UNIVERSITATEA TEHNIC GHEORGHE ASACHI DIN IAI

CERERE DE NSCRIERE
la concursul de admitere 2014 sesiunea iulie / septembrie
1. Facultatea ____________________________________________________________
2. Domeniul (n ordinea preferinei; inclusiv opiunea buget sau tax)
a)

e)

b)

f)

c)

g)

d)

h)

3. Media la bacalaureat: ___________________Alte medii solicitate: ___________________

4. Date despre cei care:
a) Nu au mai fost studeni Declaraie: ___________________________________________
______________________________________________________________________________
b) au absolvit alt facultate: Universitatea i facultatea: ____________________________________
Anul absolvirii: ____________ Studii de lung durat

licen

la buget

c) sunt studeni: Anul de studii ________ media: _________ buget

tax

tax

d) au fost studeni: Universitatea i facultatea: ________________________________________

_______________________________anii universitari_____________________ la buget

tax .

Date solicitate conform Legii Educaiei Naionale nr.1/2011 art. 201

1.
2.

Seciunea 1.1
Date personale ale candidatului1 cu cetenie romn/ strin
Numele de familie la
natere (din certificatul de
natere)
Numele de familie actual
(dup cstorie, nfiere etc.)

3.

Prenumele

4.

Iniialele tatlui/
mamei2

5.

CNP3

6.

Data naterii

7.

Locul naterii ara de origine

8.
9.

Sexul
F
M .
5
Starea civil : Cstorit() .

Anul

10. Starea social6 special

Luna

Judeul/
Localitatea
Tara4
Necstorit()

Orfan de un printe

Formular TUIASI.POB.09-F1, rev.1

Divorat() / Vduv()

sau de ambii prini

Provenit din case de copii

11. Cetenia

Ziua

. Provenit din familie monoparental

Romn, cu domiciliul n Romnia/ n

strintate
Alte cetenii
Cetenie anterioar, dac este cazul
1

12. Etnia7
ara:
Localitatea:
13. Domiciliul stabil

Judeul8/ (Tara9):

Adres (strad, numr, bloc,

scar, etaj, apartament, sector)10

Seria:
Numrul:
Actul de identitate /
Eliberat
de:
Data eliberrii:
14.
Documentul de cltorie11
Perioada de valabilitate
Alte date personale ale
Telefon,
15.
candidatului
adres de e-mail
Candidat care se
Se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast
16. ncadreaz n categoria
situaie, pe baz de documente
persoanelor cu dizabiliti
Seciunea I.3.a - Date privind pregtirea anterioar a candidatului12 (absolvent de liceu)
Instituia unde a absolvit
ara:
Localitatea:
Studiile preuniversitare
Judeul:
Profilul / Domeniul
1.
absolvite, nivel liceu
Durata studiilor:
Anul absolvirii:
Forma de nvmnt (Zi /
Seral / FR / ID)
Tipul (diploma de bacalaureat
sau echivalent)
Seria
Datele de identificare ale Numrul
2.
diplomei
Emis de
Anul emiterii
Numrul foii matricole care
nsoete actul de studii
Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate
Alte observaii (pentru
(DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSDcazurile n care candidatul MECTS)
3.
a absolvit studii anterioare
Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare
n strintate)
(eliberat de DGRIE / DERD)13
Seciunea I.3.b - Date privind pregtirea anterioar a candidatului14 (absolvent de ciclu de
nvmnt universitar)
ara:
Localitatea:
Judeul:
Denumirea instituiei:
Facultatea:
Studiile universitare
Domeniul/ Profilul:
1.
absolvite
Programul de studii/ Specializarea:

2.

Datele de identificare ale

actului de studii

Formular TUIASI.POB.09-F1, rev.1

Titlul obinut:
Forma de nvmnt (zi/ FR/ ID/ seral)
Forma de finantare a studiilor (buget/ tax):
Durata studiilor (ani):
Anul absolvirii:
Tipul denumirea (diplom/
diplom de licen/
echivalent)
Seria
Numrul
2

Emis de:
Anul emiterii:
Numrul suplimentului la
diplom/ foii matricole care
nsoete actul de studii

3.

Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate

(DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSDAlte observaii (pentru
cazurile n care candidatul MECTS)
a absolvit studii n
Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare
strintate)
(eliberat de DGRIE / DERD)15

La nscriere sau la modificarea datelor personale (dup caz).

Acolo unde este cazul (de exemplu: familie monparental)
Sau alt cod de identificare personal, pentru candidaii strini.
4
Numai pentru candidaii strini.
5
Poate s nu fie declarat.
6
Se aplic doar candidailor cu o situaie social special.
7
Numai pentru candidaii romni (poate s nu fie declarat).
8
Numai pentru candidaii romni.
9
Numai pentru candidaii strini.
10
Se solicit i pentru studenii strini.
11
Documentul de cltorie numai pentru candidaii strini (act de identitate pentru cetenii UE/ SEE sau paaport pentru stduenii strini cu alt
cetenie dect UE/ SSE).
12
Pentru candidatul strin care vrea s studieze n Romnia se va considera numai documentul care atest recunoaterea/ echivalarea studiilor
anterioare (document eliberat de DERD), care permit nscrierea n nvmntul superior.
13
Aplicabil pentru candidaii romni care au finalizat studiile anterioare n strintate sau pentru candidaii strini.
14
Se aplic i pentru candidaii strini.
15
Idem 13.
2
3

Universitatea Tehnic Gheorghe Asachi" din Iai este nregistrat ca operator de date personale avnd numrul 10463, scopul tuturor
operaiunilor de date personale fiind prestri de servicii ale universitii pentru realizarea obiectului de activitate principal, respectiv: educaie i
cultur.
Prin transmiterea voluntar de ctre dumneavoastr a oricror date personale sau informaii, v exprimai consimmntul pentru ca aceste
date s fie colectate, nregistrate, stocate, prelucrate n bazele de date ale universitii, precum i transferate ctre organizaiile fa de care
universitatea are obligaii legale.
Universitatea Tehnic Gheorghe Asachi" din Iai respect toate obligaiile legale care i revin n legtur cu prelucrarea de date personale.
Ca urmare, universitatea respect toate drepturile care sunt prevzute n favoarea persoanelor vizate de prelucrrile de date personale de ctre
Legea nr. 677/ 2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu
modificrile i completrile ulterioare i anume: dreptul de a fi informat, dreptul de acces la date, dreptul de intervenie asupra datelor, dreptul de
opoziie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale i dreptul de a se adresa justiiei. n legtur cu exercitarea de ctre dumneavoastr a
acestor drepturi, v putei adresa Rectoratului universitii la sediul su, str. Prof.dr.docent Dimitrie Mangeron nr. 67, 700 050 Iai.

Numrul chitanei de plat a taxei de nscriere i data: _____________________________

Data:

Formular TUIASI.POB.09-F1, rev.1

Semntura candidatului,

Verificat,