PROCESO DE BIENESTAR Y SALUD OCUPACIONAL

GH-F-30

FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS

REGIONAL

ZONAL

OFICINA

FECHA DE LA INSPECCIN

I. INFORMACIN DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa

oficina registro instrumentos publicos

NIT

Actividad Econmica
No. de Trabajadores Empresa
Fax

CC

CE

No.

VENTA DE SERVICIOS

Direccin

Telfono(s)

Ciudad / Municipio

Email
Departamento

II. INFORMACIN DE LA REGIONAL/ZONAL/OFICINA

Nombre de la Regional/Zonal/Oficina
No. de Trabajadores

Clase(s) de Riesgos
Clasificacin

Hombres

Direccin

Mujeres

Administrativos

Operativos

Telfono(s)

Fax

Ciudad / Municipio

A = ALTO

Marque con X la calificacin del Factor de Riesgo

FACTORES DE RIESGOS

Departamento

III. INFORMACIN DE LA INSPECCIN PLANEADA

M = MEDIO
B = BAJO

CALIFICACIN DEL FACTOR DE

RIESGO

NA

RIESGO FSICO
Ruido
Iluminacin
Radiacin ionizante
Radiacin no ionizante
Temperaturas altas
Temperaturas bajas
Vibracin

RIESGO QUMICO
Lquidos
Gases
Aerosoles
Humos
Vapores
Polvos inorgnicos
Polvos orgnicos
Fibras

RIESGO BIOLGICO
Virus
Bacterias
Hongos
Protozoarios
Animales (pelos o plumas)

CARGA FSICA
Manipulacin de cargas
Movimientos repetitivos
Posturas inadecuadas
Sobrecargas y esfuerzos
Posiciones extremas (rodillas, cunclillas)
Trabajo en contra de gravedad
Trabajo prolongado de pie

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NA = NO
OBSERVACIONES

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FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS

Trabajo prolongado sentado

A = ALTO

Maque con X la calificacin del Factor de Riesgo

FACTORES DE RIESGOS

M = MEDIO

CALIFICACIN DEL FACTOR DE

RIESGO

NA

RIESGOS PSICOSOCIALES
Alta carga de trabajo
Complejidad/Rapidez
Estndares altos
Falta de motivacin
Monotona
Alteracin en las relaciones interpersonales
Ordenes contradictorias
Ritmo de trabajo
Trabajo aislado
Trabajo de alta concentracin
Trabajo montono

RIESGO MECNICO
Maquinaria en mal estado
Maquinaria sin guardas
Maquinaria sin anclar
Maquinaria sin freno de seguridad
Equipos a presin
Equipos defectuosos
Herramienta defectuosa
Herramienta inapropiada
Vehculos sin mantenimiento
Retroexcavadoras inseguras
Poleas o plumas defectuosas

RIESGO ELCTRICO
Cables defectuosos
Cables sueltos
Instalaciones defectuosas
Tomas defectuosas
Interruptores defectuosos
Tableros sin proteccin
Tableros sin identificar
Sobrecarga de circuitos
Equipos sin polo a tierra

RIESGO LOCATIVOS
Pisos peligrosos
Orificios sin proteccin

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B = BAJO

NA = NO
OBSERVACIONES

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FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS

Escaleras peligrosas
Andamios peligrosos
Pasillos obstaculizados

A = ALTO

Maque con X la calificacin del Factor de Riesgo

FACTORES DE RIESGOS

M = MEDIO

CALIFICACIN DEL FACTOR DE

RIESGO

B = BAJO

NA = NO
OBSERVACIONES

NA

Sin salidas de emergencia

Terrenos inestables

RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSIN

Extintores ocultos
Extintores con carga vencida
Sin extintores
Gabinetes obstruidos
Mangueras en mal estado
Sin camilla o inapropiada
Botiqun incompleto
Sin directorio de emergencia
Escape de gases peligrosos
Derrames peligrosos

RIESGO PBLICO
Atentados
Atracos y robos
Secuestro y extorsin
Manifestaciones, azondas
Enfrentamiento armado

RIESGO ADMINISTRATIVO
Manual de funciones
Estndares y mtodos de trabajo

FACTOR HUMANO
Desacato de normas de seguridad
Abuso de confianza
Desconocimiento de las normas

SANEAMIENTO BSICO
Almacenamiento de residuos
Suministro de agua potable
Servicios sanitarios
Manejo y control de plagas
Disposicin final de residuos

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Dotacin de EPP
Capacitacin en uso de EPP
Uso de EPP
Aseo y almacenamiento de EPP

Profesional de Bienestar y Salud Ocupacional

NOMBRES

IV. RESPONSABILIDAD DE LA INSPECCIN PLANEADA

Representante del COPASO
NOMBRES

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FORMA

FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS

FORMA

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Versin
1.0
Fecha de actualizacin

MACIN DE LA EMPRESA
VENTA DE SERVICIOS

DE LA REGIONAL/ZONAL/OFICINA
Clase(s) de Riesgos
Operativos

N DE LA INSPECCIN PLANEADA
NA = NO APLICA
OBSERVACIONES

Pgina 5

Versin
1.0
Fecha de actualizacin

NA = NO APLICA
OBSERVACIONES

Pgina 6

Versin
1.0
Fecha de actualizacin

NA = NO APLICA
OBSERVACIONES

AD DE LA INSPECCIN PLANEADA
Representante del COPASO

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Versin
1.0
Fecha de actualizacin

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INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE LAS INSPECCIONES PLANEADAS

Regional/Zonal/Oficina: Marque con el lugar donde se realizar la inspeccin
Fecha: Escriba la fecha de realizacin de la inspeccin planeada en el siguiente orden: da, mes y ao, utilice nmeros arbigos.
I. INFORMACIN GENERAL DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa: Escriba el nombre completo o Razn Social de la empresa en la cual se lleva a cabo la inspeccin planeada
Tipo de documento: Seale el tipo de documento que tiene la empresa NIT, Cdula de ciudadana, Cdula de extranjera
Nmero de documento: Escriba el nmero de identificacin de la empresa, incluya todos los dgitos, sin guiones ni puntos de separacin.
Actividad econmica: Escriba el nombre de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa ( Prestadora de Servicios Publicos ) segn el decreto 1607/2002
Nmero de Trabajadores: Escriba el nmero total de trabajadores que tiene el rea o proceso a intervenir, temporales, contratos y planta.
Direccin: Escriba la direccin principal de la empresa
Telfonos: Escriba el nmero o los nmeros principales de la empresa
Email: Escriba el Email de nla empresa
Fax: Escriba el nmero en donde se pueda remitir la informacin
Ciudad o Municipio: Escriba el nombre de la ciudad o municipio donde se encuentra ubicada la empresa
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la empresa
II. INFORMACIN DE LA REGIONAL/ZONAL/OFICINA
Regional/Zonal/Oficina: Escribir el nombre de la Regional/Zonal/Oficina respectiva.

Clase de Riesgo: Escriba la clase(s) de riesgo segn clasificacin por parte de la ARP. Escriba la clase de riesgo (de 1 a 5) en donde se realiza el inspeccin planeada donde 1
y 5 es riesgo alto.
Nmero de Trabajadores: Escriba el nmero total de trabajadores asociados al proceso o rea en donde se realiza el inspeccin planeada. (temporales, contrato y planta)
Clasificacin: Escriba el nmero de trabajadores de la empresa clasificados por SEXO (hombres, mujeres) y NIVEL (administrativos, operativos)

Nota: Dejar en blanco los items de direccin, telfonos, Email, FAX, ciudad o municipio y departamento; si la empresa solo tiene un Centro de Trabajo u o
Direccin: Escriba la direccin del Centro de Trabajo u oficina
Telfonos: Escriba el nmero o los nmeros de telfonos del centro de trabajo u oficina
Email: Escriba el Email del centro de trabajo u oficina
Fax: Escriba el nmero en donde se pueda remitir la informacin en el centro de trabajo
Ciudad o Municipio: Escriba el nombre de la ciudad o municipio donde se encuentra ubicada el centro de trabajo u oficina
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada el centro de trabajo u oficina
III. INFORMACIN DE LA INSPECCIN
Factores de Riesgo: factores de riesgos presentes en el proceso, rea o seccin donde se realiza la inspeccin planeada
Calificacin del riesgo: Marcar con una X si el Factor de Riesgo es ALTO = A, MEDIO = M, BAJO = B o NO APLICA = NA
CRITERIOS PARA CALIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO
ALTO (A) = Podra ocasionar la muerte, una incapacidad permanente, prdida de alguna parte del cuerpo o daos de considerable valor.
MEDIO (M) = Podra ocasionar una lesin o enfermedad grave con incapacidad temporal, o dao a la propiedad de consideracin media.
BAJO (B) = Podra ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daos menores. Calificar bajo cuando el factor de riesgo esta controlado.
NO APLICA (NA) = No existe el factor de riesgo en el proceso, rea seccin
Observaciones: Ampliar la informacin sobre los factores de riesgos, especialmente los de calificacin ALTA Y MEDIA.
IV. INFORMACIN DE LA INSPECCIN
Por parte de la empresa: Responsable por parte de la empresa en la inspeccin planeada
Nombres, apellidos y firmas: Especifique los nombres y apellidos de la persona que particip por parte de la empresa en la inspeccin planeada
Cargo: Especifique el cargo de la persona que particip por parte de la empresa en la inspeccin planeada
Por parte del COPASO: Responsable por parte del COPASO en la inspeccin planeada
Nombres, apellidos y firmas: Especifique los nombres y apellidos de la persona que realiz la inspeccin planeada por parte de la COPASO
Cargo: Especifique el cargo de la persona que realizo la inspeccin planeada por parte de la COPASO

decreto 1607/2002

eccin planeada donde 1 es el minimo riesgo

s, contrato y planta)

n Centro de Trabajo u oficina

do.