PENTRU RECUPERAREA MEDICAL

Recuperarea medical nseamn n primul rnd

diagnostic spunea M. Knapp.
nainte de a alctui un program de recuperare trebuie
s se precizeze:
1. DIAGNOSTICUL COMPLET, DE FORM I
STADIU DE BOAL,
2. S SE PRECIZEZE BILANUL FUNCIONAL CARE
APOI S FIE URMRIT SECVENIAL.
Apoi se vor stabili metodele i metodologia de
recuperare care reprezint o terapie funcional, care
se adreseaz cu precizie unor anumite verigi
fiziopatologice ale bolii.

DELIMITRI NOIONALE
HIPOXEMIE

HIPOXIE

HIPOXEMIA = scderea PRESIUNII PARIALE a

oxigenului n snge, uneori sub 60mmHg sau
determinnd desaturarea hemoglobinei la sub 90%.
Definiia exclude scderea coninutului de oxigen
cauzat de anemie sau alte deficiene primare
hemoglobinice, deoarece nu scade presiunea parial
a oxigenului n snge

DELIMITRI NOIONALE
Hipoxemia poate apare n urmtoarele situaii:
Alterarea raportului ventilaie perfuzie; poate fi
corectat prin administrarea de O2 n concentraie
relativ mic
HIPOVENTILAIE alveolar hipoxemie asociat cu
hipercapnie. Hipoxemia nu se nsoete de creterea
diferenei alveolo-arteriale a PaO2 (presiunii pariale a
oxigenului n sngele arterial) i poate fi corectat prin
administrarea de O2 n concentraie mare
Alterarea capacitii de difuziune a plmnului pentru
O2 n condiiile afectrii severe a membranei alveolocapilare. Apare hipoxemia de efort i se corecteaz
uor cu oxigen
untul intrapulmonar apare dac exist o fistula
arterio-venoas pulmonar sau dac se perfuzeaz
zone complet neventilate (atelectazie, pneumonie); nu
se corecteaz cu administrare de oxigen

DELIMITRI NOIONALE
UNTUL VASCULAR INTRAPULMONAR = o parte din sngele
trimis de VD pentru a fi oxigenat la nivel pulmonar ajunge n
circulaia venoas pulmonar de ntoarcere n VS
neoxigenat, contaminnd sngele arterial sistemic. untul se
realizeaz pe ci vasculare anatomic normale sau anormale.
Ci vasculare normale untul se ntlnete n primele faze
de evoluie ale unor afeciunicare produc suprimarea
ventilaiei n anumite teritorii (atelectazii, pleurezii mari). n
aceste teritorii V/Q=0, rezultnd un efect de unt vascular.
n faze ulterioare, acest unt dispare/se reduce foarte mult
prin redistribuirea sngelui ctre teritorii sntoase, ce se
realizeaz prin vasoconstricie reflex. untul se poate
realiza prin deschiderea de anastomoze arteriolo-capilare
prin creterea presiunii n sistemul arteriolar pulmonar
(emfizem, staz venoas pulmonar retrograd, IVS, stenoza
mitral).
Ci anormale anevrisme congenitale arterio-venoase
pulmonare. Produc doar hipoxemie, fr hipercapnie.

DELIMITRI NOIONALE
ATELECTAZIA = lipsa gazului din alveole, datorit colapsului
alveolar sau a consolidrii lichidului. Poate afecta o parte sau
ntreg plmnul. Este o condiie n carealveolele sunt dezumflate,
distinct de consolidarea pulmonar
Mecanisme posibile de producere a atelectaziei:
obstrucie bronic unic ntr-o bronhie mare sau multiple
n bronhii mai mici; (atelectazia este termenul consacrat pentru
colapsul obstructiv non-aerat cu obstrucia bronhiei proximale)
pasiv prin compresia extrinsec a parenchimuluidatorate
leziunilor:
cicatricial prinscdereacomplianei parenchimatoase cu o
retracie pulmonar fibroas cicatricial. Cauzele cele mai
frecvente sunt: tuberculoza, embolia pulmonara, silicoza.
prin pierdere de surfactant(=substana care cptuete faa
interioar a alveolelor pulmonare) alterarea surfactantului,
antreneazaplatizarea alveolelor, cile aerienefiindpermeabile;
prin nfurare atelectazie rotund, pleurom sau sindrom
Blesovsky, un colaps pasiv produs de un revrsat pleural gazos
sau lichidian pulmonar

DELIMITRI NOIONALE

HIPOXIA = condiie patologic n care ntreg corpul

sau doar o regiune este deprivat de aportul adecvat
de oxigen. Variaiile n CONCENTRAIILE de oxigen
arterial pot fi parte din fiziologia normal, de
exemplu n exerciiile fizice viguroase.
Dezechilibrul dintre cererea de oxigen i oferta la
nivel celular poate determina condiia hipoxic.
Hipoxia cu deprivarea complet de oxigen este
denumit ANOXIE.

DELIMITRI NOIONALE
HIPOXIA
respiratorie
(=scderea
concentraiei
oxigenului tisular). Cnd scade oxigenul tisular sunt
stimulai chemoreceptorii stimularea centrului
respirator.
Condiii hipoxice:
la indivizii sntoi: scderea presiunii oxigenului
atmosferic (la altitudine) SAU n scufundri cnd
amestecul de gaze respirate este cu un procent sczut
de oxigen,.
boli pulmonare care afecteaz o parte din suprafaa
alveolar (pneumonie). Oxigenul este greu difuzibil i
concentraia lui variaz rapid la o scdere mic a
suprafeei de schimb
hipoxia anemic - n anemii severe
hipoxia datorat scderii debitului cardiac
(insuficiena cardiac stng).

DELIMITRI NOIONALE
Hipoxia uoar intermitent este folosit intenionat n
timpul antrenamentelor la mare altitudine pentru a
dezvolta o performan atletic de adaptare la nivel
celular i sistemic.
Hipoxia generalizat apare la oamenii care urc la
altitudini mari unde determin ru de altitudine
conducnd la complicaii potenial fatale: edemul de
mare altitudine pulmonar i edemul cerebral de
altitudine.
Simptomele hipoxiei generalizate depind de
severitatea acesteia i acceleraia debutului. n cazul
rului de nlime cnd hipoxia se dezvolt gradat,
simptomele cuprind: cefalee, oboseal, scurtarea
respiraiilor, senzaie de euforie i grea.

DELIMITRI NOIONALE
n hipoxia sever sau cea cu debut rapid, apar
modificrile
cunotinei,
convulsiile,
coma,
priaprismul (=erecie penian independent de orice
libido, dureroas, cu durata de cel puin dou ore i
care nu ajunge la ejaculare) i decesul. Hipoxia
sever induce cianoza pielii.
Pentru a contracara efectele altitudinii mari corpul
trebuie s revin la concentraii normale pariale a
oxigenului. Aclimatizarea sau adaptarea corpului la
altitudini
mari
reface
presiunea
oxigenului.
HIPERVENTILAIA este cel mai comun rspuns al
corpului i crete presiunea parial oxigenului.
Doar administrarea de oxigen poate contracara
efectele hipoxiei

DELIMITRI NOIONALE
HIPOXIA = scderea concentraiei oxigenului tisular
dar se menin presiunile ridicate ale oxigenului
HIPERVENTILAIA
HIPOXEMIA = scderea presiunii pariale a
oxigenului n snge, uneori sub 60 mmHg sau
determinnd desaturarea hemoglobinei la sub 90%.)
asociat cu hipercapnie
HIPOVENTILAIA alveolar
HIPERCAPNIA = cunoscut drept hipercarbie este o condiie
n care exist prea mult dioxid de carbon n snge. Dioxidul
de carbon este un produs gazos al metabolismului corpului
i este normal, expirat prin plmni la exterior. Hipercapnia
declaneaz normal un reflex care crete respiraia i
accesul la oxigen. Eecul acestui reflex poate fi fatal precum
n sindromul de deces subit al copilului.

DELIMITRI NOIONALE
Carboxihemoglobinemia (intoxicaie cu CO
monoxid de carbon)
Methemoglobinemia (metHb 1% din hemoglobina
normal) cretere anormal a concentraiei sangvine
de methemoglobin (metHb), o molecul incapabil s
transporte oxigenul. Methemoglobina este un compus
similar hemoglobinei, doar c ionul feros (Fe2+) (ion
central al hemoglobinei) a fost ionizat la ionul feric
(Fe3+), incapabil s asigure transportul oxigenului n
snge.
Methemoglobinemia poate fi cauzat de stresul
oxidativ, precum i de numeroase substane toxice
precum vopsele bazate pe anilin, unele antibiotice
(sulfonamidele), unele anestezice locale (articaina),
nitraii, cloraii (la care sunt cei mai vulnerabili
sugarii), bromaii, etc.

PROCESELE PATOLOGICE
N SISTEMUL RESPIRATOR

PROCESELE PATOLOGICE N SISTEMUL RESPIRATOR

MODIFICAREA

PRESIUNII
I
COMPOZIIEI
ATMOSFEREI:
hipobaria
(presiune
sczut/inferioar celei atmosferice) i hiperbaria
atmosferic, hipoxia i hiperoxia atmosferic (sau
criza hiperoxic(scafandrii) = intoxicaia cu oxigen apare ca urmare a respirrii de oxigen la o presiune
parial ridicat aceasta avnd un efect toxic asupra
organismului. Toxicitatea oxigenului se manifest la
nivelul sistemului nervos central. Se consider
hiperoxic un amestec la care presiunea parial a
oxigenului din amestec este mai mare de 0,42 bar).
Hipercapnia atmosferic.
DEREGLRILE
VENTILAIEI
PULMONARE.
Dereglrile funciei centrului respirator: excitaia,
inhibiia,
paralizia.
Paralizia
musculaturii
respiratorii.

PROCESELE PATOLOGICE N SISTEMUL RESPIRATOR

DEREGLRILE

FUNCIEI
CILOR
AERIENE
CONDUCTORII: obstruarea, stenozarea laringelui,
traheei i bronhiilor de calibru mare. Asfixia. Dispnee
inspiratorie. Atelectazie pulmonar. Hipoventilaie
alveolar. Hiperventilaie alveolar
DEREGLRILE
FUNCIEI
BRONHIOLELOR:
obstrucia bronhiolar, bronhiolospasmul. Dispnee
expiratorie. Insuficiena respiratorie obstructiv.
Modificrile patologice i reaciile compensatorii.
DEREGLRILE DIFUZIEI ALVEOLO-CAPILARE A
GAZELOR. Dereglrile funciei alveolelor pulmonare.
Emfizem pulmonar alveolar i interstiial. Reducerea
suprafeei de difuzie. ngroarea barierei alveolocapilare. Alveolita. Pneumofibroza. Edem pulmonar
alveolar i interstiial.

PROCESELE PATOLOGICE N SISTEMUL

RESPIRATOR

DEREGLRILE

FUNCIEI
PLEUREI.
Pleurezie.
Pneumotorax.
Hipertensiunea

Hidrotorax.
intrapleural.
INSUFICIENA
RESPIRATORIE
RESTRICTIV.
Modificrile patologice i reaciile compensatorii.
MODIFICAREA CONCENTRAIEI O2. Hipoxia
respiratorie.
Modificrile
patologice
i
reaciile
compensatorii.
DEREGLRILE
ASOCIERII
OXIGENULUI
CU
HEMOGLOBINA.
Hemoglobinopatiile.
Carboxihemoglobinemia. Methemoglobinemia.
DEREGLRILE PERFUZIEI CIRCUITULUI MIC.
Obstrucia trunchiului arterei pulmonare.
DEREGLRILE
RAPORTULUI
VENTILAIE/PERFUZIE.

SINDROAME
ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROM = grup de simptome i semne care
exprim o stare patologic, care au mecanism
fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor
orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare
sau
confirmare
se
fac
investigaiile
complementare ct mai posibil intite.
Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a
semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum
spre un diagnostic care poate fi i un sindrom

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME BRONICE

Bronita acut
Bronita cronic

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME BRONICE
Afeciunile broniilor determin modificri de calibru ale
acestora, provocate de:
edem inflamator la nivelul mucoasei bronice;
hipersecreia glandelor de la nivelul mucoasei bronice;
spasmul musculaturii intrinseci a broniilor (la nivelul
acestora, muchii lui Reissessen sunt foarte dezvoltai).
Aceste alterri ale mucoasei bronice deterioreaz
sistemul de protecie reprezentat de cilii vibratili i
favorizeaz agresiunile ulterioare.
(ctre vrfuri, ventilaia pulmonar este mai mic dect la
bazele plmnilor. Prin aciunea musculaturii bronice
(muchii Reissessen), calibrul bronhiilor se poate largi sau
micora, lsnd s treac mai mult sau mai puin aer prin
ele i modific astfel ventilaia pulmonar n zona de
plmni ctre care respectivele bronhii conduc aerul)

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME DE HIPERINFLAIE ALVEOLAR

SAU DE DISTENSIE ALVEOLAR

Astmul bronic
Emfizemul pulmonar
Boala obstructiv pulmonar cronic (BPOC)

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROM
DE
HIPERINFLAIE
ALVEOLAR
(astmul bronic)
Sindrom respirator caracterizat prin crize paroxistice
de dispnee, care se remit spontan sau prin tratament.
Hiperreactivitatea musculaturii bronice,
Inflamaia cronic
Remodelarea cilor aerifere
care determin creterea rezistenei la flux a cilor
aeriene distale.

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROMUL DE DISTENSIE ALVEOLAR
(emfizemul pulmonar)
Stare patologic ireversibil, caracterizat prin:
Creterea peste normal a spaiilor aeriene situate
distal de bronhiolele terminale
Dilatarea i/sau distrugerea pereilor alveolari
Pierderea elasticitii pulmonare

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME DE CONDENSARE PULMONAR
Din punct de vedere clinic i radiologic,
sindroamele de condensare au fost mprite n:

NERECTRACTILE
RETRACTILE

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROMUL DE CONDENSARE A ESUTULUI
PULMONAR NERETRACTIL
prezint o totalitate de simptome i semne cauzate de:
pierderea coninutului aeric alveolar i
micorarea elasticitii esutului pulmonar ntr-un
anumit teritoriu al parenchimului pulmonar (de obicei
mai ntins - segment, lob).
Substituirea coninutului aeric alveolar se produce
prin:
Infiltraie inflamatorie (n pneumonii)
esut tumoral (n neoplasmul bronhopulmonar)
esut conjunctiv (n fibroze pulmonare)
Substituirea cu snge (n infarctul pulmonar)

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME DE CONDENSARE PULMONAR
RETRACTILE
pierderea coninutului aeric alveolar
Substituirea coninutului aeric alveolar se
produce prin:
Resorbia aerului (n atelectazia pulmonar,
cu colabarea alveolelor)
n care se asociaz dou elemente:

La obstrucia unei bronhii i ca urmare al unui defect

de ventilaie n teritoriul respectiv (dar cu pstrarea

perfuziei) survine colapsul alveolelor pulmonare, ce
devin aplatizate (colabate).
Existena unui fenomen de retracie teritoriul
pulmonar respectiv este diminuat ca volum i
antreneaz ntr-un proces de retracie i zonele
vecine.

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME DE SUPURAIE BRONHOPULMONAR

Abcesul pulmonar
Broniectazia

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME
DE
SUPURAIE
BRONHOPULMONAR
Inflamaiipurulentealeparenchimuluipulmonar
i/sau
bronhiilor
manifestate
prin
bronhoreeepurulent
SB: afecteaz predominant broniile: cuprind
bronitele purulente ibroniectaziile supurate
SP primitive: apar pe plmn normal; sunt
circumscrise:
abces
pulmonar
bronhogen
(produsprin aspiraie bronic) i abces pulmonar
hematogen (n septicemii) i supuraii difuze:
gangrena pulmonar (pneumonia necrozant)
SP secundare: cnd survin peleziuni pulmonare
preexistente (cancer, TBC, chiste, etc.)

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROAME PLEURALE

Pleurita/Pleurezia
Hidrotoraxul
Pneumotoraxul

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROMUL DE PLEURIT
formarea depunerilor de fibrin cu sau fr
acumularea de lichid intrapleural cu caracter de
exudat, consecutiv unui proces inflamator al foielor
pleurale.
Pleurita nu reprezint o boal de sine stttoare, ci
este o stare patologic, care complic evoluia
diferitor procese patologice n plmn, mediastin,
diafragm i spaiile subdiafragmale.

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

TRANSUDAT VS. EXUDAT
Cantitatea,n mod normal redus, de lichid coninut
n spaiul dintre suprafaa parietal i visceral a
seroaselor cavitii pleurale, peritoneale, pericardice
i articulare poate crete n cursul diverselor procese
patologice locale sau de vecintate, formnd
adevrate revrsate.
Dup mecanismele de producere i proprietile
fizico-chimice, revrsatele seroase se mpart n
transudate
exudate

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

TRANSUDAT VS. EXUDAT
TRANSUDATELE se produc datorit unui obstacol
mecanic
circulator.
Mecanismele
patogene
implicate
n
dezvoltarea
transudatelor
sunt
reprezentate de perturbarea echilibrului dintre
presiunea hidrostatic i presiunea coloidosmotic.
EXUDATUL este produs de secreie, consecin a
diverselor procese inflamatorii sau neoplazice. El este
bogat nalbumini se formeaz prin trecerea
serului prin pereii vasului, n esuturile vecine.
Exudatele inflamatorii, fa de care trebuie luat n
considerare diagnosticul diferenial cu procesele
maligne,
survin
n
contextul
unei
infecii
tuberculoase, bacteriene sau n legtur cu o
embolie pulmonar.

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

Patogenia formrii EXUDATULUI
n apariia procesului inflamator n pleur un
important rol joac:
staza sngelui n capilarele pleurei,
mrirea permeabilitii capilarelor,
creterea presiunii intracapilare i
acumularea lichidului n poriunile lateroinferioare ale cavitii pleurale, unde este
presiunea negativ mai mare.
Acumularea lichidului n cantiti mari duce la:
comprimarea plmnului i
deplasarea
mediastinului
spre
partea
sntoas cu
dereglarea funciei organelor respiratorii i
circulatorii.

SINDROAME ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

SINDROMUL DE HIDROTORAX - sindrom,
caracterizat prin acumulare de transudat n
cavitatea pleural
SINDROMUL DE PNEUMOTORAX - ptrunderea
aerului n cavitatea pleural.
Aerul, care ptrunde n cavitatea pleural produce o
colabare a plmnului ctre hil (atelectazie).

DISFUNCII VENTILATORII

CLASIFICAREA DISFUNCIILOR VENTILATORII

(DIDACTIC)

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

(DVO)

DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

(DVR)

DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT

(DVM)

DISFUNCIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIV (DVO)

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

CV normal
VEMS valori mai mici dect 80% din valorile de
referina
VEMS/CV% valori mai mici dect 70%-80% din
valorile de referina
Vmx ind.

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

caracteristica

fundamental
este
prezena
sindromului obstructiv, definit prin: creterea
rezistenei din cile aeriene la trecerea coloanei de
aer.
Localizarea fenomenului:
sindrom obstructiv al cilor aeriene superioare
(incluznd i traheea);
sindrom obstructiv al cilor respiratorii inferioare,
de la bronhia principal la alveole.
Obstrucia poate fi:
strict localizat (corp strin intrabronhic, tumor
bronhic etc.) sau
difuz, generalizat

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

Exist dou tipuri de obstrucii ale fluxului aerian:
Obstrucia acut a fluxului aerian (OAFA)
Traheobronite acute
Bronita
Broniolita
Obstrucia cronic a fluxului aerian (OCFA)
Traheobronite cronice
Broniectazia,
Bronita cronic i
Emfizemul,
BPOC,
Astm bronic
Recuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea
cauzelor i efectelor sindromului obstructiv difuz, al
cilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii i
mici).

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

ETIOLOGIA OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

1. FACTORI PARIETALI
2. FACTORI DIN INTERIORUL LUMENULUI
3. FACTORI PARENCHIMATOI
Unii factori sunt reversibili spontan sau sub
tratament, alii ns fiind ireversibili, fiind necesar
compensarea perturbrilor determinante, ei neputnd
fi tratai

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

ETIOLOGIA OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

1. FACTORI PARIETALI
.ngroarea

peretelui prin hiperplazie (cretere

excesiv a unui esut sau organ, datorit nmulirii
rapide a celulelor) celular i glandular;
.Remanierea (modificarea, schimbarea compoziiei)
fibroas a pereilor cilor aeriene;
.Atrofia pereilor bronhici;
.Spasmul musculaturii bronhice.

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

ETIOLOGIA OBSTRUCIEI CILOR AERIENE
2. FACTORI DIN INTERIORUL LUMENULUI

Tulburri de secreie i structur ale mucusului;

Edem al mucoasei.
3. FACTORI PARENCHIMATOI

Alterarea parenchimului pulmonar, cu

diminuarea retraciei elastice.

DVO - MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE

1. MECANISME POTENIAL REVERSIBILE

Tulburri ale aparatului mucociliar.
Hipersecreia de mucus determin creteri ale rezistenei
la flux.
Creterea vscozitii mucusului n cile mijlocii i mari
determin o scdere a VEMS, iar n cile mici, formnd
adevrate dopuri, suprim complet lumenul acestora.
Bronhospasmul.
Edemul mucoasei. micoreaz mult calibrul bronhic,
determinnd creteri importante ale rezistenei la flux.
ngustarea dinamic din expiraie. Este obstrucia ce
apare numai n expir datorit raportului presiunilor
pleurale i intrabronhice cu instalarea punctului de
egalizare presional (PEP).
Obstrucia dinamic din expir poate avea la baz modificri
structurale ireversibile (retracia elastic sczut sau colabarea
cilor mici prin atrofie) sau reversibile prin creterea vitezelor de
flux expirator.

DVO - MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE

1. MECANISME POTENIAL REVERSIBILE
TULBURRI ALE APARATULUI MUCOCILIAR.

Hipersecreia de mucus determin creteri ale rezistenei la

flux.
Creterea vscozitii mucusului n cile mijlocii i mari
determin o scdere a VEMS, iar n cile mici, formnd
adevrate dopuri, suprim complet lumenul acestora.

BRONHOSPASMUL.
EDEMUL MUCOASEI

- micoreaz mult calibrul bronhic,

determinnd creteri importante ale rezistenei la flux.
NGUSTAREA DINAMIC DIN EXPIRAIE. Este
obstrucia ce apare numai n expir datorit raportului
presiunilor pleurale i intrabronhice cu instalarea
punctului de egalizare presional (PEP).

Obstrucia dinamic din expir poate avea la baz modificri

structurale ireversibile (retracia elastic sczut sau colabarea
cilor mici prin atrofie) sau reversibile prin creterea vitezelor de
flux expirator.

PUNCTUL DE EGALIZARE PRESIONAL (PEP)

n expirul activ, fora muscular aplicat asupra toracelui
face ca volumul toracelui s se micoreze mai rapid dect
volumul pulmonar ceea ce face ca presiunea pleural s
creasc i s devin pozitiv. Fluxul de aer expirator este
determinat acum att de reculul elastic pulmonar ct i de
fora muscular respiratorie. Gradientul alveol gur va fi
de la o presiune pozitiv la zero, i pe acest traiect, undeva,
presiunea intraluminal (intrabronhic) va fi egal cu
presiunea pleural. Acesta este punctul de egalizare
presional (PEP), care mparte cile aeriene n dou
sectoare:
un sector periferic n amonte ntre alveole i PEP, n care
presiunea transmural este pozitiv;
un sector central n aval ntre PEP i gur, n care
presiunea intrabronhic este sub cea pleural, deci
presiunea transmural devine negativ (din afar
nuntru) i se creeaz premisa colabrii bronhice.

PUNCTUL DE EGALIZARE PRESIONAL (PEP)

Odat bronhia colabat, presiunea devine uniform n
segmentul alveol obstrucie i egal cu presiunea
alveolar (tub nchis n care nu mai exist gradient). n acest
moment, presiunea transmural bronhic devine pozitiv,
colabarea dispare, moment n care se reface gradientul
presional i din nou apare PEP i colabarea etc. Din acest
proces de nchidere complet i deschidere bronhic, se
formeaz o stare intermediar de semicolabare. Aceast
colabare determin o obstrucie pe cile aeriene, ce apare
doar n expir.
Cu mult timp n urm Dayman descrie fenomenul de
supap (check valve fenomenon) demonstrnd existena
unei obstrucii suplimentare n timpul expirului.

DVO - MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE

2. MECANISME IREVERSIBILE

HIPERTROFIA
I
HIPERPLAZIA
CELULELOR SECRETOARE.
PROCESUL
FIBROTIC
BRONHIC
I
PERIBRONHIC.
ATROFIA PERETELUI BRONHIC.
PIERDEREA DE CI AERIENE.
SCDEREA RECULULUI ELASTIC.

DVO - EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV

SCDEREA (ALTERAREA)
VOLUMELOR VENTILATORII
DEBITELOR VENTILATORII,
DISTRIBUIEI INTRAPULMONARE A AERULUI
DISTRIBUIEI PERFUZIEI - PRIN MECANISM
INDIRECT
CONTROLULUI CENTRAL VENTILATOR
CRETEREA
TRAVALIULUI VENTILATOR.
n funcie de gravitatea fenomenelor de mai sus, se
poate instala insuficiena respiratorie normo- sau
hipercapnic.

DVO - EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV

Sunt dependente de:
sediul obstruciei - n cile mari, mijlocii sau mici
sau n cile superioare
gradul obstruciei - o obstrucie sever va
determina o alterare important a funciei
respiratorii tradus, printr-un tablou clinic sever i
prin valori foarte coborte ale testelor funcionale
reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului
obstructiv
Gradul obstruciei poate orienta i asupra prognosticului,
astfel:
VEMS 1,25 l d n 81% din cazuri anse de
supravieuire la 7 ani;
VEMS de 1,25 l 0,75 l doar 32% dintre pacieni
supravieuiesc 7 ani;
VEMS 0,75 l doar 21% din cazuri supravieuire la 7
ani.

DVO - EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV

Relaia dintre gradul obstruciei i efectele ei clinice
pe baza valorii VEMS (ca test al obstruciei)
VEMS % din DVO
valoarea
standard

Efectele clinice

peste 80%
80%
70%

69%
60%

59%
50%

49%-35%

Mic

Normal.
Probe funcionale anormale; semne clinice
minore, fr dispnee semnificativ.

Moderat

Dispnee la eforturi mari; poate munci, dar nu

n profesii foarte solicitante.

Moderat
sever

Dispnee la efort fizic moderat (urcat scara,

mers mai repede). Poate munci doar eznd.

Sever

Dispnee la eforturi reduse. De obicei, inapt

de munc. Hipercapnic.

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Travaliul respirator crete datorit creterii rezistenei
cilor respiratorii (obstrucii ale cilor respiratorii
superioare, obstrucii difuze ale broniilor).
Apare bradipneea.
Predomin deficitul de debite respiratorii.
Probele funcionale respiratorii arat:
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS)
valori mai mici dect 80% din valorile de referin
Indicele de permeabilitate bronic IPB sau
VEMS/CV% valori mai mici dect 70%-80% din
valorile de referin. [n fazele incipiente ale bolii
obstructive, care debuteaz la nivelul cilor aeriene
mici (fr perete propriu), IRB poate fi normal,
singura modificare fiind scderea FEF 25-75%
(sindrom obstructiv distal SOD)].

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Probele funcionale respiratorii arat:

Ventilaia maxim indirect (Vmax ind. = VEMSx30)

Capacitatea vital forat (CVF) este normal (la

efectuarea unui expir prelungit se poate expluza toat

cantitatea de aer)
Capacitatea vital (CV) poate fi:
normal (atunci cnd crete i CPT odat cu
creterea VR) sau
sczut (atunci cnd CPT nu se modific
semnificativ, dar VR crete)
Volumul curent (VC) sufer aceleai variaii ca i
capacitatea vital, putnd fi:
normal sau
sczut

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Probele funcionale respiratorii arat:
Volumul rezidual (VR) i
Capacitatea pulmonar total (CPT) datorit
sechestrrii aerului n cursul respiraiei (air trapping).
Curba corespunztoare expirului din bucla flux-volum
este puin nalt (ca urmare a scderii debitelor),
alungit (ca urmare a prelungirii expirului) i are un
aspect particular, concav superior.
DVO apare n:
astm,
BPOC,
broniectazii,
bronita cronic,
fibroza chistic,
broniolita acut.

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV

Diagnosticul diferenial ntre astm i BPOC se face
prin test bronhomotor (care nu este niciodat pozitiv n
BPOC, dect dac asociaz i un grad de
bronhospasm). Testul bronhomotor are 2 componente:
testul de revesibilitate: la inhalarea de aerosoli
bronhodilatatori (salbutamol) VEMS crete cu peste
15% (dup unii autori 12% sau 200 ml); n mod
normal VEMS post-bronhodilatator crete cu 8%.
testul de provocare (histamin, metacolin): se
inhaleaz aerosoli pn la scderea VEMS cu 20%;
cu ct concentraia inhalat este mai mic, cu att
hiperreactivitatea bronic este mai mare.

DISFUNCIA VENTILATORIE
RESTRICTIV (DVR)

DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)

CV mai puin de 80% din valoarea de referina
VEMS/CVF% normal sau peste 80% din valoarea de
referina
VEMS mai puin de 80% din valoarea de referina
V max. ind (diminuare a capacitii cinematice a
sistemului toracopulmonar )
Spre deosebire de DVO, n care deficitul era determinat
de obstacolul n calea fluxului de aer prin ci, n timp
ce
capacitatea
de
ampliaie
a
sistemului
toracopulmonar era normal, n DVR este afectat
tocmai aceast ampliaie maxim a sistemului, cile
aeriene fiind libere.
Severitatea restriciei se bazeaz pe gradul de scdere a
CVF

DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)

FIZIOPATOLOGIE
Agravarea
DVR
se
traduce
prin
instalarea
hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare
globale. La nceput, desaturarea apare doar n efort,
apoi i n repaus (insuficien respiratorie IR manifest).
Aceast insuficien pulmonar poate s apar pe
plmn normal (poliomielit, spondilit, distrofie
muscular etc.) sau pe plmn patologic (pneumonii
interstiiale, pneumoconioz etc.).
Hipoventilaia alveolar este determinat deci de:
scderea stimulilor ventilatori (prin boli
neurologice centrale sau periferice);
imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o
musculatur respiratorie deficient (prin boli
musculare);
creterea important a travaliului ventilator (prin
boli ale peretelui toracic sau ale plmnului).

CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR

DUP SUBSTRATUL MECANIC PE CARE L DETERMIN

1. BOLI CARE SUPRANCARC MECANIC SISTEMUL

(MECHANICAL OVERLOAD)

cifoscolioz;
spondilit ankilopoetic;
fracturi costale;
pahipleurit (ngroarea inflamatorie a pleurei);
sechele postoperatorii toracoabdominale;
obezitate;
fibroz, tumori pulmonare;
ascit, sarcin, tumoare abdominal;
hernie diafragmatic etc.

DUP SUBSTRATUL MECANIC PE CARE L DETERMIN

2. BOLI CARE SCAD FORA MOTORIE A SISTEMULUI
(LOSS OF MOTOR POWER)

intoxicaii cu barbiturice, morfin, etc.;

traumatismul craniocerebral;
come diverse;
leziuni vasculare cerebrale, etc.
poliomielita;
sindromul Guillain-Barr;
hemiplegia;
paralizia frenicului;
nevralgii ale intercostalilor.
miastenia gravis;
distrofia muscular progresiv;
miotonia;
miozite;
contracturi antalgice, etc.

DUP SUBSTRATUL MECANIC PE CARE L DETERMIN

3. BOLI CU SUPRANCRCARE MECANIC I

PIERDERE SENSITIVOMOTORIE (MECHANICAL
OVERLOAD AND MOTOR-SENSORY LOSS)

tetraplegia.

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

Poate fi de cauz:
parenchimatoas (disfuncia este predominant
inspiratorie)
extraparenchimatoas (disfuncia este predominant
inspiratorie)
combinat (disfuncia este inspiratorie i
expiratorie).
Travaliul respirator crete din dou motive:
limitarea micrilor respiratorii prinrigiditatea
esutului pulmonar
cutiei toracice
scoaterea din funcie a unor segmente sau teritorii
pulmonare (lobectomii, atelectazie prin obstrucie sau
compresie, infiltrate pulmonare masive).
Apare tahipneea superficial.

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

Caracteristic DVR este deficitul de volume pulmonare.
n formele parenchimatoase probele funcionale
respiratorii arat:
Capacitatea vital (CV) mai puin de 80% din
valoarea de referin
Capacitatea pulmonar total (CPT)
Volumul curent (VC)
Volumul rezidual (VR)
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) normal
(conservat)
Debitul expirat forat (forced expiratory flow) ntre
25-75% din CV la jumtatea debitului expirator =
FEF 25-75% normal (conservat)

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

n formele parenchimatoase
respiratorii arat:

Indicele

probele funcionale

de permeabilitate bronic IPB sau

VEMS/CVF% normal sau chiar peste 80% din
valoarea de referin (efortul respirator este mare n
prima secund a expirului i reuete s elimine un
procent mare din aerul pulmonar, care este sczut).
Curba flux-volum evideniaz o disproporionalitate
ntre debitele i volumele pulmonare: poriunea
expiratorie a curbei apare relativ nalt (prin
conservarea debitelor), dar ngust (prin deficit de
volume).

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

n formele extraparenchimatoase cu disfuncie
inspiratorie dat de rigiditatea peretelui toracic sau
slbiciunea musculaturii respiratorii, plmnul nu este
suficient destins:
Capacitatea pulmonar total (CPT)
Volumul rezidual (VR) nu este modificat semnificativ
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) mai
puin de 80% din valoarea de referin
Ventilaia maxim indirect (Vmax ind. =
VEMSx30) diminuare a capacitii cinematice a
sistemului toracopulmonar.

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

n formele extraparenchimatoase cu disfuncie
combinat inspiratorie i expiratorie:
Volumul rezidual (VR) este afectat i capacitatea
de a expira pn la VR, adic pn la poziia
expiratorie de repaus
Indicele de permeabilitate bronic IPB sau
VEMS/CVF% prezint variabilitate, depinznd de
fora muchilor respiratori:
dac aceasta este mult sczut, capacitatea de a
face un expir forat rapid este micorat iar IRB
va fi sub valoarea prezis.
dac fora muchilor respiratori este conservat,
dar peretele toracic este anormal de rigid astfel c
nu se poate ajunge la poziia expiratorie de
repaus, IRB poate fi normal sau crescut.

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV

Principalele cauze de DVR sunt:
parenchimatoas:
o sarcoidoza,
o fibroza pulmonar idiopatic (FPI),
o pneumoconiozele,
o alte pneumopatii interstiiale (medicamentoase, de
iradiere, pneumonii de hipersensibilitate, vasculite)
extraparenchimatoas:
o boli neuromusculare (paralizia diafragmului,
miastenia
gravis,
sindromul
Guillain-Barre,
distrofii musculare),
o boli de perete toracic (cifoscolioz, obezitate,
spondilit anchilozant).

DISFUNCIE VENTILATORIE
MIXT (DVM)

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)

CV mai puin de 80% din valoarea de referin
VEMS valori mai mici dect 80% din valorile de
referin
VEMS/CV% valori mai mici dect 70%-80% din
valorile de referin
V max. ind (sub 30% val. teoretice) (diminuare a
capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar )
CPT = diagnostic CERT
alterarea complianei
alterarea rezistenei la flux

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)

DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncii
ventilatorii, cu predominana uneia sau alteia.
Asocierea poate avea ca baz existena a dou boli
complet deosebite, cum ar fi:
o cifoscolioz cu o bronit cronic sau
un astm bronic cronic cu o pahipleurit ntins,
sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase.
DVM ns, se poate dezvolta i n cadrul aceleiai boli
bronhopulmonare, care afecteaz att permeabilitatea
cilor aeriene ct i capacitatea de expansiune a
parenchimului pulmonar
Dintre bolile care determin DVM prin evoluia
proceselor sale patomorfice caracteristice, cele mai
frecvente sunt pneumoconiozele i tuberculoza, sau mai
exact, sub raportul interesului pentru asistena
recuperatorie, sindromul posttuberculos.

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)

PNEUMOCONIOZELE

CU

PERTURBRI FUNCIONALE PULMONARE

INTRICATE
Silicoza
CU OBSTRUCIA CILOR MICI
Pneumoconioza minerilor de crbune (Antracoza)
Bisinoza
CU CRETEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR
I SCDEREA CAPACITII DE DIFUZIUNE
Azbestoza,
Aluminoza i Berilioza (prin pulberi minerale)
Plmnul de fermier (prin pulberi organice)

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT (DVM)

SINDROMUL POSTTUBERCULOS se clasific n cteva
sindroame pe baza simptomatologiei predominante i
meninnd denumirile unor entiti clinice bine
cunoscute:
sindromul bronitic cronic
sindromul bronsiectazic
alte sindroame bronice
sindromul de supuraie cronic
sindromul de distrofie buloas
sindroame de scleroz retractil cicatriceal
sindroame pleurale i pleurogene
sindromul de insuficien pulmonar cronic
sindromul de cord pulmonar
alte manifestri posttuberculoase.
Sub raport funcional, aceste sindroame clinice pot fi nsoite de
variate tulburri sau pot avea teste respiratorii perfect normale

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)

Se caracterizeaz prin restricie pulmonar peste care se
suprapune i un grad de obstrucie (sechele TBC+sindrom
obstructiv la fumtor).
Probele funcionale respiratorii arat toate volumele i
debitele sczute, cu excepia volumului rezidual (VR), care
poate fi normal sau crescut.
Capacitatea vital (CV) mai puin de 80% din valoarea
de referin
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) valori
mai mici dect 80% din valorile de referin
Indicele de permeabilitate bronic IPB sau
VEMS/CVF% valori mai mici dect 70%-80% din
valorile de referin
Ventilaia maxim indirect (Vmax ind. =
VEMSx30) (sub 30% val. teoretice) diminuare a
capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar

PATTERN DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)

Capacitatea pulmonar total (CPT) = diagnostic

CERT
alterarea complianei
alterarea rezistenei la flux
DVM apare i n DVO severe (astm sau BPOC sever), n
care reducerea CV se face prin creterea VR, cu
trecerea aerului din domeniul ventilabil n cel
neventilabil.