ANEXA 1

la normele metodologice
----------------------*T*

I
II
III

CERERE

pentru
INSPECTORATUL TERITORIAL
Ctre:
autorizarea desfurrii
DE MUNC

activitii din punct de

.....................

vedere al securitii i
INSPECTORATUL TERITORIAL sntii n munc la: IV

DE MUNC
[] sediul social

..................... [] sediul secundar

Nr. intrare:...........

[] in afara sediului
Data ..................

V.

1. Persoana juridic:....................................................

2. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........

scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ...., cod potal .... telefon ...
fax .......,....... e-mail ........... web site ..........................
3. prin .........(nume, prenunne) ..... CNP .....(cod numeric personal)....
n calitate de ................. conform .................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de

vedere al securitii i sntii n munc la

- sediul social

- sediul secundar

- n afara sediului

VI.

Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:

1. Nume i prenume: ..................................................

2. Adresa: localitatea ............., str. ............................

nr. ...., bloc ..., scara .... etaj ..... ap. .... jude/sector ........

cod potal ........, telefon .........., fax .........................

e-mail ........................................................

VII.

1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE

DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC

1.1. > SEDIU SOCIAL

Nr. lucrtori: ....
Adresa: ..................................................................
..........................................................................

Cod CAEN
Denumirea activittii
Autorizat anterior*

12. > SEDIU SECUNDAR

*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.

Cod
Autorizata

Adresa
CAEN Denumirea activittiianterior* Nr. lucratori

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN

Denumirea activitii
Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii Locul desfurrii

Nr. i data

activitii
actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la

sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data ...........................
Semntura ......................

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE

VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC

Nr.

Nr. i data
Nr.
crt.
Denumirea actului
actului/Emitent
file

Total file:......

NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial
de munc.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.
*ST*

ANEXA 2
la normele metodologice
-----------------------*T*

I
II
III

INSPECTORATUL TERITORIAL
Ctre:

DECLARATIE

DE MUNC

PE PROPRIA RASPUNDERE

.....................

INSPECTORATUL TERITORIAL
IV

DE MUNC

.....................
Nr. intrare:...........

Data ..................

V.

1. Subsemnat(ul)/a ....................., domiciliat in ................

str. .............. nr. ......, bloc ................ scara ....., etaj ...
ap. ... jude/sector ........., telefon ............... act identitate....,
seria .... nr. ....... CNP .........., eliberat de ......... la data ......
n calitate de*1) .................................................

2. pentru persoana juridic:........................................

3. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........

scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ...., cod potal ...........,

casuta postala ............ telefon ............... fax .........

e-mail ..........., web site ..........................

n temeiul Legii securitii i snttii in munca nr. 319/2006

4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE

c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie

de funcionare din punct de vedere al securitii i sntii n munc,

se vor desfura n conformitate cu prevederile Legii securitii i

snttii in munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul

securitii i sntii n munc.

Data ....................
Samntura .................

NOTA:
*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator,
administrator, reprezentant).
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de
munc.
*ST*