Sunteți pe pagina 1din 6

TUMORILE TESTICULARE

Cancerul testicular este considerat a fi cea mai frecvent tumor solid a brbatului cu vrsta
ntre 20 i 45 de ani. Este considerat a fi i una din formele de cancer cea mai vindecabil: la
1380 de noi cazuri pe an raportate n Anglia, n 1997 s-au consemnat 77 decese datorit acestei
patologii.
n rile europene incidena anual s-a dublat n ultimii 30 de ani ajungnd la 6,4 cazuri noi la
100.000.
Metastaze testiculare cu punct de plecare de la alte organe sunt rare, iar dintre acestea mai
frecvente sunt neoplaziile prostatice.
Aproximativ 2-3% din cancerele testiculare sunt bilaterale, mai ales la cei cu testicul ectopic
bilateral, chiar dac a fost operat (Bina, 1999). Trebuie spus c 10% din cancerele testiculare au
o istorie de criptorhidism unilateral iar 5- 10% dintre pacienii cu criptorhidism unilateral pot
dezvolta cancer pe testicul normal.
ETIOLOGIA este necunoscut.
FACTORI DE RISC
Vrsta: tumorile germinale apar la categoria de vrst 20-45 ani, teratoamele sunt mai
frecvente la grupa 20-35 de ani.
Rasa: albii au risc de 4 ori mai mare s dezvolte tumori testiculare.
Criptorhidia: 10% din cancerele testiculare apar pe testiculi necobori n scrot, riscul fiind
de 3 pn la 14 ori mai mare de apariie al cancerului pe acest testicul patologic.
Pacienii infectai cu HIV dezvolt mai frecvent tumori testiculare fa de ali brbai.
Factorii genetici pot juca un rol, rmas nc nedefinit.
CLINIC
Circumstanele n care poate fi descoperit: perceperea unui nodul intrascrotal; apariia unei
zone n testicul cu o sensibilitate diferit la atingere i palpare; creterea insidioas de volum a
unui hemiscrot; senzaia de greutate la nivelul unei burse scrotale; o durere acut scrotal poate
surveni n urma unei hemoragii intratesticulare (atenie: confuzia diagnsotic cu orhita sau
torsiunea de testicul);
Simptomele bolii avansate includ scderea n greutate, manifestri pulmonare, dureri osoase.
Muli pacieni se prezint la consultaie dup un traumatism recent n zona scrotal, sau pentru
investigaii de sterilitate, adic ntmpltor.
EXAMENUL CLINIC trebuie s respecte nite recomandri:
pacientul va fi examinat culcat, nu n picioare;
examenul va fi bilateral i comparativ;
palparea se execut imobiliznd cu mna stng testiculul iar mna dreapt indentific
coninutul intrascrotal.
Informaii obinute la palpare, de obicei:
tumor de dimensiuni reduse, regulat, indolor, contrastnd cu sensibilitatea normal a
tersticulului (tumora este izolat)
testiculul controlateral este normal;
la nivelul testiculului suspect, scrotul gliseaz normal pe gland;
1

nu se constat modificri ale cordonului spermatic, nu exist scurgeri uretrale;


tueul rectal prostat n limite normale.
Problema de examinare: hidrocel concomitent, care mpiedic palparea corect!
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Diagnostic imagistic
A. Ecografia poate decela:
masele tumorale intrascrotale, localizarea lor sub albuginee indicnd cu mare probabilitate
cancerul;
adenopatiile retropulmonare i metastaze intraperitoneale.
B. Computertomografia poate depista invazia ganglionar dac ganglionii sunt mai mari de 1cm
(erorile diagnostice pot ajunge la 25%) sau metastaze pulmonare.
C. Radiografia toracic (fa i profil) pentru detecia metastazelor pulmonare este mai puin
sensibil dect CT
D. n condiiie efecturii CT, urografia, limfangiografia, cavografia sunt opionale, ele
semnaliznd doar devierea cilor excretorii sau comprimarea lor de ctre masele tumorale.
Markeri tumorali
fetoproteina (AFP) este secretat n snge n 50-70% din teratoame sau n carcinoamele
embrionare. Nu prezint valori modificate n seminom sau coriocarcinom;
gonadotrofina corionic uman (LCG) fraciunea este crescut n 100% din
coriocarcinoame i doar 5% din seminoame;
lactatdehidrogenaza (LDH), secretat de 10-20% din seminoame (marker nespecific);
antigenul specific de sarcin (SP1) este semnificativ crescut n coriocarcinoame,
teratocarcinoame i carcinoame embrionare. Nu crete niciodat n seminoame.
Atenie: markerii tumorali sunt msurai la prezentarea bolnavului, dup orhidectomie i ulterior
ca evaluare a rspunsului terapeutic!
CLASIFICAREA TUMORILOR TESTICULARE
TUMORI GERMINALE TUMORI NEGERMINALE
Seminom (S)
tipic
anaplazic
spermatocistic
Carcinom embrionar (CE)
tip adult
tip infantil
poliembrion
Teratom (T)
matur
imatur
cancerizat
Coriocarcinom (CC)
Cancerele stromei gonadice
tumori cu celule Leydig
tumori cu celule Sertoli
2

tumori ale granuloasei


Gonadoblastomul
(conine att celule germinale cti celule ale cordoanelor sexuale istromei gonadice)
Cancerele diverse
(canale colectoare, epididim,cordon spermatic, albuginee)
Cele mai frecvente asocieri:
CE + T
CE+ CC
CC + T
Alte tumori:
Cancere secundare (ale esutului limfoid, metastaze)
Cancere paratesticulare (chistadenomul epididimului, mezoteliom etc). 90% din tumorile
testiculare sunt tumori germinale, 8% sunt ale stromei gonadice, iar 1% sunt tumori metastatice.
Stadializarea TNM
T0 - nu exist tumor primar
pTis - cancer in situ
pT1 - tumor limitat la testicul
pT2 - tumora trece dincolo de albuginee
pT3 - tumora invadeaz rete testis sau epididimul
pT4a - tumora invadeaz funiculul spermatic
pT4b - invazia ganglionilor limfatici regionali
N - invazia ganglionilor limfatici regionali abdominali, retroperitoneali, periaortici i pericavi
ganglionii intrapelvici (hipogastrici i obturatori sunt invadai epididimul i ganglionii inghinali)
Nx - invazia ganglionar nu a fost demonstrat
N0 - absena invaziei ganglionilor regionali
N1 - invazia unui singur ganglion limfatic homolateral
N2 - invazia ganglionilor controlaterali sau bilaterali sau a mai
multor ganglioni regionali
N3 - mas ganglionar abdominal prezent sau adenopatie inghinal fix
M - toi ganglionii juxtaregionali invadai sunt considerai ca metastaze ganglionare
Mx - nu s-au fcut investigaii
M0 - metastaze inexistente
M1 - metastaze prezente
Stadierea EORTC (1985) este util i mai simpl:
Stadiul I - tumor limitat la testicul
Stadiul II - prinderea ganglionilor subdiafragmatici
II A - ganglioni <2cm
II B - ganglioni 2-5cm
II C - ganglioni >5cm
Stadiul III - prinderea ganglionilor supradiafragmatici (metastaze mediastinale i
supraclaviculare)
Stadiul IV - metastaze extraganglionare

Grupe de valoare prognostic (dup E.Proca):


1. prognostic fatal: CC i toate cancerele cu niveluri mari ale FT i HCG, metastaze pulmonare
i osoase;
2. prognostic grav: CE cu metastaze ganglionare, seminomul cu metastaze multiple, CC cu HCG
care scade sub tratament;
3. prognostic rezervat: CE fr metastaze, seminoame cu HCG crescut;
4. prognostic mai bun: seminoame fr metastaze i HCG normal.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
1. Hidrocel - ecografia evideniaz lichidul n vaginal dar atenie! ambele situaii pot 2.
Hematocel nsoi un cancer.
3. Goma luetic (apare n context cunoscut, reacii serologice pozitive, frecvent leziunea este
bilateral).
4. TBC epididimo-testicular (antecedente TBC pulmonar, noduli epididimari, leziuni ale
cordonului, implicarea prostatei i a veziculelor seminale, prezena BK, modificri ale
urografiei).
5. Epididimit acut nespecific (stare general influenat, febr, piurie; contextul apariiei:
postgripal, postinfecie urinar, dup uretrit).
6. Epididimit cronic nodular (tumefacia nu aparine testiculului).
7. Orhite nespecifice bacteriene i virale (debut acut, context infecios, afectarea anexelor i
cordonului spermatic).
8. Torsiunea cordonului spermatic (la copil, adolescent, durere foarte intens, aprut brusc,
testicul ascensionat fixat i dureros la palpare, n faza precoce epididim bine delimitat, tardiv sau
delimitare testicul epididim, ecografia Doppler color dubl faza iniial vascularizaia venelor
disprut.
SCURTE CARACTERIZRI ALE PRINCIPALELOR TIPURI HISTOLOGICE
1. Seminom (~ 40%)
aspect macroscopic: tumor omogen, alb-roz
metastazare predominent limfatic n ganglionii limfatici paraaortici, metastaz hematogen
rar;
prognostic: relativ bun, dependent de metastazele din ganglionii limfatici (n stadiul I fr
metastaz limfatic vindecarea este ~ 90%; n stadiul III cu metastaze limfatice
supradiafragmatice n plmni, vindecarea ~50%);
seminomul pur este foarte radiosensibil.
2. Carcinom
aspect macroscopic: focare hemoragice i chistice;
metastazare precoce hematogen i limfatic n ganglionar limfatici lomboaortici;
prognostic foarte prost datorit metastazelor precoce;
supravieuirea la 5 ani n stadiul I fr metastaze este de ~ 100%, iar n stadiul III, cu
metastaze limfatice supradiafragmatice n plmn sau diverse organe ~ 30-50%.
3. Tumori cu celule Sertoli
sunt foarte rare
produc estrogeni, determinnd uneori ginecomastie (aspect feminizant);
majoritatea sunt benigne dar 10% sunt maligne;
4

semn de malignitate: dimensiuni mari ale tumorii, caracter infiltrant n structurile vecine,
activitate mitotic crescut.
4. Tumora cu celule Leydig
produce estrogeni i androgeni;
determin pubertate precoce i cel mai frecvent determin un sindrom de feminizare dup
pubertate;
10% sunt maligne, 90% sunt benigne;
tratament: orhiectomia unilateral pe cale inghinal cu ligatura nalt a cordonului spermatic.
TRATAMENT
Strategia terapeutic variaz n funcie de tipul histologic. Primul gest, n toate cazurile este
orhiectomia, ablaia testiculului fcndu-se pe cale inghinal, dup ce a fost pensat cordonul
pentru a se sista diseminarea tumoral. Intervenia se face cu acordul pacientului avizat n
problem.
Nu se utilizeaz calea scrotal nici chiar dac exist dubii diagnostice!
Dac se impune i sunt condiii se recomand preoperator conservarea la ghea a spermei
(crioconservare).
a. pentru seminom
Stadiul I - orhiectomie inghinal (O.I.)
- radioterapia (RAD) ggl paraaortici i paracaviprofilactic
Stadiul II A i II B
- O.I.
- RAD ca n stadiul I i a ganglionar supraclaviculari (cu ct ganglionii limfatici invadai
depistai prin CT sunt mai muli cu att prognosticul este mai
ntunecat). Chimioterapia (CHI) dup RAD nu are logic (toxicitate medular).
Stadiul II C iIII
- O.I.
- CHI ca la tumorile neseminomatoase
b. pentru tumori neseminomatoase
Stadiul I - O.I. CHI
Stadiul II A i II B - O.I.
- Limfadenectomia (LIMF) retro..
obligatorie
- + CHI
Stadiul II C i III - O.I.
- CHI inductiv primar
- LIMF restului de ggl limfatici
Chimioterapia a folosit diverse scheme care au asociat 3 i chiar 4 chimioterapice. Cel mai
eficient s-a dovedit protocolul BEP care include: Bleomicina, Etoposid i Cisplatin, 3-4 cure,
unde rspunsul complet a fost nregistrat la 83-86% din pacieni.
DE REINUT:
medicii de familie trebuie s susin campaniile de promovare a examinrii testiculare de
ctre fiecare brbat, pentru a sesiza din timp orice modificare; verificarea la sugar a coborrii
testiculelor n scrot;
5

examenul clinic este foarte important fiind uor de completat cu examenul ecografic i CT;
confuzia diagnostic cu hidrocelul sau epididimita este frecvent!
o suspiciune de tumor testicular trebuie diagnosticat cu seriozitate, orhiectomia pe cale
inghinal cu pensarea primar a cordonului spermatic fiind REGULA!
terapia complementar se stabilete dup orhiectomie n funcie de tipul histologic i stadiu;
seminomul pur este foarte radiosensibil;
orhiectomia inghinal (fr alte tratamente) este gestul curativ pentru 80% din pacieni;
supravieuirea general la 5 ani la pacienii la care s-a fcut O.I. (eventual tratament adjuvant
RAD CHI) este de 90-95% n UK.
1. Care din urmtoarele tipuri histologice de tumor testicular este
foarte radiosensibil:
a. seminom pur
b. gonadoblastom
c. coriocarcinom
d. carcinom embrionar
e. carcinom embrionar + teratom
2. fetoproteina (AFP) este util diagnosticului, prezentnd valori crescute la pacieni cu:
a. seminom
b. coriocarcinom
c. tumori cu celule Sertoli
d. gonadoblastom
e. nici o varinat corect
Un tnr de 32 de ani se prezint la medic pentru dureri testiculare aprute n urma unei contuzii
la acest nivel n contextul unui accident de biciclet. Clinic se constat un testicul drept mrit de
volum, sensibil la palpare. Care din urmtoarele iniiative sunt corecte:
a. pacientul va fi trimis la domiciliu pentru repaus la pat, pung cu ghea local, antibiotice i
antalgice;
b. pacientul va fi examinat ecografic testicular;
c. i se recolteaz fetoproteina (AFP) antigenul specific de sarcin (SP1), LDH i
gonadotrofina corionic uman (LCG). Dac valorile sunt normale este trimis la domiciliu;
d. se intervine imediat chirurgical pe cale inghinal i se practic orhiectomie dreapt;
e. se supravegheaz doar clinic timp de 1 lun i dac evoluia este simpl;
f. se face o biopsie testicular percutanat care va decide etiologia (hematom scrotal sau tumor).