TUMORILE RENALE ALE COPILULUI

In aceast categorie intr : nefroblastomul sau tumora Wilms (de departe cea mai frecvent), nefromul
mezoblastic sau tumora Bolande i alte carcinoame renale de tip adult ntlnite la copilul mare.
NEFROBLASTOMUL reprezint cea mai frecvent tumor renal malign a copilului.Este o tumor
embrionar evolund rapid,d metastaze pulmonare i are o sensibilitate remarcabil la chimioterapie i
radioterapie.Aceasta ar explica ameliorarea datelor privind supravieuirea i scderea numrului metastazelor n
ultimile trei decenii. Se raporteaz acum vindecri de pn la 80% la cazurile de nefroblastom.
ISTORIC n 1899 Max Wilms a descris aceast tumor, cunoscut pn atunci ca : sarcom renal, sarcom
embrional, adenomiosarcom, sarcom mezoblastic sau sarcom muscular. Pornind de la studiile lui Osler din
1879 i ale lui Hirschfeld din 1894, are meritul de a fi fcut asocierea dintre cele dou cazuri studiate de el i
alte 6 cazuri cu aspect similar citate pn atunci n literatur.
EPIDEMIOLOGIE Incidena nefroblastomului este relativ uniform, reprezentnd 5-11 % din afecuinile
maligne ale copilului.n unele ri, incidena este de 1-2 cazuri ne nou-nscui cu TW pe an ,la mia de locuitori
de toate vrstele i de 1 la 10000 de nou-nscui.Este tumora primei copilrii ce afecteaz copiii de 1-5 ani, cu
un pic de frecven la vrsta de 22 luni.Formele neonatale i ale copilului mare sunt rare.Nu exist diferen
de frecven ntre sexe, dei unele studii raporteaz prevalena sexului masculin.n aceeai msur, localizrile
la dreapta sau la stnga sunt egale, iar atingerea ambilor rinichi, sincron sau succesiv, este de 6,5%(chiar
10%).Vrsta la care apar leziunile localizate bilateral este mai mic.n SUA, incidena nefroblastomului este de
8,1 cazuri la un milion de copii sub vrsta de 15 anii reprezint 5,6% din cancerele copiluluiIncidena este de
trei ori mai mare la negriidin SUA i Africa dect la asiatici,iar populati alba din Europa i America de
Nord,este afectat ntr-un procent intermediar.Vrsta medie la data diagnosticului a fost 29,3 luni la biei i
32,6 luni la fetie.
MALFORMAII ASOCIATE . La copilul cu nefroblastom sunt ntlnite o serie de malformaii congenitale cu
o frecven care exclude hazardul, iar descoperirea lor reprezint un argument diagnostic important n cazul
unui pacient cu o tumor abdominal.Cea mai caracteristic este aniridia(absena congenital a irisului). Alte
malformaii asociate sunt: hemihipertrofia, sindromul Wiedeman-Beckwith(gigantism, visceromegalie,
hipoglicemie neonatal), hipospadiasul, criptorhidia, duplicaiile reno-pielo-ureterale .
GENETIC Knudson a propus n legtur cu nefroblastomul ,un model genetic,dup care , apariia tumorii
este condiionat de dou evenimente(mutaii). Aceste doumutaii ar fi postzigotice n formele
unilaterale,sporadice.n formele ereditare, prima mutaie ar fi prezigotic,germinal i transmisibil iar a doua
mutaie ar fi postzigotic.Aceast teorie nu a fost demonstrat pe descendenii copiilor atini de forme
bilaterale.La copii care asociaz aniridie-nefroblastom sau la cei cu WAGR(Wilms,Aniridie, malformaii
Genito-urinare, Retard mental) s-a gsit o deleie a braului scurt al cromozomului 11(11p13) asociat unei
diminuri a activitii catalazice a serului.
Copii cu sindrom Drash asociaz ambiguitatea organelor genitale cu o glomerulopatie si predispoziia la
nefroblastom sau gonadoblastom.
Analiza molecular a mostrelor de AND a dus la identificarea unei gene supresoare a tumorii Wilms-TW1,
plasat pe cromozomul 11,braul scurt, banda 13(11p13). Gena TW1 a fost stabilit ca represoare a tumorii
Wilms pe mai multe criterii:
-deleia specific homozigoilor cu TW a fost descris la mai muli pacieni.
-WT1 joac un rol important n dezvoltarea gonadelor, cum au demonstrat studiilepacienilor cu
WAGR, sindrom Drash.
Gena p-53 a fost implicat att ca oncogen ct i ca supresoare a oncogenezei n tumora Wilms.Pe baza
studiilor fcute la 176 copii cu tumor Wilms, s-a sugerat c nefroblastomul ar fi o component rar a
sindromului Li-Fraumeni,un sindrom de predispoziie la cancer ce apare la cazurile cu mutaii ale genei
supresoare p-53.

ANATOMIE PATOLOGIC Tumora Wilms este caracterizat de o uimitoare diversitate histologic, etalnd
diferite tipuri de celule i esuturi.Pn n 1975 existau n literatur cel puin 85 sinonime pentru aceast
afeciune, dar termenul de nefroblastom i cel de tumor Wilms au ntrunit sufragiul unanim.
Nefroblastomul deriv din blastemul primitiv metanefrogen. Acest neoplasm conine ades structuri care nu sunt
ntlnite n metanefrosul normal(ex. muchi scheletic,cartilagiu sau epiteliu scuamos) dar reflectnd astfel
potenialul de dezvoltare al blastemului metanefric.
Macroscopic, tumora este de obicei voluminoas, deformnd grosier rinichiul.De obicei i are sediul la un pol
renal dar poate fi i multifocal.Poate cntri de la cteva zeci de grame la un kilogram.Poate fi unic sau
lobulat i poate prea separat de parenchimul sntos pstnd o pseudo-capsul.n seciune, aspectul este
heterogen, cu zone crnoase i zone de aspect necrotic(necroza este important dup tratamentul
chimioterapic). Se pot observa i aspecte pseudochistice.Uneori, trombi invadeaz vena renal, vena cav
inferioar i urc pn n atriul drept. Metastazarea acestei tumori se face pe cale hematogen, n pulmon ,de
obicei, i mai rar n ficat.Invazia tumoral n ganglionii regionali (dei acetia sunt mrii de volum) nu a fost
probat histologic dect n 15% din cazuri.
Microscopic, nefroblastomul conine n proporii variabile trei tipuri de esuturi: a) esut blastemal,
nedifereniat, monomorf, bazofil; b)esut de difereniere epitelial mai mult sau mai puin marcat, mergnd
chiar pn la schi de glomeruli i tubi; c)esut de difereniere mezenchimatoas, n special mezoblastic i
muscular.Formele particulare din punct de vedere histologic sunt formele anaplazice i cele sarcomatoase-sunt
aa numitele forme cu histologie nefavorabil.
n 1978, Beckwith a descris formele de nefroblastom cu histologie nefavorabil i care, dup NWTS(National
wilms Tumor Study-grupuri de studiu multicentric pentru neuroblastom) sunt responsabile de 50% din decese.
Anaplazia se traduce la examenul histologic prin creterea de volum a celulelor epitelialei blastemale, cu
mrirea de pn la trei ori a volumului nucleilor,cu nuclei hipercromatici.Exist anaplazie focal, localizat, de
aceea trebuiesc studiate mai multe seciuni.
Al doilea element al histologiei nefavorabile este transformarea sarcomatoas, care la rndul ei este
reprezentat de tipul cu celule clare i de tipul rabdoid.Cele dou tipuri de transformare sarsomatoas a
nefroblastomului, cu celule clare i rabdoid, se comport diferit i n mediul n care metastazeaz.Astfel,
nefroblastomul cu celule de tip rabdoid,apanaj al sugarului i care se nsoete de hipercalcemie,metastazeaz n
craniu, la nivelul fosei posterioare, iar nefroblastomul cu celule clare metastazeaz n os.
Tumorile a cror histologie nu prezint leziuni de anaplaziesau sarcomatoz au fost denumite cu histologie
favorabil
Nefroblastomatoza- definete ansamblul leziunilor renale confundate cu nefroblastomul,localizate bilateral, dar
care nu reprezint dect stadii precursoare ale tumorii.Exist forme nodulare, multifocale, subcapsulare,
coninnd esut embrionar metanefric, dar pot exista i leziuni difuze, totdeauna situate bilateral.
EXAMENUL CLINICE revelatori sunt variabile i banale.
Semnele generale sunt reprezentate de falimentul creterii,stare de ru-copilul avnd tendina de a nu se
juca,somnolen, apatie, uneori febr.
Alte semne ce ar putea orienta diagnosticul spre o tumor renal ar fi :
-prezena unei tumori abdominale, ades descoperire ntmpltore a familiei, la un copil cu stare general bun.
Tumora este ,de obicei, voluminoas, dezvoltat anterior,de consisten ferm,neted,moale, puin mobil,
nedureroas.Crete repede de volum, fapt observabil de la un examen la altul n interval de cteva zile.
-alteori, copilul acuz dureri abdominale mimnd un abdomen acut i aceste dureri ar putea fi expresia unei
rupturi tumorale.
-prezena unei hematurii (n 20% din cazuri)
-hipertensiune arterial (n 25% din cazuri)
-prezena unui varicocel stng, explicat prin faptul c trombi tumorali invadeaz iniial vena renal stng i
determin ntreruperea returului venos prin vena spermatic stng.
DIAGNOSTICUL NEFROBLASTOMULUI
1. Clinic se are n vedere simptomatologia expus

2. Paraclinic prin examene de laborator i prin explorri imagistice.Din pcate, laboratorul nu aduce date
concludente. Nu exist semne biologice ale nefroblastomului.Rar se constat o anemie, expresie a hemoragiilor
intratumorale.
Explorrile imagistice:
-radiografia abdominal pe gol confirm existena unei mase opace ce mpinge ansele
intestinale.Hemoragiile subcapsulare pot determina calcificri n coaj de ou.
-radiografia toracic poate evidenia metastazele pulmonare.De altfel, n etapa diagnostic se cerceteaz i
prezena eventualelor metastaze la debut(osoase-prin radiografii de schelet, hepatice-prin ecografie).
-urografia intravenoas arat c tumora este retroperitoneal i intrarenal,c distruge arhitectura normal a
cavitilor excretorii renale.
-ecografia abdominal i lombar confirm situaia intrarenal a masei tumorale i precizeaz compoziia sa
heterogen, cu leziuni chistice i leziuni parenchimatoase.Ecografia intit pe vena cav poate decela prezena
trombilor cavi(real time ultrasonography)
-computer-tomografia este necesar la cazurile cu diagnostic mai dificil. Deceleaz metastazele pulmonare.
-arteriografia selectiv renal nu i are indicaia dect n leziunile bilaterale n care se impune o chirurgie
conservatorie.
-RMN i scintigrafia osoas ar putea decela metastazeleosoase.
DIGNOSTICUL DIFERENIAL se va face cu:
-malformaiile renale,mai frecvente ca tumorile i care au un aspect chistic,cu apariie la vrsta de nou-nscut
i sugar.Dintre acestea, hidronefroza are un comportament aparte-este o tumor fantom(uneori o
palpm,alteori, cnd a drenat coninutul, nu).
-nefromul mezoblastic-tumor benign nedifereniat clinic i imagistic de nefroblastom dar care apare la
copilul sub 6 luni vrst.
- neuroblastomul abdominal- care poate fi deosebit de nefroblastom prin caractere clinice, imagistice,
biologice.
-splenomegalia.
EVOLUIA NEFROBLASTOMULUI
Invazia local- se face nti pe cale limfatic spre sinusul renal i n interiorul capsulei renale.Apoi tumora
invadeaz capsula propriu-zis, prin contiguitate sau pe cale vascular, urmnd apoi invazia n atmosfera din
vecintatea capsulei renale.
Metastazele la distan-sunt reprezentate de leziunile din pulmon, ganglionii limfatici regionali i ficat(80%
din metastaze sunt n pulmon i 15% n ficat.Alte arii de metastazare sunt rare n nefroblastom.
FACTORII PROGNOSTICI ai nefroblastomului sunt : mrimea tumorii, vrsta copilului, aspectul histologic,
prezena metastazelor n ganglionii limfatici, invazia capsulei renale.Factorul deteminant al prognosticului este,
totui, aspectul histologic(favorabil sau nefavorabil) al tumorii, date recente confirmnd importana examenului
histopatologic.
S-au identificat i ali factori, adiionali, ai prognosticului nefroblastomului:
-factori cromozomiali-pierderea heterozigozitii pentru braul lung al cromozomului 16, sau al braului scurt al
cromozomului 1.
-factori n relaie cu ADN-ul celular- aneuploidia apare n leziunile anaplazice iar tetraploidia este asociat cu
un prognostic ru.
TRATAMENT este multimodal asociind chirurgiei, chimioterapia i radioterapia. Nefroblastomul este tumora
copilului care a beneficiat cel mai mult de progresele oncologiei pediatrice din ultimii 40 ani.Asocierea
chimioterapiei i radioterapiei a determinat creterea ratei de vindecare de la 20% la 90%.
Principii generale de tratament chirurgical:
-piatra de temelie a tratamentului chirurgical o reprezint excizia tumorii primitive.
-chirurgul are datoria s cunoasc exact gradul invaziei regionale a tumorii.O stadializare corect va stabili
i necesitatea tratamentului chimioterapic sau/i radioterapic.
-abordul tumorii trebuie s mpiedice diseminarea trombilor tumorali.

-de obicei, se practic tumor-nefrectomia. Nefrectomia parial se poate executa cnd tumora este localizat
stric la unul din polii rinichiului, ocupnd mai puin de 1/3 din parenchim, sau cnd exist dorina de a prezerva
funcia renal a rinichiului interesat i n absena invaziei tumorale n sistemul colector renal.
-n unele situaii este necesar reluarea explorrii chirurgicale(second look), cum ar fi:tumorile declarate
iniial inoperabile i tratate cu chimioterapie, tumorile Wilms bilaterale, reapariia unei tumori dup ablaie sau
tumorile explorate printr-o incizie n flanc.
Radioterapia nefroblastomul este o tumor sensibil la doze relativ mici.Asocierea radioterapiei cu chirurgia a
permis o vindecare de pn la 50% a cazurilor de nefroblastom n anii 60.Doza recomandat de SIOP este de 15
Gy(1 Gy=1 gray=100 razi) pe ansamblul volumului tumoral iradiat.n cazul histologiei nefavorabile se
recomand o doz de 30 Gy.
Chimioterapia-n aceeai msur, nefroblastomul este i otumor chimiosensibil, fapt demonstrat de
eficacitatea agenilor chimici n diversele circumstane de tratament, chimioterapia de prim intenie,
chimioterapia adjuvant, postoperatorie sau adresat metastazelor.Dintre drogurile folosite citm:
actinomicina D(cosmegen), adriamicina(adriablastin), VP16(vepeside), vincristina(oncovin).
Rezultatele tratamentului sunt considerabil ameliorate, mai ales n ultimii 20 de ani.Ultimul studiu multicentri
european-SIOP 6-pe 866 cazuri raportez supravieuire de 81%.Sechelele tratamentului nefroblastomului nu
sunt nc bine cunoscute.Se tie, cu siguran, c un al doilea cancer la un bolnav tratat de tumor Wilms este
extrem de rar si c, n principiu, copiii nscui din prini cu tumor Wilms sunt normali.S-a remarcat o greutate
sczut la natere la copii provenii din mame cu iradiere abdominal pentru tumor Wilms.
NEFROMUL MEZOBLASTIC (TUMORA BOLANDE)
A fost individualizat n 1967 de ctre Bolande, pn atunci fiind confundat cu nefroblastomul.Este o tumor
ntlnit la nou-nscui, reprezentnd 30% din tumorile renale nainte de 6 luni vrst.Caracteristicile clinice i
radiologice sunt aceleai cu ale nefroblastomului. Volumul poate fi mai mare dar evoluia este mai
lent.Examenul anatomopatologic esre cel care pune diagnosticul relevnd o tumor ferm, albicioas, fibroas,
ce se delimiteaz greu de parenchimul renal.Histologic, se evideniaz celule fuziforme cu aspect muscular sau
fibroblastic, amintind uneori anumite forme de fibromatoz.Este o tumor benign, de obicei fr extensie
local i care nu metastazeaz.
Tratamentul este exclusiv chirurgical i s-ar putea ivi probleme doar dac, tumora foarte mare, ar face
extirparea dificil.
ADENOCARCINOMUL RENAL(TUMORA GRAWITZ)
Reprezint cancerul renal al adultului.Este denumit i hipernefrom sau tumora cu celule clare.n patologia
pediatric este ntlnit la copilul mare i spre deosebire de tumora Wilms,se manifest mai frecvent cu
hematurie.Tumora invadeaz repede ganglionii regionali, fapt ce impune dup exerez, o evidare ganglionar
larg.Singurul tratamen eficace este extirparea tumorii(ce asigur n 50% din cazuri, vindecarea).Se poate face
i tratament cu iradiaere la cazurile cu invazie ganglionar regional.