Sunteți pe pagina 1din 1

FIA DE COMUNICARE A EVENIMENTELOR

FIA Nr.

JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

Adresa:
Telefon:

Cod CAEN:
Data/Ora producerii:

LOCALITATEA

Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul:

Adresa:
Telefon:

Data comunicrii:

Numele/ funcia
persoanei care
comunica:

Locul producerii
evenimentului:

Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:

Nume, Prenume

VICTIME
Nume, Prenume

Nume, Prenume

Ocupaie:
Vechime n ocupaie (ani):
Vechime la locul de munca (ani):
Varsta (ani):
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie (ani):
Vechime la locul de munca (ani):
Varsta (ani):
Starea civil (ani):
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie (ani):
Vechime la locul de munca (ani):
Varsta (ani):
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

ACCIDENT
Colectiv
Nr. de victime
Din care
decedati

Invaliditate
evident

Individual
Invaliditate

INCIDENT
PERICULOS
Deces

Decizia de ncadrare
INVALIDITATE
Nr / Data / Gradul

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va mentiona data i ora decesului):


Starea civil:
C cstorit ,
D divorat ,
N - necasatorit
BAM 2006 Formular Fia de comunicare a evenimentelor elaborat conform Anexei 13 la Normele Metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea MMSSF nr. 1.425/ 2006