LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA

DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA
Tanggal 14 s/d 16 Oktober 2014

Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA
DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA
Tanggal 14 s/d 16 Oktober 2014

Oleh :
Edwin Reza Kusuma
Nim : 143.0020

Mengetahui,
Penguji Pendidikan

__________________

Surabaya, ................ 2014

Penguji Lahan

________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa
Tgl/jam pengkajian
Diagnosa medis

: Edwin Reza Kusuma

: 14 Oktober 2014/19.00
: Anemia

1. IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status
5. Agama
6. Suku/bangsa
7. Bahasa
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Alamat dan no. telp
11. Penanggung jawab

Tgl/jam MRS
No. RM
Ruangan/kelas
No.kamar

:
:
:
:

10-10-2014/pkl. 10.00
28-xx-xx-xxx
Bougenvil/kelas II
203 C

: Ny. L
: 28 th
: Perempuan
: Menikah
: Islam
: Jawa/Indonesia
: Indonesia
: SMA
: Karyawati PT.XXX
: Surabaya
: BPJS

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Tidak ada
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang melalui poli penyakit dalam RSUD DR. M. Soewandi pada pkl. 10.00 untuk
kontrol dikarenakan sudah 6 bulan ini belum kontrol, pasien pada awalnya mengeluh lemas
dan pusing lalu di advice dokter untuk cek Hb dan pasien diminta esoknya untuk datang dan
akhirnya pada keesokan harinya pasien MRS di ruang bougenvil RSUD DR. M. Soewandi
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sudah terbiasa keluar masuk rumah sakit tiap bulannya dikarenakan penyakit yang
sama (Anemia) dan bermula pada tahun 2014 pada bulan februari.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien sebelumnya
5. Susunan keluarga (Genogram) :

6. Riwayat alergi :

Pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman dan obat - obatan

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Tidak terkaji
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain

SMRS
1
2
3

MRS
1
2
3

3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
Di rumah sakit
Mandi
: 2 /hr
Mandi
: 2 /hr
Gosok gigi
: 2 /hr
Gosok gigi
: 2 /hr
Keramas
: 2 /mgg
Keramas
: belum pernah
Potong kuku : 1 /mgg
Potong kuku : belum pernah
c. Aktivitas sehari-hari
Sebagai ibu dari 2 anak dan sebagai seorang karyawati di sebuah PT. Manufaktur
d. Rekreasi
Setiap hari libur kerja pasien berkunjung ke tempat hiburan bersama keluarga
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang (bekerja)
Waktu tidur : Siang 12.00-14.00
Malam 21.00-05.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur : 8 jam
Jumlah jam tidur : 10 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya,.

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola makan
Di rumah
Di rumah sakit
Frekuensi
:3-4x/sehari
Frekuensi : 3x sehari
Jenis
: nasi
Jenis
: nasi
Porsi
:1 piring habis
Porsi
: 1 piring habis
Pantangan
:Makanan disukai : Semua suka
Nafsu makan di RS : () normal
( ) bertambah
( ) berkurang
( ) mual
( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : () tidak ( ) ya
Gigi palsu
: () tidak ( ) ya
NG tube
: ( ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi
Jenis
Jumlah
Pantangan
Minuman disukai

:
:
:
:
:

Di rumah sakit
Frekuensi : 3-5x/hari
Jenis
: Air putih.
Jumlah
: 2000cc/24jam

3-5x/hari
Air Putih
2000cc/24jam
Tidak ada
Semua suka

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : padat
Warna
: kuning
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare
Kolostomi
: ( ) tidak ( ) ya

Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari.
Konsistensi : padat
Warna
: () kuning
( )bercampur darah
( ) lainnya, ........
( ) inkontinen

b. Buang air kecil

Di rumah
Di rumah sakit
Frekuensi : 3x/hari
Frekuensi : 3x/hari
Konsistensi : Encer
Konsistensi : encer
Warna
: Kuning
Warna
: Kuning
Jumlah
: 1800 cc/hari
Jumlah
: 1800 cc/hari
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia
( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi
: ( ) tidak
( ) ya, kateter ,
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara
: ( ) normal
Bahasa sehari-hari
: ( ) Indonesia
Kemampuan membaca : ( ) bisa

( ) gagap
( ) Jawa
( ) tidak

( ) bicara tak jelas

( ) lainnya, Tak bicara

Tingkat ansietas

: ( ) ringan

( ) sedang

( ) berat

( ) panik

Kemampuan interaksi : ( ) sesuai

( )tidak,penurunan kesadaran
Vertigo
: ( ) tidak
( ) ya
Nyeri
: ( ) tidak
( ) ya
7.
Pola Konsep Diri
1. Citra diri
: pasien menyukai semua bagian tubuh dan bisa menerima setiap anggota
tubuhnya.
2. Identitas diri

: Pasien menerima tugasnya sebagai wanita dan ibu rumah tangga

dan karyawati sebuah pabrik

3. Peran diri

: Pasien melaksanakan tugas dan menerima dengan perannya sebagai ibu

rumah tangga dan karyawati sebuah pabrik.

4. Ideal diri : pasien hanya berharap untuk cepat sembuh dan bisa pulang.
5. Harga diri : pasien beranggapan bahwa meskipun sakit tetapi dia masih merasa harga
dirinya belum jatuh.
.
8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien tidak memilki masalah yang mengganjal selama di rumah sakit.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien tidak merasakan kehilangan perubahan sebelumnya.
Kemampuan adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan di rumah sakit.
9. Pola Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
Masalah menstruasi : Tidak terkaji
Pap smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan
: Tidak terkaji
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak terkaji
10. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan
Kualitas bekerja
Hubungan dengan orang lain
Sistem pendukung

:
:
:
:

karyawati PT.manufacture
pasien bekerja deng giat dan sesuai dengan jam kerja
hubungan pasien dengan orang lain baik
( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, semua keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada

11. Pola Nilai Kepercayaan

Agama
Pelaksanaan ibadah
Pantangan agama
Meminta kunjungan rohaniawan

:
:
:
:

Islam
selama di RS pasien tidak beribadat
()tidak ( ) ya, .......................
() tidak ( ) ya

4. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :
36 C
lokasi : Axila

b. Nadi :
82 /menit
irama : Reguler
pulsasi : Normal
c. Tekanan darah : 100/80 mmHg
lokasi : Arteri radialis
d. Frekuensi nafas : 20 /menit
irama : Reguler
e. Tinggi badan : 155 cm
f. Berat badan
: SMRS : 55kg
MRS: 55 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal. Frekuensi pernafasan 20x/menit, irama teratur,
gerakan cuping hidung (-), bentuk dada normochest, hidung dan trakea tidak mengalami
sumbatan dan deviasi, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada, Adanya suara
sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, terdengar suara vesikuler di
kedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan wheezing tidak ada.
1. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Bentuk dada normochest denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial, pulsasi
jantung tampak, Nadi 82x/menit, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, perfusi
hangat, S1 S2 tunggal, S3 S4 tidak ada, irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.
2. Sistem Persarafan (Brain)
GCS
: E = 4, V = 5, M = 6 Total : 15
Kesadaran : composmentis
Nervus I

: Klien mampu membedakan jenis aroma (minyak kayu putih dan

minyak wangi) dengan normal.

Nervus II

: Pupil isokor, RC +/+ 3mm/3mm.

Nervus III

: Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, atas dan

bawah, semi vertikal dan horisontal.

Nervus IV

: klien dapat menggerakkan bola mata secara memutar.

Nervus V

: Kulit dahi dan kelopak mata atas dapat di gerakkan dengan normal.

Nervus VI

: Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata.

Nervus VII

: Gerakan lidah tidak terganggu, senyum juga normal dan simetris.

Nervus VIII

: Pendengaran klien baik.

Nervus IX

: Klien dapat merasakan masakan dengan baik.

Nervus X

: Gerakan faring dan laring tidak ada masalah.

Nervus XI

: Klien dapat memutar lehernya ke kanan dan ke kiri.

Nervus XII

: Tidak terdapat gangguan pada lidah dan menelan dengan baik.

Babinski

:-

3. Sistem Perkemihan (Bladder)

Sistem perkemihan bersih, tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan.
Eliminasi urin jumlah : 2000 cc/24 jam dan warna kuning. Pasien tidak ada gangguan
dalam eliminasi urine.
4. Sistem Pencernaan (Bowel)
mulut dan tenggorokan tampak kering, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung,
tidak ada obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1x/hari, hepar tidak teraba, ginjal
tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan, suara timpani (+) pada abdomen, kembung
tidak ada suara pekak pada daerah hepar, peristaltik normal, bising usus (+) normal.
5. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi kaku di setip ekstrimitas
Ekstrimitas : tidak ada pergerakan dikarenkan pasien mengalami hemiplegi pada kedua
sisi tubuhnya
5555 5555
5555 5555
Tulang Belakang

: Tidak ada kelainan

6. Sistem Integumen
Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat
dekubitus, turgor menurun, akral kulit hangat
2. Sistem Penginderaan
Mata
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor
Hidung
Polip,sinusitis,corpus alienum, pernapasan cuping,defiasi septum hidung tidak ditemukan di
pasien (Normal)
Telinga
Corpus alienum,tuli tidak ditemukan di pasien (Normal)
7. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ditemukan adanya kelainan
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (09-10-2014)
Hemoglobin

8,3

(11,7-15,5 g/dL)

Jumlah eritrosit

3,24

(3,80-5,20 x 10^6/uL)

Hematokrit

29,6

(35,0-47,0 %)

Jumlah leukosit

5,39

(3,60-11,0 x 10^3/uL)

LED

(0-20 mm)

Hitung jenis

Eusinofil

1,7

(2,0-4,0 %)

Basofil

0,3

(0-1 %)

Neutrofil

57,6

(50-70 %)

Limfosit

35,3

(20-40 %)

Monosit

(2-8%)

RDW-CV

22,1

(10-15 %)

2x200cc
3x1gr

Jalur= IV
Jalur= IV

2. TERAPI
Transfusi PRC
Injeksi : ceftrriaxon

Fungsi = penambah Hb dan eritrosit

Fungsi = Sebagai antibiotik

Surabaya, .....................
Mahasiswa

(Edwin Reza Kusuma)

ANALISA DATA
NAMA KLIEN
UMUR
NO
1

: Ny. K
: 60 th

Ruangan/kamar : 210 B
NO RM
: 38-xx-xx

DATA
DS : DO : HB 8,3 g/dL

Sklera anemis
Po. Transfusi II/II

2
-

PENYEBAB

MASALAH

Penurunan
konsentrasdi Hb dan
darah, suplai
oksigen berkurang

perfusi jaringan
tidak efektif

Ds : Do : jumlah eritrosit : 3,24

(3,80-5,20 x 10^6/uL)
Sklera anemis
Po. Transfusi II/II

Penurunan konsentrasi
sel darah merah
(eritrosit)

Resiko
perdarahan

Ds : Pasien mengatakan tidak tahu

tentang penyebab dari penyakitnya
tersebut.

kurangnya informasi

Kurang pengetahuan

tinggi

Do: - Pasien terlihat bingung dan

sering
bertanya
tentang
penyakitnya
- Pasien sering bertanya obatobatan yang di berikan padanya

PRIORITAS MASALAH
NAMA KLIEN
UMUR
No.

: Ny. K
: 60 th

Masalah Keperawatan

Ruangan/kamar : 210 B
NO RM
: 38-xx-xx
Tanggal
Ditemukan

Teratasi

Paraf
(Nama Perawat

1.

Perubahan perfusi jaringan

2.

Resiko tinggi perdarahan

3.

Kurang pengetahuan

RENCANA KERPERAWATAN
No.
1

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Observasi tanda tanda vital

1.
Berguna dalam evaluasi
Berikan posisi nyaman pada
kondisi
pasien
dan
pasien dan anjurkan
mengantsipasi tanda-tanda syok
3.
Ajarkan pasien untuk tidak
hemoragik
melakukan aktifitas berat
2.
Posisi
nyaman
dapat
4.
Kolaborasi
pemeberian
membuat pasien lebioh rileks
transfusi sesuai golongan darah 3.
Pengurangan aktifitas berat
pasien
akan membantu mengurangi
peningkatan metabolisme
4.
Pemberian transfusi akan
menggantikan sel darah merah
yang hilang dan menambah Hb
Resiko
tinggi Setelah dilaukan asuhan keperawatan 1.
Observasi tanda-tanda vital
1.
Berguna dalam evaluasi
perdarahan
kondisi
pasien
dan
selama 2x24 jam diharapkan resiko 2.
Anjurkan pada pasien untuk
berhubungan
dengan
mengantsipasi tanda-tanda syok
mengkonsumsi asupan nutrisi
Penurunan konsentrasi sel perdarahn menghilang
hemoragik
darah merah (eritrosit)
Kriteria Hasil :
yang seimbang
2.
Nutrisi yang seimbang akan
Perubahan
perfusi
jaringan berhubungan
dengan
penurunan
komponen seluler yang
diperlukan
untuk
pengiriman
oksigen(Hb)/nutrient ke
sel.

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan pasien
perfusi jaringan kembali normal.
Kriteria hasil :
- Kadar Hb pasien (8,3g/dL) kembali
normal (11,7-15,5 g/dL).
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
- Tidak ada tanda-tanda anemis.

1.
2.

Kadar eritrosit darah dalam 3.

ambang batas normal (3,80-

Kolaborasi

transfusi

PRC

sesuai golongan darah pasien

5,20 x 10^6/uL)
3

Kurang

- Konjungtiva tidak anemis

pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.

berhubungan

dengan 2 x 15 menit diharapkan pasien dapat

kurangnya informasi

mencapai

tingkat

kemampuan

membantu pemulihan sel daraha

merah dengan cepat
3.
Pemberian
transfusi
akan
menambah sel darah merah yang
berkurang

Kaji tingkat pemahaman proses 1.

Mengidentifikasi

area

penyakit, harapan, kemungkinan

kekurangan pengetahuan/salah

pilihan obat.

informasi.

pengetahuan yang optimal .

2.

Kriteria hasil :
a. Mampu

Berikan
tentang

menjelaskan

tentang

informasi

khusus

pencegahan/penularan 2.

penyakit.

dapat

dan situasi individu.

mengulang

lagi 3.

penjelasan yang dilakukan oleh

perawat.

akan

bervariasi karena tipe hepatitis

penyakitnya.
b. Pasien

Kebutuhan/rekomendasi

Dorong

kesinambungan

diet 3.

seimbang.
4.

Tekankan

Meningkatkan
umum

pentingnya

dan

kesehatan
meningkatkan

proses penyembuhan.

mengevaluasi pemeriksaan fisik 4.

Proses

dan evaluasi laboratorium.

memakan

penyakit
waktu

dapat
berbulan-

bulan untuk membaik.

TINDAKAN KEPERAWATAN

No.

Waktu
Tindakan
Tgl/Jam
1,2,3 (14-10- Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan
2014) keluarga
16.00
Melakukan pengkajian didampingi oleh keluarga
Melakukan pemeriksaan fisik
19.00

Melakukan cek tanda-tanda vital :

TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 36C
RR : 20 x/menit
Memberikan posisi semi fowler
Memasang transfusi PRC I/II

20.00

Injeksi :
- Ceftriaxon 1gr
Memberikan health education pada pasien tentang
proses penyakitnya

1,2

(15-102014)
21.30
22.00

Melakukan perawatan infus

Memberikan health education pada keluarga pasien
tentang proses penyakit yang diidap pasien
TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 36,5C
RR : 22 x/menit

TT

Waktu
Tgl/Jam

Catatan Perkembangan
S :O : Keadaan umum pasien lemah dan konjungtiva
sedikit anemis, TD : 100/80 mmHg N :82x/menit S :
36C RR : 20 x/menit Hb : 8,3 (N : 11,7-15,5 g/dL)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,4 di lanjutkan
S:O : Keadaan umum pasien lemah dan konjungtiva
sedikit anemis, TD : 100/80 mmHg N :82x/menit S :
36C RR : 20 x/menit Jumlah eritrosit 3,24

(N: 3,80-5,20 x 10^6/uL)

A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,3 di lanjutkan

S : Pasien mengatakan tidak mengerti tentang

penyakit yang dideritanya.
O : pasien terlihat antusias dengan penjelasan
perawat.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi di hentikan.
S :O : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5
M6 TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 36,5C
RR : 22 x/menit Hb :10,1(N : 11,7-15,5 g/dL)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 4 dilanjutkan

TT

22.30

Pemberian tranfusi PRC II/II

Memberikan discharge planning berupa :
1.Agar pasien mengkonsumsi makanan yang
tinggi fe++
2.Menjaga aktifitas pasien agar tidak berlebihan
3.Menganjurkan untuk minim suplemen penambah
darah

24.00

04.00
(16-102014)
12.30

Injeksi :
- Ceftriaxon 1gr
TD : 110/70 mmHg N : 86x/menit S : 37C
RR : 28 x/menit

Pasien pulang

S : pasien mengatakan bahwa badannya lebih segar

dari sebelumnya
O : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5
M6 TD : 100/80 eritrosit: 3,83

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan rencana KRS besok