BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

HERNIA HIATAL

Mecanismele antireflux
Sfincterul esofagian inferior ultimii 3 - 4 cm
Presiunea SEI 30 mmHg
Hiatusul esofagian al diafragmului sfincter esofagian extern funcional
Cardia normal (Belsey)

mpiedic refluxul

Permite deglutiia

Permite eructaia

Permite vrstura

Clearance-ul esofagian

Gravitaia

Peristaltica esofagian

Salivaia

Poziia intraabdominal a esofagului distal

RGE patologic

insuficiena mecanismelor de valv a esofagului distal

scderea presiunii SEI

scderea lungimii intraabdominale

hernia hiatal cardia intratoracic

insuficiena clearance-ului esofagian

dismotilitate gastric ce crete refluxul fiziologic.

Boala de reflux gastroesofagian

(BRGE)

 Manifestri clinice cu impact asupra calitii vietii / endoscopice ale RGE

20% SUA, 5 27% Europa
BRGE:

Endoscopic pozitiv modificri endoscopice i histopatologice

esofagit de reflux

Endoscopic negativ non-eroziv

Asocierea cu hernia hiatal n aproximativ 80% din cazuri

Hernia hiatal
Varietate de hernie diafragmatic
Migrarea intratoracic a stomacului prin hiatusul esofagian
Clasificare

IV.

I. Prin brahiesofag (congenital sau dobndit) cardia n torace

II. Paraesofagian (rostogolire, lateral, derulare) cardia n

abdomen

III. Alunecare (axial) cardia n torace

IV. Mixt

Tablou clinic
Simptome datorate refluxului
Simptome datorate volumului herniei
Simptome datorate complicaiilor sau asocierilor morbide
Simptome n hernia paraesofagian

Tablou clinic BRGE, HH axial (datorate refluxului)

Durerea retrosternal cu caracter de arsur pirozis
Semnul iretului - Hillemand
Regurgitaia - postural
Disfagia
Scderea ponderal
Simptome atipice

Cervicale hipersalivaie, corp strin n gt

ORL disfonie, otalgie

Respiratorii aspiraie bronhopulmonar tuse, bronhospasm

Dureri pseudoanginoase non-cardiace

Tablou clinic HH axial (datorate volumului herniei)

Respiratorii dispnee n timpul meselor
Cardiace palpitaii postprandiale
Sughi incoercibil

Tablou clinic HH axial (datorate complicaiilor)

semnele anemiei hipocrome caracteristice hemoragiei oculte
HDS (hematemez, melen) a 4a cauz de HDS

 triada Saint (HH, litiaz biliar i diverticuloza colonic)

semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale - frecvent asociat
semnele cancerului esofagian aprut pe un esofag Barrett
sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-nscut, asocierea HH cu hipertrofia
piloric)
Tablou clinic HH paraesofagian
Asimptomatic
Dureri epigastrice posturale
Tuse
Eructaii
Complicaii

hemoragii oculte (55%)

ulcer de colet

volvulus gastric complet (upside down) triada Borchard Lenormant

durere epigastric intens
efort ineficient de vrstur
imposibilitatea montrii sondei nazogastrice

strangularea gastric disfagie, semne respiratorii

Indicaii de explorri paraclinice

Tratament simptomatic ineficient

Simptome atipice
BRGE endoscopic negativ + simptome persistente
Simptome de alarm disfagie, odinofagie, hemoragie, anemie, scdere
ponderal, durere toracic
Simptome cronice
Necesitatea terapiei cronice continue

 Preoperator
Postoperator
Diagnostic paraclinic
Teste pentru determinarea modificrilor morfologice ale esofagului

endoscopie digestiv superioar (+biopsie!)

tranzit baritat esogastroduodenal (Trendelenburg)

Teste pentru determinarea tulburrilor funcionale ale esofagului

manometrie esofagian

tranzit scintigrafic esofagian

Teste pentru determinarea expunerii crescute a esofagului la sucul

gastric

monitorizare pe 24 de ore a pH-ului esofagian

test de reflux acid standard SART

test de eliminare a acidului din esofagul distal Booth-Skinner

detectarea scintigrafia a RGE

Teste de provocare a simptomelor esofagiene

testul perfuziei acide Bernstein-Baker

testul perfuziei alcaline

Teste ale funciei duodenogastrice

chimismul gastric

scintigrafie de evacuare gastric

montorizarea pH-ului gastric

colescintigrafia

Teste pentru diagnosticul diferenial

echografie abdominal

radiografie toracic

bronhoscopie

probe ventilatorii

tomografie computerizat

EKG + monitorizare Holter

!!!
endoscopie digestiv superioar
tranzit baritat esogastroduodenal
monitorizare pe 24 de ore a pH-ului esofagian
manometrie esofagian
echografie abdominal
radiografie toracic
bronhoscopie*
tomografie computerizat*
probe ventilatorii*
EKG + monitorizare Holter*

Clasificarea endoscopic
Savary Mounier
Gradul I - congestia mucoasei, cu eroziune singular sau izolat, ovalar sau
liniar, afectnd un singur fald de mucoas
Gradul II - leziuni multiple, necircumfereniale, afectnd mai mult de un fald
al mucoasei, prezentnd sau nu confluene.
Gradul III - eroziuni circumfereniale.
Gradul IV - eroziuni cronice gr. 1-3, asociate cu ulcere, stricturi i/sau esofag
scurt.
Gradul V - esofagul Barrett sub form de insule, benzi sau circumferenial

Clasificarea endoscopic
LOS ANGELES
A una sau mai multe eroziuni sub 5 mm lungime, care nu se extind ntre
pliurile mucoasei
B - una sau mai multe eroziuni peste 5 mm lungime, care nu se extind ntre
pliurile mucoasei
C eroziuni multiple, dintre care unele se extind ntre pliurile mucoasei, sub
75% din circumferin
D - eroziuni multiple, dintre care unele se extind ntre pliurile mucoasei, peste
75% din circumferin

Biopsia endoscopic pacienii cu leziuni endoscopice!

Hiperplazia stratului bazal epitelial peste 15% din grosimea total a
epiteliului
Alungirea papilelor peste 66% din grosimea epiteliului

Criterii histo-patologice n BRGE

Ismail-Beigi
Modificri blnde

Hiperplazia stratului bazal epitelial

Alungirea papilelor

Creterea numrului de mitoze celulare epiteliale

Balonizarea celulelor epiteliale

Mrirea spaiului intercelular

Modificri severe

Eroziuni i ulceraii epiteliale

Infiltrat inflamator la nivelul mucoasei

PMN i/sau eozinofile

Tranzitul baritat EGD Trendelenburg

-

permite diagnosticul HH de orice tip

permite diagnosticul BRGE

uneori, permite diagnosticul complicaiilor

control postoperator

Hernie hiatal voluminoas

Reflux gastroesofagian

Manometria esofagian
Evaluarea peristalticii esofagiene
Aprecierea competenei SEI
Difereniaz esofagita de reflux de esofagita din tulburrile de evacuare
Influeneaz alegerea tipului de operaie

pHmetria esofagian
Gold standard diagnostic
Indicaii

Simptome tipice cu leziuni endoscopice prezente i rspuns slab la

tratamentul medical

Pacieni simptomatici, fr leziuni esofagiene

Simptome atipice

Manifestri extraesofagiene

Timpul (% din 24 de ore cu pH<4) patologic >10,5% (ortostatism), >6%

(clinostatism)

Algoritm de diagnostic n BRGE

Complicaii
BRGE
HH axiale volvulus, strangulare
HH paraesofagiene hemoragii, ulcer de colet, volvulus, strangulare

Complicaiile BRGE
Esofagul Barrett
Ulcerul esofagian
HDS
Stenoza esofagian
Degenerarea esofagian 70%!!!
Complicaiile bronhopulmonare pneumonii recurente, broniectazii, BPOC,
fibroz pulmonar
Complicaiile ORL rinofaringite, laringite
Esofagul Barrett
7 10% BRGE
58% reflux duodenoesofagian
Orice segment vizibil endoscopic de metaplazie intestinal
Peste 3 cm de epiteliu columnar la nivelul esofagului
Stare precanceroas
4 categorii

Fr displazie

Displazie nedeterminat

Low grade dysplasia

High grade dysplasia

Ulcerul esofagian

Asociat, de obicei, esofagului Barrett

Pirozis intens, sngerri oculte
Diagnostic endoscopic
Biopsia!!
Hemoragia digestiv

 10% din BRGE

Esofagite severe
Vrstnici
HDS sau ocult (sd.anemic)
Poate fi sever
Stenoza esofagian
Vindecarea leziunilor inflamatorii
BRGE sever
Jonciunea scuamo-columnar inel Schatzki strictura fibroas
Disfagia
Tratament
Regim igieno-dietetic
Tratament medicamentos (anti H2, IPP, prokinetice)
Tratament endoscopic
Tratament chirurgical

Regim igienodietetic
Poziie semieznd postprandial
Mese mici, repetate, nu seara!
Combaterea obezitii
Evit fumatul, alcool, cafea, ciocolat, piper (scad tonusul SEI)
Evit nitraii, teofilina, blocanii de calciu, anticolinergice, agonitii beta,
antagonitii alfa adrenergici (relaxeaz musculatura neted, scad
motilitatea)
Tratament medicamentos
Terapia antisecretorie reduce aciditatea gastric i volumul secreiei
gastrice (dar refluxul duodenal?)

Blocanii de receptori H2

Inhibitorii de pomp de protoni 20 40 mg pe zi

Terapia prokinetic crete clearance-ul esofagian, crete tonusul SEI,

accelereaz evacuarea gastric

Antagoniti dopaminergici Metoclopramida, domperidona

Ageni colinergici Betanecolul

Agonist serotoninergic - Cisaprida

Tratamentul endoscopic al BRGE

Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul SEI - 2003 retrase de

FDA n 2005 din cauza complicaiilor!
Procedeul Stretta folosirea de unde de radiofrecven la nivelul SEI
Realizarea endoscopic a valvei Endocinch, Esophyx
n curs de evaluare necesit experien deosebit n endoscopie
intervenional i consumabile scumpe
Dilataiile esofagiene adresate stenozelor esofagiene peptice
Terapia endoscopic a esofagului Barrett ablaii

-5% din pacienii cu BRGE vor fi referii chirurgului

- 10 miliarde USD/an SUA
De ce tratam chirurgical?
-relaia BRGE esofag Barrett adenocarcinom de esofag - dovedit
- incidena ADK esofagian n cretere!!!!! (de 6 ori n ultimii 20 de ani)
Tratamentul chirurgical al BRGE
Intervenii antireflux
Abord abdominal sau toracic
Pe cale deschis sau minim-invaziv
Obiective:

Controlul simptomatologiei

Vindecarea esofagitei de reflux

Prevenirea esofagitei recurente i a altor complicaii (Barett, stenoza,

etc)
Tratamentul chirurgical al BRGE principii

repozitionarea segmentului abdominal al esofagului (n caz de asociere cu

hernia hiatal)
calibrarea cardiei
ngustarea orificiului hiatal
asigurarea evacurii corecte a stomacului -corectarea unei eventuale leziuni
organice
obstructive
Indicaiile tratamentului chirurgical
Eecul tratamentului medicamentos 8 sptmni
Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la tratament
medicamentos
Manifestri extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare)
Pacieni cu tulburri de conducere cardiac
Pacieni tineri
Femei la menopauz cu osteoporoz
Esofagul Barrett
Hemoragia digestiv sever i repetat
Stenoza esofagian peptic
Reflux masiv la pH metrie
Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm
Costul medicaiei
Tratamentul chirurgical al BRGE

 Chirurgia n formele necomplicate

Chirurgia n formele complicate
Chirurgia n BRDGE (diversia duodenal - antrectomie, vagotomie i
anastomoz pe ans n Y - Roux)

Tratamentul chirurgical n BRGE necomplicat

abord abdominal
Fundoplicaturile

Linx

Complete - Nissen

Pariale Toupet, Dor

Gastropexiile

Posterioare Hill

Anterioare Boerema

Cu ligament rotund Narbona

Deschis

Laparoscopic

SILS

Protezele

Angelchik

Robotic

Principiile chirurgiei moderne antireflux

Reducerea herniei - jonciunea esogastric trebuie repoziionat
intraabdominal fr tensiune, mpreun cu ultimii 2 3 cm ai esofagului
inferior
Fundoplicatura - se realizeaz prin crearea unui manon din fornixul gastric
n jurul esofagului abdominal cu valoare de valv antireflux (evaluarea
preoperatorie a peristalticii esofagiene)

 Hiatoplastia - hiatusul esofagian, lrgit, trebuie micorat (hiatoplastie), prin

crurorafie (sutura pilierilor) sau prin folosirea de proteze, n cazul herniilor
hiatale mai mari de 6 8 cm (pacienii tineri?!)

Valva antireflux
Fundoplicaturile

realizeaz din fornixul gastric n jurul esofagului distal un manon

elastic, complet sau incomplet,

nltur sau diminu tendina SEI de a se deschide din cauza distensiei

gastrice,

menin subdiafragmatic esofagul inferior cu SEI expus presiunii pozitive

abdominale.

Procedeul cel mai folosit fundoplicatura Nissen

Fundoplicatura complet (360) - Nissen
Floppy i short-floppy Nissen - scurtarea manonului gastric
circular la 2 cm, nefixat la peretele esofagian anterior i calibrat
(esofagul fiind intubat cu o sond 50 Fr) (Bombeck)
Variante - Nissen-Rossetti i Collis - Nissen
Fundoplicaturile pariale:
Toupet (270) - posterioar
Guarner (240) posterioar
Dor (180) anterioar

Fundoplicatura Nissen laparoscopic - gold standard!

Rezultatul postoperator criterii
Anatomic absena refluxului (i a herniei hiatale) Rg.
Funcional pHmetrie esofagian
Clinic scala Visick

Gradul I Rezultat excelent pacient asimptomatic, nu necesit

medicaie antiacid, nu prezint hernie hiatal

Gradul II Rezultat bun pirozis ocazional (o dat pe sptmn),

folosete antiacide, nu prezint RGE sau hernie hiatal

Gradul III Rezultat slab pirozis mai des dect o dat pe sptmn,
consum abundent antiacide, recidiv de RGE i/sau hernie hiatal

Gradul IV persist acuzele preoperatorii sau sunt agravate.

Histologic evaluarea evoluiei leziunilor mucoasei esofagiene

Controlul radiologic postoperator


Aspect postoperator (fundoplicatur Nissen laparoscopic)

Complicaii postoperatorii
Disfagia postoperatorie (360) 3 6 luni
Gas-bloat syndrome (+VTB)
Telescoparea (slippage)
Migrarea intratoracic a montajului antireflux
Desfacerea valvei cu recidiva BRGE
Fistule gastrice sau esofagiene

Sistemul LINX -FDA approval 2012

 Tratamentul chirurgical n BRGE complicat

Stenoze esofagiene strnse

Scurte - procedeul Thal seciune longitudinal + sutur transversal

+ valv anterioar

Lungi esogastrectomie polar superioar cu EGA intratoracic (Holt Large)

Brahiesofag alungire a esofagului Collis + valva antireflux Nissen

Esofag Barrett

Esocardioplastia Collis

Rezecii esofagiene (stare pre-K)

Collis Nissen

Managementul esofagului Barrett

Displazie nedeterminat

IPP 60 mg/zi

Repetarea biopsiei dup 3 luni

Low grade dysplasia

Terapie antireflux agresiv

Medicamentos / Chirurgical?

High grade dysplasia

Confirmat de 2 anatomopatologi experimentai

Rezecie esofagian (lungime?)


Tratamentul chirurgical al BRGE prin abord toracic indicaii
Reintervenie dup cura chirurgical euat pe cale abdominal (cu esofagit
recurent)
Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene
Coexistena unei stenoze esofagiene asociat cu brahiesofag
Asocierea unei hernii hiatale de alunecare ireductibil subdiafragmatic la
examenul radiologic baritat (brahiesofag)
Asocierea unei boli pulmonare care necesit biopsie
Obezitatea morbid

Tratamentul chirurgical al BRGE prin abord toracic tehnic

procedeul Belsey-Mark IV - recalibrarea hiatusului cu fixarea
subdiafragmatic a cardiei i fundoplicatura pe 240-270 cu poriunea
anterioar a fornixului cu cte dou rnduri de fire n U
operaia Collis-Belsey - combinaie a gastroplastiei Collis cu fundoplicatura
Belsey (Pearson)

Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal

Reflux Disease
Philip O Katz, Lauren B Gerson, Marcelo F Vela
Scderea ponderal, gradul de ridicare a capului n pat
Dieta?
Diagnosticul i tratamentul infeciei cu H.pylori nerecomandat de rutin
Esofagita cu eozinofile din BRGE indicaie de endobiopsie n caz de BRGE
refractar la tratament, BRGE cu disfagie
IPP risc de fractur de old, Clostridium difficile
IPP de prob la pacienii cu simptome tipice
Evaluare pH, cercetare alte cauze simptome atipice

 Terapia endoscopic nerecomandat!

Obezi gastric by-pass
Raspunsul la IPP predictiv pentru rezultatul postoperator

108, 308-328 (March 2013)

The American Journal of Gastroenterology

Take home message!

Combaterea obezitii
Tratamentul medicamentos - IPP
Fundoplicatura Nissen
Chirurgia laparoscopic
Studii comparative cu terapia endoscopic?
Influena asupra carcinogenezei?