CURSUL 2

TULBURAREA HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENIE

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se nscrie ntr-un context developmental n care
comportamentul copilului nu corespunde celui al colegilor si i ateptrilor sociale ale anturajului. Viaa n
societate a copilului presupune o anumit maturitate, care se realizeaz cu vrsta. Foarte repede, copilul
trebuie s nvee s se controleze, s se organizeze s se comporte.
Vorbim despre prezena acestei tulburri mai ales atunci cnd ne referim la acei copii care, dincolo de
vivacitatea i de bucuria de a tri specifice copilriei mici i care fac frumuseea acestei perioade, sunt prea
activi, prea impulsivi sau prea neateni pentru a nfrunta exigenele vieii ntr-o manier adaptativ. Ei se disting
de covrstnici mai puin prin ceea ce fac, ct mai ales prin excesele i isuficienele lor comportamentale: sunt
bruiani, agitai i impulsivi prea frecvent i n situaii prea diverse; le lipsete atenia, nu finalizeaz ceea ce
ncep s fac sau sunt incapabili s se organizeze; se simt frustrai n faa celor mai mici constrngeri, pe care le
ignor, de altfel, n mod repetat, nu att din nesupunere, ct mai ales pentru c nu par s asculte, nu tiu s se
stpneasc sau sunt incapabili s fac ceea ce se ateapt de la ei. Aceste perturbri devin tot mai accentuate i
persistente, avnd un efect dezorganizant asupra ntregii funcionri adaptative a copilului i genernd consecine
nefaste observabile pn la vrsta adult.
Dificultile de diagnosticare a acestei tulburri deriv din faptul c simptomele tulburrii, precum i
repercusiunile lor sociale i afective, depind considerabil de contextul n care copilul este evaluat i de sexul
copilului.
Definiie i criterii de diagnostic
Copiii cu ADHD manifest un ansamblu de comportamente perturbatoare, n cadrul crora inatenia
i/sau hiperactivitatea i impulsivitatea predomin. Aceste comportamente persist i sunt n mod evident mai
frecvente i mai severe n raport cu alte comportamente manifestate de copii de aceeai vrst. n plus, aceste
comportamente genereaz dificulti evidente pentru anturaj mai ales n familie i la coal i mpieteaz
asupra dezvoltrii funcionrii adaptative a copilului.
Pentru a corespunde criteriilor din DSM-IV R, simptomele trebuie s persiste minimum 6 luni, s
debuteze nainte de vrsta de 7 ani (dei tulburarea n sine este diagnosticat mai trziu) i s fie generalizate (s
se manifeste n mai mult de o situaie de obicei acas i la coal).
Conform DSM-IV R, elementul esenial al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie este un pattern
persistent de inatenie i, sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai frecvent i mai sever dect este
observat de regul la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare.
Criteriile oferite de DSM-IV R pentru aceast tulburare se refer la:
A. Prezena fie a lui (1), fie a lui (2):

(1) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care
este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare:
Inatenia
(a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea
temelor colare, la serviciu sau n alte activiti;
(b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc;
(c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct;
(d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas,
sarcinile casnice ori obligaiile de la locul de munc (nedatorate comportamentului
opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile);
(e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;
(f) adesea evit, prezint aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un
efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas);
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (ex. jucrii, teme pentru
acas, creioane, cri, instrumente);
(h) adesea este uor distras de stimuli irelevani;
(i) adesea este uituc referitor la activiti cotidiene.
(2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat timp de cel
puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea
(a) adesea se joac cu minile sau cu picioarele sau se foiete pe loc;
(b) adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat;
(c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este
inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite);
(d) adesea are dificulti n a se juca sau a se angaja n activiti distractive n linite;
(e) adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor;
(f) adesea vorbete excesiv de mult
Impulsivitatea
(g) adesea trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate;
(h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul;
(i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex. intervine n conversaiile sau jocurile altora).
B. Unele simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente
nainte de vrsta de 7 ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (ex. la coal i
acas).
D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social, colar sau profesional.

E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al
altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (ex. o tulburare afectiv,
anxioas, disociativ sau de personalitate).
Exist codificate n DSM IV-R trei subtipuri ale acestei tulburri:
-

Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac ambele criterii A1 i A2 sunt

satisfcute pentru ultimele 6 luni;

Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie: dac criteriul A1 este

satisfcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni;

Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de hiperactivitate-impulsivitate:

dac criteriul A2 este satisfcut, iar criteriul A1 nu este satisfcut pentru ultimele 6 luni.

Inatenia
Dificultile manifestate de copil n domeniul ateniei sunt deopotriv de natur temporal i
organizaional.
Pe de o parte este incapabil, n general, s acorde o atenie susinut i prelungit unui numr mare de
activiti cotidiene - joc, mese, activitatea colar i s respecte regulile care nsoesc aceste activiti. Aceste
dificulti sunt evidente chiar atunci cnd copilului i place ceea ce face i nu pot fi explicate prin alte cauze:
oboseal, lips de interes sau prin faptul c este neasculttor.
Pe de alt parte, copilul manifest dificulti de organizare n numeroase activiti, chiar dac e vorba
despre activiti pe care le-a mai realizat i anterior ex. s se mbrace fr a fi prezent un adult. Pare s nu fie
atent la ceea ce i se spune, este cu uurin distras i uit repede. Poate fi, de exemplu, incapabil s repete un
consemn simplu sau s duc la capt o sarcin simpl. Ca urmare a incapacitii de a se concentra i de a se
organiza, i pierde repede interesul, abandonnd adesea o activitate nainte de a o termina. Activitatea sa este n
general dezordonat, fr un plan anterior i efectuat neglijent. Pot trece frecvent de la o sarcin la alta, apoi se
ntorc la altceva, neterminnd-o pe nici una. Sarcinile care cer un efort mental susinut sunt experimentate ca
neplcute, ceea ce face ca ei s evite activitile care necesit autoexigen i efort mental sau care necesit
capaciti organizatorice sau o concentrare susinut. Pe termen lung, el va evita un numr tot mai mare de
activiti care necesit o atenie susinut i se poate opune adulilor care tind s-l constrng la aceste activiti,
mai nti prin lipsa capacitilor atentive necesare pentru a duce sarcina la bun sfrit, dar i deoarece aceast
sarcin este deja peste puterile i competenele sale, nu-i nelege consemnele etc.
n situaii sociale, inatenia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul n conversaie, prin a
nu asculta la ceilali, a nu-i fi mintea la conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau
activitilor.
Hiperactivitatea i impulsivitatea
Copiii care prezint aceast tulburare au un nivel de activitate deopotriv excesiv i perturbator. Se
mic ntruna, fie adesea n fug i aparent fr nici un scop, fie micnd braele i picioarele, atunci cnd stau

aezai. Au dificulti n a rmne linitii atunci cnd circumstanele o cer, n momentul meselor, de exemplu, n
clas, sau n alte activiti organizate (diverse sporturi). Vorbete cel mai adesea fr a asculta sau a lua n
considerare ceea ce i spun ceilali, este zgomotos sau face comentarii nepotrivite atunci cnd i se cere s tac i
ntrerupe conversaiile sau activitile celor din grup, fr a avea un scop clar sau vreo nevoie presant.
Frecvena i severitatea simptomelor de ADHD variaz considerabil de la un copil i de la o situaie la
alta. n general, simptomele se diminueaz atunci cnd copilul este absorbit de o activitate sau sarcin de lucru,
atunci cnd beneficiaz de atenia i de susinerea adultului, care este cu totul la dispoziia sa. Simptomele se
agraveaz, n schimb, atunci cnd copilul trebuie s se concentreze i s se organizeze de unul singur, s
realizeze un efort susinut sau atunci cnd situaia este lipsit de interes sau de noutate pentru el.
n ciuda comportamentelor lor perturbatoare pentru anturaj, copiii cu ADHD sunt adesea foarte sociabili,
afectuoi i capabili de ataament.
ADHD se acompaniaz de numeroase dificulti care afecteaz ansamblul personalitii. Aceste
dificulti afecteaz diversele aspecte ale funcionrii adaptative, cum ar fi competenele motrice, de limbaj,
afective i cognitive.
Printre cele mai importante:
-

copiii au dificulti pronunate n controlarea activitii motrice, mai ales n sarcinile complexe;

vorbesc mai mult dect cei de vrsta lor, se sprijin mai puin pe limbajul intern n reglarea
comportamentului i au dificulti de exprimare sau de organizare a gndirii atunci cnd li se cere s
spun ceva;

i stpnesc cu dificultate emoiile, mai ales pe cele negative;

au o memorie de lucru limitat i dificulti n construirea i aplicarea unei strategii care s le

permit s realizeze o sarcin sau s rezolve o problem;

au dificulti n a rezista la tentaii i a suporta ntrzieri n obinerea satisfaciei.

ntruct toate aceste funcii executive sunt factori eseniali n susinerea autoreglrii, ele permit persoanei
coordonarea ansamblului comportamentului ntr-o manier supl i precis, conform unor exigene schimbtoare
ale mediului. Afectarea acestor funcii executive, la copiii cu ADHD, face dificil dezvoltarea de ctre acetia a
unui comportament adaptativ care s le permit s fac fa exigenelor realitii.
Alte caracteristici i tulburri asociate
Simptome i tulburri psihopatologice
ADHD se nsoete adesea de o tulburare opoziionist cu provocare, de o tulburare a conduitei, o
tulburare afectiv sau o tulburare anxioas. ADHD joac adesea un rol primordial n declanarea precoce a
tulburrii de conduit, mai degrab dect n evoluia acesteia, i c declanarea acestei tulburri depinde de o
legtur specific ntre agresivitate, pe de o parte, i simptomele de hiperactivitate i de impulsivitate (dar nu de
inatenie), pe de alt parte.
Pe de alt parte, ADHD se nsoete adesea cu sindromul Gilles de la Tourette i cu numeroase ticuri.

Dificulti de comunicare i de nvare

Dificultile de comunicare i de nvare merg de la 10% (n unele studii) la mai mult de 90% (n alte
studii). nc din primii ani de colarizare primar, cantitatea i calitatea activitii copiilor cu ADHD sunt mai
mici n raport cu cele ale copiilor de aceeai vrst care nu prezint aceast tulburare, la vrsta de 11 ani, mai
mult de 80% dintre copiii cu ADHD au un retard colar de 2 ani sau mai mult.
Tulburrile de nvare sunt mai frecvente la copiii cu ADHD de tip inatenie predominant dect la cei cu
hiperactivitate-impulsivitate predominant sau mixt.
De asemenea, performana copiilor cu ADHD este, n general, inferioar celei a copiilor fr aceast
tulburare, mai ales la probele de QI verbal.
Afeciuni medicale i somatice
Nu exist tulburri somatice asociate n mod specific cu ADHD, dar, la copiii cu aceast tulburare, exist
- pe tot parcursul dezvoltrii lor riscul de accidentare (fracturi etc.) sau de a se rni, care deriv din nivelul lor
excesiv de activitate i din inatenia lor.
Adaptarea general
Comportamentele deopotriv excesive i exasperante ale copiilor cu ADHD i pun adesea n conflict cu
anturajul. Relaiile lor familiale sunt adesea perturbate. La fel, relaiile cu colegii lor, care-i resping adesea.
Epidemiologie
Prevalena ADHD este de ordinul a 4 - 6,5% din populaie. Marea majoritate a copiilor i adolescenilor
(peste 80%) manifest ADHD de tip hiperactivitate-impulsivitate predominant sau de tip mixt. ADHD-ul de tip
inatenie predominant reprezint ceva mai mult de 1% din populaie i este mai frecvent n adolescen dect n
copilrie.
Tulburarea este mai frecvent diagnosticat n copilrie dect la adolescen, i mai frecvent la biei
dect la fete.
Ca entitate clinic, ADHD este o tulburare relativ stabil i cronic, mai ales dac se acompaniaz de
comportamente antisociale sau de tulburri de conduit. Acest lucru nu nseamn c simptomele sunt uniform la
orice vrst.n general, hiperactivitatea i impulsivitatea diminueaz mult n adolescen, n timp ce inatenia
rmne relativ stabil (sau diminueaz) i comportamentele antisociale cresc.
Traiectorii developmentale i prognostic
Traiectoria developmental difer foarte mult de la un copil la altul. Hiperactivitatea i impulsivitatea
sunt primele simptome care se manifest. Ele apar ctre 3-4 ani i sunt urmate, dup 2-3 ani, de simptome de
inatenie. Ansamblul simptomelor diminueaz cu vrsta. Dei simptomele se amelioreaz, n general, o dat cu
vrsta, difiucltile de adaptare persist, mai ales la copiii care manifest o hiperactivitate i o impulsivitate

accentuate n prima copilrie, care prezint simptome ale unei tulburri opoziionist i/sau o tulburare a
conduitei, i ai cror prini au dificulti psihosociale sau sufer de o tulburare psihopatologic.
Dei ADHD se manifest devreme, este dificil diagnosticarea nainte de 3-4 ani. Primele simptome sunt
asociate frecvent cu temperamentul copilului sau cu dificulti de relaionare n snul familiei sau la coal.
Copilul are tendin s fie negativist i s reacioneze puternic la schimbrile de situaie, chiar simple. Este foarte
activ i accept cu greu limitele impuse de anturaj n mod regulat. Prezint adesea o defens puternic atunci
cnd se vede pus n postura de a se supune, dei el nu dorete lucrul acesta.
Maniera n care reacioneaz anturajul este esenial n evoluia acestor dificulti precoce. Tentativa de a
controla cu fermitate reaciile copilului sunt rar ncununate de succes, ajungndu-se rapid la escaladarea negativ
a situaiei i la sentimente de frustrare i de incompeten, mai ales la mamele acestor copii.
Dac, pn la 6 ani, dificultile majore ale copilului provin mai ales din natura excesiv a
comportamentelor sale, ncepnd cu colarizarea copilului, aceste dificulti se nsoesc la majoritatea copiilor de
probleme de inatenie i de organizare. Adesea se ajunge la punerea diagnosticului n timpul colaritii, atunci
cnd prinii se sesizeaz nu din cauza simptomatologiei prezentate de copil, ci datorit consecinelor sociale i
academice pe care le genereaz dificultatea.
Ca i consecine ale acestor probleme ale copilului, apar adesea eecul colar, exmatricularea provizorie
sau definitiv, utilizarea de substane interzise, delincvena juvenil etc.
Etiologie
Factori genetici
Nu s-a stabilit cu precizie aportul factorilor genetici n ADHD. Ei sunt luai n considerare, n general,
ntr-o perspectiv multidimensional, n care anumite constelaii familiale, att prin aportul lor genetic, ct i
psihosocial, l pot face pe copil vulnerabil foarte devreme fa de inatenie, hiperactivitate i impulsivitate.
Factori neurobiologici i neuropsihologici
Copiii hiperactivi manifest disfuncii n procesele fiziologice sau neurologice sau la nivelul structurilor
cerebrale, asociate controlului i reglrii inhibiiei comportamentale. Studiile care evideniaz aceste lucruri sunt
ns nc la nceput i concluziile nu sunt ferme.
Factori familiali, sociali i culturali
n ceea ce privete familia, exist cteva concluzii la care s-a ajuns n urma a numeroase studii:
-

conflictele sunt frecvente n familiile copiilor hiperactivi. Copiii perturb n mod regulat
interaciunile familiale: ei sunt agitai, deranjai, necesit un nivel crescut de direcionare i
supervizare, accept cu greu limitele, se supun cu greu restriciilor. Mamele acestor copii sunt, pe de
alt parte, mai directive, mai critice i mai puin pozitive (mai puin ncurajante i mai puin
afectuoase) i au tendina de a-i ignora copiii, neacordndu-le atenie atunci cnd se comport
adecvat;

apar frecvent conflicte mam-copil, n situaii structurate, n care copilul trebuie s ndeplineasc
anumite sarcini. Aceste conflicte apar mai rar atunci cnd copilul se joac liber;

mamele sunt mai directive i mai negative la adresa bieilor;

conflictele tat-copil sunt mai frecvente dect n familiile de control, dei copiii hiperactivi se supun
mai adesea tailor dect mamelor lor;

dac conflictele mam-copil au tendina de a diminua o dat cu trecerea timpului, studiile

longitudinale arat c aceste conflicte rmn frecvente n familiile de adolesceni hiperactivi.
Interaciunile mam-copil perturbate la vrste mici prezic interaciuni similare n cursul dezvoltrii
ulterioare;

familiile copiilor cu ADHD sunt mai instabile dect cele de control.

n ceea ce priveste ali factori, n afara familiei, respingerea social i nereuita colar contribuie la
ntrirea tulburrii.
ADHD se nscrie ntr-un context social i cultural care pune un accent major pe reuita colar. Aceasta
este destul de inaccesibil copiilor cu cu dificulti de atenie i de organizare. Aceste exigene contribuie la
meninerea i chiar la agravarea tulburrii, punnd n eviden dificultile copilului i conducnd la respingerea
sa de ctre un sistem n care nu-i gsete locul.