Sunteți pe pagina 1din 5

FOAIA DE OBSERVATIE

Document medical ce cuprinde:


I. DATELE GENERALE
II. ANAMNEZA
III. STAREA PREZENT
IV. INVESTIGATII, EVOLUTIE, TRATAMENT
V. EPICRIZA
I. DATELE GENERALE:
numele i prenumele copilului, vrsta (n ani, luni i zile), data naterii, sexul;
numele i prenumele prinilor, ocupaia, locul lor de munc, domiciliul stabil al copilului i al
prinilor;
data internrii, unitatea sanitar care trimite copilul, motivele trimiterii, diagnosticul de
trimitere.
II. ANAMNEZA va fi luat de la mam, ali aparintori sau persoanele care ngrijesc copilul.
ntrebrile vor fi scurte, simple, formulate ntr-un limbaj adaptat nivelului cultural al aparintorului.
Anamneza cuprinde:
MOTIVELE INTERNRII: principalele semne i simptome care au determinat solicitarea
asistenei medicale.
ISTORICUL BOLII - toate datele privitoare la:
momentul i caracterul debutului bolii;
succesiunea apariiei simptomelor cu caracterul, intensitatea i evoluia fiecruia;
regimul dietetic i tratamentul medicamentos administrat copilului (doze, ritm, cale de
administrare, durat, toleran fa de medicamente i influena acestora asupra evoluiei bolii);
internrile n spital pentru alte boli anterioare ct i pentru boala n cauz;
data contactului infectant, n cazul bolilor contagioase.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (A.H.C.):
Mama:
vrsta mamei (vrsta matern - factor favorizant pentru sindromul Down);
1
2

numrul de sarcini i de nateri, avorturi provocate sau spontane, la ce vrst a sarcinii s-au
produs, nateri premature, sarcini gemelare, nateri de fei mori (semne prezumtive de lues);
boli acute n timpul sarcinii (hepatita viral, gripa, rubeola, parotidita epidemic), cu un
ridicat potential malformativ (TORCH);
boli cronice (lues, T.B.C., diabet, malarie);
intoxicaii
- exogene (alcoolism, tabagism);
- endogene (uremia din cadrul insuficienei renale);
disgravidiile mamei;
existena de transfuzii n antecedente;
alimentaia n timpul sarcinei;
traumatismele fizice sau psihice din timpul sarcinei.
Tata:
vrsta (vrsta patern - factor favorizant pentru acondroplazie);
boli cronice (T.B.C., lues);
intoxicaii (tabagism, alcoolism).
Ceilali copii:
vrsta i starea de sntate;
pentru copiii decedai - cauza decesului i vrsta la care s-a produs.
Anamneza se extinde la toate persoanele care au venit n contact cu copilul, n cazul unei
suspiciuni de tuberculoz.
Se investigheaz toi membrii familiei i ascendenii n cazul unor boli ereditare sau
malformaii congenitale.
ANTECEDENTELE PERSONALE:
Antecedente personale fiziologice:
Date n legatura cu naterea:
- durata gestaiei,
- locul naterii (maternitate, case de nateri sau domiciliu),
- asistena la natere,
- felul naterii (naturala, cezariana),
- durata travaliului i a expulziei,
- prezentaia,
- manevre obstreticale de extractie.
Starea copilului la natere:
- dac a ipat i a respirat imediat dup natere,
- scorul Apgar,
1

- manevre de reanimare i durata lor,


- stri de asfixie albastr sau alb,
- circular de cordon,
- malformatii observate la natere,
- Gn, Tn, PCn, PTn.
Perioada de nou-nscut:
- cand a primit primul pranz de lapte ? (ideal in primele 4 6 ore de viata)
- fenomene fiziologice ale perioadei de nou-nscut: scderea fiziologic n greutate;
icterul fiziologic.
Alimentaia:
- alimentaia natural (cu lapte uman): durata, numrul de supturi/24 ore
- alimentaia mixt i artificial: preparatul folosit, cantitatea la o mas i n 24 de ore,
tehnica de administrare, modul de sterilizare i pstrare
- alimentaia diversificat: vrsta la care s-au introdus principalele alimente, vrsta i
modul n care s-a efectuat nrcarea.
Dezvoltarea somatic: greutatea i talia la diferite vrste; apariia dentiiei.
Dezvoltarea psiho-motorie cu principalele etape:
- cnd a nceput s fixeze cu privirea i s urmreasc obiectele din jur (1 luna),
- vrsta la care copilul a inut capul (2 - 3 luni),
- cnd a aprut complexul de nviorare n prezenta persoanei cunoscute (2 - 3 luni),
- la ce vrst a stat n ezut sprijinit (4 luni), apoi nesprijinit (6 luni),
- cnd a ntins mna dup jucrie i a apucat-o cu miscari coordonate (5 luni),
- la ce vrst s-a ridicat la marginea patului (7 8 luni),
- a mers n jurul patului (9 10 luni),
- a mers independent cu punct de sprijin (12 luni),
- a pronunat primele cuvinte (12 luni).
Profilaxia rahitismului: vitamina D - calea de administrare, dozele, ritmul; n ce mod
s-au folosit mijloacele naturale de stimulare (soare, aer, lumina).
Profilaxia prenatala:
- se administreaza la gravida, in ultimul trimestru de sarcina, cate 1000 2000 UI
Vitamina D/zi per os, zilnic si cate 1 2 g calciu/zi per os,10 zile/luna.
Nu se administreaza vitamina D injectabila risc de stenoza aortica la fat!!
Profilaxia postnatala:
- se incepe in a 7 a 10 a zi de viata si se administreaza zilnic pana la varsta de 24 luni,
cate 500 1000 UI vitamina D per os (Vigantol 1 2 picaturi/zi, per os)
- nu este necesara administrarea de calciu daca acel copil primeste minim 500 ml lapte/zi
1
2

- la gemeni, prematuri si distrofici doza va fi crescuta cu 50 100% si se va asocia si


calciu (500mg/zi/an varsta per os,cate 10 zile/luna)
- dupa varsta de 2 ani, se poate administra vitamina D la recomandarea medicului, in
perioada neinsorita (lunile cu litera R ale anului) 500 UI/zi per os.
Imunizrile efectuate: se vor nota toate vaccinrile, revaccinrile i rapelurile (data i
dozele administrate)
Schema nationala de vaccinari obligatorii:
24 ore: AHB (doza I)
4 7 zile: BCG (toti nou nascutii cu G > 2500g, sanatosi, fara afectiuni dermatologice)
2 luni: DTPaPi + AHB (doza II)
4 luni: DTPaPi
6 luni: DTPaPi + AHB (doza III)
13 15 luni: DTPa + VPOT + ROR
4 ani: DTPa
7 ani: ROR
9 ani: VPOT
14 ani: DT tip adult, iar numai fetele anti rubeolic
24 ani (rapel din 10 in 10 ani): DT tip adult
AHB - anti hepatita B
BCG bacili Calmette Guerin
DTPaPi diftero-tetano-pertusis acelular-polio injectabil
DTPa - diftero-tetano-pertusis acelular
VPOT vaccin polio oral trivalent
ROR rujeola-oreion-rubeola
DT diftero-tetanic
Vaccinari optionale: anti Haemophilus influenzae tip B, anti pneumococica,
anti Rotavirus, anti varicela, anti hepatita A
Antecedente personale patologice:
- mbolnvirile copilului - se vor nota n ordinea apariiei lor, precizndu-se durata, tratamentul,
complicatiile sau sechele survenite,
- bolile transmisibile,
- contact infectios posibil in ultimele trei saptamani
CONDIIILE DE VIA I MEDIU ale copilului:
Mediul social: nivelul material (veniturile), cultural i educativ-sanitar al familiei;
Mediul fizic:
- microclimatul: igiena camerei, a patului, igiena vestimentar;
1

- macroclimatul (factori naturali de clire a organismului): aer, ap, lumin i soare.

1
2