Sunteți pe pagina 1din 10

I.

Date generale
Numele i prenumele: Chicu Serghei Igor.
Virsta: 19 ani
Profesia: Student , Colegiul de Transport, or. Chiinu.
Domiciliul: Chiinu, str. Trandafirilor 31/6 ap. 7 .
Data internrii: 03.09.2014.
Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitar bilateral, polisegmentar,
evoluie grav.
Diagnosticul clinic: Boal broniectatic pe fondal de hipoplazie a plmnului
stng, in faza de supuraie. Pneumonie comunitar bilaterala, polisegmentar, evolutie
grav.
Alte patologii : Absente .
II. Acuze la intenare:
Tuse chinuitoare, productiv. Expectoraii muco-purulente cu miros fetid. Ultimele 2
zile nainte de internare hemoptizie. Febra 39C. Junghi toracic. Dispnee. Cefalee.
Inapeten. Astenie.
III. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Cu 4 luni n urm, pacientul a fost internat n Spitalul Municipal Nr 1 cu
diagnosticul de pneumonie comunitar, dupa care a urmat tratament la domiciliu , dar
starea nu s-a ameliorat. Cu 3 sptmni n urm a fost respitalizat , in secia
ftiziopneumologie, cnd starea s-a agravat considerabil, iar tratamentul nu mai asigura
nici un efect.
IV. Istoricul vieii bolnavului :
1. Date biografice :
Este primul copil n familie. Menioneaz condiii normale de via, cu
alimentaie adecvat att cantitativ ct i calitativ, s-a dezvoltat fizic i psihic
corespunztor grupului de vrsta.
2. Antecedente patologice
ncepnd cu a 3-a lun de via, pacientul, n fiecare an a suferit de pneumonie. La
vrsta de 7 ani, a fost diagnosticat hipoplazia plmnului stng, boal
broniectatic.
3. Antecedente eredo-colaterale :
Membrii familiei sntoi.
4. Anamneza alergologic:
Neag alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen i ali alergeni .
5. Deprinderi duntoare:
Consumul de tutun, alcool, cafea i droguri-neag.
DATE OBIECTIVE
Starea prezent a bolnavului

I. Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfctoare; contiina clar. Poziia
bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit.
Constituia: tip constituional astenic (unghiul epigastral < 90); dezvoltarea
fizic normala.
Tegumentele icterice. Umeditatea i turgorul pielii normale.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, puls capilar absent.
esutul celulo-adipos subcutanat este slab dezvoltat.
Capul dezvoltat corespunztor, fr anomalii i puncte dureroase.
Gtul corespunztor constituiei.
Glanda tiroid nu se palpeaz, nu se evideniaz turgescena venelor jugulare.
Ganglionii limfatici periferici nu se determin.
Musculatura este slab dezvolta, fora musculara normal, fr dureri.
esutul osos nu prezint deformaii i puncte dolore. Micarile articulare
indolore, ample, fr crepitaii.
II. Sistemul respirator:
Acuzele:
Tuse cu expectoraie muco-purulent, cantitate 50-60ml/24h. Hemoptizie. Dureri
toracice, care se accentuieaz n timpul tusei. Cefalee, somnolen, astenie.
Inspecia:
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal fr restricii. Vocea
este neshimbat. Toracele astenic, hemitoracele stng micorat n dimensiuni comparativ
cu hemitoracele drept, ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Fosele supra- i infraclaviculare uniforme bilateral, fr retracii sau proieminene..
Tipul respiraiei este mixt. Micrile respiratorii ritmice, 26/min.
Palpaia
Elasticitatea cutiei toracelui fr modificri. Vibraiile vocale diminuate.
Percuia:
Percuia comparativ:
Se evideniaz matitate fix n regiunile bazale ale ambilor pulmoni. Sunet clar
pulmonar n ariile superioare.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
3 cm superior de clavicul 3,5 cm superior de
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
4 cm
4cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

Dreapta
Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Stnga

Marginea inferioar a
costei 5
Marginea inferioar a
costei 6
Marginea inferioar a
costei 7
La nivelul vertebrei Th 7
5 cm

Auscultaia:
Murmur vezicular diminuat.Respiraie aspr n regiunea subscapular a cmpului
pulmonar stng. Crepitaii pronunate. Raluri ronflante n regiunile inferioare a
plamnilor.
III. Sistemul cardio-vascular
Acuzele:
Nu prezint.
Inspecia
Pulsaii patologice a arterelor carotide i turgescena venelor jugulare nu se determin.
La nivelul regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin vizual. Edeme nu se evideniaz.

Palpaia cordului :
ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 stng, cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nalt, puternic.
Percuia:
Matitatea relativ a cordului:

limita dreapt - spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea


sternului.
limita stng - spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular.
limita superioar linia parasternal stng - la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie aproximativ 10 cm. Configuraia
cordului este normal.
Auscultaia:
Zgomotele cardiace ritmice. Dedublarea zgomotului II n focarul arterei pulmonare.
Tensiunea arterial: braul stng 90/70 mmHg.
braul drept 90/70 mmHg.
FCC: 110 batai/minut.
IV. Sistemul digestiv:
Acuzele:
Absente.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, fr ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni
necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine
roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul
este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase absente.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul moale, indolor. Rezisten muscular , hernii (ale liniei albe,
ombilicale, inghinale) - absente.
Palpaia profund
Colonul sigmoid - cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului - cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent - cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent - cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
Sunet timpanic pe ntreaga suprafa a abdomenului.
Auscultaia:
Garguiment intestinal.
Pancreasul:

Nu este evideniat palpator.


Splina:
Nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar:
Palpaia:
Nu se palpeaz.
V. Sistemul uro-genital
Acuzele:
Absente.
Palpaia:
Rinichii nu se determin palpator, fr senzaii dureroase.
Percuia:
Semnul Giordani negativ bilateral.
VII. Sistemul nervos:
Starea psihic este satisfctoare. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determin.
Diagnosticul prezumptiv:
Conform datelor obiective i subiective colectate de la pacient Tuse chinuitoare,
productiv. Expectoraii muco-purulente cu miros fetid,hemoptizie. Febra 39C. Junghi
toracic. Dispnee. Cefalee. Inapeten. Astenie. Vibraiile vocale diminuate, Murmur
vezicular diminuat.Respiraie aspr n regiunea subscapular a cmpului pulmonar stng.
Crepitaii pronunate. Raluri ronflante n regiunile inferioare a plamnilor. Indic
diagnosticul de pneumonie comunitar, bilateral, polisegmentar.
Planul examinrii ulterioare a bolnavului:
Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:
1 Examenul radiologic al toracelui .
2 Examenul sputei.
3 Investigaie citologic.
4 Hemoleucograma.
5 Investigaia sngelui la markerii virusului HIV.
6 Examenul microbiologic, testul de sensibilitate a culturilor evidentiate la
preparatele chimioterapice.
7 EKG.
8 Tomografie computerizat a toracelui;
9 Spirografie.
Rezultatele investigaiilor:
1. Radiografia toracic:

n cimpul pulmonar se evideniaz opaciti difuze, de forma neregulat,


nesistematizate, intensitate subcostal, cu localizare polisegmentar. Accentuare uoar
a desenului pulmonar. Sinusurile libere. Hilurile dense.
2. Examenul sputei:
An.sputei la BAAR -negtiva; 5x10*5/ml str.pmeumonie rezistent la
eritromycina,lincomycina.
3. Investigaie citologic :
Leucocitoz.
4. Hemoleucograma:
Er-4.4x10*12 ;
Hb-133 ;
I.C.-0,91;
Leuc.-6.3x19*9;
Nesegmentate -1;
Segmentate -51;
E-4;
L-36;
M-8;
5. Investigaia sngelui la markerii virusului HIV:
Anticorpi Anti-HIV1, Anti-HIV2 negativ.
6. Str. Pneumoniae rezistent la:
Eritromycina,lincomycina.
7. EKG:
Thicardie sinusala FCC-100bat/min; AEC-semiverticala;Modificari difuze in
miocard.
8. Tomografie computerizat a toracelui:
In lobul uperior si S6 plaminului drept pe fon sector de scaderea transparentei
tesutului pulmonar de tip.sticla mata,se determina fibroza cu aderente in tesutul
pulmonar si depuneri pleurale.
In S5 plaminul drept si lobul inferior plaminului sting-se determina sectoare de
condensare tesutului pulmonar,pe fonul caruia se vizualizeaza bronsii deformate si
ingustate,hilii deformati,traheia si bronsii principali liberi.Imaginea CT corespunde
pneumoniei polisegmentare in ambii plamini.
Diagnosticul clinic:
n baza:
- acuzelor pacientului Tuse chinuitoare, productiv. Expectoraii mucopurulente
cu miros fetid. Ultimele 2 zile nainte de internare hemoptizie. Febra 39C.
Junghi toracic. Dispnee. Cefalee. Inapeten. Astenie.
- In baza investigatiilor paraclinice sus-numite se presupune diagnosticul de:
Pneumonie comunitar, bilateral, polisegmentar.
Diagnosticul diferenial:

Cu tuberculoza pulmonara: specific acestei afectiuni ,antecedente personale sau


familiale pozitive, sdr. De impregnare bacilara instalat treptat, schimbari modeste
la auscultatie, hemograma si VSH putin modificate, evidentierea bacilului Koch.
Absenta acestor semne ne permite sa excludem acest diagnostic.
Cu infarct pulmonar: tablou clinic clasic al infarctului pulmonar absent, respectiv
poate fi exclus. (Absenta semnelor de cord pulmonar acut pe EKG).
Cu cancerul bronhopulmonar: este specific virstei peste 45 ani, barbati, stagiu
mare de fumator, pacientul dat nu poate fi inclus in aceasta categorie, ulterior
acest diagnostic poate fi exclus.
Tratamentul:
Tratamentul va include:
-Imipirem -4.0 ;
-metronidazol- 1.0 ;
-cefaperazon cu sulbactam -4.0 ;
-Vit.B1 si B6;
-paracetamol;
-choliver;
-ACC-200
Cursus morbi
30.09.14
Starea generala a bolnavului este nesatisfacatoare.Poziia n pat pasiva. La auscultaia
plmnilor murmur vezicular innasprit subscapular sting,raluri
pneumosclerotice,cracment . Tegumente palide.Temperatura-subfebrilitate(37,7)
TA = 115/75 mm Hg. FR = 21 respiraii/min. FCC = 105 bti/min.
01.10.14
Starea generala a bolnavului este cu ameliorare in dinamica ,relativ satisfacatoare.
Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele palide. La auscultaia plmnilor
murmur vezicular innasprit subscapular sting,raluri pneumosclerotice,cracment. TA=
120/70 mm Hg. FR = 22 respiraii/min.; FCC = 100 bti/min.
02.10.14
Starea general a pacientului este bun. Contiina clar. Poziia n pat activ.
Tegumentele roz - pale. La auscultaia plmnilor respiraie aspr. Temp.- 36.8;TA =
120/80 mm Hg. FR = 20 respiraii/min. FCC = 97 b/min.
Epicriza
Pacientul Chicu Serghei s-a tratat in sectia de f/pneumologieN3 de la 05.08.14 pina la
15.08.2014 cu reinternare pe 03.09.2014 cu diagnoza clinica:boala broniectatic pe
fundal de hipoplazie a plaminului stng in faza de supuraie.Pneumonie comunitara pe
dreapta IR gr II.S-a externat cu ameliorare in stare relativ satisfacatoare.

Examinari:13.08.2014 Er-4.4x10*12 ;Hb-133 ;I.C.-0,91;Leuc.-6.3x19*9;ns-1;s-51;E4; L-36;M-8;VSH-7;Uree-4,06;Creatinina-74%;Bilirubina-6,8;Glucoza-5,23;ALAT24;ASAT-34;Fosf. Alcalina-230;LDH-372,9; Gama-Gtp-46,0(9-47);HIV


A2921(07.08.14.);ASL-0-390(<200);Pr ,,C react-6;FR-8;Protein gen63,8;Ind.Protrombinic-82%;An.sputei la BAAR N17084(06.08.14)-negtiva;An.sputei la
fl II 5x10*5/ml str.pmeumonie rezistent la eritromycina,lincomycina.
FBS 14.08.14 Endobronsita muco-purulenta bilateral,distonie traheobronsica gr II.
Radiografia toracelui13.08.14 Din dreapta rezorbtie considerabila.Sinusurile
libere.Hilurile dense
Spirograma 07.08.14 FCV-32%; FEV-30% ;IT-82;PEF-30 Dereglari severe a mecanicii
respiratie de caracter mixt,restrictiv si obstructiv
ECG 07.08.14 Thicardie sinusala FCC-100bat/min; AEC-semiverticala;Modificari
difuze in miocard
Tratamentul efectuat:
Imipirem 4.0 ; metronidazol 1.0 ; cefaperazon cu sulbactam 4.0 ;Vit.B1 si
B6;paracetamol;choliver;ACC200
Recomandari:evidenta la medicul de familie,de evitat IRA si de urmat un tratament
ambulator
-levofloxacina 500 comp/zi 7-14 zilr
-ACC LOHG 600 comp/zi 2 luni
-bronchomunal 7mg caps/zi 10 zile pe luna ,3-4 luni la rind
-netmax-150 capsx2 ori /luna
-vit C 0,5 cite o pastila ,o luna
-salbutamol 1 puf x3 ori
Pacientul trebuie sa se consulte in IFP o data in saptamina pentru FBS curative,controlul
tusei din bronsii
Pronosticul:
n cazul urmrii tratamentului prescris de medic i respectrii recomandrilor prescrise,
pronosticul pentru via i munc e favorabil,cu restabilirea capacitatii de munca si
activitate partiala.

Ministerul Sanattii al Republicii Moldova


Universitatea de Stat de Medicin si Farmacie
N. Testemianu
Clinica medical Nr.2
eful catedrei : d.h..m., profesor universitar, V.Botnaru

Fia de observaie clinic

Conductorul grupei:
Asistent universitar : Toma Cristina
Student :Caraja Petru, gr. 1404,
Facultatea: Medicin General

Chiinu 2014