Sunteți pe pagina 1din 28

KINETOTERAPIA N SISTEMUL RESPIRATOR

OBIECTIVE:
Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe privitoare la:
o medicina respiratorie: definiia bolii, elementele de baz, consideraii generale,
etiologia, morfopatogeneza, manifestrile clinice, examinri paraclinice,
diagnosticul pozitiv (elemente), diagnostic diferenial, evoluia, prognosticul,
complicaiile, profilaxia, tratamentul: general, medicamentos, alte msuri.
o metodele de evaluare clinic i funcional, obiective i subiective
o modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici
Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare:
o diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele
familiale i personale: fiziologice, patologice i heredo-colaterale, precum i datele
generale ale pacientului(ei)
o dac a mai beneficiat sau nu de recuperare.
Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotinelor acumulate prin:
o structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice
o evaluarea clinico-funcional
o alctuirea programelor de recuperare reintegrare.
Disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO) Efectele sindromului obstructiv Obstrucia acut a fluxului
aerian (OAFA) Traheobronite acute (Bronita, Broniolita) Obstrucia cronic a fluxului aerian
(OCFA) Traheobronite cronice (Broniectazia, Bronita cronic i Emfizemul, BPOC) Astm bronic
Atelectazia Disfuncia ventilatorie mixt (DVM) Insuficiena pulmonar Insuficiena respiratorie
Cord pulmonar cronic Pneumoniile Pleureziile Pahipleurita Scolioza Cifoscolioza
Spondilita ankilozant Grupul bolilor neuromusculare Fibrozele interstiiale difuze (FID)
Sindroamele posttubeculoase Pneumoconiozele
DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)
n cadrul disfunciei ventilatorii obstructive, caracteristica fundamental este prezena
sindromului obstructiv, definit prin: creterea rezistenei din cile aeriene la trecerea coloanei de aer.
Teoretic, fenomenul obstructiv poate s se localizeze oriunde de-a lungul cilor aeriene, de la nas
la bronhiola respiratorie, acest lucru determinnd diferenierea urmtoare:
sindrom obstructiv al cilor aeriene superioare (incluznd i traheea);
sindrom obstructiv al cilor respiratorii inferioare, de la bronhia principal la alveole.
O obstrucie pe cile respiratorii poate fi strict localizat (corp strin intrabronhic, tumor
bronhic etc.) sau difuz, generalizat. Recuperarea kinetic se va adresa ns specific sindromului
obstructiv difuz i nu proceselor obstructive localizate.
Sindromul obstructiv poate fi determinat de asemenea de o obstrucie acut, tranzitorie, i/sau de o
obstrucie cronic, stabil, de multe ori variabil ca intensitate.
n concluzie, recuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea cauzelor i efectelor
sindromului obstructiv difuz, al cilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii i mici).
EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV
Sindromul obstructiv cauzeaz funciei respiratorii urmri variate, acestea fiind dependente de:
1. sediul obstruciei: n cile mari, mijlocii sau mici sau n cile superioare;
2. gradul obstruciei este n relaie mai direct cu efectele ei dect este natura obstruciei
(mecanismul de producere) cu simptomatologia rezultat. O obstrucie sever va
determina o alterare important a funciei respiratorii tradus, printr-un tablou clinic
sever i prin valori foarte coborte ale testelor funcionale.

Gradul obstruciei poate orienta i asupra prognosticului, astfel:


VEMS 1,25 l d n 81% din cazuri anse de supravieuire la 7 ani;
VEMS de 1,25 l 0,75 l doar 32% dintre pacieni supravieuiesc 7 ani;
VEMS 0,75 l doar 21% din cazuri supravieuire la 7 ani.
Burrows, pe baza valorii VEMS (ca test al obstruciei), a stabilit relaii (relative) ntre gradul
obstruciei i efectele clinice ale ei (tabelul ):
TABELUL . Relaia dintre gradul obstruciei i efectele ei clinice
VEMS % din
valoarea standard
peste 80%
80 60%
60 45%
45 30%
30 20%
sub 20%

Efectele clinice
Normal.
Probe funcionale anormale; semne clinice minore, fr dispnee semnificativ.
Dispnee la eforturi mari; poate munci, dar nu n profesii foarte solicitante.
Dispnee la efort fizic moderat (urcat scara, mers mai repede). Poate munci doar eznd.
Dispnee la eforturi reduse. De obicei, inapt de munc. Hipercapnic.
Invaliditate total. Prognoz rapid nefavorabil. Cordul, de obicei decompensat.

3. reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructiv genereaz o variaie


simptomatologic de la stri foarte grave pn la situaii aproape normale.
OBSTRUCIA ACUT A FLUXULUI AERIAN (OAFA) - TRAHEOBRONITE ACUTE
(BRONITA I BRONIOLITA)
La adult este mai frecvent infecia acut a cilor aeriene mari, fr modificri obstructive. La
copilul mic ns, infecia cilor aeriene este dominat de obstrucia inflamatoare a bronhiilor mici i
bronhiolelor cu dopuri muco-purulente care determin un sindrom funcional sever.
Broniolita acut, ndeosebi dac apare ntr-un plmn indemn, se vindec n general fr urmri.
Dac exsudatele inflamatorii parietale i intraluminale nu se resorb, dopurile mucoide se organizeaz, se
dezvolt fibroza pereilor i apar stenozele bronhiolare cu scoaterea din funcie a unui teritoriu pulmonar
mai mult sau mai puin ntins.
n bronita acut n prima faz, de cruditate, tusea are mai mult un caracter iritativ. n faza de
cociune care apare dup cteva zile de evoluie, tusea devine mucoas i mucopurulent. Auscultator
sunt caracteristice ralurile ronflante, sibilante i subcrepitante. Bolnavul de regul este febril cu o febr
neregulat. Evoluia este de 2 3 sptmni i prognosticul benign.
Definiia traheobronitelor acute: Inflamaia acut a traheii i a bronhiilor mari plurietiologic
viral, bacterian, chimic, manifestat clinic prin tuse cu expectoraie, dureri toracice.
Manifestare clinic. Mai ales n sezon rece, apare un sindrom bronitic acut, tuse, raluri
ronflante, sibilitante, dispnee, cianoz, durere toracic, etc.
n traheobronita acut se descriu 3 stadii clinice.:
1. Stadiu premonitor indispoziie, cefalee, catarg oculonazal, rgueal, arsuri retrosternale,
tuse, dureaz de la cteva ore pn la cteva zile.
2. Stadiu de cruditate cteva zile febr, frisonete, transpiraii, tusea se accentueaz i se
prezint n accese, durere toracic, etc.
3. Stadiu de cocciune tusea devine productiv, durerea toracic scade, febra i expectoraia
scad, putnd s dispar toate, rmnnd doar tusea.
Tratament:
General: repaus la pat ct timp exist febr, alimentaia bogat n lichide, fructe, evitarea
alimentaiei greu digerabile, vitamine, evitarea frigului n special la membrele inferioare i gt.
Kinetoterapie:
Obiective:
Scderea frecvenei respiratorii.
Scderea travaliului ventilator.
Dezobstrucie bronhic
Mijloace:

Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i


frecvenei respiratorii, aprecierea gradului de dispnee la efort
Posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostatism
Metode de relaxare: Jacobson; Schultz
Posturi de drenaj bronhic
Educarea tusei
Drenajul bronhic i autodrenajul

OBSTRUCIA CRONIC A FLUXULUI AERIAN (OCFA) - TRAHEOBRONITE CRONICE


BRONIECTAZIA
Definiia broniectaziilor: dilataii permanente i ireversibile ale lumenului bronhiilor de calibru
mediu, datorate alterrii structurii fibrocartilaginoase a peretelui i obliterarea ramificaiilor distale
producnd un fund de sac.
Expresia clinic este dat de grefarea local a infeciei bacteriene de tip supurativ. Prezint
bronhoree purulent cu caracter recurent i tendin la cronicizare.
Broniectaziile pot fi:
unilaterale - 2/3, frecvente n stnga;
bilaterale 1/3.
Dup forma macroscopic sunt:
cilindrice - tubulare,
varicoase,
saculare - ampulare,
chistice.
Tablou clinic. Obiectiv, simptomatologia n broniectazii este de obicei srac, fr infecii
asimptomatice mult timp, cu semne de bronit cu pneumonie n acelai loc. Simptomul funcional
dominant este bronhoreea cu expectoraie mucopurulent n cantiti mari, de la 200 la 500 ml/zi, uneori
mai mult, n funcie de gradul de activitate al bolii. Semnul fundamental l constituie tusea cu expectoraie
abundent mucopurulent, pluristratificat n 4 straturi:
Stratul superior spumos aerat;
Stratul mucopurulent n stalactite;
Stratul mucos fluid;
Stratul purulent verzui magn purulent.
Tusea cu expectoraie diminu prin anumite poziii ce favorizeaz drenajul,
bolnavul face episoade febrile repetate, cu o curb febril neregulat. Febra nsoete i
sindromul de retenie bronic, cnd expectoraia scade cantitativ.
dup cteva zile de febr i expectoraie redus, bolnavul poate expectora brusc o cantitate
mare de sput mucopurulent pseudovomic cu scderea consecutiv a febrei.
frecvent apar episoade cu sput hemoptoic, hemoptizii mici i repetate. Apare halena ru
mirositoare, inapeten, scdere n greutate.
sunt sugestive prezena ralurilor subcrepitante groase la bazele pulmonare. Uneori se poate
ntlnii un sindrom pseudocavitar: suflu, cracmente umede; alteori tone de submatitate.
se pot observa diverse grade de cianoz, hipocratism digital.
Tratament:
Bronhoaspiraie: prin bronhoscop
Kinetoterapie:
Obiective:
Scderea frecvenei respiratorii.
Scderea travaliului ventilator.
Dezobstrucie bronhic

Meninerea sau ameliorarea capacitii de efort


Mijloace:
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, V mx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de de apreciere a obstruciei: apneei,
lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 min.
Posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din ortostatism, aezat, decubit
Metode de relaxare: Jacobson; Schultz
Posturi de drenaj bronhic
Educarea tusei
Drenajul bronhic i autodrenajul la expectoraii mai mult de 50-100 ml/zi.
Reeducarea respiratorie asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe
inspiraie):
o Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare aeriene
o Din decubit dorsal
Reeducarea respiraiei diafragmatice (abdominale) i hemidiafragmatice
Reeducarea respiraiei costale: inferioare; medii; superioare
Reeducarea respiraiei axilare
Reeducarea respiraiei complete abdominotoracice
o Din aezat apoi din ortostatism
o Contientizarea respiraiei corecte n mers
Antrenament la efort
iniial test de efort
program individual de antrenament prin mers
BRONITA CRONIC I EMFIZEMUL

Etiologii:

Definiii:

TABELUL . Paralel ntre diagnosticele de emfizem i bronit cronic


EMFIZEM
starea de dilatare a structurilor periferice de broniola
respiratorie, la care se adaug i distrucii ale septurilor
sau pereilor alveolari

fumatul
poluare atmosferic;
bronita cronic;
diferite forme de pneumoconioze
industriale

Clasificri:

astmul bronic sever i deficitul


genetic de 1 - antitripsin,
infecii bacteriene i virale;
ali factori posibili favorizani ca:
vrsta, sexul, aria geografic i climatul etc.
modificrile mucopolizaharidelor
acide din interstiiul pulmonar, etc.
Emfizemul panacinar (panlobular).
Emfizemul centriacinar (acinar proximal sau
centrilobular).
Emfizemul paraseptal (acinar distal, periacinar).
Emfizemul neregulat (paracicatriceal)

BRONIT CRONIC
starea morbid a unui subiect cu secreie excesiv
mucoas, cronic sau recurent, n arborele bronhic.
clinic: tuse cu expectoraie de cel puin doi ani, pe
durat de cel puin trei luni pe an, fenomene
nedeterminate de vreo boal specific sau
cunoscut.
fumatul
poluarea atmosferei, profesiuni n mediu cu praf
infecii bronitice repetate
factorii genetici: Ig A secretorie sczut, deficit
de 1 antitripsin (cazul fibrozei chistice).

Dup tipul lezional, se descriu urmtoarele forme:


Forma distructiv fibrozant pur
Forma distructiv fibrozant cu hipertrofia
elementelor muco-secretorii
Forme supurative finalitatea fiind organizarea
cicatriceal.

Dup nivelul localizrii leziunilor, bronitele cronice


se clasific n:
Bronita trunchiurilor mari

Bronita ramurilor cartilaginoase distale

debutul
funcional
este marcat de apariia dispneei, de regul la efort.
Evoluia dispneei este progresiv pn la dispnee
permanent i n repaus.
ampliaia respiratorie scade (circumferina toracic
crete cu mai puin de 3 cm. n inspir);
expirul se face cu buzele pufitoare (protuzionate);
fosele supraclaviculare par pline, se umfl dup
inspir;
toracele dilatat n butoi (devine cilindric prin
creterea diametrului antero-posterior i transvers;
paralel
scade
i
VEMS-ul;
domin cianoza, staza
jugular n expir, ochii par exoftalmici, cu
conjunctivele injectate
gtul apare scurt;
unghiul epigastric devine obtuz;
hipocratism digital.
hipersonoritate generalizat;
limita inferioar a sonoritii pulmonare coboar
att la baze ct i anterior;
matitatea cardiac este abolit - disprut, iar cea
hepatic este micorat;
posterior sonoritatea pulmonar coboar;
excursiile diafragmului sunt limitate.
vibraiile vocale diminu;
murmurul vezicular este diminuat, greu audibil, cu
expir prelungit;
apar raluri sibilante la sfritul expirului. Bolnavii
scad n greutate progresiv.

Examenul radiologic: hipertransparen pulmonar


generalizat, orizontalizarea i lrgirea spaiilor
intercostale.
Examene ale funciilor respiratorii:
o tulburri ventilatorii a difuziunii alveolocapilare i a mecanicii pulmonare,
o scade VEMS-ul, se reduce ventilaia maxim,
crete aerul rezidual;
o scade elasticitatea i compliana,
o hipoxemie i hipercapnie, acidoz respiratorie.
EKG:

Explorri de laborator:

(forma mijlocie)
Bronita ramurilor terminale (forma distal)
Bronit cronic simpl (aprut la pacieni
pn n 40 de ani):
o tuse de diminea (toaleta bronic),
o expectoraie,
o nu are dispnee,
o testele ventilatorii sunt normale,
o la examenul obiectiv apar specific raluri
bronice.
Bronita cronic recurent purulent:
o sindrom bronic cronic mai prelungit,
o expectoraia mucopurulent,
o episoade de pusee acute mai frecvente.
Bronita cronic obstructiv:
o sindrom obstructiv pozitiv,
o dispnee progresiv cu expir prelungit,
o raluri,
o wheezing,
o sunt prinse bronhiile mici,
o exist semne de hiperinflaie pulmonar,
o dispnee progresiv (la 60 ani gradul IV, V
de dispnee),
o VEMS-ul scade progresiv.
Bronita cronic astmatiform (spastic):
o accese de dispnee paroxistic, cu durat
variabil, de regul mai scurte dect n
astmul bronic,
o accesele de tuse declaneaz oarecum
caracteristic accesele de dispnee,
o dispneea este de tip expirator,
o wheezing
o predomin sibilantele n expir.
o uneori accesele se grefeaz pe un fond de
dispnee expiratorie permanent, cu expir
prelungit la auscultaie,
o anamnestic, bolnavii adesea devin
dispneizani dup o evoluie mai mult sau
mai puin ndelungat de tuitori cronici,
o explorarea funcional evideniaz alterarea
semnificativ a debitelor expiratorii forate
(VEMS permanent sczut).
o expectoraia este mai abundent sau chiar
purulent.
Examenul radiologic: n stadiul mai avansat se
observ opaciti lineare ce pleac din hil.
Examenul sputei: examenul citologic i
bacteriologic nu este de rutin.
Examene ale funciilor respiratorii:
o volumele pulmonare: CV (capacitatea
vital) este normal sau sczut, CPT
(capacitatea pulmonar total) este
normal.
o debitele: VEMS-ul este sczut, apare
dispnee de gradul I, II. n formele severe,

o
o

voltaj, unda P de 2,5 mm n DII, DIV,


voltaj sczut al QRS, verticalizarea QRS.

scade presiunea arterial a O2.

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV (BPOC)


Definiie: tuse productiv cronic sau recidivant, de peste doi ani, cel puin trei luni pe an, i/sau
dispnee persistent, simptome care nu sunt determinate de vreo boal pulmonar, toracic, cardiac, sau
de ci superioare, specifice sau cunoscute.
Tablou clinic: tuse productiv cronic, dispnee, expir prelungit, VEMS sczut sub 70 %,
hipertransparen pulmonar, semne de insuficien respiratorie.
VEMS-ul scade n medie cu 40 80 ml /an. (VEMS este sperana de via n BPOC.)
o GRADUL I la eforturi mari VEMS 2 l (dispneea);
o GRADUL II activiti curente VEMS 1,2 1,5 l (sperana de via ~10 ani);
o GRADUL III - eforturi mici mbrcat, splat VEMS 1 l ( sperana de via ~4
ani);
o GRADUL IV repaus VEMS 0,5 0,7 l (sperana de via - 2 ani).
TABELUL . Forme clinice de BPOC1
Tuse
Instalarea tusei
Sputa
Dispneea
Murmur vezicular
Raluri
Habitus
Infecii recurente
Transparen pulmonar
Desen pulmonar
Diafragm
Raport cardiotoracic
Spaiul retrosternal

TIP EMFIZEMATOS
55 75 ANI
ocazional
dup instalare dispneei
redus, mucoas
constant
atenuat
rare
slab, astenic
rare
crescut
disprut n manta
cobort, aplatizat
1/2,5
hipertransparent

TIP BRONITIC
45 65 ANI
aproape constant
nainte de instalarea dispneei
abundent, purulent
variabil
normal
frecvente
normal, gras, picnic
frecvente
normal sau crescut
normal sau ntrit
normal
1/2,5
normal sau transparen crescut

Complian static
Presiune inspiratorie maxim
Coef. de retracie
Capacitate de difuziune
Volum rezidual
Ventilaie
Hipoxemie cronic
Hipercapnie cronic
Raporturi V/Q (ventilaie/perfuzie)
Presiunea arterial pulmonar
Cord pulmonar cronic
Hematocrit
Toleran la efort

normal sau crescut


mic
3
mic
crescut foarte mult
crescut
mic sau moderat
rareori
predomin valorile crescute
normal sau uor crescut
rar
50%
relativ bun

normal sau micorat


normal sau mare
3
normal sau mic
normal sau moderat crescut
normal
deseori important
frecvent
predomin valorile reduse
deseori net crescut
frecvent
50%
sczut

FUNCIONAL LOGICRADIO

CLINIC

VRSTA

Tratamentul:
Obiective Kinetoterapie:
Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra
rezistenei i presiunii de mobilizare a aerului).
Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita
fore de mobilizare mai mici).
Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii.
Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir.
1

Sbenghe T. (1983) Recuperarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical. Bucureti. (p.360)

Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului prin:


o Creterea complianei dinamice,
o Scderea frecvenei respiratorii.
o Scderea travaliului ventilator.
Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q
(ventilaie/perfuzie).
Ameliorarea/refacerea capacitii de efort

Profilactic:
fizioterapia bronic: se face drenaj postural dac expectoraia este mai mare de 150 ml/zi,
vibraii i tapotaj toracic, percuie pentru tuse neproductiv. nvm bolnavul s aib o
tuse eficient.
Tratamentul complicaiilor bronice:
cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat i clima de munte, dar nu peste 1200 m
i este exclus sezonul de var. Este indicat climatul maritim, de step la bronitici, de
cmpie la cei cu emfizem, astmatici puin, etc. (Govora, Slnic Moldova)
kinetoterapie
Mijloace:
Pentru formele de BPOC severe: Este vorba de pacieni n insuficien respiratorie cu sau fr
hipercapnie, cu dispnee accentuat, de gradele IV sau V, n majoritatea cazurilor cu cord pulmonar
(consecin a hipertensiunii arteriale pulmonare).
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, aprecierea gradului de dispnee la efort
utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice i de facilitare a
respiraiei abdominale iniial din decubit, apoi n timp, din aezat i ortostatism;
utilizarea gimnasticii medicale limitate, micri simple de pstrare a mobilitii articulare,
i a tonusului muscular;
drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral),
executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient;
reeducarea respiratorie n special abdominale;
readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independen de
micare.
Pentru BPOC forma medie i uoar: forma medie dispneea nu depete gradul III, insuficiena
respiratorie este latent, nu sunt hipercapnici; forma uoar, dispneea este de grad II sau I.. Pentru aceti
pacieni este necesar s le punem la ndemn o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor i
datelor obstruciei precum i cunotinele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii.
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, V mx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de de apreciere a obstruciei: apneei,
lumnrii, formrii bulelor n ap.
nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz
nvarea i utilizarea unor posturi:
o relaxante din decubit, aezat, ortostatism
o facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostatism
o de drenaj bronhic,
modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic;
modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte
(accent pe expir):

o Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare aeriene


o Din decubit dorsal
Reeducarea respiraiei diafragmatice (abdominale) i hemidiafragmatice
Reeducarea respiraiei costale: inferioare; medii; superioare
Reeducarea respiraiei axilare
Reeducarea respiraiei complete abdominotoracice
o Din aezat apoi din ortostatism
o Contientizarea respiraiei corecte n mers
programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdominotoracice;
modaliti de cretere a capacitii de efort:
o iniial test de efort mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric
o program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet

ASTMUL BRONIC
Definiie: Afeciune respiratorie cronic caracterizat prin obstrucia reversibil a cilor aeriene
inferioare. Reducerea fluxului de aer este reversibil spontan sau sub aciunea tratamentului, iar n
cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronic nu este niciodat complet.
Micorarea lumenului bronic se datoreaz unui proces complex n care se implic n proporii variate 3
categorii de factori i anume:
1. Inflamaia caracterizat prin edem al peretelui i creterea secreiilor mucoase n lumenul
bronic.
2. Spasmul musculaturii netede a bronhiilor.
3. Hiperreactivitatea bronic, la un numr variat de stimuli (caracter nnscut).
Elemente de baz: crize de dispnee expiratorie nsoit de wheezing, expectoraie seromucoas
perlat, expir prelungit, raluri sibilante sau ronflante.
Clasificarea clinicoetiologic:
1. Astmul extrinsec alergic, atopic, motenit prin alergeni la tineri pn la 35 ani.
2. Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecia.
Tabloul clinic:
Astmul se prezint sub trei aspecte principale:
1. Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee paroxistic, iar la tineri poate
apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, accesul poate fi precedat de hidroree nazal,
cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat, auscultator
predominnd ralurile sibilante n expir, expirul este prelungit, uiertor (wheezing), de obicei este vorba
de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de 20 30 respiraii/min (dac crete peste 30
respiraii/min apare accesul sever cu evoluie spre starea de ru astmatic), ca durat i severitate, tusea
poate dura de la cteva minute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90 100
bti/min.
2. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlnete mai frecvent dup
40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim n repaus, accesele de astm sunt
severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau corticoizi, pacienii sunt corticodependeni, este greu de
difereniat de bronita cronic obstructiv i de astmul neinfectat.
3. Starea de ru astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form special complicat a
astmului bronic, o urgen medical. Are durat minim de 24 ore, nu rspunde la bronhodilatatoarele
administrate corect i pot apare fenomene de insufucien pulmonar grave cu encefalopatie hipoxic:
obnubilare, stupor, com, cianoz extrem, transpiraii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord
pulmonar acut.
Tabloul clinic: dispnee sever, polipnee peste 30 respiraii/min, vorbirea grea, stare grav,
insomnie, poziia preferat de bolnav: aezat; tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal; senzaie de
epuizare, asfixie iminent; transpiraie, cianoz; lipsesc tusea i wheezingul. tahicardie; HTA reacional;

colaps cardiorespirator; hipoxemie sever, hipercapnie, acidoz metabolic. La auscultaie nu se aude


aproape nimic = sileniu respirator.
Examenul funciilor respiratorii: ocup loc central, Se face att n accesele de astm, ct i ntre
crize.
Se reduce fluxul aerian. Se msoar VEMS i PEF (flux expirator maxim de vrf) cu
debitmetru de vrf Peak Flow Mefer: valoarea critic este 150 l/min. Variabilitatea este
zilnic: dimineaa/seara, nainte/dup bronhodilatatoare. (Variabilitatea normal este
aproximativ 10 %). n astmul bronic este peste 15 % i merge paralel cu severitatea.
[(PEFmax PEFmin.)/PEFmax]x100 = variabilitate nictemeral a PEF (flux expirator maxim de
vrf)
Clasificarea astmului:
Uor - VEMS peste 70 %, PEF (flux expirator maxim de vrf) 80 %; variabilitatea PEF
sub 20 %,
Moderat - VEMS ntre 45-70 %, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF 20-30 %;
Sever - VEMS mai mic de 50 %, PEF mai mic de 60 %, variabilitatea PEF 20-30 %.
Tratamentul:
Obiectivele terapiei sunt trei:
1. Controlul manifestrilor acute (criza);
2. Prevenirea exacerbrilor;
3. Meninerea funciilor pulmonare ct mai aproape de normal.
Se aplic:
Educarea i informarea bolnavului;
Controlul mediului i triggerilor astmatici (acioneaz conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc
astmul);
Tratamentul farmacologic; medicaie bronhodilatatoare, antiinflamatoare, alternative terapeutice
Imunoterapia.
Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic:

se face speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronic cronic. Efecte


favorabile se obin la Slnic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej.

climatoterapia se realizeaz la munte i mare, alternativ (altitudini mari


unde nu sunt alergeni, peste 800 m).

helioterapia se practic pe litoral.

crenoterapia se face la Govora.

Kinetoterapia se va aplica specific n fazele ntre crize.


Obiectivele kinetoterapiei:
Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respiratorii
Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului,
Egalizarea rapoartelor V/Q,
Corectarea schimburilor gazoase i a gazelor din snge.
Readaptarea la efort.
Reinseria socio-profesional.
ndeprtarea factorilor organici, funcionali i psihici, ce sunt sau pot deveni factori de
ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator.
Corectarea tuturor condiiilor de habitat, de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor
exterioare ce reprezint conjuncturi determinante sau agravante pentru evoluia bolii:
fumatul, tipul muncii, regimul de via, alimentaia, prevenirea bolilor intercurente mai
ales a virozelor, evitarea alergenilor.
Mijloace:

n faza de criz.
posturare ntr-o postur relaxant i facilitatoare a respiraiei ct mai adecvat;
dezobstrucie bronic prin drenaj adaptat;
relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectoraiei, reducerea tusei iritative,
creterea circulaiei pulmonare prin masajul reflex al esutului conjunctiv sau masajul
segmentar pe zonele C3 C8; D1 D9 i zonele intercostale 6 9;
controlul i coordonarea respiraiei inspiruri lente, profunde cu apnee scurt
postinspiratorie, expiruri prelungite, fr efort, aerul dirijat printre buzele strnse.
Micrile abdomenului (respiraia diafragmatic) vor fi amplificate.
Pentru efecte spasmolitice i antiinflamatorii bronhice (edem congestie secreie) se pot utiliza
urmtoarele procedee fizicale:
Ultrasunet aplicat paravertebral ntre D1 D10 (0,2W/cm, 3 min. +3 min), intercostal
spaiile 6 7 i 7 8 (0,4W/ cm cte 2 min. pe fiecare hemitorace i subclavicular
0,2W/cm cte 30 sec. stnga/dreapta.
Bi ascendente Haufe pe membre superioare i/sau inferioare;
Proceduri calde: cataplasm, unde scurte, mpachetri la trunchi etc.
Ultraviolete n doza eritem pe torace.
ntre crize.
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, V mx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de de apreciere a obstruciei: apneei,
lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 min; covor rulant; cicloergometru
nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;
nvarea i utilizarea unor posturi
o relaxante i facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat i ortostatism,
o de drenaj bronhic,
nvarea drenajului i autodrenajului;
nvarea unei tuse corecte;
nvarea unor modaliti de reeducare a respiraiei;
nvarea unor programe de exerciii pentru corectarea diferitelor deficite
musculoscheletale;
nvarea unor modaliti de cretere a capacitii de efort.
ATELECTAZIA
Definiie: sindrom determinat de un defect de ventilaie ntr-o regiune a parenchimului pulmonar
cu pstrarea perfuziei sanguine.
Cel mai frecvent este vorba de o obstrucie bronhic, resorbia aerului din zona neventilat
determinnd o condensare cu retracie prin reducerea volumului parenchimului. Cnd zona afectat este
mare (un lob, pulmonul n ntregime) se constituie un sindrom de condensare retractil caracteristic.
Tablou clinic: reducerea local a ampliaiei respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor
intercostale, matitate la percuie, murmurul vezicular este abolit; fiind obstruat bronhia nu se aud sufluri
sau raluri.
Obiective kinetice:
Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra
rezistenei i presiunii de mobilizare a aerului).
Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita
fore de mobilizare mai mici).
Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir.
Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului prin:

o Creterea complianei dinamice,


o Scderea frecvenei respiratorii.
o Scderea travaliului ventilator.
Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q
(ventilaie/perfuzie).
Meninerea/ameliorarea capacitii de efort
Mijloace de Kinetoterapie:
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, V mx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de de apreciere a obstruciei: apneei,
lumnrii, formrii bulelor n ap.
nvarea i utilizarea unor posturi, elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz
modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte
(accent pe expir):
o Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare aeriene
o Din decubit dorsal
Reeducarea respiraiei diafragmatice (abdominale) i hemidiafragmatice
Reeducarea respiraiei costale: inferioare; medii; superioare
Reeducarea respiraiei axilare
Reeducarea respiraiei complete abdominotoracice
o Din aezat apoi din ortostatism
o Contientizarea respiraiei corecte n mers
programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdominotoracice;
modaliti de cretere a capacitii de efort:
o iniial test de efort mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric
o program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet
DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)
Disfuncia ventilatorie mixt reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncii ventilatorii,
obstructiv i restrictiv, cu predominana uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz existena a dou
boli complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioz cu o bronit cronic sau un astm bronic cronic cu o
pahipleurit ntins, sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM ns, se poate dezvolta i n cadrul
unei aceleiai boli bronhopulmonare, care afecteaz att permeabilitatea cilor aeriene ct i capacitatea
de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bronic iar ulterior, prin
obstrucia conductelor aeriene suprim o multitudine de spaii aeriene, care determin scderi de
complian pulmonar. Sunt i situaii inverese, cnd debutul bolii se desfoar la nivelul parenchimului
pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale cilor aeriene, aa cum se
ntmpl n sindromul posttuberculos.
DVM este recunoscut prin: scderea CV, CPT, VEMS, i a raportului VEMS/CV%, nsoite de
alterarea complianei i a rezistenei la flux.
Agravarea disfunciei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare, a
insuficienei pulmonare globale. La nceput, desaturarea apare doar n efort, apoi i n repaus
(insuficien respiratorie IR manifest). Aceast insuficien pulmonar poate s apar pe plmn normal
(poliomielit, spondilit, distrofie muscular etc.) sau pe plmn patologic (pneumonii interstiiale,
pneumoconioz etc.).
Hipoventilaia alveolar este determinat deci de:
scderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice);
imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficient (prin
boli musculare);

creterea important a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale
plmnului).
Tratament.
Fiecare boal are particularitile ei terapeutice i de recuperare. Unele dintre ele pun la nceput
probleme de mare urgen medical, cu implicaii vitale, necesitnd terapie intensiv pe perioade destul
de lungi. Aspectele de recuperare se vor pune sau nu, ceva mai trziu (de ex. poliomielita,
poliradiculonevrita, traumatismele craniocerebrale, accidentele vasculare cerebrale etc.). altele, practic, nu
ajung niciodat n serviciile de recuperare deoarece odat boala depistat, ea este rezolvat n serviciile de
specialitate (de ex. ablaia tumorilor, tratarea pleuropneumopatiilor acute, dispariia mai mult sau mai
puin spontan a miozitelor, nevralgiilor intercostale, etc.).

INSUFICIENA PULMONAR
Definiie: Perturbarea procesului de respiraie pulmonar, a schimbului continuu de gaze ntre
mediul ambiant i sngele care perfuzeaz plmnii prin diminuarea presiunii pariale a oxigenului n
sngele arterial sistemic fa de valorile normale, anomalie denumit hipoxie sau hipoxemie arterial
i/sau prin creterea peste normal a presiunii pariale a dioxidului de carbon denumit hipercapnie, poart
numele de insuficien pulmonar.
Insuficiena pulmonar nu trebuie confundat cu insuficiena respiratorie, prin care se ntelege
perturbarea procesului continuu de schimb gazos ntre mediul nconjurtor i interiorul celulelor
organismului, constnd n scderea presiunii oxigenului i creterea presiunii dioxidului de carbon de la
nivel mitocondrial. Insuficiena pulmonar nu implic n mod obligatoriu insuficiena respiratorie
deoarece organismul dispune de mecanisme compensatorii (pn la un anumit punct) care compenseaz
tulburrile insuficienei pulmonare astfel nct organismul s-i poat continua activitatea fr ca aceste
tulburri s-o influenteze.
Formele clinice ale insuficienei pulmonare definite prin mecanismul ori mecanismele generatoare
i tratamentul lor :
1. Insuficiena pulmonar prin hipoventilaie alveolar: se caracterizeaz prin creterea presiunii
pariale a CO2 care se adaug scderii presiunii partiale a O2. Se poate prezenta sub dou forme:
hipoventilaie alveolar global - ntlnit la bolnavi cu plmni indemni. Ventilaia/minut
global, ca i ventilaia alveolar sunt micorate.Perturbarea este provocat de diminuarea
activitii centrilor respiratori (prin intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, accidente
cerebro-vasculare, tumori ale SNC), sau de perturbarea funciei peretelui toracic (afeciuni
neuromusculare). Tabloul clinic: com, deseori profund, cu tendin de hipotensiune
arterial. Bolnavul este intubat i ventilat fr a se mai atepta rezultatul dozrii gazelor
sanguine.
hipoventilaie alveolara datorat creterii excesive a spaiului mort alveolar - ntlnit la
bolnavi cu plmni indemni, care ns prezint zone vaste neperfuzate (datorit scderii
debitului cardiac, scderii presiunii arteriale pulmonare, tromboemboliei pulmonare,
septicemiei, etc), dar cu ventilaie pstrat. Bolnavul este supus oxigenoterapiei cu o
concentraie de oxigen de 28% n aerul inspirat (indicat pentru bolnavi n vrst).
2. Insuficiena pulmonar prin inegalitatea raporturilor ventilaie-perfuzie: se caracterizeaz prin
scderea presiunii pariale a O2, presiunea parial a CO2 rmnnd normal ori scznd uor. Este
ntlnit, mai ales, la bolnavi cu BPOC, n astmul intricat, n pneumopatia interstiial difuz, n
insuficiena ventricular stng. Tratamentul const n primul rnd, n administrarea de O 2
(oxigenoterapie).
3. Insuficiena pulmonar mixt n producerea creia intervin att inegalitatea raporturilor
ventilaie-perfuzie ct i hipoventilaia alveolar: se caracterizeaz prin creterea presiunii pariale a CO 2,
datorit hipoventilaiei alveolare, i scderea presiunii pariale a O 2 la un nivel mult mai jos dect ar fi

fost de ateptat potrivit presiunii pariale a dioxidului de carbon. Cauza cea mai frecvent a acestei forme
de insuficien este BPOC, care perturb funcia pulmonar prin:
reducerea mecanic a ventilaiei;
alterarea schimburilor gazoase (eliminare nesatisfctoare de dioxid de carbon, diminuarea
transferului de oxigen din aerul alveolar n sngele capilar);
scderea sensibilitii la dioxid de carbon a centrilor respiratori, cu rezultat a stimulrii
ventilatiei de ctre impulsurile generate de hipoxemie, plecate de la chemoreceptorii
carotidieni.
Tratamentul insuficienei pulmonare mixte se confund cu tratamentul exacerbrilor acute ale
BPOC, cauza ei cea mai frecvent. Atitudinea terapeutic i succesul msurilor luate depind de
precocitarea recunoaterii tendinei la decompensarea respiratorie. Tratamentul urmrete n primul rnd
suprimarea ori reducerea hipoxemiei prin administrare de oxigen. n acest sens se folosete
oxigenoterapia prin creterea concentraiei oxigenului din aerul inspirat (inhalat) ceea ce determin
creterea presiunii pariale a acestui gaz n aerul alveolar lucru benefic pentru bolnav. Se vor folosi
deasemenea stimulantele respiratorii, antibioterapie, corticoterapie, traheostomia i ventilaia artificial,
ventilaia mecanic. Nu n ultimul rnd se va folosii cu mare preponderen kinetoterapia respiratorie prin
care se favorizeaz eliminare secreiilor (apsare pe torace, percuie, vibraii care mobilizeaz secreiile
din conductele aerifere mici n cele mari, drenajul postural) i cresc ventilaia/minut prin micri
ventilatorii ample i lente.Toate aceste proceduri vor fi aplicate la interval de 2-3 ore.
Recuperarea bolnavilor dup un episod de insuficien pulmonar acut necesit s se recurg la
proceduri adecvate de kinetoterapie respiratorie, al cror rezultat este cu att mai favorabil cu ct sunt
instituite mai precoce i cu ct durata aplicrii lor se prelungete mai mult n timp. Respectnd aceste
condiii au putut fi obinute ameliorri - uneori considerabile - ale parametrilor ventilatori, dar mai ales
ale schimburilor gazoase n repaus i la efort, avnd ca consecin: mbuntirea toleranei la a acestor
bolnavi.
INSUFICIENA RESPIRATORIE
Definiie. Sindrom cavitar ce rezult din incapacitatea aparatului respirator de a-i ndeplini
funcia principal i anume asigurarea schimburilor gazoase adecvate aer alveolar i capilar, CO 2 i O2
n repaus i la efort. Apar respiraii frecvente definind funcional centrul respirator, ci nervoase aferente,
cutia toracic, ci respiratorii i plmni.
Respiraia este
extern, meninnd CO2 i O2;
intern, la nivelul celulelor.
Componenta umoral i chimic: Cea chimic arat suferin, hipocapnea, cianoza, iar cea
umoral arat scderea O2 sub 60 mm Hg cu sau fr creterea presiunii arteriale a CO2.
Clasificarea insuficieei respiratorii se face dup:
a) timp
acut cu debut recent (ore, zile);
cronic care se dezvolt n luni sau ani;
cronic acutizat.
b) aspect fiziopatologic: sunt de tip 1 i de tip 2.
cele de tip 1 sunt cu hipoxemie (scaderea O2, nu creterea CO2) fr hipercapnee
n edem i pneumonie. Tipul 1 are grad sever cnd PO2 este sub 75 mm Hg,
cele de tip 2 sunt cu hipercapnee (scderea O2 i creterea CO2) BPOC, astmul
cu cele 3 grade: uoar, medie, grav. Tipul 2 are grad sever cnd PCO 2 este mai
mare de 70 mm Hg.
Tulburrile echilibrului acido bazic:
Insuficiena respiratorie compensat i ph peste 7,35.
Insuficiena respiratorie decompensat acidoza respiratorie apare cnd ph scade sub 7,35
ducnd la acidemie.

Se compenseaz prin creterea eliminrii CO 2 i creterea concentraiei de bicarbonat. Normal


bicarbonatul este de 25m Eq / l, iar CO2 este normal la 25 mEq / l.
Manifestri clinice: sunt date de cele trei modificri hipoxemia, dispneea, tahipneea cardiac,
tahicardie, aritmie, cefalee, apatie, bradipnee, tulburri de memorie, tulburri digestive, poliglobulie, etc.
Aspect general: se produce hipoxemia (scderea O2) ceea ce duce la scderea n greutate i
hipercapneea (creterea CO2). Exist dou aspecte:
cel acut cu encefalopatie hipercapnic, com, tahicardie, aritmii, cianoz, hipertensiune
intracranian
cel cronic cu hipertensiune intracranian cronic cu somnolen, acidoz respiratorie crete CO2, tulburri ale strii de contien, aritmii cardiace, dispnee, etc.
Tratamentul depinde de tipul ei, de fiziopatologie, de etiologie, etc.
Obiective:
1. Corectarea hipoxemiei;
2. Tratamentul bolii de baz;
3. Corectarea tulburrilor fiziopatologice.
La BPOC se face oxigenoterapia cu administrarea de oxigen cu debit mic 1-3 l / min. pe sond
nasoesofaringian, iar n cazurile grave doar cu masc.
Efectele secundare: scderea funciei mucociliare, scderea activitii macrofagelor, ventilaia
mecanic sczut, bolnavul i pierde contiina, disfuncie mare respiratorie, gazele sangvine sunt
modificate astfel nct O2 scade sub 50 mm Hg, iar CO2 crete peste 70 mm Hg.
CORD PULMONAR CRONIC
Definiie: Cordul pulmonar cronic (CPC) se definete ca o hipertrofie dilatare ventricular
dreapt, consecutiv unor boli ce afecteaz n mod primar structura parenchimului i/sau vascularizaia
pulmonar. Este, deci, consecina unor maladii ce evolueaz cu hipertensiune pulmonar cronic (HTP),
exceptnd HTP consecutiv ICS, stenozei mitrale i afeciunilor congenitale cardiovasculare.
n funcie de modul n care boala de baz contribuie la deteriorarea funciei cardiace, CPC se
clasific astfel:
Vasoconstricie hipoxic:
o BPCO (forma predominant bronitic);
o boala hipoxic de altitudine;
o sindromul de hipoventilaie cronic ce include: obezitatea (sindromul Pickwick),
sleep-apneea (sindromul de apnee n timpul somnului), boli neuromusculare, boli
ale peretelui toracic (cifoscolioz).
Ocluzie a patului vascular pulmonar:
o tromboembolia pulmonar cronic, carcinomatoza pulmonar;
o boala venoocluziv pulmonar (microtromboze in stil);
o hipertensiunea pulmonar primitiv;
o vasculitele pulmonare (din colagenoze, drepanocitoz etc.).
Boli pulmonare parenchimatoase cu distrucie de teritorii vasculare:
o BPCO (forma predominant emfizematoas);
o Broniectaziile, Fibroza chistic;
o Bolile interstiiale difuze: pneumoconiozele, tuberculoza pulmonar, fibroza
pulmonar idiopatic (Hamman-Rich), sarcadioza, colagenozele, infeciile micotice
cronice.
Herzog distinge din punct de vedere etiopatogenic trei mari tipuri de CPC:
funcional: cnd baza HTP se afl vasoconstricia hipoxic, implicnd cel mai nalt grad de
reversibilitate a procesului;
vascular: n care procesul patologic iniial este localizat la nivelul patului vascular
pulmonar, implicnd un grad redus de reversibilitate;

parenchimatos: la baza HTP aflndu-se distruciile de teritorii vasculare pulmonare, cu


leziuni n marea lor majoritate ireversibile.
Tablou clinic. Bolnavul cu CPC prezint, pe de o parte, semnele bolii pulmonare de baz, pe de
alt parte, semnele HTP i, eventual, ale IC drepte: cianoz cald a extremitilor i feei, jugluare
turgescente, reflux hepatojugular, hepatomegalie de staz, edeme, ascit. Semnele cardiace sunt evidente:
palparea ocului apexian n epigastru (semnul Harzer), galop venticular drep; suflu de regurgitare
funcional tricuspidian (Rivero) Carvalo, ntrirea zgomotului II n focarul pulmonar, suflu diastolic
(Graham-Steel) n focarul pulmonar. Particular acestei situaii este temperatura cald a cianozei
extremitilor (datorit vasodilataiei induse de hipercapnee) i somnolena (prin hipoxie cerebral).
Probele ventilatorii: o restricie 50% din normal semnific HTP.
Tratament:
Obiective:
Terapia bolii de baz
Reducerea simptomelor de IC dreapt prin: Oxigenoterapie (debit de 4-6 l/min),
Vasodilatatoare,
Diuretice,
Digitalice recomandate n cazurile de tahicardie
supraventicular asociat, n CPC cu insuficien contractil concomitent a VS (ischemic
sau hipertensiv), precum i n cazurile de CPC decompensat, la care se presupune un DC
sczut (retenie azotat, hipotensiune sau semne importante de hipertrofie VD), Flebotomia
(300-400 ml) este o metod adjuvant, atunci cnd Ht depete 55%, n scopul reducerii
vscozitii sanguine.
PNEUMONIILE
Definiie: procesele inflamatorii ale plmnului de etiologie divers infecioas sau neinfecioas,
caracterizate prin alveolit exudativ i/sau infiltat inflamator interstiial cu tablou clinicoradiologic de
condensare pulmonar.
n funcie de agentul etiologic i reactivitatea organismului se realizeaz diferite forme
anatomoclinice:
Pneumonia lobar sau segmentar care apare cnd exist agent etiologic puternic i
reactivitatea crescut.
Bronhopneumonia cuprinde broniolele i alveolele n mai multe focare, n diferite stadii
de evoluie n ambii lobi (rezistena organismului scade).
Pneumonia interstiial ntlnit peribronhovascular.
Pneumonita (pneumonia propriu-zis).
Congestia pulmonar este forma abortiv de pneumonie cu toate aspectele clinice
subiective dar radiologic nu apar modificri.
Exist:
pneumonie primar n care procesul se grefeaz pe plmnul sntos;
pneumonie secundar, care se grefeaz pe o afeciune preexistent.
Tratament: majoritatea se spitalizeaz.
Terapia antimicrobian
Ca atitudine general i simptomatic: hidratare parenteral sau peros peste 2 l; antipiretice;
oxigen la nevoie;
Prevenirea: vaccin antipneumococic
Kinetoterapia: este identic cu cea a BPOC-ului, respectiv a insuficienei pulmonare.
PLEUREZIILE
Definiie: Pleureziile sunt procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipl caracterizate prin
apariia unui exsudat n cavitatea pleural, avnd aspecte i sedii diferite.
Elementele de baz: junghi toracic, febra, dispneea, matitatea i submatitatea, frecturi pleurale,
abolirea murmurului vezicular, radiologic apar umbre costomarginale.
Pleureziile pot fi: tuberculoase i netuberculoase.

Pleurezia deci: afecteaz direct capacitatea de mobilizare a sistemului, limiteaz expansiunea


plmnilor, suprancarc mecanic STP (sistemul toracopulmonar). Se poate trage concluzia c
hipoventilaia alveolar este determinat de creterea important a travaliului ventilator.
Hipoventilaia este definit ca ventilaie alveolar inferioar cerinelor metabolice fiind
determinat de un aport insuficient de aer inspirator la spaiile alveolare.
Obiective terapeutice
resorbia ct mai rapid a exudatului,
vindecarea fr sechele a inflamaiei pleurale,
prevenirea determinrilor tuberculoase ulterioare n plmn sau n alte organe
recuperarea maximal a funciei respiratorii
Tratament:
spitalizare cu repaus la pat 2-3 sptmni,
alimentaie cu vitamine,
antituberculostatice (folosirea tripl a medicamentelor: hidrazid, rifampicin,
streptomicin - 6 luni).
kinetoterapie - se ncepe dup faza acut i lichidul este resorbit
Obiective i mijloace kinetice
tratarea cauzei suprancrcrii mecanice. Precocitatea instaurrii acestui tratament are
valoare de profilaxie a sindromului DVR n aceste boli. Astfel, tratamentul intensiv
(antibiotic, corticoterapic) al pleureziilor i antrenarea ampliaiilor hemitoracelui respectiv
pentru limitarea simfizrii pleurei, reduc mult sau chiar pot evita resticia ventilatorie.
Scopul metodelor de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mioartrokinetic al
toracelui sau mcar s limiteze evoluia spre agravare.
ameliorarea ventilaiei alveolare :
o prin tratarea cauzelor sindromului restrictiv punndu-se bazele unei ventilaii
mbuntite;
o creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n
diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n
acele regiuni cu micri respiratorii blocate). Ameliorarea ventilaiei acestor
compartimente, aflate mai ales subiacent regiunilor toracodiafragmatice imobile, va
duce la:
rearmonizarea rapoartelor V/Q;
ameliorarea hipoxemiei.
o scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei prin
creterea volumului curent (VC) i scderea frecvenei respiratorii (FC).
o creterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar dispariia
oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator.
antrenamentul la efort pentru mbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a
musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere
a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei metodologii de
antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru
corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea
gimnasticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a
amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal
inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, cu
eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei.
PAHIPLEURITA (SIMFIZA PLEURAL)

Sindromul de simfiz pleural (pahipleurita) este de fapt, un sindrom ce presupune ngroarea


foielor pleurale, asociat cu simfiza pleural (alipirea celor doua foite).
Definiie. Sechela pleural este fibroza care se produce n intimitatea pleurelor i care duce la
ngroarea i simfiza parial sau total a celor dou foie pleurale. Sub termenul de sechel a unei boli
se nelege ansamblul manifestrilor morbide care se constat dup vindecare i care sunt prelungirea
direct a dezordinilor anatomice i funcionale provocate de procesele patologice iniiale.
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
complet sau total cuprinde pleura unui ntreg plamn i determin o deformare toracic
cu consecine funcionale importante;
parial localizat apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic.
Uneori procesul patologic scap de sub controlul medical i pe ndelete se constituie o simfiz, o
pahipleurit grav sub raport anatomic, funcional i cu potenial evolutiv, imprevizibil ctre pungi de
empiem cu perei calcari sau chiar ctre malignizare.
Clinic, se manifest prin: jen dureroas toracic; dispnee i cianoz, n cazul pahipleuritelor
inchise.
Examenul fizic:
debutul este greu de precizat dac nu se beneficiaz de dosarul bolii iniiale i timpii
evoluiei. n perioada de stare semnele fizice se pun n eviden pregnant n simfizele
importante cnd se constat de la inspecie, deformri toracice cu retracia hemitoracelui
afectat, aa cum spune Lennec: Par, s fie aplecai pe partea afectat toracele
manifest o ngustare evident pe aceast parte coastele sunt mult mai apropiate unele
de altele, umrul mult mai jos dect cel opus, muchii, n special marele pectoral prezint
un volum mai mic, coloana vertebral se arcuiete puin n decursul timpului, datorit
obinuinei bolnavului de a menine aplecat partea afectat (A. Dufourt i J. Brum).
vibraiile vocale sunt diminuate sau abolite, se constat matitate, uneori submatitate,
diminuarea murmurului vezicular, frecatur pleural, respiraie rugoas, suflant sau uor
discordant, uneori diminuat sau abolit.
Semiologia fizic este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat n primul rnd de
pahipleurit.
n pahipleuritele mari se gsete: ngroare pleural, uneori depuneri calcare, un
hemitorace micorat, cu musculatura peretelui involuat, cu spaiile intercostale micorate,
diafragmul ridicat cu mediastinul atras, traheea ncurbat, cu limitarea excursiilor costale i
cu opacifiere intens parial sau total a hemitoraxului.
Tratamentul. Simfizele pleurale care ncep a incomoda funcia plmnului sau calcificrile
pleurale, necesit un singur tratament: decorticarea.
Obiective kinetice
educarea unei respiraii corecte i utilizarea ei n timpul mobilizrii;
creterea expansiunii localizate;
rearmonizarea micrilor toracoabdominale;
refacerea poziiei de repaus toracic;
relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv;
restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor i efortul ventilator;
creterea capacitii de efort;
educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare;
tonifierea musculaturii respiratorii;
Mijloace de kinetoterapie
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei.
nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz

nvarea i utilizarea unor posturi:


o relaxante din decubit, aezat, ortostatism
o facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostatism
modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte
(accent pe inspir):
o Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare aeriene
o Din decubit dorsal
Reeducarea respiraiei diafragmatice (abdominale) i hemidiafragmatice
Reeducarea respiraiei costale: inferioare; medii; superioare
Reeducarea respiraiei axilare
Reeducarea respiraiei complete abdominotoracice
o Din aezat apoi din ortostatism
o Contientizarea respiraiei corecte n mers
programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdominotoracice;
modaliti de cretere a capacitii de efort:
o iniial test de efort mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric
o program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet

SCOLIOZA
Definiie. Boal care suprancarc mecanic sistemul toracopulmonar, scolioza este o deformare a
coloanei caracterizat prin curbur lateral (n plan frontal) i rotaie vertebral. Convexitatea (respectiv
gibozitatea) este aceea care confer denumirea direciei scoliozei. Rotaia vertebral se face spre
concavitatea coloanei.
Tratament
Obiectiv i nijloace kinetice:
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei
Ameliorarea disfunciei ventilatorii restrictive prin:
o Kinetoterapia corectoare a scoliozei
o Creterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este
deficitar prin reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe creterea
ampliaiei costale inferioare i hemitoracice
o Scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i sporirea
contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe
respiraia diafragmatic
o Creterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea
raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui prin:
exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER)
(creterea timpului expirator) lungirea muchiului preinspirator
exerciii de cretere a forei musculare respiratorii ameliorarea capacitii
metabolice a muchilor
Creterea capacitii de efort:
o iniial test de efort mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric
o program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet
CIFOSCOLIOZA

n deformrile cutiei toracice se instaleaz insuficiena cardiorespiratorie, condiionat de


gravitatea, sediul i vechimea deformrii, ca i de prezena rigiditii toracale (copii nu o au) sau a
paraliziei diafragmatice (cifoscolioz paralitic). Reprezint o boal ce suprancarc mecanic STP.
Testele funcionale n cifoscolioze:
Capacitatea vital (CV): sczut definind DVR;
VEMS-ul: normal dac nu exist sindrom obstructiv supraadugat;
indicele Tiffneau (VEMSx100/CV): normal;
volumul rezidual (VR): normal sau puin crescut;
capacitatea pulmonar (CP): sczut prin componenta CV total;
volumul rezidual/capacitatea pulmonar total (VR/CPT): crescut dar nu prin
hiperinflaie;
volumul curent (VC): sczut (200-300ml);
ventilaia (V)/minut: crescut prin frecven crescut;
ventilaie maxim (Vmx)/minut: sczut ca i n DVO, dar din alte cauze;
volumul de nchidere: normal.
Caracteristic este scderea complianei, cu creterea travaliului ventilator. nainte de apariia
hipoventilaiei alveolare cu hipoxemie/hipercapnie, n cifoscolioz se instaleaz treptat n efort, apoi i n
repaus, hipoxemia.

Tratament.
Obiective i mijloace kinetice:
Ameliorarea ventilaiei alveolare prin:
o Tratarea cauzei sindromului restrictiv punndu-se bazele unei ventilaii
mbuntite
o Creterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este
deficitar prin reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe creterea
ampliaiei costale inferioare i hemitoracice
o Scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i sporirea
contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe
respiraia diafragmatic
o Creterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea
raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui prin:
exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER)
(creterea timpului expirator) lungirea muchiului preinspirator
exerciii de cretere a forei musculare respiratorii ameliorarea capacitii
metabolice a muchilor
Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin reeducare
respiratorie asistat i independent cu accent pe mrirea amplitudinii VC cu scdere de
ritm (respiraia abdominotoracal inferioar)
Creterea capacitii de efort:
o iniial test de efort mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric
o program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet
SPONDILITA ANKILOZANT
n forma sa central, cu ankiloza coloanei vertebrale ca i a articulaiilor costovertebrale, cu
orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n poziie inspiratorie, sau cu fixarea n cifoz accentuat a
coloanei dorsale, cu tergerea lordozei lombare i bascularea anterioar a bazinului, cu eventuala fixare a

capului n flexie, ca i cu redoarea articulaiilor scapulohumerale, va apare treptat DVR cu reducerea


volumelor pulmonare. n special n formele cu cifoze accentuate, testele funcionale arat aproape
aceleai tendine ca i n cazurile de cifoscolioze. n practic ns, foarte rar DVR din spondilit poate s
conduc la instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei respiratorii i a cordului pulmonar. Aceasta
se ntmpl doar n cazurile n care se instaleaz i o DVO, chiar moderat.
La bolnavul spondilitic nregistrm:
reducerea capacitii vitale (CV) cu 15% - 45%;
reducerea capacitii inspiratorii;
reducerea ventilaiei maxime (Vmx) cu 25% - 60%;
o uoar cretere a volumului rezidual (VR);
o uoar cretere a capacitii reziduale funcionale (CRF);
scderea complianei toracopulmonare;
distribuia intrapulmonar a aerului, ca i closing volumul sunt normale;
Expansiunea redus a toracelui este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului, care de la
3-4cm n respiraia linitit sau 6-7cm n cea forat la normali, poate s ajung la 6cm i respectiv 11cm
n cazul spondiliticilor.
Tendina la tahipnee cu reducerea de volum curent (VC), tendin general n DVR, face ca i
spondiliticul s fie mereu la un pas de hipoventilaie, dar care nu se instaleaz dect n cazul unor boli
intercurente bronhopulmonare, sau n cazul apariiei unui sindrom obstructiv. De aici, importana pentru
aceti bolnavi de a evita astfel de decompensri prin prevenirea BPOC, a virozelor respiratorii,
pneumopatiilor acute etc., sau, bineneles, a le trata ct mai precoce i complet atunci cnd apar.
Tratamentul kinetic este identic cu cel al cifoscoliozei.
GRUPUL BOLILOR NEUROMUSCULARE
Dintre bolile care scad fora motorie a sistemului toracopulmonar (STP), o parte au un debut i o
evoluie mai puin severe, dezvoltnd forma cronic de insuficien respiratorie printr-o ventilaie
alveolar cronic, care reuete totui s asigure organismului un echilibru metabolic n condiii lipsite de
excese.
n general muli dintre aceti bolnavi nu sunt dispneici pentru c boala de baz neuromuscular le
limiteaz nu numai efortul ci chiar i micrile uzuale: hemiplegia, tetraplegia, poliomielita etc. Alii care
prezint o anumit independen de micare i mers, ajung s devin dipneici i astfel s-i limiteze
activitile, de aceast dat datorit insuficienei respiratorii i nu tulburrilor neuromotorii propriu-zise.
Bolile neuromusculare determin incapacitatea STP-ului de a-i asigura ampliaia, pstrndu-se
normale ns att rezistena la flux ct i compliana. Scade CV, V mx dar i VEMS (fora de expulsie,
rmnnd s acioneze aproape numai retracia elastic) nu datorit obstruciei ci scderii forei necesare
executrii probelor funcionale respiratorii (PFR) .
Paraliziile centrale (leziuni corticale, de trunchi cerebral sau mduv)
Obiective generale
n paraliziile tranzitorii: meninerea mecanicii respiratorii n condiii ct mai bune pn
la reapariia controlului ventilator autonom.
n paraliziile definitive: dezvoltarea compensrilor respiratorii posibile ajungndu-se pn
la respiraia glosofaringian
n leziunile medulare C3-C4, CV este sub 20% chiar 10% din valoarea teoretic autonomie
ventilatorie aproape nul sau nul
Este suspendat activitatea difragmului, intercostalilor, abdominalilor etc.
Poate fi prezent controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor, permind
unele micri respiratorii existnd uneori impulsuri spre diafragm din celulele coarnelor
anterioare C3 i C4 incomplet distruse.
Obiective i mijloace kinetice

Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin


meninerea/ameliorarea ventilaiei utilizndu-se iniial ventilaia asistat mecanic, apoi
reeducarea unei ventilaii de substituie prin utilizarea elementelor de reeducare
respiratorie asistate punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm,
utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar i a posturilor relaxante i
facilitatoare a respiraiei
Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic pentru
combaterea stagnrii secreiilor bronhice, evitarea apariiei obstruciei i prevenirea
complicaiilor infecioase pulmonare prin: posturi de drenaj i drenaj bronhic asistat (din 2
n dou ore), educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii rare i profunde
i de tip oftat
Prevenirea redorii toracale prin posturri ale braelor (semiabducie), masaj (cervical,
scapulohumeral i toracic), compresii decompresii ale toracelui, micri pasive i autopasive (cap, umeri, brae)
n leziunile medulare sub C4, CV este pn la 40% din valoarea teoretic autonomie
ventilatorie parial
Obiective i mijloace kinetice
Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin
meninerea/ameliorarea ventilaiei utilizndu-se posturi relaxante i facilitatoare a
respiraiei i reeducare respiratorie asistat, apoi independent cu contientizarea
micrilor respiratorii n faa oglinzii (refacerea imaginii corticale) pentru rectigarea
volumelor pulmonare, a forei inspiratorii i a celei de expulsie
Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic prin: drenaj
bronhic asistat, educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii
Prevenirea redorii toracale prin posturri ale braelor (semiabducie), masaj (cervical,
scapulohumeral i toracic), compresii decompresii ale toracelui, micri pasive i autopasive (cap, umeri, brae)
Reeducarea analitic a fiecrui muchi eliberat de paralizie.
n leziunile medulare sub C4, n partea cervical inferioar, mai puin ntins i grav, n care CV
este ntre 40% i 60% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie total
n metodologia de recuperare se va ine cont de polimorfismul clinicofuncional, fiecrui caz
splicndu-i-se un program difereniat
Obiective i mijloace kinetice
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei
ntreinerea troficitii musculaturii abdominale prin electroterapie stimulativ cu ajutorul
curenilor galvanici ntrerupi sau de medie frecven prin electrozi aezai pe piele
(abdomina: 5-10min/3-4edine/zi), masaj excitator
ntreinerea i creterea troficitii i tonicitii intercostalilor prin posturri alternative n
decubit, compresii i decompresii toracale asistate i independente, reeducare respiratorie
hemitoracic
i toracic, masaj (torace i intercostali), exerciii specifice de
contrarezisten pentru creterea tonicitii musculaturii intercostale
Creterea expansiunii abdominale i toracice localizate n zonele n care mobilitatea
toracic este deficitar i dezvoltarea supleerii respiraiei diafragmatice prin: posturri
relaxante i facilitatoare ale respiraiei din aezat (ajutndu-se activitatea inspiratorie a
difragmului), reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe respiraia
diafragmatic i creterea ampliaiei costale
Creterea forei diafragmului cu ajutorul exerciiilor analitice de tip inspirator i expirator
Tonifierea musculaturii inspiratorii prin reeducare respiratorie toracic

Scderea travaliului ventilator prin: asuplizare toracovertebral i a rahisului (exerciii


analitice, masaj, electroterapie pe musculatura toracic ultrasunet, cureni de medie
frecven etc. - cldur sau crioterapie pentru contracturi musculare)
Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic prin: drenaj
bronhic asistat i independent, educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerciii
respiratorii
Ameliorarea/refacerea capacitii de efort
o iniial test de efort mers 6 min
o program individual de antrenament prin mers,

FIBROZELE INTERSTIIALE DIFUZE (FID)


Definiie: Pneumopatiile interstiiale difuze fibrozante (PIDF) reprezint stadii avansate sau finale
ale unui grup heterogen de stri morbide caracterizate prin procese lezionale difuze, care afecteaz
interstiiul pulmonar cu tendin de fibroz pulmonar difuz.
Pe plan funcional aceste afeciuni determin:
amputarea restrictiv a ventilaiei;
rigiditatea texturii conjunctive a plmnului;
reducerea difuziunii alveolocapilare;
tulburri putnd conduce la insuficien pulmonar sau cardiopulmonar ireversibil sau letal.
Elementele de baz a sindromului FID sunt dispneea de efort asociat cu modificri radiologice
de tip interstiial i cu alterri ale funciei plmnului caracterizate prin rigiditate pulmonar i transfer
deficitar al gazelor respiratorii.
Aceste elemente apar ntr-o grupare tipic n stadiile avansate ale procesului morbid, caracterizate
prin predominana fibrozei interstiiale i deteriorarea arhitecturii parenchimului pulmonar. Mai puin
cunoscute, stadiile precoce ale FID de diferite etiologii realizeaz o multitudine de variante ale
sindromului tipic, fie prin absena sau caracterul frust al unora dintre elemente (de ex. anomaliile
radiologice) fie prin mbogirea tabloului de elemente noi (de ex. simptomatologie acut infecioas sau
toxic iniial)
Tablou clinic: dispneea debuteaz insidios i evoluaz progresiv, devenind perceptibil pentru
bolnav prin limitarea capacitii de efort fizic (dispnee de efort). Ritmul agravrii dispneei este variabil:
rapid n unele cazuri, cu sfrit letal n cteva luni, lent progresiv n altele care pot supravieui 10-15 ani
sau mai mult (exist i cazuri la care se nregistreaz intervale staionare prelungite (ex, unele sacoidoze)
sau chiar stabilizri definitive(ex. tuberculoza miliar vindecat)), raluri crepitante fine; raluri bronice;
cianoz; hipocratism digital etc.
Funcional se caracterizeaz prin: restricie ventilatorie (rezultat a scderii distensibilitii
plmnului, a suprimrii unor spaii alveolare i n parte a dispariiei surfactantului) rigiditate pulmonar;
reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilar.
CV, VR, CPT sunt diminuate n fazele avansate ale bolii nu ns i n cea iniial. VEMS este
redus proporional sau subproporional fa de CV datorit faptului c traciunea fibroas tinde s dilate
lumenul cilor aeriene. Drept rezultat raportul VEMS/CV este ridicat (>80%) Vmx nu este dect tardiv
afectat (Tabelul .)
TABELUL . Profilul funcional al sindromului FID.
PARAMETRUL
CV
VR
CPT
VEMS
VEMS/CV
Vmx

STADIUL
INIIAL
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

STADIUL AVANSAT
Sczut
Sczut
Sczut
Sczut
Normal sau crescut
Sczut

STADIUL FOARTE
AVANSAT
Sczut
Sczut
Sczut
Sczut
Sczut
Sczut

n stadiile avansate ale bolii, anomaliilor de mai sus li se pot aduga tulburri obstructive care
uneori pot realiza tabloul funcional al BPOC
Tratamentul:
Corticoterapia
Kinetoterapie individualizat
Obiective
educarea unei respiraii corecte i utilizarea ei n timpul mobilizrii;
creterea expansiunii localizate;
rearmonizarea micrilor toracoabdominale;
refacerea poziiei de repaus toracic;
relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv;
restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor i efortul ventilator;
tonifierea musculaturii respiratorii
educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare;
creterea capacitii de efort;
Mijloace
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei.
nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz
nvarea i utilizarea unor posturi:
o relaxante din decubit, aezat, ortostatism
o facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostatism
modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte
(accent pe inspir):
o Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare aeriene
o Din decubit dorsal
Reeducarea respiraiei diafragmatice (abdominale) i hemidiafragmatice
Reeducarea respiraiei costale: inferioare; medii; superioare
Reeducarea respiraiei axilare
Reeducarea respiraiei complete abdominotoracice
o Din aezat apoi din ortostatism
o Contientizarea respiraiei corecte n mers
programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdominotoracice;
modaliti de cretere a capacitii de efort:
o iniial test de efort mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric
o program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet
SINDROAMELE POSTTUBERCULOASE
Definiie. Manifestri de patologie tardiv a tuberculozei care survin dupa vindecarea acesteia, pe
fondul unor modificri morfofuncionale sechelare, determinate de procesul de vindecare a leziunilor sau
de impactul pe care l au asupra macroorganismului chimioterapia antituberculoas i alte metode
terapeutice. Mai sunt denumite i bronhopneumopatii posttuberculoase.
SINDROMUL BRONITIC CRONIC include cazuri de broita cronic, cu sau fr sindrom
obstructiv. Frecvena BPOC n cazul SPT este mai mare dect populaia general. Tabloul clinic: tuse i
expectoraie, dei procesul tuberculos s-a vindecat de multa vreme. Exist i o forma hemoptoic cu
alterri vasculare cicatriciale. Tratamentul se aseamn cu cel din BPOC: combaterea infecioas

fluidificarea expectoraiei, calmarea tusei i a eventualelor hemoragii, repermeabilitatea bronic,


kinetoterapie respiratorie.
SINDROMUL BRONSIECTAZIC sau de dilataii bronice PT se caracterizeaz prin prezena unor
ectazii bronice de diverse tipuri decelabile bronhografic sau pe tomografii, nsoite sau nu de un sindrom
supurativ. Ectaziile bronice PT sunt generate de sechelele unor tuberculoze bronice, ct i de traciunile
exercitate asupra pereilor bronici distrofiai de procesele sclerogene din parenchim sau cu punct de
plecare pleural. La acestea se adaug i fenomene distrofiante ale circulaiei bronice sau diverse infecii
nespecifice. Uneori se produc chiar n cursul tuberculozei active i persist dupa vindecarea acestea, ca
manifestri posttuberculoase. Tabloul clinic este n general mai benign dect cel din boala broniectatic,
dar nu sunt excluse nici aspectele de gravitate real. Funcional se constat tulburri de tip restrictiv
(scderea CV i VEMS) n peste 50% din cazuri. Tratamentul are n vedere stpnirea sindromului
infecios supurativ cu antibiotice conforn antibiogramei. Dilataiile bronice localizate unilateral, cu
puseuri supurative repetate, la tineri cu sau fr leziuni reziduale fibrozate tuberculoase, se preteaz la
rezecii. Broniectaziile pseudochistice apicale asimptomatice nu necesit intervenie, efectundu-se
kinetoterapie respiratorie
SINDROMUL BRONHOASMATIC sau astmatiform PT se ntlnete n fibrozele difuze
cicatriceale remanente dup o tuberculoz miliar sau dup leziuni diseminative vindecate. Se instaleaza
mai tardiv, dupa 6-25 ani de la vindecarea procesului tuberculos. Tabloul clinic se aseamn cu cel din
crizele de astm bronic de intensitate moderat. Se pot ntlni i fenomene supurative bronice. Examenul
funcional pune n eviden sindromul bronhoobstructiv. Tratamentul comport brohospasmolitice,
eventual tuberculinoterapie desensibilizant, iar n infeciile supraadaugate - antibiotice cu spectru larg.
Kinetoterapia respiratorie este de asemenea indicat.
SINDROMUL CAVITAR NEGATIV PT. Descris de autorii americani sub numele de "open negativ
syndrom", include cavernele tuberculoase deterjate i negativate la culturi de mai mult de 2 ani, vindecate
(pen healing), "bulizate" sau nu, care nu mai pot s fie ncadrate n diagnosticul de tuberculoz, nici n
cel de plamn sntos, indemn de orice leziuni. Reprezentnd o modalitate de vindecare dup
chimioterapie, el poate fi complet asimptomatic, ncadrndu-se mai corect n noiunea de "status cavitar
negativ". Purttorii de asemenea caviti nu mai trebuie considerai ca bolnavi, ci ca subieci practic
vindecai, capabili de activitate. Ei pstreaz pentru o perioad un risc ceva mai mare de reactivare, dar n
cele mai multe cazuri vindecarea este definitiv. Sunt posibile i unele complicaii (supuraii secundare,
aspergiloame). S-au semnalat i infecii intracavitare cu micobacterii atipice. Atitudinea terapeutic este
expectativa cu control periodic. Rezecia este indicat doar n cazurile complicate sau cu vindecare
incert.
SINDROAMELE DE FIBROZ PT se refer nu la fibrozele tuberculoase active, ci la sclerozele
reziduale cicatriciale, mai ales la cele extinse, cu aspect mutilant i cu simptomatologie manifest,
proprie, nelegat de vreun proces activ tuberculos, datorate agresiunii pe care o reprezint prezena
sclerozelor ca atare. Dup aspect i localizare, se disting mai multe forme anatomo-clinic-radiologice:
sindromul de lobit scleroas retractil apical, uni-sau bilateral, cu apicalizarea hilurilor
(aspecte "n ploaie") i a scizurii superioare, cu un coninut de foste leziuni tuberculoase
fibrozate, uneori cavitare, sterilizate, zone de atelectazie, dilataii bronice cu sindrom
supurativ (neobligator) i diminuri funcionale, mai mult sau mai puin importante, cu
dispnee de efort, perfuzie local alterat (scintigrafic).
sindromul de lob mediu are aceleai caracteristici la nivelul lobului mediu, cu stenoza
lobarei medii i opacifierea lobului respectiv cu retracii scizurale, deosebite de aspectul de
"lentila biconvex" din pleurezia interscizural.
sindromul de lingul, mai rar ntlnit corespunznd n partea stng, sindromului de lob
mediu
sindromul de lob inferior, mai ales n dreapta, cu aspect de opacitate triunghiular n
unghiul cardio-frenic, corespunznd lobului atelectaziat i fibrozat, cu aceleai
caracteristici descrise mai nainte, cu hiperdistensia lobilor superiori.
sindromul de fibrotorax, cu aceleai fenomene extinse la un plmn ntreg, este mai
frecvent n stnga, cu semne de retracie a hemitoracelui respectiv (retracii costale,

mediastinale, ascensiunea diafragmului, etc.), cu sau fr sindrom supurativ, cu amputare


funcional 40%, instalat lent, adesea fr dispnee de repaos sau la eforturi mici .
SINDROMUL DE SCLEROZ DIFUZ PT. Survenind dup tuberculozele diseminative vindecate
prin chimoterapie are un aspect mai aparte, asemntor cu al tuturor fibrozelor interstiiale difuze
pulmonare i destul de greu de difereniat de ele daca nu se ine seama de antecedente. Se insoete mai
frecvent de insuficien respiratorie cronic, moderat, de tip restrictiv. Nu se preteaz la un tratament mai
deosebit.
SINDROAMELE PLEURALE I PLEUROGENE. Sechelele pleureziilor tuberculoase exudative
sau purulente determin frecvent disfuncie ventilatorie de tip resptrictiv. Aceste sechele sunt:
pahipleuritele (plmn ncarcerat), fibrotoraxul pleurogen, etc.
SINDROMUL DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE PT. Aproape toate sindroamele
posttuberculoase descrise, n special sindroamele bronitic cronic i emfizematos, broniectazic, distrofic
bulos, de scleroz extins rectactil sau cicatricial, de "plmn ncarcerat", colaps mutilant, rezecii
ntinse, sunt capabile, dup un anumit timp i de la un anumit grad de extindere parenchimatoas sau de
afectare bronic sau perfuzional s duc la sindroame funcionale sau stri de insuficien respiratorie.
Insuficiena respiratorie cronic PT este mai mult de tip restrictiv, cu scderea volumelor respiratorii, dar
cu VEMS/CV>70%; mai puin frecvent de tip obstructiv pur, cu VEMS<70% i creterea volumului
rezidual i adeseori de tip mixt restrictiv i obstructiv. Clinic, bolnavii prezint diverse grade de dispnee la
eforturi mai mici sau mai mari cu valori funcionale diminuate, fenomen care se instaleaz i evolueaz
relativ mai lent decat n alte afeciuni (BPOC, fibroze interstiiale,etc.). Se pot distinge mai multe stadii de
gravitate diferite, inclusiv forme grave cu hipercapnie persistent (PaCO 2>50mmHg) i cu hipoxie de
durat (PaO2<85%) . n majoritatea cazurilor capacitatea de munc este limitat sau pierdut. Tratamentul
se realizeaz prin nsi terapia sindroamelor respective care au dus la insuficiena respiratorie
(bronholitice, secretolitice), dar necesit i unele procedee specifice oricarei insuficiene respiratorii
cronice, cum sunt oxigeno-terapia intermitent umed (30%) de lung durat, kinetoterapia respiratorie
moderat, mai rar respiraie asistat (n unele pusee acute).
Obiectie i mijloace kinetice
Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i
frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, V mx)
aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de de apreciere a obstruciei sau restriciei:
apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap.
Stabilizarea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza
printr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii i prin ncercarea de a le
corecta)
Scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei, crescndu-se
volumului curent (VC) i sczndu-se frecvena respiratorie (FC) prin: nvarea i
utilizarea unor posturi: relaxante din decubit, aezat, ortostatism: facilitatoare ale
respiraiei din decubit, aezat, ortostatism; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode
de relaxare: Jacobson; Schultz
Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii prin: nvarea i utilizarea unor
posturi de drenaj bronhic asistat i independent; modaliti de educare a tusei cu aplicaii i
n cadrul drenajului bronhic
Ameliorarea ventilaiei alveolare :
o prin tratarea cauzelor sindromului restrictiv sau obstructiv
o creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n
diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n
acele regiuni cu micri respiratorii blocate). Ameliorarea ventilaiei acestor
compartimente, aflate mai ales subiacent regiunilor toracodiafragmatice imobile, va
duce la:
rearmonizarea rapoartelor V/Q;
ameliorarea hipoxemiei.

o creterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar dispariia


oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator i prin
programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte
abdomino-toracice
Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin
utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe
o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia
abdominotoracal inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie
alveolar mai bun, cu eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei.
Ameliorarea/refacerea capacitii de efort - pentru mbuntirea performanei musculaturii
periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a
capacitii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei
metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru

PNEUMOCONIOZELE
Definiie: acumularea de pulberi (praf) n plmni i reaciile tisulare consecutive inhalrii
acestora, pulberea constituind un aerosol format din particule solide, neanimate (anorganice). Cele mai
frecvente pneumoconioze actuale sunt:
Pneumoconioze cu perturbri funcionale pulmonare intricate:
o silicoza - consecina inhalrii de SiO2. Clinic: mult timp nu se evideniaz dect o
tuse cu expectoraie, considerat de bolnav, care de obicei este i fumtor, ca un
fenomen obinuit pentru un fumtor. Mai trziu, dispneea de efort ncepe s
alarmeze bolnavul, dar n acest moment imaginea radiologic arat mari i ntinse
leziuni. Testele fiuncionale respiratorii pot arta urmtoarele situaii: n silicozele
simple fr simptomatologie clinic: teste perfect normal; n silicozele
simptomatice: testele sunt alterate de tip restrictiv, obstructiv sau mixt; n cazurile
complicate: scade capacitatea de difuziune i apare hipoxemie la efort; n cazurile
terminale: restricie sever ventilatorie cu hipoxemie intens care domin tabloul
clinic. Tulburarea principal i constant rmne scderea complianei, fenomen
caracteristic n DVR, prin suprancrcarea mecanic a sistemului toracopulmonar.
Aceast restricie are la baz procesele de fibroz i de suprimare a esutului
pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate i de
suprapunerea BPOC, dar ele pot aprea chiar n cadrul silicozei prin remanieri ale
structurii parenchimului care distorsioneaz, cudeaz, comprim cile aeriene. Este
evident un proces ireversibil. Tratament cauzal nu exist. El se adreseaz numai
complicaiilor sau simptomelor: corticoterapie, antibiotice, tuberculostatice,
tonicardice, kinetoterapie
Pneumoconioze cu obstrucia cilor mici
o Antracoza sau pneumoconioza minerilor de crbune este acumulare de praf
complex de crbune n plmn i reaciile consecutive prezenei pulberilor. Se
clasific n dou forme:
simpl, reprezentat prin mici opaciti constituite din manoane (macule)
de macrofage ce au fagocitat praful de crbune i s-au agregat n jurul
bronhiolelor (caracteristice sunt tulburrile funcionale determinate de
obstrucia cilor mici: crete volumul rezidual (VR); crete volumul de
nchidere closing volume; nchiderea precoce a cilor mici n cursul
expirului maxim; VEMS, ca i raportul VEMS/ CV% pot fi normale;
schimbul gazos nu este efectat. Sindromul obstructiv distal din antracoza
simpl este datorat ngustrii bronhiolelor i nu scderii reculului elastic.)
complicat (fibroza masiv progresiv - FMP), maculele formnd noduli
masivi, procesul fibrotic se extinde obstrund bronhiolele, iar vasele sunt

invadate de fibroblati formnd o endarterit obliterant cu tromboze locale


afectnd perfuzia i conducnd la hipertensiune arterial pulmonar (HAP)
i cord pulmonar cronic (CPC). (Leziunile fibroase ocup spaiile aeriene
reducnd volumele pulmonare (determinnd deci fenomene de DVR) i n
acelai timp, dezvoltnd emfizem compensator, ca i distorsii de bronhii,
ceea ce determin disfuncionaliti de tip DVO. Deci, sub raport ventilator,
avem de-a face cu DVM. Distribuia aerului este afectat, gazele sanguine
semneaz diagnosticul de insuficien respiratorie hipoxemic i
hipercapnic. Dispneea este evident, capacitatea lor de efort fiind foarte
sczut.)
o Bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, cnep, in, iut) se
manifest la nceput prin clasicul semn al febrei de luni adic prin apariia
semnelor pulmonare: tuse, wheezing, dispnee, opresiune toracic, la reluarea
lucrului dup o perioad de absen. Semnele dispar dup ncetarea lucrului.
Debitele expiratorii maxime sunt reduse. Medicaia beta-adrenergic previne
instalarea obstruciei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare i
se instaleaz DVO cronic, cu VR crecut, cu perturbarea V/Q i apariia insuficienei
respiratorii. De remarcat c bisinoza, dei prezint o evident tulburare funcional,
are o imagine radiologic pulmonar normal.
Pneumoconioze cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de difuziune
o Azbestoza (fibroz pulmonar interstiial difuz determinat de inhalarea de fibre
de azbest (praf respirat) cu sau fr reacie a pleurei viscerale i/sau a celei
parietale), aluminoza (inhalarea pulberilor din industria bauxitei. Aceste pulberi par
s protejeze plmnul contra prafului de siliciu) i berilioza (prin pulberi de
beriliu), ca i plmnul de fermier (prin pulberi organice), reprezint aceast grup.
Se caracterizeaz prin scderea: CV; complianei i capacitii de difuziune.
Obiectivele i principiile asistenei recuperatorii n pneumoconioze sunt:
oprirea sau ncetinirea evoluiei bolii, prin:
o diagnosticare ct mai precoce a bolii;
o scoaterea pacientului imediat din mediul poluant de pulberi sau n unele cazuri
luarea unor msuri de reducere a contactului cu pulberile;
o scoaterea pacientului de sub aciunea tuturor factorilor agresionani
bronhopulmonari (fumatul, alcoolul, infeciile intercurente, etc.)
o cure repetate i prelungite de climatoterapie n special n zone cu bogat ncrcare
n ioni electronegativi;
o expuneri zilnice n camere ncrcate cu electroaerosoli negativi;
o creterea general a capacitii de aprare a organismului; antrenarea i clirea lui.
tratarea BPOC supraadugat i care poate domina tabloul clinic ntr-o faz incipient;
stabilizarea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza
printr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii i prin ncercarea de a le
corecta)
Algoritmul de abordare se va alctui n funcie de cerinele date de tipul de disfuncie dominant.
BIBLIOGRAFIE

Bailliere, Tindal (1990) - Respiratoriy medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M.
Gedeees,
Barnea, M; Barnea, Elena (1989) Bolile respiratorii i factorii de mediu Profilaxie, Editura
Medical Bucureti,.

Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications


therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris
Gherasim, L (1995) - Medicina Intern. Vol.1, Editura Medical Bucureti,.
Lozinc Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator i recuperarea prin
kientoterapie. Editura Universitii din Oradea. Oradea
Mackenzie C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit.
Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73)
Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical,
Bucureti
West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

S-ar putea să vă placă și