Sunteți pe pagina 1din 65

Dr.

Ion Alexandru Cristian

Trombolitice fibrinospecifice: tPA, rtPA,


tnkPA

Trombolitice nonfibrinospecifice: Sk

ANTICOAGULANTE
Heparina nefractionata: UFH
Heparine cu greutate moleculara mica
Inhibitor direct al trombinei: Bivalirudina
Inhibitor de factor X a: Fondaparinux

ANTICOAGULANTE ORALE
Antivitaminice K: acenocumarol,
warfarina
Antagonisti de trombina: dabigatran
Antagonisti de factor X a: rivaroxaban

SK
Actiune directa asupra legaturii Arg-Val
din structura plasminogenului
Plasminogenul activat in plasmina
Plasmina actioneaza asupra fibrinei din
matricea trombului proaspat format

Farmacodinamica SK
Debut actiune la 10-20 min dupa administrare
Efect evaluat maxim la 2 ore
Administrarea in paralel cu UFH sau precedata
de LMWH doza i.v. , ulterior prima doza la 12
ore
Datorita frecventelor reactii alergice este
contraindicata utilizarea peste 48 de ore pana
la 2 ani din momentul primei administrari
Reactii adverse asociate: hipotensiunea severa,
bradicardica, hemoragiile majore si minore

Frecventa reactiilor alergice mult scazuta


fata de SK
Reactiile hemoragice noncerebrale
scazute ca frecventa fata de Sk studiul
GUSTO
Rata repermeabilizarii vasului responsabil
de STEMI crescuta fata de SK stidiul
GUSTO II
Rata hemoragiilor cerebrale crescuta fata
de SK

Hemoragii majore: scadere a valorilor Hb


cu peste 3g/dl, cu sursa evidenta
Necesita stoparea terapiei trombolitice, a
terapiei anticoagulante sau antiagregante
Administrarea PPC, crioprecipitat, masa
trombocitara, MER, concentrat de factori
de coagulare
Tratamentul inteventional al sangerarilor:
EDS pentru HDS, bronhoscopie pentru
hemoptizii, etc

Hemoragii minore:
Nu necesita supliment PPC, MER,
crioprecipitat

Doar intreruperea terapiei anticoagulante


fibrinolitice

Absolute(majore):
AVC hemoragic in antecedente
AVC ischemic in urma cu 6 luni
HDS in ultima luna
Interventii chirurgicale majore in ultimele 3
saptamani, traume majore in acest interval
Tumori cerebrale, TCC grave recente
Sangerare activa, punctii necompresibile
Disectie acuta de aorta

Relative(minore)
Boli hepatice avansate, cu disfunctii de
coagulare cunoscute
Endocardita acuta bacteriana
Ulcer peptic activ
Resuscitarea cardiopulmonara prelungita
Hipertensiunea refractara peste 200mmHg
Tratamentul anticoagulant oral
Sarcina
AIT in urma cu 6 luni

Heparina nefractionata
Actiune anticoagulanta prin efectul asupra
factorilor II a si Xa
Efectul evidentiat imediat, timp de
injumatatire 100-150min
Efecte adverse: trombocitopenia(autoimuna
sau idiopatica)
osteopenia(dupa utilizare
peste 5 zile)
reactiile adverse
hemoragice majore si minore

Trombocitopenia autoimuna
Tc < 10000/mm3 sau scadere cu peste
50%
Persista peste 3 zile dupa debutul
administrarii
Solutia este inlocuirea cu Bivalirudina sau
Fondaparinux

Hemoragiile majore
Scaderea valorilor Hb cu peste 3g/dl
Sursa evidenta de sangerarea
Stoparea medicatiei anticoagulante
Utilizarea sulfatului de protamina-11.5mg/100U UFH
11
Masa trombocitara 0.5-0.7 x 10 /7kg
greutate

Acitivitate specifica anti fc X a a


enoxaparin si fondaparinux
Activitate nespecifica anti II a si X a a
UFH
Timp de injumatatire mai scurt UFH
Biodisponibilitate mai buna LMWH si
fondaparinux datorita masei moleculare
mici si a legarii slabe de proteinele
plasmatice

Actual terapia fibrinolitica este o terapie de


rezerva in STEMI
Ghidul actual recomanda terapia fibrinolitica
doar in situatii speciale
STEMI de sub 12 ore cu imposibilitatea
realizarii PCI in 2 ore de la contactul medical
Ia-ghid ESC 2012
Beneficiul terapiei apreciat la 3 ore-scaderea
supradenivelarii ST cu peste 50%
Angiografic apreciat prin scorurile TIMI MBG

Terapia fibrinolitica

SK- 1500000U in 20-30 min in paralel cu UFH sau


LMWH

tPA: 15 mg bolus, 0.75mg/kg in 30min, 0.5mg/kg


in 60min
doza totala maxim 100mg

rtPA: 10 mg bolus repetat peste 30 min UFH sau


LMWH dupa a doua doza

TNK-tPA: bolus unic i.v.-30mg la G sub 60kg


35mg la G 60-70kg
40mg la G 70-80kg
45mg la G 80-90kg
50mg la G peste
90kg
In paralel UFH sau LMWH

STUDIUL PRAGUE SI PRAGUE 2


Pacienti prezentati la 12 ore de la debutul
STEMI
2 brate, tromboliza si PCI primara la 2 ore de
la contact
Mortalitatea la 30 zile la pacientii PCI 6%
comparativ cu 10.8 % la cei trombolizati
Daca prezentarea este la peste 3 h de la
debutul durerii: Mt asociata grupului
trombolizat 15%, comparat cu 6 % la cei PCI
End point composit-Mt, reinfarctizare, AVC
ischemic la 30 zile-: 17.5% la cei
trombolizati, 8.5% la cei cu PCI

Terapia anticoagulanta
Bivalirudina- inhibitor direct de trombina
-la pacientii supusi PCI
(clasa I ghid ESC 2011)
-nu la pacientii
trombolizati
-doza 0.75mg/kg bolus
apoi 1.75mg/kgh
-studiul HORIZONS-AMI

JACC oct 2009 J.Dangas

Terapia anticoagulanta
LMWH- Enoxaparina
Inaintea terapiei trombolitice: indicatie clasa I
pentru fibrinospecifice , II a pentru SK
Doza: 30 mg i.v., apoi 1mg/kg la 12 ore incepand
la 12 ore de la adm trombolitic
0.75mg/kg la 12 ore fara bolus la cei peste
75 ani
la cei cu Clearence sub 30ml/min doza se
repeta la 24 de ore, fara bolus

FARA DOVEZI CU PRIVIRE LA


UTILIZAREA INAINTE DE PCI !!!

Beneficiu asupra UFH, al Enoxaparinei


utilizata asociat trombolizei
Scaderea ratei de reinfarctizare precoce
in primele 7 zile si la 30 zile- EXTRACT
AMI25, ASSENT 3
Scaderea tuturor parametrilor de
prognostic-Mt, reinfarctizare precoce si
tardiva , AVC fatal

Heparina nefractionata(UFH)
Indicata clasa I in absenta Bivalirudinei la
pacientii supusi PCI primare
Indicata clasa I in absenta Enoxaparinei la
pacientii supusi trombolizei cu fibrinospecifici
Indicata clasa IIa la pacientii trombolizati cu
SK
Doza: 100 U/kg bolus si 20 U/kg/h peri PCI
60 U/kg bolus si 12 U/kg/h peritromboliza

Fondaparinux
Studiul OASIS-6: Fondaparinux vs UFH
Rate crescute mortalitate si reinfarctizare
asociate PCI primare pentru Fondaparinuxindicatie clasa III
Rate comparabile cu UFH la pacientii
trombolizati cu SK: indicatie clasa IIa
Rate mai mici de hemoragii si mortalitate
precoce la pacientii fara terapie de
reperfuzie: indicatie clasa I
Contraindicat la Cl Cre sub 30ml/min

Mortalitate, reinfarctizare, AVC ischemic

Terapia fibrinolitica este contraindicata in


NSTEMI
NSTEMI nu este asociat cu tromboza pe
placa instabila, terapia fibrinolitica este
fara efect
Risc crescut de complicatii hemoragice,
fara beneficiu cert

Optiunea pentru tipul de anticoagulant


bazata pe momentul planificarii PCI
Stratificarea riscului pe baza scorurilor
GRACE, TIMI
Scor GRACE peste 140, TIMI peste 3- SCA
cu risc crescut, PCI in primele 24 ore
Criterii pentru PCI de urgenta in primele 2
ore

Subdenivelari ST de peste 1mm


cTnI pozitiva
Instabilitate hemodinamica sau aritmica
Recidiva durerilor anginoase sub TMO
Regurgitare mitrala acuta clinic evidenta
FEVS sub 40%
PCI sau bypass in ultimele 6 luni

PCI DE URGENTA, IN PRIMELE 2-3 ORE

Bivalirudina optiunea clasa I pentru pacientii supusi PCI de


urgenta .Doza inainte PCI comuna cu STEMI
UFH optiune clasa I in absenta Bivalirudinei inainte PCI si
clasa I pentru cei tratati conservator.
-Optiune pentru cei cu disfunctie renala si varstnici
-Doza 60U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu aPTT terapeutic
50-70
Enoxaparina- optiune preferata pentru cei tratati
conservator.
- Nu necesita urmarire prin aPTT dar poate fi
determinata concentratia anti Xa
- Doza reglata functie Clearence creatinina si
functie de varsta
-sub 75 ani, Cl Cre peste 30ml/min: 1mg/kg la
12 ore
-peste 75ani 0. 75mg/kg la 12 ore
-Cl Cre sub 30 : 1mg/kg la 24 de ore

Fondaparinux 2.5mg subcutan doza unica


Optim pentru cei cu terapie
conservatoare
Nu este indicat pentru cei cu strategie
invaziva-PCI asociat cu rata crescuta de
tromboza de cateter si mortalitate
Contraindicat la Cle Cr sub 30ml/min

Toate FIA valvulare au indicatie de


anticoagulare
Scoruri de risc cardioembolic si risc
hemoragic pentru FIA nonvalvulara
Indicatia de anticoagulare permanenta
NU se refera la dimensiunea AS, durata
FIA, prezenta sau absenta conversiei la
RS, ci este PERMANENTA
Discutia cu privire la FIA valabila pentru
Flutterul atrial

Inaintea conversiei FIA de peste 48 ore:


ACO eficient cu INR 2-3 cel putin 3
saptamani, sau ecografie transesofagiana
Dupa conversia FIA de peste 48 ore
anticoagulare orala 4 saptamani apoi
functie de scorul de risc
Anticoagularea orala se face cu
antivitaminice K sau anticoagulante noi
tip inhibitor de Fc II sau inhibitor de fc X

FIA recent instalata(paroxistica, sub 48 ore)

Nu necesita anticoagulare anterior cardioversiei

Anticoagularea orala ulterioara va fi stabilita in functie de


FIA valvulara/nonvalvulara si scorurile de risc

Anticoagularea orala cu Acenocumarol cu dozare INR lunar


2-3

Optiune pentru FIA NONVALVULARA!!

Dabigatran 150mg x2/zi


- 75mg x 2 /zi la ClCre 1530ml/min,HASBLED peste 3
-Contraindicat la ClCre sub 15ml/min
Studiul RELY

Rivaroxaban 10mg/zi doza unica .Nu la Cl Cre <30ml/min

Apexaban 5mg x 2/zi . In cazul a 2 din urmatoarele 3 :


V>80 ani, Cre >1.5mg/dl , G<60kg se reduce la 2.5mg x
2/zi

Dabigatra
n 150 mg

Dabigatran
111mg

3.57%

3.32%

2.87%

1.85%

1.49%

1.24%

Warfarin
Any major
bleeding*
Lifethreatenin
g
bleeding

Ghid ESC 2011 CHADS Vasc 2: indicatie


ACO
CHADS Vasc 1 AAS sau ACO, preferat
ACO

HAS BLED >2 risc hemoragic crescut

FIA persistenta (peste 48 ore)


FIA nonvalvulara: optiunea Dabigatran, Rivaroxaban
de la debut, fara suprapunere
FIA valvulara si nonvalvulara:
Anticoagulare cu UFH sau LMWH pentru cel putin 5
zile
UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare doza
functie aPTT
LMWH: Enoxaparine 1mg/kg la 12 ore
0.75mg /kg la 12 ore peste 75 ani
1mg/kg la 24 de ore la ClCr sub 30ml/min
Nadroparina: 175U/kg doza unica
Dalteparina 120U/kg la 12 ore

Suprapunere cu antivitaminic K pana la


INR terapeutic
Cel putin 2 zile de anticoagulare corecta
cu antivitaminic K
Acenocumarol sau Warfarina cu INR 2-3
Cel putin 4 saptamani, apoi functie de
scorul CHADS2 Vasc

Sangerare majora cu INR nedecelabil:


scaderea valorilor Hb cu peste 3g/dl: PPC,
MER, crioprecipitat
Sangerare minora cu INR supradozat: Vit
K, PPC
Supradozaj asimptomatic ACO: fara
tratament

Evita traumatismele musculare


Evita injectiile intramusculare
Evita interventiile chirurgicale elective
In cazul absolutei necesitati a interventiilor
chirurgicale stopeaza AVK cu 2-3 zile
ianintea interventiei
In cazul in care urmeaza inhibitor de fc II sau
de fc X stopeaza administrarea cu 12 ore
anterior interventiei
In cazul aparitiei hematemezei, melenei,
hemoptiziilor stopeaza ACO si urgent
necesita admisie in spital

Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A


Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.
clasa IC
Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia hipotensiunii
clasa IB
Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA
Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii
absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat
clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB
Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB
Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali indicata
ca varianta la embolectomia chirurgicala
clasa IIA
Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC scazut
si TA normala
clasa IIA
Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata
clasa III

Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH


trebuie initiata urgent I
Enoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia
anticoagulanta in TEP nonhigh risk I
Pacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor fi
tratati cu UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal
I
Terapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5 zile
I
Trecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de
anticoagulare cu INR eficient I
Anticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 I
Terapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii
nonhigh risk dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si
disfunctie ecografica VD IIA
Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III

Sk
1500000U in 90min sau regim lent
250000U bolus si 100000U/h 24-36 ore
t-PA
10mg bolus si 90mg in 2h
UFH in paralel, 60 U/kg bolus si 12 U/kg/h
ulterior,functie aPTT (tinta 50-70)

aPTT

Reglaj

Sub 35s

80U/kg bolus si creste cu 4U/kg/h

35-50s

40 U/kg bolus creste cu 2U/kg/h

50-70s

Mentine

70-90s

Scade cu 2U/kg/h

Peste 90s

Stop o ora apoi scade cu 3U/kg/h

Enoxaparin
1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA
recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg
Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg la 12
ore
Varsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore
Tinzaparin 175 U /kg in doza unica
Fondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub 50kg
7.5mg s.c. doza unica la 50-100kg
10mg s.c. doza unica peste 100kg
Contraindicat la Cl CR sub 30ml/min

Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu


antivitaminic K 3 luni
IA
Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita terapie
cu ACO cel putin 3 luni IA
Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati permanent
de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc
corespunzator II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I
Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele 3-6 luni II
A (studiul COLT) IIA
Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu antivitaminic
K I
Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie urmariti ca
raport risc beneficiu periodic I
Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj INR de
2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului
I
Optiunea anticoagulante noi in cazul necesarului anticoagularii
permanente:Dabigatran , Apexaban , Rivaroxaban
I

FARMACOLOGIC TROMBOLITIC
SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de 24-30 ore
pentru TVP inalta-femurala comuna si tromboza de vena
cava
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile, suprapunere cu
ACO astfel ca cel putin 2 zile INR eficient 2-3
Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade
diferentiate
6 saptamani pt TVP gambiera
3 luni pentru TVP femurala
6 luni pentru tromboza de vena cava extensiva
Optiunea anticoagulante noi pentru pacientii care necesita
antocoagulare permanenta sau risc crescut hemoragic

Tratamentul trombolitic in AVC ischemic


rezervat unor situatii speciale
Indicat in AVC acut debutat de 4.5 ore
Volumul zonei afectate de sub 60 cm3creste risc transformare hemoragica
Controlul contraindicatiilor inaintea
aplicarii

Book des ECN 2010

Tratament anticoagulant in faza acuta doar


pentru AVC cardioembolic
Tratament foarte bine urmarit, supradozajul
poate duce la cresterea riscului hemoragic
UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h, cu aPTT
terapeutic 50-70
Enoxaparina: 1mg/kg la 12 ore cu doze
reglate functie de varsta(0.75mg/kg la 12
ore peste 75 ani) si clearence la creatinina
(1mg/kg la 24 de ore la clearence sub 30)

Pacientii cu proteze valvulare metalice


necesita anticoagulare permanenta cu INR
variabil functie trombogenitatea protezei si
riscul cardioembolic al pacientului
Pacientii cu proteze valvulare biologice
necesita anticoagulare 4 saptamani dupa
interventia chirurgicala de protezare
Indicatiile de anticoagulare pentru proteze
valvulare nu iau in consideratie FIA
Pacientii in FIA cu proteze valvulare
necesita anticoagulare permanenta-FIA
valvulara

Factori de risc trombogeni ai pacientului


Proteza in pozitie mitrala, tricuspida,
pulmonara
Tromboembolism in antecedente
Fibrilatie atriala
AS dilatat, peste 50mm
Contrast spontan +++ atrial
SM de orice grad
FE sub 35%
Status hipecoagulant

Fara fc risc
trombogenici

Cel putin 1 fc risc


trombogenic

Trombogenitate
proteza scazuta

2.5

Trombogenitate
proteza medie

3.5

Trombogenitate
proteza crescuta

3.5

Pacientele

cu proteze metalice urmeaza AVK din al doilea trimestru


pana in a 36 saptamana de sarcina clasa I c
Din a 36 sapt de sarcina trecere pe UFH cu aPTT terapeutic, sau pe
LMWH doar cu determinare anti fcX a clasa I c
Trecerea pe alt regim anticoagulant se face doar spitalizata
clasa Ic
Daca pacienta e tratata cu AVK la momentul sarcinii se va efectua
cezariana clasa Ic
Determinarea nivelului antiX a se face saptamanal-la 4-6 ore de la
administrare, concentratia eficienta 0.8-1.2 U anti Xa clasa Ic
Trecerea de pe LMWH pe UFH trebuie facuta cu cel putin 36 ore
inaintea travaliului.UFH va fi continuat pana cu 4-6 ore anterior
interventiei clasa Ic
Utilizarea AVK poate fi efectuata si in primul trimestru de sarcina
daca doza de anticoagulant este de sub 5mg/zi(3mg warfarina, 2mg
acenocumarol) cu acordul scris al pacientei clasa II a c
In primul trimestru intre sapt 6-12 sarcina in cazul necesarului de
doze de ACO peste cele mentionate AVK va fi inlocuit cu LMWH cu
dozarea activitatii anti X a sau cu UFH cu aPTT terapeutic clasa II a C