Sunteți pe pagina 1din 15

C5-CRIZA HIPERTENSIVA :

HTA presupune valori ale TA mai mari de 140 cu 90 mmHg.


Incidenta HTA :

20% din populatia generala.

Creste incidenta dupa 65 de ani la 50%.

HTA = cel mai important factor de risc pentru cardiopatia ischiemica (35-45%
din morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara )

Clasificarea JNC vii :


1. TA normala : valori sub 120/80 mmHg
2. preHTA : TAs = 120-139 si TAd = 80-89
3. HTA stadiul 1 : TAs = 140-159 si TAd = 90-99
4. HTA std 2 : TAs > 160 si TAd > 100
In diabet zaharat, boli cronice renale valorile TA trebuie mentinute sub 130/80
mmHg.

Clasificarea HTA:
1. HTA esentiala 90%
2. HTA secundara 10%:
-

medicamente: corticoizi, anticonceptionale

renovasculara

coarctatia de aorta

sdr Cushing

feocromocitom

hiperaldosteronism primar

hiperparatiroidism

Criza hipertensiva: urgenta ce necesita interventie imediata, fiind un sindrom clinic:


1. cresterea TA brusca sau sustinuta cu valori TA diastolica > 130-140 mmHg
2. poate fi asimptomatica
3. modificari FO : grad iii : exudate, hemoragii sau grad iv : edem papilar
4. deteriorarea progresiva a functiei renale : cresterea creatininei serice si
modificarea sumarului de urina: proteinurie , hematurie.
5. modificari neurologice: cefalee, sincopa, confuzie mentala , coma (NB: nu
apar leziuni de focar)
Clinic:
1. insuficienta cardiaca stanga acuta : EPA
2. encefalopatie HTA : cefalee, varsaturi , tulburari de vedere, sincope, confuzie
3. AVC ischiemic sau hemoragic
4. hemoragie subarahnoidiana
5. disectie de aorta
6. sangerari postoperatorii
7. crize de angor pectoris

Etiologia criza HTA:


1. cea mai frecventa : HTA esentiala
2. HTA secundara :
-

renovasculara

toxemia gravidica

feocromocitom

de rebound la clonidina

tratament cu inhibitori MAO sau tiramina

boli renale: GNA,GNC,PNC

sclerodermia

vasculite:PAN

sdr Cushing

Incidenta :
-

1% din populatia cu HTA

risc maxim pentru pacientii 40-60 ani cu HTA prost controlata in ultimii
2 10 ani

apare cel mai frecvent la cei cu HTA esentiala

Fiziopatologie:

cresterea TA duce la vasoconstrictie sistemica pentru a


mentine constant debitul cardiac.

cand TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde capacitatea de


vasoconstrictie cu vasodilatatie cerebrala brusca si cresterea
fluxului sangvin cerebral si a filtrarii de plasma.

se ajunge la edem cerebral cu aparitia encefalopatiei


hipertensive.

cresterile mari tensionale conduc la leziuni arteriolare renale


cu eliberarea crescuta de renina.

se produce vasoconstrictie cu agravarea cresterii tensiunii


arteriale.

leziunile arteriolare la nivelul creierului si rinichiului pot merge


pana la necroza fibrinoida ; aceasta este reversibila doar daca
TA este scazuta rapid (in 2-3 ore).

Diagnosticul diferential al crizei HTA:


1. HTA severa : nu exista leziuni de organ tinta
2. urgente neurologice : anevrism arterial, tumori cerebrale

3. stari de anxietate : valorile tensionale revin la normal la administrare de


sedativ
4. EPA de alte cauze: stenoze mitrale, insuf cardiaca

Scopul tratamentului este scaderea cat mai rapida si mai sigura a tensiunii
arteriale , dar nu intr-un mod brutal ( risc de hipoperfuzie cerebrala si infarct
cerebral ).
Clase de antihipertensive:
1. ce actioneaza in cateva minute:
-

nitroprusiat de Na

diazoxid

trimetaphan

labetalol

nitroglicerina intravenos

nifedipina

esmolol

nicardipina

enalaprilatul

2. ce actioneaza in cateva ore:


- furosemid
- hidralazina
- metil dopa
- IEC
- clonidina
- antagonisti canale de Ca
- blocanti R angiotensina 2
Sindroame de intrerupere:

1. cocaina: apare HTA in intoxicatia acuta sau la intrerupere


- tratam: electie: fentolamina 5-10 mg la 5-15 minute ; nitroprusiat de Na ;
nitroglicerina intravenos
2. rebound la clonidina, beta blocante, diuretice:
- tratam: administrarea respectivului medicament dc este cunoscut ; nitroprusiat de
Na ; labetalol

Inhibitorii MAO:
Trebuie cunoscuta interactiunea lor cu :
1. antidepresive triciclice
2. meperidina
3. metildopa
4. simpaticomimetice
5. antihistaminice
6. alimente: branzeturi fermentate, vinuri rosii, berea, ciocolata, produse
procesate de carne, alune
Asocierea lor duce la HTA maligna.
Tratament: nitroprusiat de Na, labetalol, fentolamina
Criza hipertensiva asociata cu modificarea functiei renale : trebuie evitate
medicamentele ce determina scaderea fluxului sanguin renal. Daca creatinina este
mai mare de 4-5mg /dl atunci se efectueaza dializa.
Puem administra:
-

diuretice de ansa

antagonisti canale de Ca

IEC( au contraindicatie absoluta stenoza de artera renala si ci relativa


cretininemia mai mare de 3 mg/dl )

Hidralazina

Prazosin

Metildopa
5

Clonidina

REGULA:
1. scaderea TA rapid in 2-3 ore prin medicatie parenterala
2. efectul este mentinut prin tratament oral

C6- Socul
Este o urgenta majora caracterizata de scaderea brusca si severa a debitului
sanguine in organism, cu consecinte grave in absenta aplicarii rapide a
tratamentului
1. hipoperfuzie tisulara
2. scaderea distributiei oxigenului si substantelor nutritive
3. virarea spre metabolism anaerob cu cresterea productiei de acid lactic

Tipuri de soc
1. socul hipovolemic
2. Socul cardiogen
3. Socul obstructiv extracardiac
4. Socul vasodilatator

Socul hipovolemic
Cauze:
-

hemoragie exteriorizata (HDS hematemeza, melena) sau nu (sarcina ectopica


rupta)

pierderi lichidiene pe cale digestive prin varsaturi, diaree, aspiratie excesiva

pierderi urniare de lichide secundar:


o

tratamentelor diuretice excessive

DZ, DI

Nefrita care pierde sare

Faza poliurica a IR

secestrare interna de lichide: ascita, peritonita

extravazarea lichidelor din spatial intra in cel extravascular (cresterea


permeabilitatii capilare in anoxie)

pierdere de lichide de pe suprafata corpului (arsuri, transpiratii profuse)

Mecanisme patogenice
-

individual sanatos compenseaza rapid pana la 10%

pierderi peste 20-25% produc


o

scade presarcina

scade umplerea cordului

scade debitul cardiac

hipotensiune

scade fluxul sanguine in periferie

interventia prompta a mecanismelor compensatorii

vasoconstrictie periferica

tahicardie

(devierea sangelui spre organelle vitale (creier, cord, rinichi)


Aceasta este benefica in fazele initiale = soc compensate
In absenta tratamentului mecanisle compensatorii excesive devin nocive si se
instaleaza socul ireversibil

Tablou clinic
Aparatul CV

Socul compensate
TA N sau crescuta
Puls periferic rapid
Tahicardie

SNC

Pacient agitate

Socul decompensate
hTA (<80mmHg)
Puls filiform
Indice de soc (FC/ TA>1)
Bradicardie
Confuz

Orientat temporospatial
Pupile N
Oligurie progresiva
Scaderea fluxului urinar cu 30 mL/h

Rinichi
(Obligatoriu
sonda urinara)
Respirator
Tegumente

Dezorientat
Midriaza
Anurie

Polipnee
Respiratie Cheynne Stokes
Palide, reci
Cianotice
Sete progresiva
Prezenta clinica a factorilor precipitanti mentionati anterior
Niciunul din semnele de mai sus luate separate nu au valoare diagnostica ci numai corroborate in
contextual clinic
Tablou biologic
-

initial hemoconcentratie cu valori fals normale ale HLG

cresterea ureei si creatininei

modificarea ionogramei, EAB acidoza metabolica (creste ac lactic)

scaderea PVC < 5 mmHg = hipovolemie

!!! Recoltare de grup sanguine Rh

Investigatii pentru evidentierea sursei sangerarii Endoscopie, Echografie, RX


pulm, CT

Tratament
-

trebuie inceput in urgenta

masuri generale obiective


o

corectarea pierderii si sustinerea TA

corectarea pierderii - SF, Dextran, sange izogrup/izoRh

sustinerea TA dupa umplerea atului vascular

Dopamina 1-4 g/kgc/min doza cu effect vasodilatator si inotrop


pozitiv

Dopamina 4-20g/kgc/min doza inotrop +, fara tahicardie


semnificativa, vasoconstrictor

Dobutamina 1-40g/kgc/min (INO +)

Adrenalina 1-8 g/kgc/min effect vasoconstrictor si cronotrop +

asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii si oxigenoterapie

masuri specifice in functie de etiologie

monitorizarea diurezei

prinderea a 2 linii venoase

monitorizarea trataemntului clinic/biologic/PCWP

Socul cardiogen
-

reducerea severa a DC prin deprimarea functiei de pompa a cordului cu


imposibilitatea transportarii sangelui in periferie

cauze

scaderea contractilitatii IMA cu necroza >40% din masa miocardului


contractile

scaderea umplerii diastolice tamponada

scaderea duratei umplerii diastolice tahiaritmii

clinic
o

semnle clinice de soc apar in primele 6-12 h de la instalarea IMA secundar


necrozei miocardului

Semne clinice tardive la cateva zile de la IMA prin

Extinderea IMA

Rupture de perete liber

Tahiaritmii paroxistice

Obiectiv
o

hTA

puls filiform

colabarea venelor periferice

tahicardie cu gallop protodiastolic

raluri de staza

jugulare turgescente

cianoza periferica

dispnee

oligurie

Biologic
o

Enzimele de ciatoliza miocardica crescute

EKG seriate

RX cord pulmon

Echicardiogarfie

Coronarografie

Monitorizarea hemodinamica cu cateter SwanGanz

Tratament
o

Linie venoasa periferica

Oxigenoterapie

Sustinerea TA cu

Dopamine in dozele mentionate anterior (daca sunt necesare doze > 10


g se administraza I Nitroglicerina (pentru a contracara vasococnstrictia)

Dobutamina

Noradrebalina daca TA < 60 mmHg 1 fiola in 50 ml glucoza 1-20


picaturi/min. cand TA ajunge la 80 mmHg se continua cu administrarea de
Dopamina

Contrapulsatia cu balon intraaortic

Tratamentul specific al IMA medicamentos, interventional

Tratamentul tahiaritmiilor cu antiaritmice sau soc electric cand apare


insailitate hemodinamica

Tratamentul bradicardiilor cu Atropina

10

Prognostic rezervat mortalitate > 80%

Socul obstructiv extracardiac


-

cauze:
o

tamponada cardiaca

TEP masiv

Pnemotorax cu presiune pozitiva

Tamponada cardiaca
-

reprezinta compresia cordului datorita acumularii rapide de lichid in sacul


pericardic

cu cat viteza de acumulare e mai mare cu atat capacitatea de distensie este mai
erduza si presiunea mai mare

cauze

traumatisme cu arme albe sau de foc

rupturi de VS in IMA

disectia de aorta

hemopericard dupa chirurgie toracica

clinic cele mai severe - in hemopericardul prin ruptura VS in IMA si anevrismul


de Ao rupt
o

hipotensiune

jugulare turgescente cu cresterea PVC

puls paradoxal

simptome ale afectiunii generatoare dureri anginoase

paraclinic
o

EKG nespecific voltaj scazut, alternanta electica

RX normal cand lichidul este putin

11

o
-

Echocprd deceleaza zone transonice in sacul pericardic anterior si posterior

Tratament: pericardiocenteza, tratament etiologic

Tromboembolismul pulmonar masiv


-

reprezinta migrarea unui cheag in artera pulmonara cu staoparea fluxului


sanguine interitoriul adiacent

Cauze

TVP in membrele inferioare

Tromb in cavitatile drepte

Fracturi

Interventii chirurgicale recente

Clinic
o

Hipotensiune

Dispnee/cianoza moarte subita

paraclinic
o

EKG smene de solicitare a VD

EAB

RX pulmonara

Scintigrafie de ventilatie /perfuzie

Angiografie pulmonara

Tratament
o

Administrarea de trombolitice

Embolectomie pulmonara

Tx socului cardiogen

Pneumotorax

12

patrunderea aerului in spatial pleural

cresterea presiunii scade intoarcerea venoasa hTA si soc

Socul vasodilatator Soc Septic si Soc anafilactic

Socul septic
-

este produs de
o

factori determinanti

bacilli g- - E coli, Klebsiella, pseudomonas

factori favorizanti

manvre invasive

postpartum/postabortum

imunosupresoare

bolile imunosupresive (DZ, ciroza, etc.)

varste extreme

alcoolismul

patogenie
o

agentii infectiosi determina eliberarea in torentul sanguin de endotoxine,


prostaglandine, histamine, kinine vasodilatatie periferica scade
rezistenta vasculara periferica staza in periferie cu microtrombi in
circulatie si hipoxie periferica metabolism anaerob reezulta substante ce
deprima suplimentar mioacardul si agraveaza TA evolutie spre MSOF

clinic semne de soc, febra +/- , tegumente palide, transpirate, leziuni necrotice
sau buloase prin CID septic

Biologic
o

Leucocitoza sau lecuopenie

Sindrom biologic inflamator nespecific

13

Hemoculturi repetate

Uroculturi

Ex LCR

RX C-P

Trament
o

Masuri generale ale socului cu monitorizarea functiilor vitale

ATB in terapie sustinuta (dupa rzultatul antibiogramei dar e tardiv sau


neconcludent) se face cu ATB cu spectru larg pentru coci g+, bacilli G-,
anaerobi

Penicilina

Cefalosporine

Metronidazol

Gentamicina

Vancomicina

Socul anafilactic
-

produs de medicamente, substante de contrast, alimente, vaccinuri, intepaturi


de insecte

patogenie hipersensibilitate de gradul I Ig E dupa patrunderea Ag in


organism care sa fixeaza pe membrane mastocitelor si bazofilelor degranulare
histamine vasodilatatie intense

tablou clinic debut brusc


o

tegumente

prurit tegumentar

eritem difuz

edem Quinke (buze, limba, glota, faringe, pleoape)

respiratie

tuse senzatie de constrictie toracica

14

CV

Palpitatii

hTA severa

Digestiv

raluri sibilante

Greturi, varsaturi, dureri abdominale difuze

Ocular

Congestie conjunctivala, lacrimare

dg diferential de criza de astm bronsic si de socul septic

tratament
o

masuri generale

oxigenoterapie

corectare volemica

sustinerea functiilor vitale

HHC 1 mg/kgc/6h

Adrenalina 1 ml + 9ml IV lent

Antihistaminica

Identificarea si inlturarea agentului declansator

15