Sunteți pe pagina 1din 180

Societatea Romana de Pediatrie

Conferinta Nationala de Pediatrie


21 - 24 martie 2012, Bucuresti

Protocoale de abordare si tratament:


1. Aparatul respirator
Rinofaringita acuta
Faringita streptococic
Laringita acuta
Pneumonia comunitara
Pneumonia stafilococica
Pleurezia
Astmul bronsic
2. Aparatul digestiv
Apendicita
Constipatia
Refluxul gastroesofagian
3. Aparatul cardiovascular
Malformatiile cardiace congenitale
Insuficienta cardiaca
Hipertensiunea arteriala la copil si adolescent
4. Aparatul reno-urinar
Hematuria
Refluxul vezico-ureteral
5. Boli hemato-oncologice
Anemia prin deficit de fier
Purpura trombocitopenica imunologica
Hemofilia
6. Urgente
Socul anafilactic
Convulsiile febrile
Hipocalcemia
Sindromul de hipertensiune intracraniana
Muscatura si ntepatura de insecte
7. Alte protocoale
Febra izolata
Obezitatea
Alimentatia naturala a sugarului
Imunodeficiente primare
Rahitismul
Hiper LDL-colesterolemia
Statura mica
Urticaria
Fibroza chistica (mucoviscidoza)

Rinofaringita acut
Prof. Dr. Mircea Nanulescu (Cluj-Napoca)
Introducere
Rinofaringita acut (rceala) este cea mai frecvent boal acut la copil.Boala este mai frecvent
la sugar i copilul mic, categorie de vrst la care mucoasa nazal i cea faringian reacioneaz
concomitent la infecie. La vrste mai mari, infecia se manifest sub form de rinit sau faringita.
n primii 2-3 ani de via, sugarul i copilul mic normal, ngrijii la domiciliu, dezvolt 4-6 episoade
de rinofaringit acut pe an.
Criterii de diagnostic
Semne i simptome
Rinofaringita acut necomplicat se manifest clinic prin:
- obstrucie nazal, rinoree;
- respiraie oral;
- strnut sau tuse;
- febr ( 38,5C).
La sugar se pot asocia:
- alimentaie dificil;
- detres respiratorie uoar sau moderat;
- infecii de ci respiratorii inferioare (broniolit, pneumonie) ce debuteaz cu simptomatologie
de rinofaringit.
Investigaii de laborator
Investigaiile de laborator nu sunt necesare la copilul cu rinofaringit acut necomplicat.
Evoluie natural
n formele necomplicate de boal, simptomatologia debuteaz brusc i se agraveaz progresiv n
primele 3-4 zile de evoluie. Febra dureaz 1-3 zile. Simptomele se remit n 7-14 zile. Tusea poate
persista 2-3 sptmni.
Complicaii
Rinofaringita acut se poate complica cu otit medie acut i sinuzit bacterian.
Sugereaz diagnosticul de otit medie acut:
- otoreea;
- otalgia, somnul agitat, iritabilitatea;
- inapetena;
- febra ridicat (> 38,5C), sau care se prelungete > 4 zile, sau care reapare dup o perioad de
afebrilitate;
- prelungirea simptomelor de rceal > 7-10 zile.
n situaiile n care lipsete otoreea, diagnosticul de otit medie acut se confirm pe baza
examenului otoscopic. Otoscopia pneumatic este metoda de elecie pentru diagnosticul de otit
medie acut.
Confirmarea diagnosticului de otit medie acut impune antibioticoterapie. Amoxicilina este
antibioticul de prim intenie. Acest tratament va fi administrat 7-10 zile.
Sugereaz diagnosticul de sinuzit acut bacterian:
- persistena simptomelor de infecie de ci respiratorii superioare > 10-14 zile;
- febr > 39C;
- secreiile nazale purulente i abundente care dreneaz prin orificiile nazale sau se scurg din
cavum (vizibile la examinarea faringelui) i care persist > 3/4 zile consecutiv;
- durerile spontane sau provocate (percuie/presiune) cu localizare supra-orbitar sau facial

unilateral.
Radiografia de sinusuri nu este necesar pentru formularea diagnosticului de sinuzit acut
bacterian la copilul cu vrst
< 6 ani.
Amoxicilina este antibioticul de prim intenie la copilul cu sinuzit acut bacterian. Durata
tratamentului antiinfecios n sinuzita acut bacterian este de 7/10 zile.
Tratamentul rinofaringitei
Majoritatea copiilor cu rinofaringit acut se pot trata ambulator.
Internarea este indicat la sugarii cu:
- febr > 39C;
- evoluie prelungit > 10 zile.
Antibioticele nu sunt indicate n rinofaringita acut necomplicat, deoarece boala este cauzat de
virusuri. Explicaiile acordate prinilor de ctre medic despre etiologie i evoluia natural a bolii
reprezint o metod de reducere a presiunilor prinilor pentru indicaia antibioticului la copilul cu
rinofaringit acut necomplicat.
Tratamentul cu antibiotice se va indica n formele de rinofaringit complicate cu otit medie acut
sau sinuzit bacterian. Tratamentul de prim intenie n aceste situaii este amoxicilina, 80-90
mg/kg/zi, doz submprit n 3 prize, timp de 7-10 zile.
Tratament patogenetic i simptomatic
Metode eficiente:

Aportul suplimentar de lichide asigur fluiditatea secreiilor.


Acetaminofen i ibuprofen sunt indicate pentru efectul antitermic, antiinflamator i antialgic: 10
mg/kg/doz. n scop antitermic aceast medicaie se va administra doar dac febra este mai
mare de 38-38,5C. Administrarea se poate repeta, la nevoie, dup 6 ore.
Instilaiile nazale cu soluii saline (ser fiziologic) i ndeprtarea mecanic a secreiilor cu
pompa amelioreaz obstrucia nazal.

Metode care nu s-au dovedit eficiente:

Dezobstruantele nazale (efedrina, oximetazolina, fenilefrina) au eficien de scurt durat,


produc rinit chimic (dac se folosesc > 2-3 zile) i congestie nazal de rebound.
Antitusivele de tipul dextrometorfan, antihistaminicele i expectorantele nu sunt eficiente.
Codeina i derivatele opiacee sunt contraindicate la vrste mici (< 5 ani), din cauza efectelor
adverse.

Urmrire
Rinofaringita acut necomplicat nu necesit urmrire medical. Dac boala se complic cu otit
medie acut, este necesar o nou consultaie ORL dup 3-4 sptmni, chiar dac evoluia
clinic este favorabil. Aceast nou evaluare este necesar deoarece otita medie acut se poate
transforma n evoluie n otit seroas care, frecvent, este clinic asimptomatic.
Prinii vor fi instruii pentru a solicita o nou consultaie n urmtoarele situaii:

febr > 39C;


refuz lichidele;
otalgii;
otoree;
somnolen;
respiraii frecvente sau respiraie dificil;

tuse persistent (>2-3 sptmni);


rash cutanat;
simptomele nu se amelioreaz sau se agraveaz dup 7-10 zile.

Faringita streptococic
Conf. Dr. Sorin C. MAN ( Cluj-Napoca)
I. Definiie
Faringita (faringoamigdalita) acut cu streptococ de grup A este o infecie acut a rinofaringelui
i/sau nazofaringelui cauzat de Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemolitic de grup A).
II. Tablou clinic

Criteriu

Manifestri sugestive pentru


faringita cu streptococ de grup
A

Manifestri sugestive pentru


faringita viral

Sezon

Iarna sau primvara devreme

Orice sezon

Vrsta

Maxim la 5 15 ani

Orice vrst

Anchet
epidemiologic

Pozitiv pentru contact cu


streptococ de grup A

Pozitiv pentru contact cu infecii virale

Simptome

Debut brusc

Debut variabil

Odinofagie (poate fi sever)

Odinofagie adesea uoar

Cefalee

Mialgii, artralgii

Durere abdominal, grea,


vrsturi

Durerea abdominal poate s apar n


infeciile cu virus gripal A sau EpsteinBarr

Febr > 38,5C

Febr absent sau < 38,5C

Adenopatie laterocervical
dureroas

Adenopatie minor, nedureroas

Excoriaii ale narinelor (n special


la sugar)

Obstrucie nazal

Hiperemie intens cu delimitare

Hiperemie faringian difuz

Semne

net la nivelul palatului i pilierilor


anteriori
Depozite pultacee

De obicei fr depozite pultacee;


uneori microvezicule sau leziuni
ulcerative

Luet eritematoas, tumefiat

Luet de aspect normal

Peteii la nivelul palatului i


pilierilor anteriori

Uneori enantem cartateristic

Hipertrofie amigdalian

Aspect variabil al amigdalelor

Limb zmeurie

Limb de aspect normal

Erupie scarlatiniform uneori

Exantem carateristic uneori

Absena tusei, rinitei, disfoniei,


conjunctivitei, diareei

Adesea tuse, rinit, disfonie,


conjunctivit, diaree

III. Examinri paraclinice diagnostice


A. Indicaii:
Prezena faringitei acute + unul dintre urmtoarele:
1. Epidemie de infecii streptococice
2. Reumatism articular acut n antecedente
Prezena manifestrilor clinice sugestive la un copil cu vrst >3 ani
B. Examinri
1. Exsudat faringian
2. Teste de detecie rapid a antigenelor streptococice (TDRAS)
n timpul episodului acut de faringit streptococic NU este indicat determinarea titrului ASLO
IV. Evoluie natural
Faringita acut streptococic este o boal autolimitat (antibioticoterapia NU este esenial
pentru vindecare).
La 3 zile de la debutul bolii, odinofagia dispare n mod spontan la 40% din pacieni, iar febra la
85%.
La o sptmn de la debut 90% din pacieni sunt asimptomatici n absena antibioticoterapiei.
V. Complicaii
A. Supurative: abces periamigdalian, abces retrofaringian, adenit cervical, mastoidit, sinuzit,
otit medie
B. Nesupurative: reumatism articular acut, glomerulonefrit acut poststreptococic

VI. Tratament
A. Antibioticoterapia de prim intenie a faringitei acute streptococice

Antibiotic

Administrare

Durata

Copii: 250 mg de 2-3 ori pe zi


Adolesceni i aduli: 250 mg de 3-4 ori pe zi
Adolesceni i aduli: 500 mg de 2 ori pe zi

10 zile
10 zile
10 zile

Benzatinpenicilin G i.m.

Copil 27 kg: 1 200 000 UI


Copil < 27 kg: 600 000 UI

1 doz
1 doz

Amoxicilin p.o.

40 mg/kg/zi n 2 prize
50 mg/kg/zi n priz unic

10 zile
10 zile

Penicilin V

b,c

p.o.

a Unele antibiotice precum cefuroxima, cefixima, ceftibutenul, cefdinirul, cefpodoxima,


claritromicina i azitromicina sunt eficiente n eradicarea streptococului de grup A din faringe cnd
sunt administrate 5 zile.
b Amoxicilina este adesea utilizat n locul terapiei cu penicilin V la copiii mici; eficacitatea pare
s fie egal; alegerea este dictat de acceptabilitatea mai mare a gustului suspensiei de
amoxicilin.
c Penicilina V se administreaz cu 1 h nainte sau 2 h dup mese
Sulfamidele (inclusiv asociaia trimetoprim-sulfametoxazol) i tetraciclinele NU sunt
recomandate pentru terapia faringitei cu streptococ de grup A.
B. Terapia pacienilor alergici la peniciline

Antibiotic

Administrare

Durata

Cefalexin p.o.

40 mg/kg/zi n 2 prize

10 zile

30 mg/kg/zi n priz unic zilnic

10 zile

30-50 mg/kg/zi n 4 prize

10 zile

15 mg/kg/zi n 2 prize

5 zile

20 mg/kg/zi n priz unic zilnic


12 mg/kg/zi n priz unic zilnic

3 zile
5 zile

Cefadroxil p.o.

Eritromicin p.o.

Claritromicin p.o.
Azitromicin p.o.

a Cefalosporinele orale sunt considerate alternativ acceptabil pentru pacienii care nu prezint
alergie de tip imediat la penicilin (alergie care debuteaz n decurs de 1 or de la administrarea
penicilinei); se prefer cele de generaia 1 datorit spectrului ngust i costului redus
b Compliana la eritromicin este redus datorit reaciilor adverse digestive, necesitii
administrrii medicamentului n 4 prize i duratei de 10 zile a terapiei
c Principalele avantaje ale macrolidelor mai noi fa de eritromicin sunt tolerana digestiv
superioar, administrarea n 1-2 prize/zi i durata mai scurt a terapiei

B. Terapia pacienilor cu episoade recurente de faringit acut cu teste pozitive pentru


streptococul de grup A

Antibiotic

Administrare

Durat

Clindamicin p.o.

Copii: 20-30 mg/kg/zi n 3 prize


Aduli: 600 mg/zi n 2-4 prizea

10 zile
10 zile

Amoxicilin-acid clavulanic p.o.

Copii: 40 mg/kg/zi n 3 prizeb


Aduli: 2 x 500 mg

10 zile
10 zile

Cefuroxim p.o.

Copii: 20 mg/kg/zi n 2 prize


Aduli: 2 x 250 mg

10 zile
10 zile

Not: macrolidele nu sunt incluse n acest tabel datorit dovezilor insuficiente.


a Dozele adultului au fost extrapolate din dozele copilului; nu sunt studii la adult cu clindamicin
pentru aceast indicaie.
b Se refer la componenta de amoxicilin; maxim 750 mg de amoxicilin/zi.
C. Alte msuri terapeutice n faringita streptococic
1. Analgezicele simple i antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
a. Paracetamol p.o. sau intrarectal 10-15 mg/kg/doz la 4-6 h
b. Ibuprofen p.o. 5-10 mg/kg/doz la 6-8 h
Se evit metamizolul (Algocalmin, Novocalmin)
2. Terapia local
a. Flurbiprofen (Strepsils Intensive)
b. Benzidamida (Tantum verde)
c. Fusafungin (Bioparox)
Nu exist studii randomizate controlate asupra eficienei terapiei locale cu albastru de metilen, alcool
diclorobenzilic (Strepsils), ambazon (Faringosept), clorhexidin, clorur de dequalinium (Codecam) i
hidroxid i borat fenilmercuric (Fenosept).

LARINGITA ACUT
Dr. Ileana Ioniuc (Iai)

Laringita acut este consecina inflamaiei acute a mucoasei i submucoasei laringelui. Inflamaia
este cel mai frecvent produs de infecie, n special infecie viral. n formele de laringit cu edem
inportant al mucoasei i submucoasei se asociaz detresa sau insuficiena respiratorie.
Forme de boal n funcie de prezena i intensitatea detresei respiratorii i de evoluie:

laringita acut simpl (etiologie viral);


laringita striduloas (hipereactivitatea cilor respiratorii infecie viral);
laringit edematoas subglotic/crup (etiologie viral);
epiglotit (etiologie bacterian: H. influenzae B);
traheita bacterian/laringotraheobronita malign (n forme severe cu etiologie bacterian:
Stafilococ, H. influenzae B).

Manifestri clinice (prezena acestora difer n funcie de forma de boal):

disfonie;
tuse laringian/ltrtoare;
stridor inspirator;
dispnee inspiratorie;
tiraj, preponderent superior (suprasternal, supraclavicular).

Evaluare clinic

Simptome inaugurale de infecie de ci respiratorii superioare


Senzoriul (obnubilare n formele severe)
Aspectul tegumentelor (transpiraii, cianoz)
Poziia de confort respirator (cu toracele ridicat sau n poziie de tripod/genu-pectoral)
Caracterele stridorului:
inspirator, mixt;
prezent i n somn.
Caracterele dispneei:
inspiratorie, mixt;
amploarea i caracterul tirajului (superior).
Deglutiia (tulburri de deglutiie n formele severe)
Sindrom de penetraie (diagnostic diferenial cu aspiraia de corp strin)

Investigaii
n laringita acut simpl, laringita striduloas i n formele uoare/medii de laringit edematoas
subglotic nu sunt necesare investigaii.
n laringita edematoas subglotic sever i n epiglotit:

pulsoximetrie;
pH i gaze sangvine;
hemocultur;
radiografie cervico-toracic.

Aceste investigaii se vor efectua doar dup acordarea primelor ngrijiri.

Laringoscopia indirect sau direct poate produce un spasm laringian letal. Se va efectua doar n
cazul suspectrii aspiraiei de corp strin, n prezena unei persoane care poate efectua intubaia
traheal de urgen.
Diagnostic pozitiv

precizarea formei de laringit n funcie de prezena detresei respiratorii i de evoluie (tabelul


1);
stabilirea severitii laringitei (tabelul 2).

Forme de laringit n funcie de prezena detresei respiratorii i evoluie


Laringita acut simpl:

tuse ltrtoare;
disfonie;
lipsete tirajul, dispneea.

Laringit striduloas (spasmodic):

prodrom de rinofaringit;
evoluie n afebrilitate;
debutul detresei respiratorii brusc, nocturn;
anxietate;
stridor i tiraj superior,
tuse ltrtoare, rgueal;
evoluia detresei respiratorii rapid remisiv (zeci de minute, ore);
sunt posibile recidive n zilele, sptmnile sau lunile urmtoare.

Laringita edematoas subglotic:

prodrom de rinofaringit;
stare general relativ bun;
tuse ltrtoare, disfonie;
stridor inspirator;
tiraj superior;
evoluia dureaz ntre 4-7 zile; detresa respiratorie se amplific i regreseaz progresiv, n
decurs de zile.

Epiglotita (aceast form este grevat de risc letal):

lipsete prodromul viral;


debut acut cu febr, odinofagie, detres respiratorie;
stare toxic, anxietate;
poziie de confort respirator: aezat, tripod;
voce slab i estompat;
stridor moderat/absent;
extensia extremitii cefalice;
cavitate bucal deschis, limb proiectat anterior, sialoree.

Tabelul 1. Forme de laringit n funcie de prezena detresei respiratorii i de evoluie


Laringita
striduloas

Laringita edematoas
subglotic

Epiglotita

Frecven

+++

Vrst

3 luni-3 ani

1-2 ani

2-6 ani

Debut

brusc (nocturn)

progresiv

brusc

Apogeul detresei
respiratorii

la debut

progresiv

brusc, n ore

Febr

++

Starea general

bun

relativ bun

alterat, toxic
disfagie,
extensia extremitii
cefalice,

Alte semne

poziie n tripod,
sialoree
Evoluie

rapid regresiv

favorabil

risc vital

Tabelul 2. Semne i simptome de gravitate:


Cianoz
Transpiraii;
Tiraj foarte intens;
Sete de aer;
Obnubilare, alternnd cu perioade de agitaie;
Incapacitatea deglutiiei;
Deshidratare.
Aceste modificri semnific oboseala/epuizarea muchilor respiratorii, hipoxemie, hipercapnie i
impune intubaie traheal

Diagnostic diferenial
Stridor laringian acut:

edem laringian angioneurotic (asociaz: edemul feei, urticarie, antecedente de atopie);


aspiraie de corp strin (anamnestic sindrom de penetraie, modificri radiologice);
abces retrofaringian.

Stridor laringian recurent/cronic:

stridor laringian congenital (laringotraheomalacie);


inel vascular.

Tratament
1. Laringita acut simpl:

atmosfer umed;
hidratare prin aport suplimentar de lichide;
NU este necesar antibioticoterapia sau terapia cu glucocorticoizi.

2. Laringita striduloas:

linitirea anturajului (anxietatea copilului genereaz atmosfer de panic n familie);


atmosfer umed;
evit contactul cu aerul rece prin deschiderea geamului n sezonul rece (poate amplifica
spasmul laringian);
NU este necesar antibioticoterapia sau terapia cu glucocorticoizi;
dac recidiveaz, se va aprecia oportunitatea adenoidectomiei.

3. Laringita edematoas subglotic:


a) Forma de boal fr stridor n repaus

atmosfera de calm (plnsul, agitaia cresc necesarul de oxigen, produc oboseala musculaturii
respiratorii);
umiditate crescut;
evit aer rece;
steroizi (utilizare precoce):
dexametazon 0,15-0,5 mg/kg/doza, la nevoie se poate repeta dup 12 ore

SAU

prednison/prednisolon 1-2 mg/kg, la nevoie se poate repeta dup 6-8 ore

b) Tratamentul formelor cu stridor n repaus

idem +;

simpaticomimetice n aerosoli: Adrenalina 1, 0,1-0,3 mL/kg, (maxim 5 mg), per nebulizare,


se poate repeta la 4-6 ore;
oxigen;
hidratare parenteral;
opional antibiotic (ampicilin + clavulanat);
monitorizarea funciilor vitale i semnelor de gravitate (tabelul II) pentru recomandarea
intubaiei traheale n timp util.

4. Epiglotita

Gesturi interzise:
ndeprtarea aparintorilor;
examinarea cavitii bucale;
impunerea poziiei de decubit, pentru examen clinic;
recoltri.
Anamnez scurt;
O persoan din echipa medical solicit salvarea i anun telefonic unitatea medical abilitat
pentru efectuarea intubaiei traheale; copilul va fi nsoit de medic pe salvare;
Oxigenoterapie;
Scurt-circuitarea laringelui, de preferat prin intubaie traheal sau de necesitate prin
traheostomie;
Steroizi:
hemisuccinat de hiodrocorizon, iv, 10-15 mg/kg/zi, n 4 prize,
dexametazona, im, 0,3-0,6 mg/Kg, doza inial, indicaie de necesitate dac nu exist abord
venos sau posibilitatea liniei intraosoase;
Dup scurtcircuitarea laringelui:
linie venoas pentru: hidratare, alimentaie, medicaie;
culturi din snge, faringe;
antibioticoterapie, pe cale parenteral: ampicilin (doze mari) asociat cu cloramfenicol sau
cefalosporin generaia a III-a.
Tratamentul contacilor cu Rifampicin 20 mg/kg/zi

Pneumonia comunitar
Prof. Dr. Mircea Nanulescu
(Cluj-Napoca)
Introducere
Pneumonia comunitar este o pneumonie acut, de etiologie infecioas, care debuteaz la
domiciliu, la un subiect cu plmni prealabil sntoi.
Pneumonia este o infecie respiratorie grav, care necesit frecvent spitalizare. n Romnia, la
sugar, letalitatea prin pneumonie este crescut i reprezint una dintre principalele cauze de
deces la aceast vrst.

Structura etiologic a pneumoniei comunitare este influenat de vrst:

etiologia viral este mai frecvent la vrste mici (1 lun 4 ani);


la nou-nscut, pneumonia bacterian este mai frecvent produs de Streptococ grup B,
Escherichia coli, specii de Klebsiella, Enterobacteriaceae, Lysteria monocytgenes;
la categoria de vrst 1-3 luni se nregistreaz mai frecvent pneumonia cu Chlamydia
trachomatis;
la precolar pneumonia bacterian este mai frecvent produs de Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus;
pneumonia bacterian la colar este mai frecvent produs de Mycoplasma pneumoniae i de
Chlamydia pneumoniae.

Criterii de diagnostic
Semne i simptome
Urmtoarele manifestri clinice sunt sugestive pentru diagnosticul de pneumonie: febr asociat
cu cel puin una din urmtoarele manifestri clinice: tahipnee, tuse, tiraj, senzaie de lips de aer,
dificultate respiratorie, durere toracic, diminuarea murmurului vezicular, raluri umede
(subcrepitante, crepitante), cianoz.
Tahipneea are cea mai mare valoare predictiv pentru diagnosticul de pneumonie, n special 3
ani.
Febra este constant prezent la copilul cu pneumonie comunitar.
Nu exist criterii clinice de certitudine pentru diferenierea pneumoniei virale de cea bacterian:

sugereaz etiologia bacterian: febra > 38,5C, stare toxic, geamt, tuse productiv, cianoz,
modificri clinico-radiologice de condensare pulmonar;
sugereaz etiologia viral: vrsta mic, febra < 38,5C, wheezing, modificri radiologice de:
hiperinflaie, accentuarea desenului pulmonar i atelectazie lobar sau segmentar.

Investigaii
Radiografia toracic confirm diagnosticul de pneumonie. Aceast investigaie este absolut
indicat n urmtoarele situaii:

la copilul < 5 ani cu febr mare i hiperleucocitoz de cauz necunoscut;


modificrile clinice de pneumonie sunt incerte;
modificri clinice de pneumonie sever;
suspiciune de pleurezie;
evoluia pneumoniei este prelungit i neinfluenat de antibioticoterapie.

Radiografia toracic ofer puine informaii asupra etiologiei pneumoniei.


Radiografia de control (n evoluie sau la externare) nu este indicat de rutin. Controlul radiologic
este indicat doar dac simptomele persist i dac aspectul radiologic iniial indic opacitate
lobar (atelectazie) sau opacitate rotund.

Pulsoximetria este indicat la orice copil internat cu pneumonie. Intensitatea hipoxemiei se


coreleaz cu gravitatea pneumoniei.
La copilul spitalizat la care se suspecteaz pneumonie bacterian se recomand pentru
diagnosticul etiologic: hemocul-tura, culturi din lichidul pleural (la cei care asociaz pleurezia).
Recoltrile bacteriologice vor fi efectuate naintea iniierii tratamentului antibiotic. La cei la care se
suspecteaz pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae se recomand pentru diagnosticul etiologic:
aglutinine la rece; IgM specifice (n sptmna a doua de evoluie).
Culturile bacteriene din secreiile nasofaringiene nu au valoare pentru diagnosticul etiologic al
pneumoniei bacteriene i, prin urmare, nu sunt indicate.
Reactanii de faz acut nu difereniaz pneumonia bacterian de cea virusal i, prin urmare, nu
se vor determina de rutin.
Evaluarea severitii
Pledeaz pentru forma uoar sau medie de pneumonie:

starea general bun;


febra < 38,5C;
frecvena respiraiilor < 50/min la sugar i < 40/min la copilul > 1 an;
tiraj absent sau discret;
primete lichide, alimente;
nu vars.

Pledeaz pentru forma sever de pneumonie:

febra > 38,5C;


starea general alterat;
frecvena respiraiilor > 50/min la sugar i > 40/min la copilul > 1 an;
cianoza;
geamt expirator, bti ale aripilor nazale;
alterarea senzoriului;
refuzul lichidelor;
semne de deshidratare.

Evoluie. Complicaii
Pneumonia viral, n special la sugar, are uneori evoluie prelungit. Tusea poate persista mai
multe sptmni sau luni, fr a avea semnificaia persistenei infeciei.
Persistena febrei sau lipsa de ameliorare dup 48 de ore de la iniierea antibioticoterapiei
necesit reevaluare clinico-radiologic pentru o posibil complicaie. Exist cel puin 3 cauze care
pot explica evoluia nefavorabil:

antibiotic inadecvat sau doze ineficiente;


dezvoltarea unor complicaii: pleurezie, abces pulmonar;
deficit imunologic.

Pneumonia bacterian se poate complica frecvent cu pleurezie.


Alte complicaii posibile:

pneumatocel, pneumotorace (complicaie posibil a pneumoniei stafilococice);


abcesul pulmonar (complicaie rar a pneumoniilor bacteriene);
broniolita obliterativ (poate complica pneumonia produs de adenovirusuri).

Atitudine terapeutic
Spitalizarea este indicat dac sunt prezente unul sau mai multe dintre urmtoarele criterii:

stare general alterat;


vrsta < 3 luni;
cianoz;
crize de apnee;
frecvena respiraiilor > 50/min la sugar, > 40/min > 1an;
dificultate n respiraie;
geamt;
refuzul alimentaiei;
semne de deshidratare;
SaO2 92%;
pneumonie recurent;
nu tolereaz medicaia antibiotic per os din cauza vrsturilor;
familie incapabil s observe i s supravegheze copilul.

Tratament etiologic
Antibioticoterapia este indicat n toate formele de pneumonie de intensitate sever, precum i n
formele uoare i medii de boal la care exist suspiciunea etiologiei bacteriene. Tratamentul
etiologic se iniiaz dup criterii de probabilitate statistic.
n funcie de vrst, se indic terapie de prim intenie, cu urmtoarele antibiotice:

la nou-nscut: ampicilin + aminoglicosid cefalosporin generaia III;


3 sptmni 3 luni: macrolid cefalosporin generaia II sau III;
4 luni 4 ani: ampicilin n formele uoare sau medii i cefalosporin generaia II sau III n
formele severe;
5 ani 15 ani: macrolid cefalosporin generaia II sau III.

Calea oral pentru administrarea antibioticelor este eficient i sigur la majoritatea copiilor cu
pneumonie comunitar, form uoar/medie de boal.
Calea i.v. este indicat pentru terapia iniial a formelor severe de pneumonie comunitar sau la
cei cu intoleran digestiv.
Tabelul 1. Antibiotice recomandate la copilul cu pneumonie
Fr opaciti extinse sau fr

Opaciti extinse sau opaciti

opaciti micro/macro nodulare


diseminate, fr pleurezie

micro/macro nodulare diseminate i/sau


pleurezie i/sau stare septic

03
spt.

ampicilin i.v. + aminoglicozid


cefalosporin III (cefotaxim) i.v.

ampicilin i.v. + aminoglicozid


cefalosporin III i.v.

3 spt.
3 luni

afebril

macrolide (eritromicin,
claritromicin, azitromicin) p.o.
febril

cefalosporin III i.v.

macrolide p.o. cefalosporin II


(cefuroxim) sau III i.v.
4 luni
4 ani

ampicilin i.v.

Alternative:

cefalosporin II sau III i.v.

amoxi / ac. clavulanic


amoxi / sulbactan
5 ani
15 ani

macrolide (eritromicin,
claritromicin, azitromicin)

cefalosporin II sau III i.v. macrolid


p.o.

> 8 ani tetraciclin (doxiciclin)


Antibioticoterapia se recomand 7-10 zile, cel puin nc 5 zile dup ce a disprut febra. n
formele severe de pneumonie i n pneumonia stafilococic durata antibioticoterapiei este mai
lung: 14-21 de zile.
Schimbarea antibioticului este indicat dac persist starea toxic i febra dup 2-3 zile de
tratament antibiotic.
Tabelul 2. Dozele antibioticelor indicate n pneumonia bacterian la copil (> 7 zile)
Denumirea antibioticului

Doza/kg/24h

Numr de administrri/ 24h

Ampicilin

100-200 mg

Amoxicilin

50-100 mg

Penicilin G

100.000-200.000 UI

Eritromicin

30-40 mg

Claritromicin

15 mg

Azitromicin

10-15 mg

Amoxicilin + acid clavulanic

30-75 mg

Cefuroxim (Zinacef)

30-75 mg

Cefotaxim (Claforan)

100-200 mg

Ceftriaxon (Rocephine)

50 mg

1-2

Gentamicin

7,5 mg

Vancomicin

40 mg

2-4

Tratamentul general
La bolnavul cu pneumonie, hidratarea adecvat menine secreiile n stare fluid, uor de drenat.
Utilizarea sondei naso-gastrice pentru administrarea lichidelor la bolnavul cu pneumonie poate
reprezenta un obstacol ventilator, n special la sugarul cu greutate mic. Din acest motiv, la
sugarul cu greutate mic la natere i la cei cu pneumonie sever este recomandat calea
parenteral pentru hidratare i alimentaie.
Pe cale parenteral se va administra un volum de lichide echivalent cu 80% din necesarul bazal i
se va monitoriza greutatea i sodemia pentru a sesiza o eventual secreie inadecvat de ADH.
Oxigenoterapia este indicat la bolnavii cu pneumonie la care SaO2 < 92% sau dac este
prezent cianoza sau detresa respiratorie. Agitaia poate reprezenta un indicator al hipoxemiei.
Fizioterapia nu este benefic i, prin urmare, nu se va indica la copilul cu pneumonie.
Externarea se poate indica n urmtoarele condiii:

primete lichidele per os;


terapia cu antibiotice per os poate fi aplicat la domiciliu;
familia accept continuarea terapiei la domiciliu;
familia are capacitatea s observe evoluia bolii.

PNEUMONIA STAFILOCOCIC

Dr. Ileana Ioniuc


Pneumonia stafilococic este o infecie pulmonar sever, mai frecvent la sugar, determinat de
Staphilococcus aureus. Evoluia rapid-progresiv spre agravare i frecvena crescut a formelor de
boal produse de tulpini meticilinorezistente se asociaz cu risc vital.

Manifestri clinice
Debut brutal, cu febr mare, tuse, dispnee, aprute la sugar sau la copilul mic cu anamneza
recent sau n evoluia unei infecii respiratorii virale.

Manifestri generale:
stare general grav, aspect toxic;
febr nalt sau hipotermie;
tegumente palid-cenuii;
perioade de letargie alternnd cu agitaie.
Manifestri respiratorii:
tuse;
tahipnee;
geamt expirator;
bti ale aripioarelor nazale;
tiraj inter i subcostal;
cianoz;
la copilul mai mare frisoane repetate, junghi toracic, sput piosangvinolent;
semne fizice examenul fizic poate fi normal sau s evidenieze:
sindrom de condensare pulmonar:
submatitate;
respiraie suflant;
bronhofonie;
raluri crepitante localizate.
sindrom pleuritic:
matitate franc;
abolirea vibraiilor vocale i a murmurului vezicular;
suflu pleuretic;
reducerea excursiilor costale n hemitoracele afectat;
emfizem cutanat crepitaii la palpare (rar).
Semne de insuficien cardiac congestiv sau hipodiastolic;
Semne de colaps;
Manifestri digestive:
inapeten;
vrsturi;
diaree;
metorism abdominal (frecvent).

Explorri diagnostice

hemograma evideniaz constant anemie i leucocitoz cu polinucleoz; leucopenia, cnd este


prezent, este un semn de prognostic grav;
reactanii de faz acut sunt mult crescui, dar nu sunt absolut necesari pentru diagnosticul
etiologic;
hemocultura pozitiv n 20-40% dintre cazuri;
culturile bacteriene din aspiratul faringian nu au valoare pentru diagnostic;
puncia pleural poate evidenia: puroi gros, glbui sau lichid piosangvinolent;
pulsoximetria este indicat la toi pacienii; intensitatea hipoxemiei se coreleaz cu gravitatea
pneumoniei;
modificrile radiologice au o dinamic foarte rapid; examenul radiologic trebuie repetat:
n stadiile iniiale modificrile sunt necaracteristice: aspect de pneumonie interstiial sau
bronhopneumonie;
n evoluie apar modificri sugestive pentru etiologia stafilococic:
revrsat pleural;
pio-pneumotorace;
pneumotorace;
pneumatocel.

Diagnostic pozitiv
Pledeaz pentru aceast etiologie:

ancheta epidemiologic pozitiv:


spitalizarea recent pentru o afeciune extrarespiratorie;
piodermita n antecedente;
tabloul clinic de pneumonie sever, cu stare toxic i anemie sever;
progresivitatea rapid a simptomelor clinice i modificrilor radiologice;
modificrile radiologice de tip: revrsat pleural, pio-pneumotorace, pneumatocel.

Diagnosticul etiologic de certitudine este posibil prin evidenierea prin culturi a stafilococului
coagulazo-pozitiv din lichidul pleural sau hemocultur.
Diagnostic diferenial cu alte pneumonii complicate cu pleurezie sau cu alte pneumonii abcedate:

pneumonia cu Streptococus pneumoniae;


pneumonia cu Streptococ grup A;
pneumonia cu Klebsiella;
pneumonia cu Haemophillus influenzae;
TB pulmonar.

Conduit terapeutic
Tratamentul antiinfecios:

tratamentul antibiotic nu este eficient dac nu se dreneaz concomitent cavitatea pleural;


n funcie de forma de boal, pentru tratamentul etiologic se recomand monoterapie sau o
asociere de antibiotice;
iniial antibioticele se vor administra pe cale iv; se poate renuna la aceast cale dup 72 de
ore de afebrilitate;

frecvena crescut a pneumoniei cu tulpini de stafilococ meticilinorezistent impune, ntr-o


msur mai mare comparativ cu alte pneumonii bacteriene, izolarea agentului patogen i
stabilirea sensibilitii la antibiotice;
pentru cazurile la care nu s-a izolat agentul patogen se recomand urmtoarele antibiotice:
penicilina semisintetic rezistent la penicilinaz (meticilin, nafcilin), clindamicin,
cefalosporine de generaia I (cefazolin), aminoglicozide;
pentru tulpinile meticilino-rezistente se indic vancomicina sau teicoplanina;
terapia antiinfecioas se aplic, n funcie de evoluia clinico-radiologic, pe o durat de 3-6
sptmni.

Scheme terapeutice:

dup criterii de probabilitate statistic, n condiiile n care nu s-a izolat agentul patogen:
forme uoare i medii de boal; monoterapie cu oxacilin, nafcilin, clindamicin, vancomicin;
forme severe de boal: vancomicin + oxacilin sau nafcilin gentamicin.
forme meticilinorezistente: vancomicin gentamicin sau rifampicin.

Tabelul 1. Dozele antibioticelor indicate n pneumonia stafilococic


Denumirea antibioticului

Doz/kg/24h

Numr de administrri/24h

Antistafilococice
Meticilin

200 mg

Oxacilin

100-200 mg

Dicloxacilin

60-100 mg

Flucloxacilin

80-120 mg

Aminoglicozide
Gentamicin

5 mg

Netilmicin

7,5 mg

1-2

Tobramicin

6-7,5 mg

3-4
Cefalosporine
Gen I

Cefalotin

50-100 mg

Cefazolin

50-100 mg

Gen II
Cefamandol

50-100 mg

Clindamicin

15-20 mg

Vancomicin

40 mg

2-4

Teicoplanin

10 mg/kgc

la 12 ore (primele 3 doze), apoi priz unic zilnic

Drenajul pleural este indicat la cei cu pleurezie i/sau pneumotorace:

la cei cu pleurezie drenajul se va institui precoce, chiar n cazul unor cantiti mici de lichid
pleural, pentru a limita riscul fistulei bronhopleurale;
se recomand drenajul activ continuu prin toracotomie minim, folosind tuburi de dren cu
diametrul suficient de mare pentru drenarea secreiilor vscoase;
pentru cavitile nchistate se indic tuburi multiple;
se descurajeaz folosirea punciei evacuatoare sau aspiraia pasiv;
eficiena fibrinoliticelor instilate intrapleural este incert;
ineficiena drenajului pleural impune toracotomie pentru: suturarea fistulei bronhopleurale,
debridare i decorticare; toracoscopia asistat video reprezint alternativa modern a
toracotomiei deschise.

Evoluie, complicaii, prognostic


Pneumonia stafilococic este o boal sever, cu evoluie ndelungat, prognostic imprevizibil i cu
o rat de mortalitate relativ mare (12-15%).
Complicaii:

toxice: anemie hemolitic, coagulare intravascular diseminat, hepatit reactiv toxic,


nefropatie toxic;
septice: septicemie, pericardit, endocardit, artrit, osteomielit, meningit, abces cerebral,
abces subcutanat;
mecanice (pneumotorace);
insuficien cardiac hipodiastolic;
pahipleurit.

Pleurezia
Dr. Simona Moescu

Definiie: afeciune caracterizat prin dezvoltarea unui exudat n cantitate variabil, liber sau
nchistat, n cavitatea pleural.
Etiologie
1.

Infecia este cauza cea mai frecvent (Tabelul 1)

Tabelul 1. Etiologia infecioas a pleureziei n funcie de aspectul


lichidului pleural i de vrst

Etiologie n funcie de aspectul lichidului pleural:

Etiologie n funcie de vrst:

a) Lichid clar (seros, sero-citrin):

Nou-nscut:

Frecvent

Staphylococcus aureus

S. aureus

1 lun 5 ani:

S. pneumoniae

Staphylococcus aureus

Mycoplasma pneumoniae (lichid n cantitate mic)


Streptococci grup B (nou-nscut)

S. pneumoniae
H. influenzae tip b

Alte etiologii
> 5 ani:
Streptococci grup A
S. pneumoniae
H. influenzae tip b
Staphylococcus aureus
Bacterii enterale anaerobe
H. influenzae tip b
Tuberculoz (adolesceni)
b) Lichid purulent:
Staphylococcus aureus
S. pneumoniae
2. Alte cauze de lichid n cavitatea pleural:

neoplazii (leucoze, limfoame, tumori primitive pleurale, metastaze);


boli de sistem, afeciuni ale esutului conjunctiv (LES, poliartrit juvenil, sarcoidoz);
medicamente (amiodaron, metotrexat);
patologie subdiafragmatic (pancreatit, abces subfrenic);
kilotorax (malformaii, chirurgie toracic, traumatism duct toracic limfatic);

hemotorax;
postchirurgie toracic, cardiac;
postradioterapie.

Diagnostic i tratament
I. Pleurezia tuberculoas
Aceast form etiologic se nregistreaz mai frecvent la copiii mari, adolesceni, n special la copii
provenii din mediu social precar.
Debutul poate fi acut sau insidios. Debutul acut se manifest prin alterarea strii generale, febr,
tuse, dispnee, durere toracic sau abdominal. Debutul insidios se manifest prin astenie, tuse,
subfebriliti, scdere ponderal, transpiraii nocturne, durere toracic sau abdominal.
Ancheta epidemiologic poate s evidenieze contactul infectant.
La examenul fizic se constat: matitate lemnoas, diminuarea/abolirea freamtului pectoral
(vibraii vocale), diminuarea/abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic, frectur pleural.
Puncia pleural este util pentru diagnosticul etiologic. Lichidul pleural este serocitrin, Rivalta ++,
proteine crescute > 4,5 g/dl, glucoz mult sczut < 70% din valoarea glicemiei. Pe frotiu
celularitatea este dominat de limfocitele mici (> 80%), testul BAAR este pozitiv la 10-20% dintre
cazuri, iar culturile pentru BK sunt pozitive la 25% dintre cazuri. Are valoare pentru diagnosticul
etiologic dozarea adenosindezaminazei.
IDR la PPD poate fi pozitiv.
Tratament
NU se indic sistematic drenajul pleural. Evacuarea cavitii pleurale este indicat doar dac
cantitatea mare de lichid produce detres respiratorie.
Tratamentul etiologic: n primele 2 luni se asociaz 4 tuberculostatice (izoniazid, rifampicin,
pirazinamid, etanbutol) zilnic i n urmtoarele 4 luni se administreaz 2 tuberculostatice
(izoniazid, rifampicin), zilnic sau de 2 ori pe sptmn.
Corticoterapia se indic doar n formele de boal cu revrsat pleural voluminos.
II. Pleureza parapneumonic
Este o complicaie a infeciei pulmonare bacteriene (foarte rar viral). Aproximativ 1-2% din
totalul cazurilor de pneumonie se complic cu pleurezie. Pleurezia parapneumonic poate evolua
n 3 stadii:

pleurezie serofibrinoas;
pleurezie fibrinopurulent;
organizare fibroas.

Manifestri clinice:

febr, frisoane, stare general alterat;


paloare;
dispnee, tahipnee, tuse seac frecvent;
durere toracic/abdominal;
anorexie, vrsturi.

Examenul fizic
Modificrile depind de volumul lichidului pleural i de severitatea infeciei:

diminuarea ampliaiilor respiratorii de partea afectat;


poziie antalgic;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
submatitate/matitate la percuia toracelui;
diminuare/abolirea murmurului vezicular de partea afectat;
suflu pleuretic;
frectur pleural;
semne de detres respiratorie;
tahicardie;
deplasarea contralateral a zgomotelor cardiace.

Radiografia toracic evideniaz, n funcie de cantitatea de lichid, urmtoarele aspecte:

obliterarea (tergerea) sinusului costodiafragmatic;


opacitate laterotoracic n band;
ntregul hemitorace opac;
opacitate omogen n regiunea inferioar a hemitoracelui ce realizeaz superior o curb cu
partea concav n sus
i formeaz un unghi obtuz cu peretele toracic (linia Damoiseau).

Rg. pulmonar n decubit lateral evideniaz cantiti mici de lichid pleural i difereniaz lichidul
pleural liber de cel cloazonat.
Ecografia abdominal: evideniaz prezena lichidului din cavitatea pleural, ofer informaii
despre cantitatea acestuia i permite ghidarea punciei pleurale. Cu aceast metod este posibil
diagnosticul diferenial cu alte cauze de torace opac (pneumonie, pahipleurit).
Tomografia computerizat pleuropulmonar, investigaie neindicat sistematic, se va efectua doar
n cazuri selecionate, atunci cnd radiografia standard i ecografia nu au oferit suficiente
informaii. Aceast metod imagistic evideniaz extinderea i localizarea afectrii pleurale,
aspectul liber sau nchistat al lichidului, patologia bronhopulmonar asociat.
Puncia pleural exploratorie
Examinarea lichidului pleural obinut prin puncie este foarte util pentru diagnosticul etiologic. Se
va face ct mai precoce, nainte de instituirea antibioticoterapiei. Dac lichidul este liber n
cavitatea pleural, puncia se efectueaz cu pacientul n poziie eznd, la copilul mare n spaiul
V intercostal, pe linia medioaxilar, iar la sugar i copilul mic n spaiul III sau IV ic pe linia

medioaxilar, razant cu marginea superioar a coastei, cu ac gros de 0,5 mm, lung de 8 cm,
montat la o sering de 10 ml, dup o prealabil anestezie local, n condiii de asepsie. Se prefer
puncia sub ghidaj ecografic, metod indicat n special n situaiile n care lichidul este nchistat.
Este recomandat ca pacientul s fie monitorizat EKG, prin pulsoximetrie i s fie asigurat o surs
de oxigen dup puncia pleural. Dup puncie se recomand o radiografie de control pentru a
aprecia dac s-a produs pneumotorax.
Analiza lichidului pleural permite diferenierea transudatului de exudat i ofer informaii sau
confirm diagnosticul etiologic (Tabelul 2).
Examenul microscopic al lichidului pleural din pleureziile infecioase evideniaz germenii patogeni
la aproximativ 35% dintre cazuri, iar culturile sunt pozitive la aproximativ 50% dintre cazuri.
Prelevarea precoce de lichid pleural crete ansa unor culturi pozitive. Determinarea antigenelor
bacteriene (pneumococ, streptococ b-hemolitic gr. A) sunt tehnici rapide care pot evidenia
germenul chiar n cazul culturilor negative.
Tabelul 2. Modificrile biochimice i bacteriologice ale lichidului pleural

Transudat

Pleurezie
parapneum.

Pleurezie
purulent

pH

> 7,4

7,2-7,4

< 7,2

LDH

< 200

200-1000

> 1000

Glucoz mg/dl

Valoare apropiat de cea


a glicemiei

60-80

< 60

Proteine g/dl

<3

>3

>3

Frotiu (celularitate,

PMN > 60%,

PMN > 80%

germeni)

Germeni abseni

Germeni +/-

Culturi
(aerobi/anaerobi)

-/+

+/-

BAAR, culturi BK

III. Pleureziile purulente (empiemul pleural) se caracterizeaz prin acumulare de puroi n cavitatea
pleural. Reprezint o urgen, uneori fiind necesar internarea n serviciul ATI.
Modaliti de producere:

secundar unei pneumonii cu pleurezie parapneumonic (cel mai frecvent);


ruperea unui abces pulmonar n cavitatea pleural;
de la un abces subdiafragmatic;
secundar unei mediastinite;

hematogen (septicemie): focar ORL, stomatologic;


traumatism toracic (plag);
chirurgie cardiac, toracic, puncie pleural.

Etiologie:

germeni bacterieni aerobi: stafilococ aureus, pneumococ, h. influentzae, streptococ piogen de


grup A;
germeni anaerobi: fusobacterium, bacteroides, peptostreptococ, veillonella, clostridium
perfringens.

Diagnostic:
Modificrile clinice i radiologice sunt asemntoare cu cele descrise la pleurezia parapenumonic.
Tabloul clinic este dominat de sindrom toxi-infecios accentuat, uneori fiind posibil ocul
toxicoseptic.
Ecografia i CT pulmonar cu substan de contrast evideniaz frecvent tendina de nchistare a
lichidului.
Puncia pleural exploratorie este obligatorie i este urmat de regul de drenaj pleural pe tub
Petzer sau cateter de pleurostomie.
Tratamentul pleureziei parapneumonice i al empiemului
Spitalizarea este obligatorie.
Scopul tratamentului:

nlturarea lichidului pleural, dac acesta este n cantitate mare sau are caractere de empiem;
tratamentul infeciei;
prevenirea complicaiilor imediate i tardive, de vecintate i la distan.

Intervenia terapeutic optim ct mai precoce contribuie la ameliorarea prognosticului.


Tratamentul antiinfecios
Tratamentul de prim intenie, dup criterii de probabilitate statistic, va fi orientat pentru cele 2
bacterii mai frecvent implicate n etiologia pleureziilor bacteriene (S. aureus i pneumococcul).
Pentru aceast etiologie se recomand asocierea oxacilinei cu o cefalosporin de generaia a treia
(cefotaxim).
n condiiile n care n zona respectiv sunt frecvente tulpinile de stafilococ meticilin-rezistente,
oxacilina va fi nlocuit cu vancomicin sau clindamicin. Dac lichidul pleural este fetid, se va
suspecta infecia cu anaerobi i se va asocia metronidazolul.
Dac investigaiile bacteriologice evideniaz agentul patogen i sensibilitatea acestuia i dac
evoluia clinic nu este influenat de terapia antiinfecioas de prim intenie, continuarea
tratamentului va fi orientat n funcie de antibiogram.

Se recomand, pentru primele zile de tratament, ca cel puin un antibiotic s se administreze iv.
Durata tratamentului va fi de minimum 3-4 sptmni.
Drenajul pleural este indicat n urmtoarele situaii:

volum mare de lichid n cavitatea pleural, n special dac este prezent detresa respiratorie;
lichid pleural franc purulent;
modificri ale lichidului pleural sugestive pentru evoluia spre empiem:
frotiul direct evideniaz germeni Gram pozitivi sau negativi;
pH < 7,2;
glucoz < 40 mg/dL;
lactat dehydrogenasa (LDH) peste 1.000 ui.

Drenajul pleural se impune ct mai precoce posibil. ntrzierea drenajului poate genera
nchistarea lichidului i dificulti n vindecarea infeciei.
Drenul din cavitatea pleural se suprim cnd pe tub nu mai dreneaz lichid i examenul
radiologic nu mai evideniaz revrsat n pleur.
Lipsa de eficien a drenajului, asociat cu persistena febrei i a strii toxice sugereaz
nchistarea lichidului, situaie n care este necesar intervenia chirurgical prin toracotomie i
decorticare sau debridare i drenaj prin chirurgie toracic videoasistat.
Evoluie i complicaii
Pleurezia parapneumonic are de cele mai multe ori o evoluie favorabil sub tratament antibiotic.
Rareori (la aproximativ 5% dintre cazuri) se produce evoluia spre forma purulent de pleurezie
(empiem pleural).
Complicaiile posibile:

pneumotorax, piopneumotorax;
infecii de vecintate (pericardit, abces pulmonar);
complicaii septice (artrit, meningit, miocardit);
empiemul cronic, care se caracterizeaz prin lipsa de ameliorare, evoluie trenant dei
tratamentul a fost corect;
cloazonri i fibroz pleural, fiind posibil disfuncia ventilatorie de tip restrictiv, deformri
toracice; n aceste situaii este necesar intervenie chirurgical de decorticare sau
toracoscopie videoasistat pentru liza septelor intrapleurale.

Astmul bronic
Dr. Simona Ttar
(Cluj-Napoca)

DIAGNOSTIC
Suspiciune clinic
Prezena unuia sau mai multora dintre urmtoarele simptome sau semne:

wheezing (n special dac exist episoade recurente);


tuse nocurn persistent;
dificulti n respiraie.

Aceste manifestri au relevan pentru diagnostic n urmtoarele situaii:

apariia sau agravarea lor n timpul nopii sau dup efor- tul fizic;
prezena unei anumite sezonaliti;
agravarea sau declanarea simptomelor n condiii de: expunere la fum de igar, praf de cas,
polen, n prezena animalelor de cas, stri emoionale, medicamente (aspirin, betablocante).

Antecedente familiale de boli atopice: astm bronic, derma-tit atopic, rinit alergic.
Antecedente personale de boli atopice: dermatit atopic, rinit alergic.
Ameliorarea rapid a simptomelor dup administrarea de beta 2 agoniti inhalator.
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI PRIN TESTAREA
FUNCIEI PULMONARE
Spirometria
Trebuie s confirme obstrucia bronic, prin determinarea volumelor i fluxurilor pulmonare i s
demonstreze reversibilitatea bronic.
Reversibilitatea bronic este dovedit prin creterea FEV1 (volumul expirator maxim expirat n
prima secund) cu peste 12%, dup adminis trarea unui beta 2 agonist inhalator.
nregistrarea FEV1 este posibil la copilul cu vrst mai mare de 5 ani.
Peakflowmetria
Determin PEF (fluxul expirator de vrf).
Creterea PEF cu 20% dup administrarea de bronhodilatator sau o variaie diurn a PEF de peste
20% sugereaz, nu confirm, diagnosticul de astm bronic.
nregistrarea peakflowmetriei este posibil la copilul cu vrst mai mare de 3 ani.
Alte teste adjuvante n stabilirea diagnosticului

Teste cutanate alergologice i dozarea IgE totale serice (dovedesc prezena atopiei).
Teste de provocare bronic, indicate la pacienii cu simptome sugestive, dar cu funcie pulmonar
(evaluat prin spirometrie)normal.
Provocare direct: evaluarea funciei pulmonare dup administrare inhalatorie de metacolin sau
histamin.
Provocare indirect: evaluarea funciei pulmonare dup efort fizic sau administrare inhalatorie de
manitol.
GRADUL DE SUSPICIUNE PENTRU ASTM
Probabilitate crescut pentru astm
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome: wheezing, tuse, respiraie dificil, n special
dac sunt recurente i dac apar sau se agraveaz nocturn, la efort sau ali triggeri (polen,
praf, aer rece, efort fizic, emoii).
Antecedente personale de boli atopice.
Antecedente familiale de boli atopice.
Wheezing la auscultaie.
Ameliorarea simptomelor dup administrare de beta 2 agoniti.
Valori PEF sau FEV1 sczute sau test pozitiv pentru reversibilitate bron ic.
IgE serice crescute sau teste cutanate pozitive.

Probabilitate sczut pentru astm


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Simptome prezente doar n cadrul infeciilor respiratorii.


Tuse izolat, n absena wheezingului sau a dispneei.
Fr modifi cri la auscultaie n momentul prezenei simptomelor.
Valorile PEF sau FEV1 normale.
Fr rspuns la tentati ve anterioare de administrare a unei medicaii anti astmati ce.
Simptome sau semne sugesti ve pentru alte patologii.

n funcie de prezena acestor criterii de probabilitate, pacienii pot fi ncadrai ntr-una din
urmtoarele 3 categorii:

probabilitate crescut = diagnosti c de astm foarte probabil;


probabilitate sczut = mai probabil alt diagnostic dect astmul;
probabilitate intermediar = diagnostic de astm incert.

STABILIREA SEVERITII I CONTROLULUI ASTMULUI


Precizarea severitii este necesar la momentul diagnosticului, pentru alegerea terapiei iniiale.
Ulterior, tratamentul se conduce n funcie de nivelul controlului.
Alegerea dispozitivului de inhalare
< 4 ani: spacer + masc sau nebulizare cu masc

4-5 ani: spacer + pies bucal sau nebulizare cu pies bucal sau masc
> 5 ani: spacer + pies bucal sau spacer + pies bucal sau folosirea dispozitivelor activate de
respiraie (medicaie sub form de pulbere)
Exacerbrile astmatice
Definiia exacerbrii: semne instalate acut sau progresiv ce indic pierderea controlului astmului:
wheezing, dispnee, tuse (n special nocturn), afectarea activitii fizice, lipsa de rspuns la
medicaie bronhodilatatoare.
TRATAMENTUL EXACERBRILOR ASTMATICE
1. Administrarea de beta 2 agoniti inhalator

se iniiaz i la domiciliu, dar se solicit consult n cazul agravrii sau lipsei de rspuns dup
administrarea de 3 doze de salbutamol inhalator;
se prefer administrarea sub form de MDI + spacer n exacerbrile u oare/medii;
DOZA: ntre 2 i 10 puffuri/administrare, n funcie de severitatea exacerbrii;
dac se administreaz sub form de nebulizare: 2,5-5 mg salbutamol/doz i se nebulizeaz cu
oxigen;
FRECVENA: la 10-20 minute interval n prima or, apoi la 1-4 ore, n funcie de rspuns.

2. Oxigen

se administreaz n cazul hipoxemiei, pentru a menine o SpO2 > 94%;


se folosete masca facial pentru a permite debite mai mari de oxigen.

3. Bromur de ipratropium

se asociaz n special dac simptomele sunt refractare la administrarea de salbutamol


inhalator;
DOZA: 250 g/doz;
FRECVENA: iniial la 10-20 minute, mixat cu salbutamolul n soluia de nebulizare sau asociat
cu dozele de salbutamol MDI.

4. Cortizon sistemic

se prefer administrarea oral (excepie exacerbrile severe);


PREDNISON oral 1-2 mg/kg/zi, n 3 subdoze;
HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON 4-6 mg/kg/doz (4-6 doze/24 ore);
durata: 3-5 zile, apoi tratamentul poate fi sistat brusc.

5. Teofilin i.v.

doar n exacerbri severe, neresponsive la terapia ante- rioar;


DOZA: ncrcare 6 mg/kg n 20 minute (sub monitorizare ECG continu), urmat de perfuzie
continu 0,3-0,8
mg/kg/h, n funcie de vrst.

6. Beta 2 agoniti intravenos

n cazuri severe, cu lips de rspuns la terapia inhalatorie;


Salbutamol intravenos ;
DOZA: 15 g/kg, n 20 de minute, urmat de perfuzie continu 0,2 g/kg/min.

7. Sulfat de magneziu

doar n cazuri severe, refractare la celelalte terapii men-ionate;


DOZA: 2 g i.v.

SINTEZ A RECOMANDRILOR N DIAGNOSTICUL I


MONITORIZAREA ASTMULUI

stabilirea diagnosticului sau suspiciune de diagnostic;


iniierea tratamentului;
realizarea unui plan scris, individualizat pentru fi ecare paci- ent, care s conin:

1.
2.

informaii despre boal;


informaii precise despre evitarea factorilor de risc, n special despre cei prezeni la pacientul n
cauz;
plan de recunoatere i tratament la domiciliu a exacer- brii;
tehnica de inhalare detaliat (+ imagini);
tehnica de efectuare a peakfl owmetriei la domiciliu (dac se impune) i explicarea
monitorizrii corecte a PEF circadian.

3.
4.
5.

control la 1-3 luni sau mai repede n cazul prezenei exacerbrilor astmatice; cu aceast ocazie
se va efectua:

1.
2.
3.
4.
5.

verificarea complianei la tratament ;


verificarea tehnicii de inhalare;
identi ficarea altor factori de risc sau a comorbiditilor asociate ulterior;
consult clinic ;
spirometrie, PEF.

stabilirea controlului: astm bronic controlat, parial con- trolat sau necontrolat;
step-up sau step-down al terapiei.

Tabelul 1. Trepte de severitate ale astmului la momentul diagnosticului

Simptome diurne

Simptome
nocturne

FEV1 sau PEF/


Variabilitate PEF

2 ori/lun

80%/< 20%

< 1 dat/spt.
Intermitent

Asimptomatic i PEF normal


ntre exacerbri

> 1 dat/spt., dar < dat/zi


Persistent uor

Exacerbrile pot afecta


activitatea

> 2 ori/ lun

80%/20-30%

Persistent
mediu

Zilnice
Este afectat actvitatea

> 1 dat/ spt.

60-80%/> 30%

Persistent
sever

Continue Activitate limitat

Frecvente

< 60%/> 30%

Tratament iniial n funcie de severitate la copilul peste


5 ani
Intermitent

Persistent uor

Persistent mediu

Persistent sever

Nu necesit

Corticoizi

Corticoizi inhalator

Corticoizi inhalator

tratament de

inhalator n doz

n dozmedie sau

n dozmedie sau

fond

mic

mare

mare

sau

sau

sau

Antagoniti de

Corticoizi inhalator

Corticoizi inhalator

leukotriene oral

dozmic+

dozmic+

antagoniti de

antagoniti de

leucotriene oral

leucotriene oral

sau

sau

Corticoizi inhalator

corticoizi inhalator

dozmic+ beta 2

dozmic+ beta 2

agonitide lung

agonitide lung

durat

durat
+ cortizon oral

+ antagoniti IgE
Tratament iniial n funcie de severitate la copilul sub
5 ani
Persistent mediu
Persistent uor

Corticoizi inhalator

Corticoizi

doza = 2 x doz

inhalator n doz

mic

Persistent sever
Intermitent

(corticoizi inhalator

Nu necesit

doza = 2 x doza
mic

sau

sau

Corticoizi inhalator

Antagoniti de

dozmic+

leukotriene oral

antagoniti de

tratament de

mic) + antagoniti

fond

de leukotriene oral
+/ cortizon oral

leucotriene oral

Tabelul 2. Aprecierea controlului astmului

Simptome diurne

Limitarea

Simptome

Necesar de

PEF sau

activitii

nocturne

medicaie reliever

FEV1

Absente

2ori/spt.

normale

2ori/spt.
Controlat
(simptome de
(toate
scurtdurat,
caracteristirapid ameliorare
cile sunt
de beta2
obligatorii)

Absent
(copil
activ,
se joac,
alearg)

mimetice)

Simptome
diurne

Limitarea activitii

Simptome

Necesar

nocturne

de
medicaie

PEF sau FEV1

reliever

Prezent

Prezente

(tuse,
Parial
controlat
(este
necesar

> 2 ori/spt.
(simptome de
scurtdurat,
rapid
ameliorare

cel puin o
modificare)

de beta2
mimetice)

(tuse n

wheezing
sau

sau
>2
simptome

trezire:
tuse,

jocului,

sau din cea


mai bun
valoare
personal

wheezing,

fizic, rs)

Necontrolat

ori/spt.

la

n timpul

efortului

predictiv

somnului

dificulti
respiratorii

< 80% din

timpul

dispnee)

3 din caracteristicile astmului parial controlat

Controlul se evalueaz la 1-3 luni dup iniierea terapiei


Tabelul 3. Recomandrile GINA 2011 n tratamentul astmului n funcie de control pentru copii
peste 5 ani
Nivelul de control

Atitudine terapeutic

Controlat

Tratamentul minim la care se menine controlul

Parial controlat

STEP-UL pentru a obine controlul

Necontrolat

STEP-UP pentru a obine controlul

Exacerbare

Tratamentul exacerbrii

Tabelul 4. Paii n obinerea controlului (STEPS)


CSI = corti coizi inhalator

STEP UP
Beta 2 agoniti
de scurtdurat

Medicaie controller

la nevoie
= STEP 4+ Glucocorticoizi oral
STEP 5

(dozminim)
Tratament anti IgE
UNA sau mai multe din variantele:
CSI dozmedie sau mare +

STEP 4

beta 2 agonitide lungdurat


Modificatori de leukotriene
Teofilinretard
UNA dintre urmtoarele variante:
CSI dozmic+ beta 2 agoniti
de lungduratinhalator
sau

STEP 3

CSI dozmedie sau mare


sau
CSI dozmic+ modificatori de
leukotriene sau
CSI dozmic+ teofilinretard

STEP 2

CSI dozmic
sau

modificatori de leukotriene
STEP 1

Nu

STEP DOWN
Tabelul 5. Recomandrile GINA 2009 n tratamentul astmului n funcie de control pentru copii sub
5 ani
Beta 2 agoniti
de scurtdurat

Medicaie controller

la nevoie
STEP 4

(*)
UNA dintre urmtoarele variante:

STEP 3

CSI doz= 2 x dozmic sau CSI dozmic + modificatori de


STEP UP leukotriene

STEP 2

CSI dozmic sau modificatori de leukotriene

STEP 1

Nu

(*)opiuni posibile, dar care au un nivel de eviden D ca i recomandri (GINA 2009):


creterea n continuare a dozei de CSI inhalator
doze crescute de CSI, asociate cu modificatori de leukotriene sau teofi lin
doze mici de glucocorticoizi oral, dar pentru scurt durat
Tabelul 6. Dozele zilnice recomandate pentru corticoizii inhalatori studiai
Peste 5 ani
Sub 5 ani
Doza mic (g)

Doz mic
(g)

Doz medie
(g)

Dozmare
(g)

100-250

> 250-500

> 500-1.000

Fluticazon
100
propionat

Beclometazon
100

100-250

> 250-500

> 1.0002.000

Budesonid

Cu spacer 200
Nebulizare 500

200-400

> 400-800

> 800-1.600

Ciclesonid

Nestudiat

80-160

> 160-320

> 320-1.280

Flunisolid

Nestudiat

500-1.000

> 1.0002.000

> 2.000

Mometazon furoat

Nestudiat

200

> 400

> 800

Triamcinolon
acetonid

Nestudiat

400-1.000

> 1.0002.000

> 2.000

dipropionat
(HFA)

STEP UP
STEP DOWN
Tabelul 7. Severitatea exacerbrii
Uoar/medie

Sever
Agitaie, confuzie,

Nivelul de contien

Normal
somnolen

SpO2

> 94%

< 90%

Propoziii

Cuvinte/silabe

Vorbete n propoziii/
cuvinte/silabe
> 200/min (0-3 ani)
Frecven cardiac

< 100/min

> 140/min (4-5 ani)


> 125/min (peste 5 ani)

Frecven respiratorie

normal

> 40/min (sub 2 ani)

> 30/min (3-5 ani)


> 20/min (peste 5 ani)
Cianoz central

Absent

Prezent

Accentuat/variabil

Sileniu respirator

33-50%

< 33%

Intensitatea
wheezingului
PEF

Apendicita
Dr. Smaranda Diaconescu
(Iai)
DEFINIIE
Apendicita reprezint inflamaia acut a apendicelui.
IMPORTAN

este cea mai frecvent urgen chirurgical pediatric (4 la 1.000 de copii < 16 ani);
este excepional sub un an, rar sub 3 ani, vrful de in- ciden fiind ntre 6-10 ani;
tabloul clinic este ati pic la 30-50% dintre copii, n special la vrst mic, ceea ce reprezint o
cauz de ntrziere n formularea diagnosticului.

ETIOPATOGENIE
Procesul inflamator este cauzat de obstrucia lumenului apendicelui prin coprolii, calculi,
hiperplazia esutului limfoid sau prin torsiune. Obstrucia acut crete presiunea intraluminal,
ceea ce determin ischemie cu invadarea bacteriilor n peretele apendicular. Inflamaia acut,
iniial localizat la nivelul mucoasei, progreseaz la peretele apendicelui i ajunge la nivelul
seroasei. Interesarea seroasei se asociaz cu riscul pentru peritonit. n evoluie se poate
dezvolta (n 12-24 de ore) gangrena i perforaia. Procesul inflamator de la nivelul organelor
vecine are tendina de a limita perforaia. Dac acest proces reuete, se dezvolt plastronul
apendicular. n caz de eec se produce peritonit.
Anatomopatologic, se descriu 3 forme:

apendicit acut cataral;


apendicit acut fl egmonoas;
apendicit acut gangrenoas.

TABLOUL CLINIC
Debutul este brusc i marcat de dureri abdominale. Durerile abdominale au caracter colicativ,
iniial sunt difuze sau localizate n regiunea periombilical. Pe msur ce procesul inflamator
intereseaz seroasa, durerile se localizeaz n cadranul abdominal inferior drept (fosa iliac
dreapt).
Anorexia, greaa i vrsturile se asociaz constant.
Febra nregistreaz valori de 37,5-38C.
Prefer poziia de decubit, uneori cu genunchiul drept semiflectat; refuz mobilizarea.
Pot uneori s apar polakiurie, disurie sau diaree (cnd vrful apendicelui irit vezica sau rectul).
Examen obiectiv:

durere n punctul Mc Burney (spontan sau la palpare);


poziie antalgic, cu evitarea micrilor i activitilor (acestea exacerbeaz durerea);
hiperestezie cutanat n etajul abdo minal inferior;
sensibilitate sau aprare muscular, modificri evidente la palparea abdomenului;
sensibilitate/durere vie la decompresia brusc a zonei cecoapendiculare (manevra Blumberg);
durere dac se solicit s tueasc sau s ridice membrul inferior drept de la niveul patului;
zgomote intestinale variabile n funcie de stadiul evolutiv: normale/exagerate la debut,
reduse/absente n stadii mai avansate;
tueul rectal: sensibilitate n fundul de sac Douglas;
dac se produce perforaia:
abdomenul devine rigid prin contractura musculaturii abdominale;
dispar zgomotele intestinale;
devine febril (39C);
dezvolt sindrom toxico-septic.

Riscul perforaiei este mai mare la vrst mic i se produce la trei sferturi dintre pacienii < 4 ani
i la dou treimi la categoria de vrsta 4-8 ani.
Perforaia se suspecteaz n urmtoarele condiii:

simptomele au o durat mai lung de 24 de ore;


febr > 38;
leucocite > 15.000.

Particularitile clinice n funcie de localizarea apendicelui:

apendice retrocecal durere dificil de localizat;


apendice pelvian durere evident la tueul rectal; se asociaz diareea prin iritarea direct a
sigmoidului.

INVESTIGAII

Diagnosticul de apendicit se formuleaz pe criterii clinice. Investigaiile sunt rar necesare. De


rutin se recomand hemograma (evideniaz leucocitoz cu deviere la stnga a formulei
leucocitare) i examen de urin (poate evidenia cteva leucocite n sediment).
Investigaiile paraclinice sunt indicate pentru cazurile la care simptomatologia este atipic i
diagnosticul nu este sigur.
Ecografia evidenieaz edemul i inflamaia apendicelui (a pen dice mrit de volum necompresibil,
cu lichid n jur). Eco-grafia permite excluderea altor cauze de durere abdominal (limfa denit
mezenteric, calculoz, patologie pelvian). n stadiul preperforativ metoda are o acuratee de
93% pentru diagnosticul de apendicit. Acurateea metodei este mult mai mic n stadiul de
perforaie, din cauza contracturii musculaturii abdominale care nu permite compresiunea. Aspectul
normal nu exclude diagnosticul de apendicit.
n stadiul perforativ, CT abdominal este mai sensibil n comparaie cu ecografia n identificarea
abcesului periapendicular. Aceast metod produce iradiere, este costisitoare i n anumite condiii
(deficiene organizatorice) poate ntrzia diagnosticul, motive pentru care nu se indic de rutin.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul se formuleaz de cele mai multe ori pe baza datelor clinice.
Scorul clinic Alvorado este foarte util pentru diagnostic i pentru indicaia chirurgical:

Aprare muscular n cadranul inferior drept 2 puncte


Durere la decompresiunea brusc a regiunii 1 punct
Temperatura > 37C 1 punct
Migrarea durerii n cvadrantul inferior drept 1 punct
Anorexie 1 punct
Grea, vrsturi 1 punct
Leucocitoz > 10.000/mmc 2 puncte
Devierea formulei leucocitare la stnga 1 punct

Interpretare
Suma punctajului:

> 7 puncte are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv de 78% i reprezint indicaie pentru
intervenie chirurgical;
4-6 puncte are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv de 36% i indic explorare imagisti c;
0-3 puncte are o sensibilitate de 96% pentru excluderea diagnosticului, fiind necesar cutarea
altor cauze.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

gastroenterocolit (Yersinia, Campylobacter);


constipaie;
pneumonie de lob inferior drept;
limfadenit mezenteric;

infecie de tract urinar;


boal intesti nal infl amatorie, n stadiul de exacerbare;
procese inflamatorii pelviene (abces tubulo-ovarian);
sarcin ectopic;
durere abdominal funcional.

TRATAMENT

perfuzie cu soluii hidroelectroliti ce pentru corectarea hipovolemiei i a perturbrilor


electrolitice;
apendicectomia de urgen (excepie: bolcul apendicular);
antibiotice cu spectru pentru anaerobi i bacterii enterale Gram negative dac se suspecteaz
perforaia (unii chirurgi recomand preoperator o doz de antibiotic i n formele neperforate);
intubaie naso-gastric i anti algice pentru confortul pre- operator;
drenaj extern dac sunt prezente abcese.

COMPLICAII POSTOPERATORII

hemoragie (deraparea ligaturii, sngerare dintr-o zon de decolare);


abcese reziduale intraperitoneale (fund de sac Douglas);
peritonit postoperatorie;
(sub)ocluzie postoperatorie;
fi stule postoperatorii (purulente, de corp strin, stercorale);
supuraii plag (dehiscen secundar);
evisceraii, eventraii, apendicit acut a bontului.

Constipaia
Dr. Daniela Pop
(Cluj-Napoca)
DEFINIII
Constipaia este definit prin pasajul dificil al scaunelor de consisten crescut, sub form de
schibale, mai rar de 2 ori pe sptmn, modificare de tranzit care dateaz mai mult de 2
sptmni.
Encoprezisul reprezint pasajul involuntar de materii fecale n condiii sociale improprii. Se
asociaz uneori cu tulburri de comportament.
Impactaia fecal reprezint acumularea de materii fecale de consisten crescut n rect sau
colon.
ETIOLOGIE

Constipaia se poate datora unor cauze organice sau, de cele mai multe ori, ea este funcional.
Cauzele organice de consti paie:

malformaiile ano-rectale (imperforaia anal, stenoza anal etc.);


boala Hirschsprung, displazia intesti nal neuronal;
stenoze (postchirurgical, post enterocolit ulceronecrotic);
boala celiac, intolerana la proteinele laptelui de vac;
fibroza chistic (ileus meconial);
colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos sistemic, sin- drom Ehlers-Danlos etc.);
boli neurologice i psihice:
boli ale mduvei spinrii (malformaii, tumori, traumatisme);
neurofi bromatoza ;
paralizia cerebral, retardul mental.
distrofii musculare, botulismul, anomalii ale muchilor ab- dominali;
boli endocrino-metabolice (hipotiroidism, panhipopituita- rism, diabet zaharat, hipercalcemie,
hipopotasemie, uremie);
medicamente sau toxice (antiacide cu aluminiu sau calciu, anticolinergice, fenotiazine,
antidepresive, antihistaminice, fenobarbital, opiacee, intoxicatie cu plumb, vitamina D etc.).

Pentru diagnosticul constipaiei funcionale este important excluderea unor cauze structurale,
endocrine sau metabolice de constipaie. Fiziopatologia constipaiei funcionale rmne o
problem neelucidat. Factorii care contribuie la apariia ei includ: predispoziia genetic, dieta,
absorbia eficient sau ntrzierea tranzitului intestinal.
Retenia fecal funcional este cea mai frecvent cauz de consti paie i encoprezis la copil. Ea
const n ncercri repetate de a evita defecaia din diferite cauze. n consecin, frecvena
scaunelor se reduce i crete consistena i cantitatea materiilor fecale acumulate n rect sau
colon (impactaie fecal). Retenia fecal funcional se asociaz frecvent cu encoprezis i ptarea
lenjeriei (cu materii fecale de consisten redus care se scurg pe lng materiile fecale impactate
n rect). Aproximativ 80% dintre pacienii cu encoprezis prezint consti paie cronic.
De multe ori, instalarea consti paiei coincide cu una dintre urmtoarele perioade: 1) trecerea
sugarului de la alimentaia natural la cea artificial; 2) nvarea utilizrii toaletei de ctre copilul
mic; 3) inhibarea urgenei la defecaie n timpul orelor de ctre colar.
Alte probleme ce se pot asocia cu retenia fecal funcional includ enurezisul nocturn i
incontinena urinar diurn; 10% dintre fetie asociaz infecii de tract urinar recurente.
IMPORTANA MEDICO SOCIAL
Consti paia reprezint cauza principal de prezentare la medicul pediatru n 3% dintre cazurile
consultate n ambulator. Aproximativ 40% dintre copiii cu consti paie funcional prezint
simptome n primul an de via.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Constipaia funcional este diagnosticat la copiii cu vrsta cuprins ntre 0-4 ani dac cel puin 2
din urmtoarele criterii au fost prezente cel puin o lun, iar la copiii peste 4 ani dac cel puin 2
din urmtoarele criterii au fost prezente cel puin o dat pe sptmn, timp de cel puin 2 luni:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

2 sau mai puine scaune pe sptmn;


cel puin un episod de incontinen fecal pe sptmn;
adoptarea unor posturi de retenie sau retenie voluntar excesiv a materiilor fecale n
antecedente;
eliminarea dificil sau eliminarea unor materii fecale de consisten crescut;
prezena de mase fecale mari n rect;
eliminarea de materii fecale cu diametrul crescut.

Examenul clinic al pacientului cu constipaie presupune examinarea atent a regiunii anale pentru
decelarea de fisuri anale, hemoroizi, dermatit sau abcese.
Tueul rectal permite aprecierea tonusului sfincterului anal, dimensiunilor i consistenei masei
fecale din rect, prin palpare bimanual. La copiii mici i colari cu retenie fecal funcional,
utilitatea tueului rectal este controversat.
Examenul neurologic trebuie s exclud disrafismul spinal ocult i alte afeciuni neurologice ce se
asociaz cu constipaie.
EXAMINRI PARACLINICE
n prima etap nu sunt necesare investi gaiile paraclinice. Acestea sunt necesare dac dup 4-6
sptmni tratamentul nu a fost eficient. Aceste investigaii indicate selectiv, preferabil de ctre
medicul specialist n gastroenterologie pediatric, vizeaz excluderea unei boli organice care ar
putea s determine constipaia. n acest sens se efectueaz, n funcie de contextul clinic:

examen radiologic cu substan de contrast al tractului digestiv inferior (clism);


rectosigmoidoscopie/colonoscopie cu biopsie de mucoa- s rectal;
msurarea timpului de tranzit intestinal cu markeri ra- dioopaci;
RMN de coloan lombosacrat;
test pentru hemoragii oculte (reacia Gregersen);
hemoleucogram, VSH;
glicemie;
calcemie, potasemie;
uree, creatinin;
TSH, free T4;
anticorpi antiendomisium i antitransglutaminaz tisula-r etc.;
manometrie ano-rectal.

Irigografia este o investigaie paraclinic deseori efectuat n practic pentru excluderea bolii
Hirschsprung n cazul copiilor cu constipaie. Ea nu este necesar n cele mai multe cazuri peste
vrsta de 1 an. Irigografia este util pentru localizarea zonei de tranziie caracteristic zonei
aganglionare prezent n boala Hirschsprung. Pe de alt parte, n cazul unei forme de boal
Hirschsprung ce afecteaz ntregul colon, zona de tranziie poate lipsi, iar n cazul unei forme cu
segment ultrascurt, modificrile evideniate pe imaginile radiologice nu pot fi difereniate de cele
ntlnite n constipaia funcional cronic. Indicarea unei astfel de proceduri trebuie, de
asemenea, s pun n balan i potenialele riscuri (iradierea gonadelor, tiroidei, mutaii etc.).
EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia ndelungat a constipaiei funcionale duce la creterea dimensiunilor rectului i colonului,
afectarea sensibilitii rectale cu apariia senzaiilor de urgen incipient la defecaie i volum

critic la cantiti din ce n ce mai mari de materii fecale i prezena pierderilor involuntare de
materii fecale. Menionm n acest sens c este important iniierea ct mai precoce a terapiei.
Dintre complicaiile constipaiei fac parte, de asemenea, fi- surile anale, hemoroizii sau prolapsul
rectal ce pot ntreine retenia fecal.
Prezena simptomelor constipaiei i mai ales asocierea pierderilor involuntare de materii fecale
timp ndelungat are consecine n plan emoional.
CONDUITA TERAPEUTIC
1. Regim igieno-dietetic
Pacienii care sufer de constipaie trebuie sftuii s creasc aportul de lichide, precum i aportul
alimentar de fi bre la 20-25 g/zi, fie prin schimbarea dietei, fie prin suplimentarea cu preparate
comer ciale de fibre alimentare (ex. tre neprelucrate culinar). De asemenea, va fi redus aportul
de lapte de vac pn la maximum 500 ml/zi. Carbohidraii i n special sorbitolul din unele sucuri
de fructe (prune, pere, mere) cresc prin efect osmotic cantitatea de ap din materiile fecale.
Prinii sunt sftuii s stabileasc copilului un program regulat de defecaie, de 2-3 ori/zi, la 5-10
minute dup mese. Este important informarea prinilor de ctre medic privind mecanismele
fiziopatologice ale bolii, educaia fiind esenial n modifi carea comportamentului ce duce la
ntreinerea acestei afeciuni. ncurajarea copiilor, recompensarea lor pentru fiecare progres
(defecaie, absena pierderilor involuntare de materii fecale), consemnarea ntr-un jurnal a
eliminrilor de materii fecale, a episoadelor de encoprezis i a utilizrii de clisme i evitarea
msurilor punitive s-au dovedit a fi benefice.
2. Tratament
Prima etap a tratamentului constipaiei funcionale este reprezentat de dezimpactare.
Obiectivul este eliminarea materiilor fecale de consisten crescut acumulate n rect, folosind una
dintre urmtoarele metode:
Clisme

Aciune rapid prin distensia tractului digestiv inferior i declanarea senzaiei de defecaie.
Dezavantaje: metod invaziv ce poate fi traumatizant pentru copil, dureri abdominale.
Compoziie: ser fi ziologic
Administrare:
ritm: de 2 ori pe zi, timp de 3 zile;
cantitate: 6 ml/kg (maxim 135 ml).

Supozitoare cu glicerin, recomandate la sugari, intermitent, pe termen scurt


Ulei mineral (ulei de parafin)

Aciune: reduce consistena materiilor fecale i uureaz pa- sajul lor


Dezavantaje:

gust neplcut;
interfer absorbia unor vitamine liposolubile (A, D, E i K);
risc de pneumonie chimic n cazul aspirrii n cile res- piratorii, motiv pentru care nu se
administreaz sub vrsta de 1 an.
administrare: 15-30 ml/an de vrst/zi, maxim 240 ml/zi p.o. Poletilenglicol (Fortrans)
Acioneaz ca laxativ osmotic, fr a modifica echilibrul hi-droelectrolitic al organismului. Se
utilizeaz n cazul reteniei severe de materii fecale.
Administrare:
oral sau pe sonda nazo-gastric;
25 ml/kg/h (maxim 1000 ml/h) ti mp de 4 ore.
Dezavantaje:
este nevoie s se administreze volume mari de lichide;
este nevoie de spitalizare i uneori de administrare pe sonda nazo-gastric;
efecte adverse: grea, dureri abdominale, vrsturi, me- teorism, aspirare.

Evacuarea manual a materiilor fecale din rect este practicat foarte rar.
Nu se recomand pentru dezimpactare: clisme cu soluii de spun, ap de robinet sau soluii cu
magneziu (potenial de toxicitate), administrare pe cale oral de hidroxid de magneziu, lactuloz,
sorbitol, sena sau bisacodyl.
Evacuarea complet a materiilor fecale impactate poate impune utilizarea de clisme sau de doze
mari din medicamentele menionate timp de cteva zile, ulterior continundu-se terapia de
ntreinere.
A doua etap n tratamentul consti paiei cronice o reprezint medicaia de ntreinere.
Obiectivul l reprezint meninerea unui tranzit intestinal normal (1-2 scaune de consisten
normal/zi). Se folosesc n acest scop:
1. Lubrifiante
Ulei mineral (ulei de parafin)

se administreaz rece sau mpreun cu sucuri naturale;


doza 1-3 ml/kg/zi, 2-3x/zi, oral;
se indic doze suplimentare de vitamine liposolubile dac administrarea uleiului de parafi n se
prelungete peste 2 luni.

2. Laxative osmotice
Aciune: rein apa n lumenul intestinal, cresc volumul i diminueaz consistena bolului fecal.
Lactuloza

Aciune: este un dizaharid sintetic ce nu se absoarbe dup administrare oral. Ajuns n colon,
este transformat de flora intestinal n acid acetic i acid lactic, care acioneaz ca laxative
osmotice.
Administrare:

oral;
doza: 1-3 ml/kg/zi, n 2-3 subdoze.
Efecte adverse:
n cazul administrrii ndelungate i pierde eficiena;
n doze mari poate produce: dureri abdominale, fl atulen, diaree.

Hidroxid de magneziu

Administrare:
oral;
doza: 1-3 ml/kg/zi, n 2 subdoze.
Efecte adverse: hipermagneziemie, hipofosfatemie i hipocal- cemie secundar (n cazul
supradozrii sau n prezena insu-

ficienei renale).
Polietilenglicol

1 g/kg/zi, p.o., n 2 subdoze (aproximativ 15 ml/kg/zi)

3. Laxative iritante
Aciune: mresc peristaltismul intestinal prin stimularea mucoasei.
Se utilizeaz doar pe termen scurt.

Preparate:

Senna
Sirop 8,8 mg/5 ml;

2-6 ani: 2,5-7,5 ml/zi, p.o., n 2 subdoze;


6-12 ani: 5-15 ml/zi, p.o., n 2 subdoze;

2 cuburi masti cabile 100 g;

peste 12 ani: -1/2 cub/zi;


efecte adverse: dureri abdominale, diaree, deshidratare, hipopotasemie, osteoartropatie
hipertrofic, melanosis coli.

Bisacodil

doz: 10-15 mg/zi, p.o./i.r., 1-3 subdoze;


efecte adverse: dureri abdominale, diaree, hipopotasemie.

Studii efectuate pe termen lung dovedesc o eficien aproximativ egal n cazul utilizrii uleiului
mineral, hidroxidului de magneziu, lactulozei sau sorbitolului. Alegerea unuia dintre aceste
preparate depinde de preferinele pacientului i de experiena medicului. Nu se recomand uti

lizarea pe termen lung a laxati velor iritante, ele putnd fi indicate pe termen scurt pentru
evitarea impactrii.
Tratamentul constipaiei se administreaz timp ndelungat (sptmni/luni), n funcie de
rspunsul la terapie. ntreruperea tratamentului se face treptat, dup obinerea unui tranzit
intestinal normal.

Refluxul gastroesofagian
Dr. Valeriu V. Lupu
(Iai)
INTRODUCERE
Refl uxul gastroesofagian (RGE) reprezint trecerea intermitent sau permanent a coninutului
gastric n esofag, tulburare de motilitate care poate fi simptomati c (vrsturi, regurgitaii,
ruminaie) sau asimptomatic. RGE manifestat prin regurgitaii sau ruminaie este frecvent la
sugar (n special n primele 6 luni de via) i relativ frecvent la aceast categorie de vrst nu
are semnificaie de boal. Dac RGE se complic cu esofagit, manifestri respiratorii etc.,
tulburarea de kinetic a tractului digestiv superior se numete boal de reflux gastroesofagian
(BRGE).
Incidena real a refluxului gastroesofagian este imposibil de determinat exact, pentru c cele mai
multe episoade sunt asimptomatice sau pacientul nu se adreseaz medicului. Dup unele studii se
raporteaz o prevalen a BRGE la vrsta pediatric de 5-9%.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne i simptome
Manifestri digestive:

regurgitaii;
vrsturi;
ruminaie;
disfagie;
odinofagie;
hemoragie digestiv;
sialoree.

Manifestri respiratorii:

tuse cronic;
wheezing, crize de astm bronic, bronite recidivante ob- structive;

pneumonie cronic sau recurent;


pneumonie de aspiraie (sdr. Mendelson);
rgueal cronic;
accese de cianoz, la care se adaug stridor, sughi, disfo- nie;
crize de apnee obstructiv;
otit medie recidivant;
rinofaringite i faringite repetate.

Manifestri neuro-comportamentale:

tulburri de somn;
crize de agitaie i plns;
iritabilitate generalizat;
arcuire i rigiditate, hiperextensia gtului;
convulsii (rar).

Alte manifestri:

bradicardie;
alte tulburri de ritm cardiac;
tulburri ale creterii staturoponderale;
anemie hipocrom microcitar.

INVESTIGAII DE LABORATOR
n general, la sugarii sntoi sub 6 luni, cu istoric tipic de vrsturi sau regurgitaii repetate
postprandiale, nu sunt necesare teste diagnostice specifice pentru a pune diagnosticul de RGE.
Investigaiile se impun dac simptomele sunt atipice sau dac se suspecteaz complicaii.
pH-metria esofagian este considerat metoda gold-standard pentru diagnostic.
Endoscopia esofagian este metoda de elecie pentru diagnosticul complicaiilor refluxului
gastroesofagian.
Ecografia esofagian, efectuat dup un prnz, reprezint o alternativ de investigaie n condiiile
n care pH-metria nu este accesibil. Evidenierea unui numr de 4 episoade de reflux n decurs
de 20 de minute reprezint un criteriu de suspiciune pentru diagnosticul de reflux
gastroesofagian. Metoda are o specificitate redus pentru diagnostic.
S-a renunat la examenul radiologic baritat din cauza sensibilitii i specificitii sczute
(rezultate fals pozitive 30%, rezultate fals negative 14%) i din cauza riscului de iradiere.
EVOLUIE NATURAL
Refluxul este fiziologic n primele 4-6 luni de via, cu manifestri foarte precoce, mai ales n
primele 6 sptmni dup natere. Regurgitaiile dispar pn la vrsta de 12-24 de luni;
persistena lor dup aceast vrst ridic problema apariiei consecinelor refluxului esofagita
de reflux i ncadrarea acestor cazuri n boala de reflux gastroesofagian.

COMPLICAII

esofagita peptic;
stenoza peptic;
ulcerul esofagian;
hemoragia digestiv superioar;
esofagul Barrett.

TRATAMENT
A. Tratament postural: poziionarea copilului n decubit dorsal, cu nclinarea patului la 35-40.
B. Tratament dietetic:

copilul mic:
ngroarea i fracionarea meselor.
copilul mare:
mese mici i dese;
ultima mas cu 2-3 ore nainte de culcare;
evitarea alimentelor prea reci sau prea fierbini;
evitarea consumului de condimente, buturi carboga- zoase, citrice, roii, mese copioase
bogate n grsimi, ceai negru, cafea, cacao, ciocolat.

C. Alte msuri:

interzicerea fumatului activ i pasiv;


stabilirea atent a indicaiilor i posologiei medicamen- telor cunoscute c scad presiunea SEI,
cum ar fi: anti colinergicele, nitriii, teofilina, cafeina, diazepamul, agonitii -adrenergici,
antagonitii -adrenergici, dopamina, blocanii canalelor de calciu, xanti nele etc.

D. Tratament medicamentos:

prokinetice: Domperidon 0,75-1 mg/kgc/zi; n 2-3 prize, cu h nainte de mese


antisecretorii:
antagoniti ai receptorilor H2;
Nizatidin 6-10 mg/kgc/zi n 2 prize;
Famotidin 0,5-1 mg/kgc/doz, 2-4 ori/zi;
inhibitorii de pomp protonic;
Esomeprazol 1 mg/kgc/zi (cea mai eficient medicaie anti secretorie).
anti acide:
combinaia hidroxid de aluminiu hidroxid de magneziu (Maalox);
alginaii (Gaviscon).

E. Tratament chirurgical: se indic n caz de complicaii severe ale bolii de reflux gastroesofagian
sau cnd tratamentul medical a euat. Se practic fundoplicatura Nissen.
PROGNOSTIC

n general, prognosticul pentru bolnavii cu istoric de RGE fiziologic sau funcional este foarte bun,
cu vindecare spontan i complet. Prognosti cul BRGE n timp este, n general, bun, fiind
dependent de compliana la tratament i de rspunsul terapeutic.

Malformaiile cardiace congenitale


Dr. Aurora Sima, Dr. Simona Moescu
(Bucureti)
Legend:
HVS hipertofie ventricular stng; HVD hipetrofie ventricular dreapt; DSV defect septal
ventricular; DSA defect septal atrial; PCA persistena canalului arterial; CAV canal atrioventricular; DVPAP drenaj venos pulmonar aberant parial; Sao stenoz aortic; CoAo
coarctaia de aort; IAo insuficiena aortic; IM insuficiena mitral; SP stenoza pulmonar;
SM stenoza mitral; TAC trunchi arterial comun; TVM transpoziia de vase mari; DVPAT
drenaj venos pulmonar aberant; AT atrezia de tricuspid; AP atrezia pulmonar; TF
tetralogia Fallot; HTP hipertensiune pulmonar; IC insuficien cardiac; BRD bloc de
ramur dreapt; BRS bloc de ramur stng.
DEFINIIE
Malformaiile cardiace congenitale (MCC) sunt defecte structurale i funcionale, prezente la
natere, datorate unor opriri sau anomalii n dezvoltarea embriologic a aparatului cardiovascular.
Incidena este de 5-10/1.000 nou-nscui vii.
Clasificarea MCC
1. MCC necianogene:

Flux pulmonar crescut:


HVS: DSV, PCA, CAV;
HVD: DSA, DVPAP, Sindrom Eisenmeger.
Flux pulmonar normal:
HVS: SAo, CoAo, IAo, IM;

HVD: SP, CoAo la sugari, SM.

2. MCC cianogene:

Flux pulmonar crescut:


HVS: TAC, TVM+DSV, ventricul unic;
HVD: TVM, DVPAT.
Flux pulmonar sczut:
HVS: AT, AP cu sept intact;
HVD: TF, boala Ebstein.

DEFECTUL SEPTAL ATRIAL DSA


Inciden: 5-10% din totalul MCC
Tipuri anatomice:

Ostium secundum (defectul este situat n poriunea mijlocie a septului atrial, la nivelul fosei
ovale);
Ostium primum (n poriunea caudal a septului interatrial);
Tip sinus venos (lng intrarea venelor cave n atriul drept).

Criterii de diagnostic
Clinic: asimptomatic cel mai frecvent sau infecii respiratorii recurente, insuficien cardiac,
aritmii dup vrsta de 40 de ani.
Caracteristic: zgomotul 2 este ntrit, dedublat i suflu sistolic gradul II-III/VI pe marginea stng
a sternului.
ECG: BRD n V1 (RSR), ax la dreapta n DSA ostium secundum, ax la stnga n DSA ostium
primum.
Radiografia toracic: normal sau cardiomegalie, desen vascular pulmonar crescut, segmentul
arterei pulmonare proeminent.
Ecografia 2D stabilete localizarea i mrimea DSA, precum i rsunetul hemodinamic asupra AD
i VD.
Cateterismul cardiac nu se efectueaz de rutin la pacienii cu tablou clinic i ecografic tipic de
DSA. Este ns obligatoriu pentru evaluarea malformaiilor asociate.
nchiderea spontan a defectului poate avea loc n primii 5 ani de via n 40% dintre cazuri. La
unii pacieni dimensiunea defectului se poate diminua. La adult pot aprea insuficien cardiac,
hipertensiune pulmonar i aritmii atriale.
Tratament

Medical: copiii asimptomatici cu DSA mai mic de 8 mm sunt dispensarizai. Nu este necesar
profilaxia endocarditei bacteriene dac nu exist anomalii asociate.
Chirurgical:
Dac exist semne de insuficine cardiac nonresponsiv la tratament, DSA poate fi nchis
naintea vrstei de 1 an.
Dilatarea AD i VD are indicaie chirurgical indiferent de vrst. Tratamentul chirurgical se
efectueaz sub bypass cardiopulmonar i const n sutura defectului sau nchiderea cu petic.
Intervenional:
Defectele atriale ti p osti um secundum cu dimensiuni ntre 5 i 15 mm pot benefi cia de
nchiderea percutan cu device-uri speciale (de ti p umbrelu) n laboratoarele de cateterism.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR DSV
Inciden: cea mai frecvent MCC (20-25%)
Tipuri:

perimembranos (80%) n poriunea superioar a septului interventricular;


muscular (5-8%);
infundibular (5-8%) lng valva pulmonar, n apropierea traiectului de ie ire al ventriculului
drept.

Criterii de diagnostic:
Clinic: n cazul unui DSV mic, creterea i dezvoltarea sunt normale, fr simptomatologie. n
cazul unui DSV larg apar infeciile respiratorii, hipotrofie staturo-ponderal, insuficien cardiac
la sugar. Cnd rezistena vascular pulmonar este crescut, pot fi prezente: cianoz, tahipnee,
oboseal la supt.
Caracteristic: suflu sistolic intens, rugos, sp IV ic stg cu iradiere n spi de roat. n
hipertensiunea pulmonar zgomotul 2 este dedublat.
ECG:

DSV mic: normal;


DSV moderat: HVS, HAS;
DSV larg nerestictiv: HVS, HAS, HVD;
HTP: HVD.

Radiografie toracic: aspect variabil de la normal la cardiomegalie, accentuarea desenului vascular


pulmonar. Bombarea arcului mijlociu stng n unturile largi cu HTP.
Ecografia 2D arat locul i dimensiunea defectului. Ecografia Doppler calculeaz gradientul de
presiune interventricular i raportul Qp/QS (> 2 indicaie chirurgical).

Cateterismul cardiac poate calcula mai exact debitul untului, presiunea n AP i valoarea
rezistenelor pulmonare, dar este indicat doar n cazul defectelor multiple sau al malformaiilor
asociate.
nchiderea spontan a DSV mici n primul an de via se nregistreaz la 40% dintre cazuri.
Defectele largi nerestrictive au tendina de a se micora odat cu vrsta, dar pot aprea IC, HTP
dup 6-12 luni, iar dup vrsta de 2 ani, se poate dezvolta boal vascular pulmonar
obstructiv.
Tratament
Medical:
Copiii cu DSV mici i moderate se dispensarizeaz cteva luni datorit tendinei de nchidere
spontan. Nu necesit tratament, se va efectua doar profi laxia endocarditei bacteriene.
Copiii cu DSV largi cu manifestri de IC necesit tratament cu diuretice, digitalice,
vasodilatatoare. Copiii cu IC trebuie evaluai n vederea tratamentului chirurgical la vrste ntre 36 luni, iar la cei cu HTP este necesar corecia nainte de vrsta de 6 luni.
Chirurgical:
Tratamentul de elecie este corecia chirurgical a defectului sub bypass cardio-pulmonar i
hipotermie moderat.
Indicaie: unt stnga-dreapta cu QP/QS > 2.
Sugarii cu IC i retardul creterii care nu rspund la tratamentul medical vor fi operai indiferent
de vrst. Sugarii care rspund la tratamentul medical vor fi operai la vrsta de 1-2 ani, iar copiii
asimptomatici la vrsta de 2-4 ani.
Intervenional:
nchiderea defectului pe cale intervenional cu device-uri speciale n laboratoarele de cateterism
se poate face n cazul defectelor musculare i apicale.
Bandingul de arter pulmonar rmne de elecie n anumite centre unde nu exist posibilitatea
efecturii coreciei totale sau dac exist un risc operator crescut.
PERSISTENA CANALULUI ARTERIAL PCA
Inciden: 5-10% din MCC, excluznd sugarii prematuri.
Definiie: comunicarea anormal ntre circulaia sistemic i cea pulmonar la nivelul canalului
arterial situat ntre artera pulmonar i aorta descendent.
Criterii de diagnostic:
Clinic: asimptomatic sau semne de IC

Auscultator: suflu sistolo-diastolic continuu sp II ic stng. Cnd canalul este larg se auscult
uruitura diastolic apical.
ECG:

PCA mic/moderat: normal sau HVS;


PCA larg: HVD + HVS;
boal vascular obstructi v pulmonar: HVD.

Radiografia toracic:

PCA mic: normal;


PCA larg: cardiomegalie, circulaie pulmonar accentuat.

Ecografia este metoda folosit pentru vizualizarea PCA.


Tratament:
Medical:

profilaxia endocarditei bacteriene:


la prematuri cu PCA se recomand nchiderea canalului cu Indometacin, 3 doze succesive: 0,2
mg/kg iv n PEV de 20 de minute (prima doz n primele 24 de ore i apoi dou doze de 0,2
mg/kg la 12 ore i la 36 de ore dup prima doz).

Intervenional: nchidere percutan a PCA mai mic de 8 mm folosind diverse dispoziti ve (butoni,
dopuri, umbrele).
Chirurgical:
Tehnic: ligatura PCA cu sau far secionarea lui.
Indicaii:

orice canal arterial persistent are indicaie chirurgical pentru evitarea endocarditei;
cnd raportul Qp/QS > 2.

Contraindicaie:

HTP ireversibil;
sindrom Eisenmenger.

CANALUL ATRIO VENTRICULAR CAV


Inciden: 5% din MCC.
Forme clinice:

Forma complet: comunicare interatrial n poriunea inferioar a septului (DSA tip ostium
primum), comunicare interventricular n poriunea superioar a septului, modificri de structur
a valvelor.
Forma parial: despictur (cleft) a valvei.
Criterii de diagnostic:
Clinic: infecii respiratorii recurente, retardul cre terii, semne de IC.
Ausculttor: suflu sistolic aspru pe marginea stng a sternului i suflu sistolic de regurgitare
mitral la apex.
ECG: PR prelungit (bloc AV), devierea axului QRS la stnga, suprancrcarea biatrial,
biventricular.
Radiografia toracic: cardiomegalie, desen vascular accentuat.
Ecografia: arat DSA tip ostium primum, DSV tip superior, distribuia valvelor atrio-ventriculare,
leziuni asociate.
Catetetismul cardiac: este adesea necesar pentru toate formele de CAV i n special pentru
determinarea rezistenelor vasculare pulmonare.
ICC poate aprea n prima lun de via, iar ulterior i infecii respiratorii recurente.
Tratament:
Medical: al ICC i profi laxia endocarditei bacteriene.
Chirurgical:
Paleativ: se practi c bandingul arterei pulmonare la sugarii mici, dac nu este posibil corecia
total.
Corectiv: nchiderea DSA i DSV i reconstituirea valvelor atrio-ventriculare sub bypass cardiopulmonar, cu sau far hipotermie. La copii simptomatici cu CAV parial, tratamentul corectiv se
realizeaz ntre 1 i 2 ani.
DRENAJUL VENOS PULMONAR ABERANT PARIAL
(DVPAP)
Inciden: mai mic de 1% din MCC.
Definiie: una sau mai multe vene pulmonare (dar nu toate) dreneaz n atriul drept sau n vena
cav superioar, vena cav inferioar, sinusul coronar, vena nenumit stng.
Criterii de diagnostic:

Clinic: copiii sunt de obicei asimptomatici, iar manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din
DSA.
ECG: normal sau HVD, BRD.
Radiografia toracic: dilatarea AD, VD, circulaie pulmonar crescut.
Ecografia: diagnosticul este mai puin sigur. Sunt necesare adesea CT i RMN.
Tratament:
Medical: nu este indicat profilaxia endocarditei bacteriene.
Chirurgical: corecia chirurgical sub bypass cardio-pulmonar se face de obicei la vrsta de 2-5
ani (dac debitul untului stnga-dreapta QP/QS > 2).
STENOZA PULMONAR SP
Inciden: 5-8% din MCC
Forme:

valvular (90%);
subvalvular (infundibular);
supravalvular.

Clinic: SP uoar este de obicei asimptomatic. n cazurile cu SP moderat, exist dispnee i


fatigabilitate, iar n cazurile severe ICC.
Auscultator: suflu sistolic de ejecie grade I-V/VI pe marginea stng a sternului, dedublarea larg
a zgomotului 2.
ECG: este normal n SP uoar, n SP moderat-HVD i ax QRS la dreapta i n SP sever-HAD i
HVD.
Radiografia toracic: proeminena arcului superior drept (atriul drept) sau a arcului arterei
pulmonare (arcului mijlociu stng), circulaie pulmonar srac.
Ecografia 2D: evideniaz leziunea valvular, subvalvular, supravalvular i gradientul AP/VD.
Tratamentul:
Medical: este necesar profilaxia endocarditei bacteriene.
Intervenional: valvuloplastie cu balon.
Chirurgical: valvulotomia chirurgical se face sub bypass cardio-pulmonar la copiii la care
presiunea n VD este mai mare de 80 mmHg i la care valvuloplasti a cu balon nu a dat rezultate.
n SP infundibular este indicat lrgirea cu peti c a tractului de ie ire din VD.

STENOZA AORTIC (SA)


Inciden: 5% din MCC.
Forme:

valvular;
subvalvular;
supravalvular.

Criterii de diagnostic:
Clinic: asimptomatic n SA uoar i moderat. n SA sever exist dureri anginoase, fatigabilitate
la efort i sincope. La nounscut se manifest prin semne de IC, constituind o urgen
chirurgical.
Auscultator: suflu sistolic de ejecie gr. II/VI ce iradiaz pe traiectul arterelor caroti de cu
maximum de intensitate la baza cordului.
ECG este normal n SA uoar. n SA sever apare HVS, unde T inversate n precordialele stngi
sugesti ve pentru ischemia VS.
Radiografia toracic: poate fi normal. Ocazional se observ aorta ascendent dilatat n SA
valvular.
Ecografia 2D evideniaz SA supravalvular, valvular, subvalvular, hipertrofia VS. Examenul
Doppler permite estimarea gradientului transvalvular aortic. Uneori se asociaz cu bicuspidia
aortic.
Tratament:
Medical: profilaxia endocarditei bacteriene. La nou-nscut cu IC se impune tratament de urgen
cu diureti ce, cardiotonice, corectarea acidozei metabolice i perfuzie cu PGE1 (prostaglandin E1)
pentru meninerea deschis a canalului arterial pn la tratamentul chirurgical.
Intervenional: valvuloplastia cu balon este indicaia de prim alegere la cei cu SA valvular cu
gradient transstenotic mai mare de 60 mmHg i suprafaa mai mic de 0,5 cm2/m2 suprafa
corporal.
Chirurgical:
Tehnici:

valvulotomia chirurgical;
nlocuirea valvei aortice cu o valv artificial.

Indicaii:

sugarii cu ICC sever vor fi operai oricnd;

copiii cu simptomatologie (dureri anginoase, sincope).

COARCTAIA DE AORT (CoAo)


Inciden: 8% din MCC.
Definiie: CoAo reprezint ngustarea aortei, adesea n partea superioar a aortei descendente
toracice. 50% dintre pacienii cu CoAo au valv aorti c bicuspid.
Tipuri:
CoAo preductal se asociaz frecvent cu alte malformaii cardiace cum ar fi DSV, PCA, TVM.
Circulaia colateral este slab dezvoltat. Pacienii prezint simptomatologie n perioada de sugar.
CoAo postductal se asociaz mai rar cu alte malformaii cardiace, de obicei bicuspidie aortic.
Este caracteristi c hipertensiunea la membrele superioare i pulsul femural absent sau slab
btut.
CoAo la copil
Criterii de diagnostic:
Clinic: asimptomatic sau hipertensiune arterial, epistaxis, cefalee, oboseal muscular, puls
femural absent sau slab btut.
Auscultator: suflu sistolic de ejecie cu maximum de auscultaie apical sau pe marginea stng a
sternului i interscapulovertebral stng.
ECG: normal sau HVS.
Radiografie toracic: semnul 3 la nivelul aortei descen-dente din cauza ngustrii aortei de la
nivelul coarctaiei i retraciei pe ligamentul arterial; eroziuni costale (la copiii mai mici de 5 ani).
Ecocardiografia: seciunea suprasternal ax lung evideniaz coarctaia aortei descendente
toracice, exclude alte malformaii asociate. Echo Doppler calculeaz gradientul la nivelul CoAo; un
gradient de 20 mmHg semnifi c CoAo uoar, mai mare de 70 mmHg CoAo strns.
Cateterismul i angiografia: pun n eviden msurtori hemodinamice, stenoza vaselor mari
(caroti de, subclavie), boala coronarian.
RMN i angio CT ofer detalii anatomice i hemodinamice.
Tratament:
Medical al HTA cu betablocante i inhibitori ai enzimei de conversie.
Chirurgical: rezecia CoAo i anastomoza terminoterminal este metoda de elecie. Alte metode:
aortoplasti e cu arter subclavie, aortoplastie cu petic sintetic sau pericard.

Intervenional: dilatarea percutan cu balon a zonei istmice cu sau far montare de stent. Se
practi c n formele uoare sau la sugar.
Complicaii: restenozare, complicaii hemoragice.
CoAo la sugar
Criterii de diagnostic:
Clinic: semnele de insufi cien cardiac (dispnee, alimentaie dificil, oligurie) apar n prima lun
de via.
Auscultator: zgomotul de galop este frecvent prezent, iar suflul poate fi absent.
ECG: HVD, BRD, ax QRS la dreapta.
Radiografia toracic: cardiomegalie, edem pulmonar acut.
Ecografia arat locul CoAo i malformaiile asociate.
Tratament:
Medical:

tratamentul insuficienei cardiace cu diuretice, digoxin i vasodilatatoare pn la momentul


interveniei chirurgicale;
perfuzia cu PGE1 pentru meninerea deschis a canalului arterial.

Chirurgical: cnd se dezvolt IC, tratamentul chirurgical este indicat de urgen.


Intervenional: angioplastia cu balon n urgen.
TETRALOGIA FALLOT (TF)
Inciden: 10% din toate MCC cea mai frecvent MCC cianogen.
Anomalii anatomice:

DSV larg perimembranos;


stenoza pulmonar;
aorta clare pe sept;
hipertrofi a ventriculului drept.

DSV larg permite egalizarea presiunii n cei doi ventriculi. Direcia untului depinde de gradul SP.
n SP uoar este prezent untul stnga-dreapta (TF necianogen). n SP sever, direcia
untului este dreapta-stnga (TF cianogen).
Criterii de diagnostic:

Clinic: majoritatea pacienilor sunt simptomatici, cu cianoz, dispnee, degete hipocratice,


squatting (poziia pe vine), crize anoxice. Pacienii cu TF necianogen sunt de obicei asimpto
matici.
Auscultator: se identific un suflu sistolic de gradul III/VI, pe marginea stng a sternului.
Zgomotul 1 este normal, iar zgomotul 2 poate lipsi (flux sangvin pulmonar redus).
ECG: HVD, ax QRS la dreapta.
Radiografia toracic: circulaie pulmonar srac, arcul aortic n dextropoziie, silueta cardiac en
sabot.
Ecografia precizeaz leziunile anatomice.
Poliglobulie i hipervscozitatea sngelui (hemoglobina i hematocritul au valori crescute).
Valoarea normal a hemoglobinei exprim de fapt anemie.
Complicaii:

abcese cerebrale, accidente vasculare cerebrale i endo- cardit bacterian;


crizele anoxice sunt caracteristi ce perioadei de sugar. Se manifest prin tahipnee aprut
brusc, plns prelungit sau accentuarea cianozei. Se datoreaz spasmului infundibular care
scade suplimentar fl uxul sangvin pulmonar.

Tratament:
Medical:

tratamentul anemiei feriprive;


tratamentul crizelor anoxice:
flectarea membrelor inferioare ale sugarului (imitnd poziia de squatting);
oxigen;
morfin 0,1-0,2 mg/kg sc. sau iv. supreseaz centrul respi-ra tor i inhib hiperpneea;
propanololul 2-4 mg/kg/zi pentru prevenirea crizelor anoxice, n criz: 0,01 mg/kg/doz iv.;
bicarbonat de sodiu (1 mEq/kg/iv).

Chirurgical:

paleativ pentru creterea fl uxului sangvin pulmonar la sugarii cu cianoz sever sau cu crize
anoxice necontrolabile. untul Blalock -Taussig (anastomoz ntre artera subclavicular i
artera pulmonar ipsilateral) este metoda de elecie la sugarii mici.
corectiv:

Indicaii:

la sugarii simptomati ci sau la cei cu hematocrit mai mare de 60% la care nu s-a realizat nici
un unt i care au anatomie favorabil a tractului de ieire din ventriculul drept este indicat
corecia primar n orice moment;
la copiii simptomatici ce au avut anterior unturi chirurgicale.

La copiii cu TF, forma necianogen, se va face corecia chirurgical total la vrsta de 2-4 ani.
Corecia total se face sub bypass cardio-pulmonar: nchiderea DSV cu petic i lrgirea tractului
de ieire din VD prin rezecia esutului infundibular i plasarea unui petic.
Complicaii postoperatorii posibile: bloc de ramur dreapt, unt rezidual prin DSV, epan ament
pleural.
TRANSPOZIIA COMPLET DE VASE MARI TVM
Inciden: 5% din MCC.
Aorta se nate anterior din VD i artera pulmonar se nate posterior din VS. Astf el, exist o
separare complet a celor dou circulaii care sunt situate n paralel. Rezult hipoxia sngelui din
organism. Sunt necesare pentru supravieuire defecte care s permit amestecarea celor dou
circulaii: DSA, DSV, PCA.
Criterii de diagnostic:
Clinic: cianoz i semne de insuficien cardiac (dispnee, dificulti de alimentaie) din perioada
de nou-nscut.
Semnele auscultatorii sunt nespecifice. Zgomotul 2 este accentuat. Poate s nu existe nici un sufl
u. Poate fi prezent suflu sistolic de DSV sau SP.
ECG: HVD, ax QRS deviat la dreapta.
Radiografia toracic: cardiomegalie cu silueta cardiac de ou n cuib, cu pedicul vascular ngust,
circulaia pulmonar ncrcat.
Ecografia precizeaz diagnosticul. Pot fi vizualizate anomaliile asociate.
Cateterismul cardiac este util numai cnd este nevoie de procedura Rashkind. Rareori cateterismul
este indicat pentru evidenierea anomaliilor asociate i circulaiei colaterale.
Tratament:
Medical:

perfuzie cu PGE1 0,05 g/kg/minut (pentru meninerea deschis a canalului arterial);


septostomie cu balon pentru asigurarea unui unt inter- atrial (procedeul Rashkind);
tratamentul insufi cienei cardiace cu diureti ce i digita- lice.

Chirurgical: swich arterial (tehnica Jatene) secionarea marilor vase deasupra valvelor i
inversarea lor ca i transferul coronarelor. Se recomand n primele sptmni de via.
TRANSPOZIIA CORECTAT A VASELOR MARI
Inciden: mai puin de 1% din MCC.

Definiie: dubla discordan (atrioventricular i ventriculoarterial). Atriul drept este conectat la


valva mitral i aceasta la ventriculul stng morfologic din care se na te artera pulmonar. Venele
pulmonare se vars n atriul stng anatomic, care, prin intermediul valvei tricuspide, este conectat
la ventriculul drept morfologic din care se nate aorta. Teoretic nu exist tulburri hemodinamice
dect n cazul malformaiilor asociate: DSV (80%), SP, blocuri atrio-ventriculare, obstrucia
tractului de ieire al arterei pulmonare (30-80%), leziuni ale valvei tricuspide.
Criterii de diagnostic:
Clinic: pacienii sunt asimptomatici n lipsa malformaiilor asociate. La cei cu malformaii asociate
(DSV si SP), n primele luni de via poate fi prezent cianoza.
Auscultator: zgomotul 2 este unic i ntrit. Orice regurgitare mitral de fapt la nivelul valvei
atrioventriculare stngi sesizat la nou-nscut poate atrage atenia asupra unei posibile trans
poziii corectate de vase mari.
ECG: unda Q prezent n V4. Unii pacieni au sindrom de preexcitaie, tahiaritmii
supraventriculare sau bloc atrioven tri cular complet.
Radiografia toracic: poate fi normal sau se constat o umbr mediastinal lrgit pe marginea
stng, reprezentnd levopoziia arterei ascendente.
Ecografia: discordana atrioventricular este sugerat de lipsa de aliniere a septurilor interatriale
i interventriculare, precum i de diferenele morfologice care deosebesc ventriculul drept de cel
stng. Pot fi identifi cate i malformaiile asociate.
Tratament:
Medical: al insuficienei cardiace, al aritmiilor, profilaxia endocarditei bacteriene.
Chirurgical:

paleativ: bandingul arterei pulmonare n cazul insufici- enei cardiace necontrolabile i


realizarea de unturi n caz de SP sever;
corectiv: nchiderea DSV cu petic (complicaie: bloc atrio- ventricular complet), nlocuirea
valvei n regurgitarea tricuspidian. Implantarea de pacemaker n blocul complet
atrioventricular.

DRENAJUL VENOS PULMONAR ABERANT TOTAL


DVPAT
Inciden: 1% din toate MCC.
Definiie: venele pulmonare dreneaz n atriul drept i n venele tributare atriului drept (nu se mai
vars n atriul stng).
Forme:

DVPAT supracardiac (50%): vena pulmonar comun dreneaz n vena cav superioar prin vena
nenumit stng.
DVPAT cardiac (20%): vena pulmonar comun dreneaz n sinusul coronar i, de acolo, n atriul
drept.
DVPAT infracardiac (20%): vena pulmonar comun drenea-z n vena port sau vena cav
inferioar.
Criterii de diagnostic:
Clinic: cianoz, retardul creterii, semne de insuficien cardiac (dispnee, tahipnee, tahicardie,
hepatomegalie). Severitatea cianozei este dependent de mrimea DSA, precum i de eventualele
obstrucii ale drenajului venos pulmonar.
Auscultator: suflu sistolic gr III/VI pe marginea stng a sternului; zgomot 2 ntrit.
ECG: HVD, P pulmonar.
Radiografia toracic: cardiomegalie (dilatarea atriului i ventriculului drept), silueta cardiac are
aspectul de om de zpad. Obstrucia venoas pulmonar produce edem pulmonar cu
dimensiuni cardiace normale.
Ecografia: arat dilatarea cordului drept i prezena DSA.
Cateterismul evideniaz anomaliile asociate i gradul HTP. RMN i angioCT ofer detalii
anatomice.
Tratament:
Medical: n tipul neobstructiv se va face tratamentul decongestiv cu diuretice i digitalice. n tipul
obstructiv se va administra oxigen, diuretice. Septostomia atrial este obligatorie pentru dilatarea
comunicrii interatriale.
Chirurgical: nu se folosete nici un procedeu paleativ. Tratamentul chirurgical este indicat la toi
pacienii cu aceast malformaie. Nou-nscuii cu obstrucie venoas pulmonar vor fi operai n
perioada neonatal, iar sugarii fr obstrucie venoas pulmonar vor fi operai la vrsta de 1 an.
TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN (TAC)
Inciden: 2% din MCC.
Definiie: un singur trunchi arterial comun cu o valv truncat porne te din inim i d na tere la
circulaia pulmonar, sistemic i coronar.
Anatomic, exist 4 tipuri:

tipul 1 (60%) trunchi comun aortopulmonar;


tipul 2 (20%) artera pulmonar ia natere n eav de puc din peretele anterior al aortei;

tipul 3 (10%) origine separat a arterelor pulmonare din aorta ascendent sau descendent;
tipul 4 (10%) circulaia pulmonar este asigurat de co- municante aortopulmonare din aorta
descendent.

Ambii ventriculi trimit snge n trunchi cu presiune sistemic. Se realizeaz HTP i boal vascular
obstructiv pulmonar, care are tendina s limiteze debitul pulmonar, dar care favorizeaz
cianoza.
Criterii de diagnostic:
Clinic: cianoza se observ imediat dup natere, iar semnele de insuficien cardiac apar la
cteva sptmni.
Auscultator: suflu sistolic aspru pe marginea stng a sternului.
ECG: hipertrofie biventricular.
Radiografia toracic: cardiomegalie, ncrcarea circulaiei pulmonare. Arcul aortic la dreapta este
sugetiv pentru TAC.
Ecografia: evideniaz anatomia arterei pulmonare i competena valvei truncale.
Tratament:
Medical: al insuficienei cardiace, cu diuretice i digitalice.
Chirurgical:

bandingul de arter pulmonar este indicat la sugarii mici cu flux pulmonar crescut i ICC;
procedeul Rasteli este indicat n primele luni de via (n- chiderea DSV cu petic de Dacron,
restabilirea continuitii VD-AP cu conduct valvulat, petic de pericard).

ATREZIA DE TRICUSPID (AT)


Inciden: 1% din MCC.
Valva tricuspid e absent, hipoplazia VD i arterei pulmonare, circulaie pulmonar srac. Sunt
necesare defecte asociate pentru supravieuire: DSA, DSV, PCA.
Criterii de diagnostic:
Clinic: cianoz sever, alimentaie dificil, tahipnee.
Auscultator: suflu sistolic de regurgitare pe marginea stng a sternului, zgomot 2 unic.
ECG: dilatarea atriului drept, HVS, ax QRS la dreapta.
Radiografia toracic normal, cardiomegalie, circulaie pulmonar srac.

Ecografia arat absena valvei tricuspide, hipertrofia ventricului stng i alte malformaii asociate.
n lipsa tratamentului chirurgical, foarte puini copii supravieuiesc dup vrsta de 6 luni.
Tratament:
Medical:

la nou-nscuii cu hipoxie sever se face tratament cu oxigen, bicarbonat i PGE1;


se poate face septostomia atrial cu balon (procedeul Rashkind).

Chirurgical:
Operaia definitv (Fontan) este tratamentul de elecie i const n anastomoza atriului dreptarter pulmonar direct sau cu ajutorul unor conducte protetice (cu sau fr valv). Aceast
intervenie nu se poate face n perioada neonatal din cauza rezistenelor pulmonare crescute i
este rezervat vrstei 6 luni-3 ani.
ATREZIA DE PULMONAR (AP)
Inciden: mai mic de 1%.
Definiie: valva pulmonar este atreti c i septul interventricular este intact. Este necesar
comunicarea interatrial pentru supravieuire.
Criterii de diagnostic:
Clinic: cianoza sever i progresiv este prezent de la na tere.
Auscultator: zgomotul 2 este unic, se aude suflu sistolodiastolic de PCA.
ECG: HAD, HVS
Radiografia toracic: dilatarea atriului drept i a ventriculului stng, circulaie pulmonar srac.
Ecografia arat atrezia valvei pulmonare i hipoplazia ventriculului drept i a valvei tricuspide.
Prognosticul este rezevat n lipsa perfuziei cu PGE1 i a tratamentului chirurgical.
Tratament:
Medical:

PGE1 pentru meninerea deschis a canalului arterial;


septostomia atrial cu balon pentru a realiza un unt dreapta-stnga.

Chirurgical, depinde de gradul hipoplaziei VD i al valvei tricuspide:

cnd acestea sunt uoare, poate fi sufi cient o valvulo- tomie pulmonar i un peti c pentru
lrgirea tractului de ejecie al VD;
la copiii cu hipoplazie sever de VD i valv tricuspid se fac unturi sistemico-pulmonare n
perioada neonatal, deoarece rezistenele pulmonare sunt crescute, iar intervenia Fontan se
va realiza mai trziu.

HIPOPLAZIA DE CORD STNG


Definiie: grup de defecte cardiace care cuprind: aorta hipoplazic, valvele aort i mitral stenoti
ce sau atretice, AS mic, VS hipoplazic.
Criterii de diagnostic:
Clinic: Copilul se prezint cu sau far cianoz. n primele 24-48 de ore dup na tere se dezvolt
semne de insuficien cardiac, dispnee, tahipnee, tulburri de alimentaie, colaps vascular,
acidoz metabolic i hipotermie. Dac nu se intervine urgent, decesul survine n 4-5 zile.
ECG: HVD, ax QRS la dreapta.
Radiografia toracic: cardiomegalie, congestie pulmonar.
Ecografia 2D: hipoplazia VS, a valvei mitrale, a aortei ascendente, AS mic, dilatarea VD, AD.
Cataterismul cardiac nu e necesar de rutin pentru diagnos-tic. Se efectueaz n scop
intervenional, pentru realizarea septostomiei cu balon.
Tratament:
Medical:

perfuzie cu PGE1 pentru meninerea deschis a canalului arterial;


la cei cu comunicare atrial restrictiv, cianotici: indicaie de septostomie de urgen;
tratamentul insuficienei cardiace: diuretice, digoxin, do- pa min, bicarbonat;
dac sunt indicate intubaia traheal i ventilaia artifi- cial, se recomand adugarea de CO2
n aerul respirat pentru realizarea PaCO2 de 45 mmHg.

Chirurgical: tratamentul de elecie se realizeaz n 3 etape:


I n primele 1-3 sptmni, intervenia Norwood (septostomie, ligatura PCA, anastomoz ntre
AP i AO ascendent);
II operaia hemiFontan la vrsta de 4-6 luni (anastomoza VCS cu artera pulmonar dreapt i
nchiderea comunicrii VCS-AD, nchi derea untului aorto-pulmonar);
III operaia Fontan la vrsta de 1-2 ani (tunel cavo-pulmonar prin plasarea unui tub n AD prin
care sngele din VCI ajunge n arterele pulmonare, evitnd VD). Alt posibilitate terapeuti c este
transplantul cardiac. Pn la realizarea transplantului cardiac, aceti copii vor fi perfuzai cu PGE1.
BOALA EBSTEIN

Inciden: mai mic de 1%.


Definiie: o poriune a valvei tricuspide este deplasat n cavitatea ventriculului drept, astfel
segmentul superior al ventriculului drept este ncorporat n atriul drept (ventricul drept atrializat),
determinnd hipoplazia funcional a ventriculului drept. Poate aprea stenoza tricuspidian.
Comunicarea interatrial cu unt dreapta-stnga este prezent la 80% dintre pacieni.
Criterii de diagnostic:
Clinic: n primele zile de via poate aprea cianoz i insuficien cardiac. n cazurile u oare pot
fi prezente dispneea, fatigabilitatea i cianoza.
Auscultator: caracteristic este ritmul n 4 timpi; suflu sistolic de regurgitare tricuspidian.
ECG: HAD, BRD, sindrom WPW, tahicardie supraventricular.
Radiografia toracic: cardiomegalie extrem (implicnd mai ales atriul drept) i circulaie
pulmonar crescut.
Ecografia arat deplasarea valvei tricuspide spre apexul vetriculului drept.
Tratament:
Medical:

tratamentul IC cu diuretice i digitalice;


tratamentul tulburrilor de ritm;
tratamentul cu PGE1 pentru mbuntirea oxigenrii la nou-nscuii cu cianoz sever.

Chirurgical:

n perioada neonatal muli copii i mbuntesc statu- sul hemodinamic n primele sptmni
de via datorit scderii rezistenelor pulmonare;
la copii mai mari, se poate face valvuloplastia tricuspidia- n sau nlocuire valvular;
ablaia chirurgical a fasciculelor accesorii la cei cu sin- drom WPW i tahicardie
supraventricular;
la copiii cu simptomatologie redus este preferat trata- mentul conservator.

Malformaiile cardiace care determin insuficien cardiac n prima lun de via sunt
urmtoarele:

hipoplazia de cord stng;


stenoza aortic;
coarctaia de aort;
transpoziia de vase mari;
atrezia de tricuspid;
atrezia de pulmonar;
trunchi arterial comun;
defect septal ventricular larg;

canal atrio-ventricular;
drenaj venos pulmonar aberant total.

Insuficiena cardiac
Dr. Tatiana Ciomrtan
(Bucureti)
INTRODUCERE
Insuficiena cardiac la nou-nscut, sugar i copil reprezint o urgen medical, cu morbiditate i
mortalitate semnificative, care necesit o intervenie imediat pentru a asigura supravieuirea fr
sechele sau cu sechele minime.
DEFINIIE
Insuficiena cardiac (IC) este definit de incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac
suficient pentru a face fa necesarului metabolic tisular.
IC reprezint un sindrom clinic complex ce poate rezulta dintr-o anomalie cardiac structural sau
funcional care afecteaz capacitatea ventriculilor de a se umple cu snge sau de a pompa
sngele n circulaie.
IC reprezint un sindrom clinic n care pacienii au:

simptome tipice de IC (dispnee de repaus sau de efort, fatigabilitate, edeme ale gleznelor);
semne tipice de IC (tahicardie, tahipnee, raluri crepitante, epanament pleural, turgescena
jugularelor, edeme periferice, hepatomegalie);
semne obiective de anomalii structurale sau funcionale ale cordului n condiii de repaus
(cardiomegalie, ritm de galop, sufluri cardiace, anomalii ECG, creterea concentraiei pepti
dului natriuretic).

La copii, IC este definit ca un sindrom fiziopatologic i clinic progresiv, cauzat de anomalii


cardiovasculare i noncardiovasculare care determin semne i simptome caracteristice, care
includ edeme, detres respiratorie, falimentul creterii i intoleran la efort, nsoite de tulburri
circulatorii, neurohormonale i moleculare.
ETIOLOGIE
Cauze: sunt diferite fa de cele ntlnite la adult.
Sugarii i copiii dezvolt IC, de cele mai multe ori, ca urmare a suprancrcrii de volum
secundar malformaiilor cardiace cu unt stg.-dr. i a leziunilor cardiace obstructive.

Cauze mai rare sunt reprezentate de disfuncii ale miocitului cardiac secundare miocarditelor sau
cardiomiopatiilor. n ultimii ani este recunoscut existena IC determinate de malformaiile
congenitale cardiace care beneficiaz de tratament paliativ.
Tabelul 1. Cauze ale IC
CLASIFICAREA INSUFICIENEI CARDIACE (IC)
1. AmCollCard / Am Heart Assoc., nov 2010:
Permite diferenierea IC stabile de IC decompensat:
A. Risc A. de IC, dar fr cardiopatie structural sau simptome de IC;
B. Cardiopatie structural, dar fr semne sau simptome de IC;
C. Cardiopatie structural cu simptome de IC n antecedente sau n prezent;
D. IC refractar, care necesit intervenii specializate.
2. Clasele NYHA modificate de Ross:
I. Asimptomatic;
II. Tahipnee sau transpiraii discrete n timpul alimentaiei la sugari;
Dispnee de efort la copiii mai mari
III. Tahipnee sau transpiraii marcate n timpul alimentaiei la sugari.
Dispnee de efort marcat.
Prelungirea alimentaiei odat cu agravarea IC.
IV. Tahipnee, tiraj, geamt sau transpiraii n repaus
Clasificare n funcie de evoluie:
1.
2.
3.

IC acut prim episod, cu debut acut sau lent instalat;


IC tranzitorie recurent sau episodic;
IC cronic persistent, stabil sau decompensat.

FIZIOPATOLOGIE
Tabelul. 2 Anomalii hemodinamice n funcie de cauza IC
CRITERII DE DIAGNOSTIC

Manifestri clinice (eseniale pentru diagnostic)


Semne de decompensare a cordului drept

edeme;
hepatomegalie;
reflux hepatojugular.

Semne de decompensare a cordului stg (edem pulmonar)

tahicardie;
dispnee, tahipnee, tiraj inter- i subcostal;
raluri crepitante la baze;
sput aerat;
ritm de galop;
hiper- sau hipotensiune arterial;
dificulti de alimentaie.

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Pulsoximetrie:
cianoz = SpO2 < 92-95% n aerul atmosferic (MCC ciano-gene, bronhopneumonii).
Radiografie cardio-pulmonar:

cardiomegalie (MCC cu unt stg-dr, cardiomiopatii, peri- cardite);


desen interstiial vascular (MCC cu unt stg-dr), (stenoz/atrezie pulmonar);
edem pulmonar;
epanament pleural bilateral.

Gazometrie sangvin:

acidoz metabolic (pH , BE < 3, HCO3 ).

Atenie! Nu orice acidoz metabolic este determinat de hipovolemie (deshidratare);


interpretarea greit a unei IC congestive i tratarea drept hipovolemie pot duce la decesul
copilului.
ECG (electrocardiogram):

aritmii TPSV, TV, FV;


HVS, HVD;
unda Q patologic indicator de ischemie miocardic (n boala Kawasaki sau infarct);
alternana electric (niveluri alternante ale voltajului undei P, ale complexului QRS i ale undei
T) patogno-monic pentru pericardit;
supradenivelarea ST cu unda T hipervoltat sau inversat (n funcie de evoluia unei
pericardite).

Ecocardiografie pentru diagnosticul cauzei:

tipul de MCC;
disfuncie VS, VD;
pericardit;
epanament pleural.

Investigaii efectuate n laboratoare nalt specializate

biomarkeri: pentru diagnosticul IC i urmrirea evoluiei:


peptidul natriuretic cerebral (marker pentru presiunea de umplere i funcia diastolic) crescut
300 pg/ml sugereaz prognostic mai rezervat; > 400 pg/ml sugereaz IC cronic. Utilitatea
lui n pediatrie nu a fost nc confirmat ca la aduli;
proteina C reactiv marker de inflamaie;
TNF-alfa marker de inflamaie, reduce relaxarea endote- lial indus de oxidul nitric;
troponina seric crescut n condiii care asociaz ischemie miocardic (Kawasaki, infarct
miocardic);
enzime cardiace CK-MB, LDH (opional).

FORME DE BOAL
Insuficiena cardiac acut
Insuficiena cardiac cronic
CONDUITA TERAPEUTIC
Esenial pentru succesul terapeutic i, implicit, supravieui-rea pacientului, este tratarea cauzei
insuficienei cardiace, abordarea numai a tulburrilor hemodinamice nu este suficient.
Pentru identificarea acestor anomalii hemodinamice este important s se realizeze rapid o
anamnez amnunit i s se observe cu atenie pacientul, identificndu-se cu exacti tate
simptomele i semnele de insuficien cardiac.
1.
2.
3.

Tratamentul aritmiilor atriale, ventriculare i al tulburrilor de conducere atrio-ventricular:


medicamentos i electric (cardioversie, defibrilare, ablaie prin cateter).
Optimizarea volumului btaie prin utilizarea de:
Medicamente care modifi c presarcina:

cresc presarcina: volum-expanderi (cristaloizi, coloizi);


scad presarcina: diuretice (de ans, tiazidice, antialdosteronice).

1.

Medicamente care modific inotropismul:

cresc inotropismul: digitalice, agoniti adrenergici, inhibitori de fosfodiesteraz 3 i 5;

1.

Medicamente care modific postsarcina:

cresc postsarcina: agoniti adrenergici (vasopresoare), hormoni (vasopresina);

scad postsarcina: inhibitori de enzim de conversie, nitrai, relaxante ale tunicii musculare a
peretelui vascular (prin interferarea cu metabolismul calciului).

NB. Medicaia folosit i posologia sunt prezentate n anexa I.


c. Tratament chirurgical

Corecia anomaliilor structurale ale cordului prin cardiologie intervenional, chirurgie


cardiovascular cu deschiderea sternului n scop corectiv sau paliativ, dispozitive de asistare
ventri cular, n ateptarea transplantului cardiac cu medicaia imunosupresoare aferent;
Drenajul epanamentului pleural sau pericardic.

d. Tratamentul medical eti ologic:

Antibiotice pentru endocardita sau sepsisul bacterian; antivirale pentru miocardite virale
etc.;
Antiinflamatoare nesteroidiene pentru pericardit;
Corticosteroizi pentru ocul anafilactic, pentru ocul refractar la volum i catecolamine cu
suspiciune de insuficien suprarenal sau ocul spinal.

EVOLUIE, COMPLICAII
Evoluia depinde n mare msur de cauza insuficienei cardiace, dac este vorba de primul episod
sau pacientul are IC cronic acutizat, precum i de promptidutinea cu care s-a aplicat
tratamentul i de alegerea opiunii terapeutice optime pentru afeciunea care a dus la IC.
n cazul copiilor cu MCC cu unturi stg.-dr. care beneficiaz de intervenie corectiv se obine
vindecarea, care poate fi ns grevat de eventuale complicaii postoperatorii mult mai rare n
ultimii ani (accidente vasculare cerebrale trombotice, endocardite bacteriene).
n cazul celor cu MCC complexe care nu beneficiaz dect de tratament paliativ al malformaiei,
riscul apariiei de complicaii este mare cronicizarea IC, aritmii cardiace, dar i accidente
vasculare cerebrale trombotice, endocardite bacteriene etc.
Complicaii

cronicizarea insuficienei cardiace atunci cnd nu s-a corectat/nlturat cauza episodului acut;
cu tratament corect se poate asigura supravieuirea pe o durat variabil, dar pacientul nu va
putea avea o via normal, va suferi din cauza limitrii capacitii de efort;
infecii respiratorii frecvente;
riscul de accident vascular cerebral sau de ischemie mio- cardic;
infecii oportuniste la pacienii crora li se practic transplantul cardiac.

PROGNOSTIC
Morbiditile unui copil care are insuficien cardiac cronic (menionate mai sus) i vor afecta
calitatea vieii i capacitatea de integrare n societate.
Mortalitatea este variabil, variind n funcie de boala de baz i de tratamentul aplicat.

CRITERII DE EXTERNARE
Copilul care a fost internat cu un prim episod de IC sau o acutizare a unei IC cronice va putea fi
externat abia atunci cnd se obine fie vindecarea episodului de IC acut, fie stabilizarea
hemodinamic cu un tratament bine precizat i uor de condus de ctre printe la domiciliu, sub
supravegherea atent a medicului de familie.
Anomalii structurale cardiace

Cord structural normal


Cardiomiopatii:
dilatativ (30-48% dintre

Malformaii necianogene:
cazuri sunt familiale, transmise
sindromul cordului stg hipoplazic,
predominant autosomal dominant;
coarctaia de aort;
distrofii musculare Duchenne i
stenoza aortic critic;
Becker; sindrom Barth);
DSA, DSV, persisten de canal
non-compactarea VS;
arterial (izolate sau combinate),
hipertrofic;
canal A-V cu unt stg-dr. mare.
restrictiv;
cardiomiopatia aritmogen a VD.
Malformaii cianogene:

Secundare:

transpoziia de mari vase cu

aritmii (TPSV, TV, FV);

sept interventricular intact (i DSA

anemii severe (cord anemic);

restrictiv);

ischemie (boala Kawasaki);

atrezia de pulmonar;

toxic-medicamentoase

tetralogia Fallot cu stenoz

(antracicline);

pulmonar sever.

infiltrative (colagenoze,
maligniti);
infecioase (miocardite,

pericardite, pneumonii grave,


sepsis).
Cauza IC

FC

Presarcin

Inotropism

Postsarcin

N sau

Aritmii
bradicardie;

tahicardie;

(TPSV, TV, FV)

bloc A-V.
Pericardit/
tamponad
pericardic/

epanament
pleural masiv
MCC cu unt
stg.-dr.
MCC cu
obstrucie
n calea de
ejecie a VS sau
VD ductodependente
(stenoz critic
sau atrezie

N sau uor

pulmonar,
stenoz sau
coarctaie Ao
critice, cord stg
hipoplazic)
HTA

Cardiomiopatii

(DC crescut,
dar
insuficient

Sepsis
(compensator)

pentru a
acoperi
nevoile)

oc septic

precoce

(compensator)

tardiv

Cauza IC

FC

Presarcin

Inotropism

Postsarcin

oc hipovolemic

(deshidratare,

(compensator)

(compensator)

hemoragie)
oc cardiogen

N sau

(compensator)
N sau
oc anafilactic

(compensator)

Anexa I. Medicaie cardiovascular uti lizat n tratamentul malformaiilor cardiace congenitale i


n insufi ciena cardiac

Medicament

Categorie

Efecte
cardiovasculare

Posologie

PO: tb 40 mg, 0,5


mg/kg/doz x 2-3
doze/zi
Furosemid

diureti c de ans

presarcina

IV: ole 20
mg/2ml, 0,5
mg/kg/doz x 23-4 doze/zi

presarcina

Hidroclorotiazida

diuretic prin inhibarea


reabsorbiei Na i Cl din
tubii contori distali

presiunea arterial
(RA K-emia

PO: tb 25 mg, 1
mg/kg/doz x
2/zi

hTA ortostatic )

Spironolactona

diuretic (slab) prin


antagonizarea
aldosteronului (se combin
cu alte diuretice)

Digoxin

digitalic

presarcina

PO: tb 25 mg, 0,5


mg/kg/doz x 2
doze/zi

inotropismul
cronotropismul

Digitalizare rapid
: IV
zi I: 0,04
mg/kg/zi n 3
prize: + +

zi II: 0,02
mg/kg/zi n 2
prize
zi III: 0,01
mg/kg/zi n 1-2

prize (ntreinere)
PO: sol 0,05
mg/ml sau tb
0,25 mg
ntreinere 0,01
mg/kg/zi n 1-2
prize

Adrenalin

Dopamin

Medicament

Dobutamin

agonist adrenergic (,
recept)

agonist adrenergic (, ,
recept)

Categorie

agonist
adrenergic (
recept)

cronotropismul
inotropismul
efect postsarcina
sistemic i
pulmonar efect

uxul sangvin
renal i coronarian
(splanchnic) efect

inotropismul
efect postsarcina
sistemic i
pulmonar efect

Efecte
cardiovasculare
inotropismul
cronotropismul
(RA necesarul
miocardic de O2)

IV: f 1 mg/1 ml,


1-2 mcg/kg/min
PEV pe pompde
perfuzie, n ven
mare IV:0,01-1
mg/kg/min 1-2
mcg/kg/min PEV
pe pompde
perfuzie, n ven
mare
IV: f 50 mg/10
ml, 2-5
mcg/kg/min PEV
pe pompde
perfuzie, n ven
mare
IV: f 50 mg/10
ml, 5-10
mcg/kg/min PEV
pe pompde
perfuzie, n ven
mare
IV: f 50 mg/10
ml, 10-20
mcg/kg/min PEV
pe pompde
perfuzie, n ven
mare

Posologie

IV: fl250 mg/20 ml 3-20


mg/kg/min PEV pe pompde
perfuzie, n ven mare

inotropismul
Propranolol

Metoprolol

blocant
neselectiv

blocant
selectiv
(efect 1)

Carvedilol

blocant
neselectiv

Milrinon

inhibitor de
fosfodiesteraz
3

IV: f 5 mg/ 5 ml 0,03 0,3


0,5 mg/kg/zi n 2-3 prize,

cronotropismul
consumul de O2
al miocardului

PO :tb 10 mg, 40 mg 2 4
5 mg/kg/zi n 2-3 prize; nu
se ntrerupe brusc!!!

inotropismul

IV: f 5 mg/ 5 ml 0,3-0,9


mg/kg/zi n 2-3 prize

cronotropismul

PO: tb 25, 50 mg 15
mg/kg/zi n 2 prize

inotropismul

PO: tb 3,125, 6,25, 12,5 i


25 mg: ini ial 0,05-0,2
mg/kg/zi n 2 prize, apoi se
cre te progresiv pn la 0,21 mg/kg/zi, max. 2 mg/kg/zi

( catecolaminele
circulante)

inotropismul
postsarcina
pulmonar

IV: f 10mg/10 ml ncrcare


cu 50-75 mcg/kg n 10 min,
apoi 0,3-1 mcg/kg/ min PEV
pe pomp de perfuzie, n ven
mare

inotropismul

Amrinon

inhibitor de
fosfodiesteraz
3

postsarcina
sistemic
(RA
trombocitopenie)

Sildenafil

inhibitor de
fosfodiesteraz
5

postsarcina
pulmonar

IV: f 10 mg/10 ml nc
rcare cu 50 mcg/kg n 10 min,
apoi 0,4-1,2 mcg/kg/ min PEV
pe pomp de perfuzie, n ven
mare

PO: tb 25, 50 i 100 mg 112 mg/kg/zi n 3-4 prize

cronotropismul

Noradrenalin

Vasopresina

agonist
adrenergic (,
recept)

inotropismul (slab
efect )
postsarcina
sistemic (i
pulmonar) efect
(principal)

IV: f 8 mg/4 ml: 0,2-3


mcg/kg/min PEV pe pomp de
perfuzie, n ven mare

receptor
vascular V1

postsarcina

IV: 0,3-4 mU/kg/min PEV pe


pomp de perfuzie, n ven

mare

Captopril

inhibitor
enzimde
conversie

postsarcina
(pulm. i sistemic)

PO: tb 25 mg 0,5-1
mg/kg/doz n 2-3 prize

Enalapril

inhibitor
enzimde
conversie

postsarcina

PO: tb 2,5, 5 i 10 mg 0,10,5 mg/kg/zi n 1-2 prize; IV:


f 1,25mg/ml

Nitroglicerina

nitrat

postsarcina
(sistemic)

IV: 0,5-5 mcg/kg/min PEV pe


pomp de perfuzie, n ven
mare

Medicament

Categorie

Efecte cardiovasculare

Posologie

Nitroprusiat Na

nitrat

postsarcina
(arteriolar sistemic)

IV: 0,5 10
mcg/kg/min PEV pe
pomp de perfuzie, n
ven mare

postsarcina (arterial
i arteriolarsistemic)

IV sau IM: f 40 mg /2
ml 1,7 3,5
mg/kg/zi n 4-6 prize

Hidralazina

relaxeaz muchiul
vascular neted (prin
alterarea
metabolismului
celular al calciului)

Hemisuccinat
de
hidrocortizon

(RA ischemie
miocardic n
cardiopatia ischemic)

suplinete insuficiena
suprarenal asociat
ocului septic
hormon corticoid
previne reaciile
alergice de tip ntrziat
n ocul anafilactic

Hipertensiunea arterial la copil i adolescent


Dr. Georgiana Russu
(Iai)

PO: tb 10, 25, 50 i


100 mg 0,75 7,5
mg/kg/zi n 2-4 prize
IV: f 25 mg, fl100 mg
bolus 10 mg/kg, apoi
100 mg/m2/zi n 4
prize, pn ce se
ntrerup vasopresoarele
n ocul septic
IV :f 25 mg, fl100 mg
bolus 3-5 mg/kg
pentru ocul anafilactic

DEFINIII
La copil, tensiunea arterial (TA) normal variaz n funcie de vrst, nlime i sex (anexa 1 i
2).
Valorile normale ale tensiunii arteriale la copil sunt definite ca tensiune arterial sistolic (TAs) i
diastolic (TAd), mai mic dect percentila 90 pentru vrst, sex i nlime. Hipertensiunea
arterial este definit de valori ale TAs i TAd peste percentila 95, valori nregistrate n mod
constant la trei msurtori diferite prin metoda auscultatorie.
Valorile TA > percentila 90 sunt considerate crescute:

TA normal-nalt (vechiul termen de prehipertensiune arterial a fost nlocuit cu cel de


normal-nalt): valori > percentila 90, dar < percentila 95; la adolesceni 120/80 mmHg,
chiar dac valorile nregistrate se ncadreaz < percentila 90;
HTA stadiul 1: TAs i/sau TAd cuprins ntre percentilele 95 i 99 + 5 mHg;
HTA stadiul 2: TAs i/sau TAd > percenti la 99 + 5 mHg.

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE (TA)


TA trebuie msurat obligatoriu la orice copil 3 ani. La copilul < 3 ani, TA trebuie determinat
cnd exist patologie cu risc pentru HTA: reanimare neonatal, malformaie congenital de cord,
boal renal, tratament cu medicamente care pot determina cre teri ale TA, hipertensiune
intracranian.
Se recomand metoda auscultatorie, folosind sfi gmomanometrul cu mercur sau aneroid pentru
copilul > 1-2 ani. La nou-nscut i sugar, categorie de vrst la care auscultaia este dificil, se
prefer utilizarea tensiometrului electronic.
Poziie: copilul aezat, cu maneta poziionat la nivelul inimii; sugarii i copiii mici vor fi a ezai
n clinostatism.
Limea manetei trebuie s acopere 40% din braul pacientului, iar lungimea ei s acopere 80100% din circumferina braului.
Decomprimarea manetei se va efectua cu o vitez de 2 mmHg/sec.
Se utilizeaz zgomotele Korotkoff (K) pentru identificarea TAs (K1) i TAd (K5).
Se efectueaz minim dou determinri la interval de 1-2 minute.
Situaii particulare: HTA izolat de cabinet (HTA de halat alb), situaie n care TA msurat la
cabinet este ntotdeauna mai mare dect cea msurat la domiciliu, unde valorile sunt normale.
ETIOLOGIE

HTA primar (esenial) este de obicei descoperit ntm- pltor la pubertate i investigaiile nu
deceleaz un factor etiologic. Este mai frecvent la adolesceni i la aduli i este

foarte rar sub vrsta de 10 ani.

HTA secundar:
renal (reprezint 60-80% dintre cauzele de HTA secun- dar): glomerulonefrita acut,
insuficiena renal cronic, boala renal polichisti c, nefropatia de reflux;
renovascular: displazia fibromuscular, neurofibroma- toza, vasculite;
cardiac: coarctaia de aort;
endocrin: feocromocitomul, neuroblastomul, boala Cushing;
neurologic: hipertensiune intracranian, sindrom Guillain Barr;
medicamente: corticosteroizi, contraceptive, simpatico- mimetice, droguri (cocaina,
fenciclidine);
alte cauze: obezitate, arsuri.

n funcie de vrst, se descriu urmtoarele cauze mai frecvente:

nou-nscut: tromboz de arter renal, stenoz de arter renal, tromboz de ven renal,
anomalii renale congenitale, coarctaie de aort;
sugar: coarctaie de aort, boal renovascular, boal renal parenchimatoas;
1-6 ani: boal renal parenchimatoas, boal renovascu- lar, coarctaie de aort;
6-12 ani: boal renal parenchimatoas, boal renovas- cular, HTA esenial, coarctaie de
aort;
12-18 ani: HTA esenial, cauze iatrogene, boal renal parenchimatoas.

EVALUARE CLINIC
Anamnez:

antecedente familiale: hipertensiune arterial, aterosclero- z, preeclampsie, toxemie, boal


renal, tumori (risc pentru

HTA esenial i boli genetice renale sau endocrine);

antecedente neonatale: cateterizarea arterei ombilicale;


antecedente personade: boli renale (glomerulonefrit, rinichi polichistic, purpur HenochSchonlein), lupus eritematos sistemic, infecie de tract urinar, traumatism renal, diabet
zaharat, chirurgie cardiac.
manifestri clinice n antecedentele personale de:
durere abdominal, hematurie, disurie, polakiurie, noctu- rie, enurezis (sugestive pentru boal
renal sau infecie reno-urinar);
dureri i/sau tumefacie articular;
edeme faciale sau periferice (nefrit);
pierdere n greutate, talie necorespunztoare, transpiraii, febr, palpitaii (feocromocitom);
crampe musculare, constipaie, astenie (hipokaliemie, hiperaldosteronism);
dezvoltare sexual precoce (deficit de hidroxilaz).
medicaie, droguri procurate ilicit.

Examen obiectiv

aspect general: paloare, edeme faciale i pretibiale (boal renal);


pete cafe-au-lait, neurofibroame (boala Von Recklinghausen); facies n lun plin, hirsuti sm,
obezitate troncular, striaiuni (sindrom Cushing);

gt scurt, inseria joas a prului n regiunea cervical, ma- meloane deprtate (sindrom
Turner);
facies elfin, deficit de cretere, retardare mental (sindrom Williams);
mrirea n volum a tiroidei, noduli tiroidieni (hiper sau hipo- tiroidie).

Examenul aparatului cardiovascular:

sufluri, puls femural absent, TA mai mic la membrele inferioare comparativ cu valorile
nregistrate la membrele superioare (coarctaie de aort);
mrirea matitii cardiace, tahicardie, hepatomegalie, tahipnee (insuficien cardiac);
sufluri la nivelul vaselor mari (arterit, arteriopatie).

Examenul abdomenului:

sufluri epigastrice (boal renovascular, arterit);


formaiune tumoral uni sau bilateral (tumor Wilms, neuroblastom, feocromocitom, rinichi
polichistic).

Examenul neurologic:

modificri de hipertensiune la FO;


paralizie Bell;
deficit motor.

INVESTIGAII PARACLINICE
Investigaii iniiale:

hemogram;
electrolitemie, uree sangvin, creatinin, acid uric, calce- mie;
examen de urin i urocultur;
profilul lipidelor serice;
ecografie reno-urinar.

Investigaii n etapa a doua, n special dac se suspecteaz HTA secundar sau dac HTA persist
dup insti tuirea tratamentului:

activitatea reninei plasmatice;


ecocardiografie (pentru hipertrofie ventricular stng);
cistografie micional;
scintigrafie renal cu DMSA;
catecolaminele urinare;
steroizi plasmatici i urinari;
investigaii imagistice pentru arterele renale sau dozarea re- ninei din sngele recoltat din vena
renal;
biopsie renal.

TRATAMENT

HTA primar, grad I, beneficiaz de tratament nonfarmacolo-gic (reducerea greutii la cei


supraponderali sau la obezi, restriciede sodiu, activitate fizic, evitarea unor medicamente).
Tratamentul medicamentos se impune n HTA secundar sau n formele de HTA primar care nu
rspund la tratamentul nonfarmacologic.
1. Modificarea stilului de via:

alimentaie:
reducerea aportului de sodiu: nu se adaug sare n mn- care, se evit alimentele cu coninut
crescut n sare (Tabelul 1);
reducerea aportului de lipide cu acizi grai saturai (un- tura, smntna, untul, carnea gras);
reducerea aportului alimentar la cei supraponderali sau obezi.

Tabelul 1. Alimente cu un coninut crescut de sare

activitate fizic:
evit sedentarismul, cu limitarea timpului afectat vizio- nrii TV i jocurilor pe calculator la
maximum 2 ore pe zi;
exerciii fizice aerobice, de intensitate moderat, susi- nute, 40 minute/zi, 3-5 zile/sptmn,
nu mai mult de 2 ore/zi;
copilul nu va fi scutit de educaie fizic;
deplasarea la coal pe jos, dac distana permite;
folosirea scrilor i evitarea folosirii ascensorului.
descurajarea fumatului.

2. Medicaie antihipertensiv
Pentru tratamentul HTA cronice se folosesc: diureti ce, - blocante, inhibitorii enzimei de
conversie ai angiotensinei, blocante ale canalelor de calciu.
Aceste medicamente se indic sub form de monoterapie sau n combinaie. Se va evita asocierea
medicamenelor cu acelai mecanism de aciune.
n tabelul 2 sunt prezentate dozele de nceput pentru tratamentul de iniiere.
Tabelul 2. Doze iniiale recomandate n tratamentul HTA la copil i adolescent
Toate aceste medicamente sunt disponibile n ara noastr.
Dozele vor fi ajustate i la nevoie se va asocia un al doilea sau al treilea hipotensor pentru a
obine valoarea int a TA, care se ncadreaz < percentila 90 pentru vrst i sex. n boal
cronic renal fr proteinurie, valoarea int ideal a TA va fi < percen-ti la 75, iar la cei cu
proteinurie < percentila 50.
Renunarea la tratament se va efectua treptat.

Medicaia hipotensoare poate s produc efecte secundare: reducerea toleranei la efort (blocantele), cefalee (vasodilatatoarele), insuficien renal (inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei), hipopotasemie (diureticele).
TERAPIA DE URGEN
Terapia de urgen se indic n condiiile n care valorile TA depesc de 1,2-1,5 ori percentila 95
(criz hipertensiv).

necesit spitalizare n Terapie Intensiv pentru moni- torizare i susinerea funciilor vitale;
scopul tratamentului este reducerea valorilor TA, pentru a minimaliza efectele negative asupra
organelor int, dar cu un ritm care s nu determine hipotensiune i hipoperfuzia organelor
vitale (n special hipoperfuzie cerebral);
valoarea TA trebuie redus cu maximum 25-30% n pri- mele 6-8 ore, urmat de o reducere
gradat n urmtoa-rele 24-48 de ore;
tratamentul (Tabelul 3) va fi ntotdeauna intravenos n perfuzie, nu n bolus. Administrarea n
bolus se asociaz cu riscul de hipotensiune neateptat, cu hipoperfuzia organelor vitale.

Tabelul 3. Medicaie anti hipertensiv recomandat pentru terapia de urgen a crizei HTA
Anexa 1. Valorile tensiunii arteriale pentru biei n funcie
de percentilele pentru vrst i talie
(adaptat dup National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Children
and Adolescents).
Preparate fast-food sau de restaurant: pizza, hamburgeri, crochete de
pui, shaorma, produse congelate etc.
Mezeluri afumate i srate: unc, jambon, salam, pate, carne n
conserv etc.
Pete afumat, srat sau n conserv.
Supe, sosuri sau ciorbe n conserv sau la plic (deshidratate).
Paste instant.
Pop-corn, nuci, alune, fistic cu adaos de sare.
Sosuri: ketchup, mutar, sos de soia, sos chili etc.

Suc de roii sau de legume din conserve.


Legume murate, msline n saramur.
Brnzeturi srate: brnzde putin, brnzde burduf, cacaval, telemea, feta
- Amilorid 0,4-0,6 mg/kg/zi, doz
unic;
- Clortalidon 0,3 mg/kg/zi, doz
unic;
Diuretice

- Furosemid 0,5-2 mg/kg/doz, 1-2


administrri/zi;
- Hidroclorotiazid 0,5-1 mg/kg/zi,
doz unic;
- Spironolacton 1mg/kg/zi, 1-2
administrri.
- Atenolol 0,5-1 mg/kg/zi, 1-2
administrri;

Betablocante

- Metoprolol 0,5-1 mg/kg/zi, doz


unic;
- Propranolol 1 mg/kg/zi, 2-3
administrri.
- Amlodipin 0,06-0.3 mg/kg/zi, doz
unic;

Blocante ale
- Felodipin 2,5 mg/zi, doz unic;
canalelor de calciu
- Nifedipin 0,25-0.5 mg/kg/zi, 1-2
administrri.
Inhibitori ai enzimei

- Captopril 0,3-0.5 mg/kg/doz, 1-2


administrri;

de conversie a
angiotensinei (IECA)

- Enalapril 0,08-0,6 mg/kg/zi, doz


unic;
- Fosinopril 0,1-0,6 mg/kg/zi, doz

unic;
- Lisinopril 0,08-0,6 mg/kg/zi, doz
unic;
- Ramipril 2,5-6 mg/zi, doz unic.
- Candesartan 0,16-0.5 mg/kg/zi, doz
unic;
Blocani ai
- Irbesartan 75-150 mg/zi, doz unic;
receptorilor
- Losartan 0,75-1,44 mg/kg/zi, doz
unic;

angiotensinei (BRA)

- Valsartan 2 mg/kg/zi, doz unic.

Medicament

Clasa

Calea de
administrare

Doza

Debutul aciunii

Comentarii

Poate determina
Nitroprusiat
de sodiu

Vasodilatator
direct

Perfuzie
intravenoas

0,5-8
g/

intoxicaie cu
Secunde
tiocianai; poate
inactivat de
lumin

kg/min

Contraindicat n
astm,
insuficien

0,25-3
Perfuzie
Labetalol

i blocant

mg/kg/

5-10 min

intravenoas
or

cardiac; poate
determina
bradicardie

Antagonist de

Perfuzie

1-3 mg/

Nicardipin

Clonidin

calciu

intravenoas

kg/min

agonist

Bolus

2-6 g/

central

intravenos

kg/doz

Minute

Tahicardie
reflex

10 min

Uscciunea
mucoasei orale,

sedare, HTA de
rebound
Contraindicat
100-500
Perfuzie
Esmolol

blocant

n astm, poate
mg/kg/

Secunde

intravenoas

determina
min
bradicardie
Contraindicat n
0,05-0,1

Perfuzie
Enalapril

IECA

suspiciunea de
mg/kg/

Minute

intravenoas

stenoz a arterei
doz
renale bilateral
0,5-5

Diuretic de

Perfuzie

ans

intravenoas

Furosemid

mg/kg/

20-30 min

Hipokaliemie

doz
Hipotensiune
Antagonist de
Nifedipin

Oral
calciu

0,25
mg/

20-30 min

brutal,
tahicardie

kg/doz
reflex

Medicament

Clasa

Calea de
administrare

Doza

Debutul
aciunii

Comentarii

Contraindicat n
0,1-0,2
Captopril

IECA

Oral

mg/kg/

suspiciunea de
10-20
min

doz

stenoz a
arterei
renale bilateral

Minoxidil

Vasodilatator

Oral

0,1-0,2

5-10

Retenie hidric

mg/kg/
direct

min
doz

V
rst
a
(a
ni)

Per
ce
ntil
e
TA

TA sistolic (mmHg)

TA diastolic (mmHg)

Percentile ale nlimii

Percentile ale nlimii

1
0

2
5

5
0

7
5

9
0

9
5

3
4

3
5

3
6

3
7

3
8

3
9

3
9

1
0
3

4
9

5
0

5
1

5
2

5
3

5
3

5
4

1
0
6

1
0
6

5
4

5
4

5
5

5
6

5
7

5
8

5
8

1
1
2

1
1
3

1
1
4

6
1

6
2

6
3

6
4

6
5

6
6

6
6

8
8

9
0

9
2

9
2

3
9

4
0

4
1

4
2

4
3

4
4

4
4

1
0
0

1
0
2

1
0
4

1
0
5

1
0
6

5
4

5
5

5
6

5
7

5
8

5
8

5
9

1
0
2

1
0
4

1
0
6

1
0
8

1
0
9

1
1
0

5
9

5
9

6
0

6
1

6
2

6
3

6
3

1
0
9

1
1
0

1
1
1

1
1
3

1
1
5

1
1
7

1
1
7

6
6

6
7

6
8

6
9

7
0

7
1

7
1

50

8
6

8
7

8
9

9
1

9
3

9
4

9
5

4
4

4
4

4
5

4
6

4
7

4
8

4
8

90

1
0

2
5

5
0

7
5

9
0

9
5

50

8
0

8
1

8
3

8
5

8
7

8
8

8
9

90

9
4

9
5

9
7

9
9

1
0
0

1
0
2

95

9
8

9
9

1
0
1

1
0
3

1
0
4

99

1
0
5

1
0
6

1
0
8

1
1
0

50

8
4

8
5

8
7

90

9
7

9
9

95

1
0
1

99

0
0

0
1

0
3

0
5

0
7

0
8

0
9

95

1
0
4

1
0
5

1
0
7

1
0
9

1
1
0

1
1
2

1
1
3

6
3

6
3

6
4

6
5

6
6

6
7

6
7

99

1
1
1

1
1
2

1
1
4

1
1
6

1
1
8

1
1
9

1
2
0

7
1

7
1

7
2

7
3

7
4

7
5

7
5

50

8
8

8
9

9
1

9
3

9
5

9
6

9
7

4
7

4
8

4
9

5
0

5
1

5
1

5
2

90

1
0
2

1
0
3

1
0
5

1
0
7

1
0
9

1
1
0

1
1
1

6
2

6
3

6
4

6
5

6
6

6
6

6
7

95

1
0
6

1
0
7

1
0
9

1
1
1

1
1
2

1
1
4

1
1
5

6
6

6
7

6
8

6
9

7
0

7
1

7
1

99

1
1
3

1
1
4

1
1
6

1
1
8

1
2
0

1
2
1

1
2
2

7
4

7
5

7
6

7
7

7
8

7
8

7
9

50

9
0

9
1

9
3

9
5

9
6

9
8

9
8

5
0

5
1

5
2

5
3

5
4

5
5

5
5

90

1
0
4

1
0
5

1
0
6

1
0
8

1
1
0

1
1
1

1
1
2

6
5

6
6

6
7

6
8

6
9

6
9

7
0

95

1
0
8

1
0
9

1
1
0

1
1
2

1
1
4

1
1
5

1
1
6

6
9

7
0

7
1

7
2

7
3

7
4

7
4

99

1
1
5

1
1
6

1
1
8

1
2
0

1
2
1

1
2
3

1
2
3

7
7

7
8

7
9

8
0

8
1

8
1

8
2

50

9
1

9
2

9
4

9
6

9
8

9
9

1
0
0

5
3

5
3

5
4

5
5

5
6

5
7

5
7

90

0
5

0
6

0
8

1
0

1
1

1
3

1
3

95

1
0
9

1
1
0

1
1
2

1
1
4

1
1
5

1
1
7

1
1
7

7
2

7
2

7
3

7
4

7
5

7
6

7
6

99

1
1
6

1
1
7

1
1
9

1
2
1

1
2
3

1
2
4

1
2
5

8
0

8
0

8
1

8
2

8
3

8
4

8
4

50

9
2

9
4

9
5

9
7

9
9

1
0
0

1
0
1

5
5

5
5

5
6

5
7

5
8

5
9

5
9

90

1
0
6

1
0
7

1
0
9

1
1
1

1
1
3

1
1
4

1
1
5

7
0

7
0

7
1

7
2

7
3

7
4

7
4

95

1
1
0

1
1
1

1
1
3

1
1
5

1
1
7

1
1
8

1
1
9

7
4

7
4

7
5

7
6

7
7

7
8

7
8

99

1
1
7

1
1
8

1
2
0

1
2
2

1
2
4

1
2
5

1
2
6

8
2

8
2

8
3

8
4

8
5

8
6

8
6

(continuare Anexa 1)

V
rst
a
(a
ni)

Per
ce
ntil
e
TA

8
50

90

TA sistolic (mmHg)

TA diastolic (mmHg)

Percentile ale nlimii

Percentile ale nlimii

1
0

2
5

5
0

7
5

9
0

9
5

1
0

2
5

5
0

7
5

9
0

9
5

9
4

9
5

9
7

9
9

1
0
0

1
0
2

1
0
2

5
6

5
7

5
8

5
9

6
0

6
0

6
1

1
0
7

1
0
9

1
1
0

1
1
2

1
1
4

1
1
5

1
1
6

7
1

7
2

7
2

7
3

7
4

7
5

7
6

95

1
1
1

1
1
2

1
1
4

1
1
6

1
1
8

1
1
9

1
2
0

7
5

7
6

7
7

7
8

7
9

7
9

8
0

99

1
1
9

1
2
0

1
2
2

1
2
3

1
2
5

1
2
7

1
2
7

8
3

8
4

8
5

8
6

8
7

8
7

8
8

50

9
5

9
6

9
8

1
0
0

1
0
2

1
0
3

1
0
4

5
7

5
8

5
9

6
0

6
1

6
1

6
2

90

1
0
9

1
1
0

1
1
2

1
1
4

1
1
5

1
1
7

1
1
8

7
2

7
3

7
4

7
5

7
6

7
6

7
7

95

1
1
3

1
1
4

1
1
6

1
1
8

1
1
9

1
2
1

1
2
1

7
6

7
7

7
8

7
9

8
0

8
1

8
1

99

1
2
0

1
2
1

1
2
3

1
2
5

1
2
7

1
2
8

1
2
9

8
4

8
5

8
6

8
7

8
8

8
8

8
9

50

9
7

9
8

1
0
0

1
0
2

1
0
3

1
0
5

1
0
6

5
8

5
9

6
0

6
1

6
1

6
2

6
3

90

1
1
1

1
1
2

1
1
4

1
1
5

1
1
7

1
1
9

1
1
9

7
3

7
3

7
4

7
5

7
6

7
7

7
8

95

1
1
5

1
1
6

1
1
7

1
1
9

1
2
1

1
2
2

1
2
3

7
7

7
8

7
9

8
0

8
1

8
1

8
2

99

1
2
2

1
2
3

1
2
5

1
2
7

1
2
8

1
3
0

1
3
0

8
5

8
6

8
6

8
8

8
8

8
9

9
0

50

9
9

1
0
0

1
0
2

1
0
4

1
0
5

1
0
7

1
0
7

5
9

5
9

6
0

6
1

6
2

6
3

6
3

1
1
3

1
1
4

1
1
5

1
1
7

1
1
9

1
2
0

1
2
1

7
4

7
4

7
5

7
6

7
7

7
8

7
8

10

11

90

95

1
1
7

1
1
8

1
1
9

1
2
1

1
2
3

1
2
4

1
2
5

7
8

7
8

7
9

8
0

8
1

8
2

8
2

99

1
2
4

1
2
5

1
2
7

1
2
9

1
3
0

1
3
2

1
3
2

8
6

8
6

8
7

8
8

8
9

9
0

9
0

50

1
0
1

1
0
2

1
0
4

1
0
6

1
0
8

1
0
9

1
1
0

5
9

6
0

6
1

6
2

6
3

6
3

6
4

90

1
1
5

1
1
6

1
1
8

1
2
0

1
2
1

1
2
3

1
2
3

7
4

7
5

7
5

7
6

7
7

7
8

7
9

95

1
1
9

1
2
0

1
2
2

1
2
3

1
2
5

1
2
7

1
2
7

7
8

7
9

8
0

8
1

8
2

8
2

8
3

99

1
2
6

1
2
7

1
2
9

1
3
1

1
3
3

1
3
4

1
3
5

8
6

8
7

8
8

8
9

9
0

9
0

9
1

50

1
0
4

1
0
5

1
0
6

1
0
8

1
1
0

1
1
1

1
1
2

6
0

6
0

6
1

6
2

6
3

6
4

6
4

90

1
1
7

1
1
8

1
2
0

1
2
2

1
2
4

1
2
5

1
2
6

7
5

7
5

7
6

7
7

7
8

7
9

7
9

95

1
2
1

1
2
2

1
2
4

1
2
6

1
2
8

1
2
9

1
3
0

7
9

7
9

8
0

8
1

8
2

8
3

8
3

99

1
2
8

1
3
0

1
3
1

1
3
3

1
3
5

1
3
6

1
3
7

8
7

8
7

8
8

8
9

9
0

9
1

9
1

50

1
0
6

1
0
7

1
0
9

1
1
1

1
1
3

1
1
4

1
1
5

6
0

6
1

6
2

6
3

6
4

6
5

6
5

1
2
0

1
2
1

1
2
3

1
2
5

1
2
6

1
2
8

1
2
8

7
5

7
6

7
7

7
8

7
9

7
9

8
0

12

13

14

90

95

1
2
4

1
2
5

1
2
7

1
2
8

1
3
0

1
3
2

1
3
2

8
0

8
0

8
1

8
2

8
3

8
4

8
4

99

1
3
1

1
3
2

1
3
4

1
3
6

1
3
8

1
3
9

1
4
0

8
7

8
8

8
9

9
0

9
1

9
2

9
2

50

1
0
9

1
1
0

1
1
2

1
1
3

1
1
5

1
1
7

1
1
7

6
1

6
2

6
3

6
4

6
5

6
6

6
6

90

1
2
2

1
2
4

1
2
5

1
2
7

1
2
9

1
3
0

1
3
1

7
6

7
7

7
8

7
9

8
0

8
0

8
1

95

1
2
6

1
2
7

1
2
9

1
3
1

1
3
3

1
3
4

1
3
5

8
1

8
1

8
2

8
3

8
4

8
5

8
5

99

1
3
4

1
3
5

1
3
6

1
3
8

1
4
0

1
4
2

1
4
2

8
8

8
9

9
0

9
1

9
2

9
3

9
3

50

1
1
1

1
1
2

1
1
4

1
1
6

1
1
8

1
1
9

1
2
0

6
3

6
3

6
4

6
5

6
6

6
7

6
7

90

1
2
5

1
2
6

1
2
8

1
3
0

1
3
1

1
3
3

1
3
4

7
8

7
9

7
9

8
0

8
1

8
2

8
2

95

1
2
9

1
3
0

1
3
2

1
3
4

1
3
5

1
3
7

1
3
7

8
2

8
3

8
3

8
4

8
5

8
6

8
7

99

1
3
6

1
3
7

1
3
9

1
4
1

1
4
3

1
4
4

1
4
5

9
0

9
0

9
1

9
2

9
3

9
4

9
4

50

1
1
4

1
1
5

1
1
6

1
1
8

1
2
0

1
2
1

1
2
2

6
5

6
6

6
6

6
7

6
8

6
9

7
0

1
2
7

1
2
8

1
3
0

1
3
2

1
3
4

1
3
5

1
3
6

8
0

8
0

8
1

8
2

8
3

8
4

8
4

15

16

17

90

95

1
3
1

1
3
2

1
3
4

1
3
6

1
3
8

1
3
9

1
4
0

8
4

8
5

8
6

8
7

8
7

8
8

8
9

99

1
3
9

1
4
0

1
4
1

1
4
3

1
4
5

1
4
6

1
4
7

9
2

9
3

9
3

9
4

9
5

9
6

9
7

9
0

9
5

4
1

4
2

Anexa 2. Valorile tensiunii arteriale pentru fete n funcie


de percentilele pentru vrst i talie
(adaptat dup National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Children
and Adolescents).

V
rst
a
(a
ni)

Per
ce
ntil
e
TA

TA sistolic (mmHg)

TA diastolic (mmHg)

Percentile ale nlimii

Percentile ale nlimii

1
0

2
5

5
0

7
5

9
0

9
5

1
0

2
5

5
0

7
5

50

8
3

8
4

8
5

8
6

8
8

8
9

9
0

3
8

3
9

3
9

4
0

4
1

90

9
7

9
7

9
8

1
0
0

1
0
1

1
0
2

1
0
3

5
2

5
3

5
3

5
4

5
5

5
5

5
6

95

1
0
0

1
0
1

1
0
2

1
0
4

1
0
5

1
0
6

1
0
7

5
4

5
4

5
5

5
6

5
7

5
8

5
8

99

1
0
8

1
0
8

1
0
9

1
1
1

1
1
2

1
1
3

1
1
4

6
4

6
4

6
5

6
5

6
6

6
7

6
7

50

8
5

8
5

8
7

8
8

8
9

9
1

9
1

4
3

4
4

4
4

4
5

4
6

4
6

90

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

5
7

5
8

5
8

5
9

6
0

6
1

4
7

6
1

95

1
0
2

1
0
3

1
0
4

1
0
5

1
0
7

1
0
8

1
0
9

6
1

6
2

6
2

6
3

6
4

6
5

6
5

99

1
0
9

1
1
0

1
1
1

1
1
2

1
1
4

1
1
5

1
1
6

6
9

6
9

7
0

7
0

7
1

7
2

7
2

50

8
6

8
7

8
8

8
9

9
1

9
2

9
3

4
7

4
8

4
8

4
9

5
0

5
0

5
1

90

1
0
0

1
0
0

1
0
2

1
0
3

1
0
4

1
0
6

1
0
6

6
1

6
2

6
3

6
4

6
4

6
5

95

1
0
4

1
0
4

1
0
5

1
0
7

1
0
8

1
0
9

1
1
0

6
5

6
6

6
6

6
7

6
8

6
8

6
9

99

1
1
1

1
1
1

1
1
3

1
1
4

1
1
5

1
1
6

1
1
7

7
3

7
3

7
4

7
4

7
5

7
6

7
6

50

8
8

8
8

9
0

9
1

9
2

9
4

9
4

5
0

5
0

5
1

5
2

5
2

5
3

5
4

90

1
0
1

1
0
2

1
0
3

1
0
4

1
0
6

1
0
7

1
0
8

6
4

6
4

6
5

6
6

6
7

6
7

6
8

95

1
0
5

1
0
6

1
0
7

1
0
8

1
1
0

1
1
1

1
1
2

6
8

6
8

6
9

7
0

7
1

7
1

7
2

99

1
1
2

1
1
3

1
1
4

1
1
5

1
1
7

1
1
8

1
1
9

7
6

7
6

7
6

7
7

7
8

7
9

7
9

50

8
9

9
0

9
1

9
3

9
4

9
5

9
6

5
2

5
3

5
3

5
4

5
5

5
5

5
6

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

6
6

6
7

6
7

6
8

6
9

6
9

7
0

6
2

90

95

1
0
7

1
0
7

1
0
8

1
1
0

1
1
1

1
1
2

1
1
3

7
0

7
1

7
1

7
2

7
3

7
3

7
4

99

1
1
4

1
1
4

1
1
6

1
1
7

1
1
8

1
2
0

1
2
0

7
8

7
8

7
9

7
9

8
0

8
1

8
1

50

9
1

9
2

9
3

9
4

9
6

9
7

9
8

5
4

5
4

5
5

5
6

5
6

5
7

5
8

90

1
0
4

1
0
5

1
0
6

1
0
8

1
0
9

1
1
0

1
1
1

6
8

6
8

6
9

7
0

7
0

7
1

7
2

95

1
0
8

1
0
9

1
1
0

1
1
1

1
1
3

1
1
4

1
1
5

7
2

7
2

7
3

7
4

7
4

7
5

7
6

99

1
1
5

1
1
6

1
1
7

1
1
9

1
2
0

1
2
1

1
2
2

8
0

8
0

8
0

8
1

8
2

8
3

8
3

50

9
3

9
3

9
5

9
6

9
7

9
9

9
9

5
5

5
6

5
6

5
7

5
8

5
9

5
9

90

1
0
6

1
0
7

1
0
8

1
0
9

1
1
1

1
1
2

1
1
3

6
9

7
0

7
0

7
1

7
2

7
2

7
3

95

1
1
0

1
1
1

1
1
2

1
1
3

1
1
5

1
1
6

1
1
6

7
3

7
4

7
4

7
5

7
6

7
6

7
7

99

1
1
7

1
1
8

1
1
9

1
2
0

1
2
2

1
2
3

1
2
4

8
1

8
1

8
2

8
2

8
3

8
4

8
4

50

9
5

9
5

9
6

9
8

9
9

1
0
0

1
0
1

5
7

5
7

5
7

5
8

5
9

6
0

6
0

1
0

1
0

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

7
1

7
1

7
1

7
2

7
3

7
4

7
4

90

95

1
1
2

1
1
2

1
1
4

1
1
5

1
1
6

1
1
8

1
1
8

99

1
1
9

1
2
0

1
2
1

1
2
2

1
2
3

1
2
5

1
2
5

50

9
6

9
7

9
8

1
0
0

1
0
1

1
0
2

1
0
3

90

1
1
0

1
1
0

1
1
2

1
1
3

1
1
4

1
1
6

1
1
6

95

1
1
4

1
1
4

1
1
5

1
1
7

1
1
8

1
1
9

1
2
0

99

1
2
1

1
2
1

1
2
3

1
2
4

1
2
5

1
2
7

50

9
8

9
9

1
0
0

1
0
2

1
0
3

90

1
1
2

1
1
2

1
1
4

1
1
5

95

1
1
6

1
1
6

1
1
7

99

1
2
3

1
2
3

1
2
5

7
8

7
5

7
5

7
5

7
6

7
7

7
8

8
2

8
2

8
3

8
3

8
4

8
5

8
6

5
8

5
8

5
8

5
9

6
0

6
1

6
1

7
2

7
2

7
2

7
3

7
4

7
5

7
5

7
6

7
6

7
6

7
7

7
8

7
9

7
9

1
2
7

8
3

8
3

8
4

8
4

8
5

8
6

8
7

1
0
4

1
0
5

5
9

5
9

5
9

6
0

6
1

6
2

6
2

1
1
6

1
1
8

1
1
8

7
3

7
3

7
4

7
5

7
6

1
1
9

1
2
0

1
2
1

1
2
2

7
7

7
7

7
7

7
8

7
9

1
2
6

1
2
7

1
2
9

1
2
9

8
4

8
4

8
5

8
6

8
6

7
3

7
6

10

(continuare Anexa 1)
V
rst
a
(a

Per
ce
ntil

TA sistolic (mmHg)

TA diastolic (mmHg)

Percentile ale nlimii

Percentile ale nlimii

8
0

8
7

8
0

8
8

ni)

1
0

2
5

5
0

7
5

9
0

9
5

1
0

2
5

5
0

7
5

9
0

9
5

50

1
0
0

1
0
1

1
0
2

1
0
3

1
0
5

1
0
6

1
0
7

6
0

6
0

6
0

6
1

6
2

6
3

6
3

90

1
1
4

1
1
4

1
1
6

1
1
7

1
1
8

1
1
9

1
2
0

7
4

7
4

7
4

7
5

7
6

7
7

7
7

95

1
1
8

1
1
8

1
1
9

1
2
1

1
2
2

1
2
3

1
2
4

7
8

7
8

7
8

7
9

8
0

8
1

8
1

99

1
2
5

1
2
5

1
2
6

1
2
8

1
2
9

1
3
0

1
3
1

8
5

8
5

8
6

8
7

8
7

8
8

8
9

50

1
0
2

1
0
3

1
0
4

1
0
5

1
0
7

1
0
8

1
0
9

6
1

6
1

6
1

6
2

6
3

6
4

6
4

90

1
1
6

1
1
6

1
1
7

1
1
9

1
2
0

1
2
1

1
2
2

7
5

7
5

7
5

7
6

7
7

7
8

7
8

95

1
1
9

1
2
0

1
2
1

1
2
3

1
2
4

1
2
5

1
2
6

7
9

7
9

7
9

8
0

8
1

8
2

8
2

99

1
2
7

1
2
7

1
2
8

1
3
0

1
3
1

1
3
2

1
3
3

8
6

8
6

8
7

8
8

8
8

8
9

9
0

50

1
0
4

1
0
5

1
0
6

1
0
7

1
0
9

1
1
0

1
1
0

6
2

6
2

6
2

6
3

6
4

6
5

6
5

90

1
1
7

1
1
8

1
1
9

1
2
1

1
2
2

1
2
3

1
2
4

7
6

7
6

7
6

7
7

7
8

7
9

7
9

1
2
1

1
2
2

1
2
3

1
2
4

1
2
6

1
2
7

1
2
8

8
0

8
0

8
0

8
1

8
2

8
3

8
3

e
TA

11

12

13

95

99

1
2
8

1
2
9

1
3
0

1
3
2

1
3
3

1
3
4

1
3
5

50

1
0
6

1
0
6

1
0
7

1
0
9

1
1
0

1
1
1

90

1
1
9

1
2
0

1
2
1

1
2
2

1
2
4

95

1
2
3

1
2
3

1
2
5

1
2
6

99

1
3
0

1
3
1

1
3
2

50

1
0
7

1
0
8

90

1
2
0

95

8
7

8
7

1
1
2

6
3

6
3

1
2
5

1
2
5

7
7

1
2
7

1
2
9

1
2
9

1
3
3

1
3
5

1
3
6

1
0
9

1
1
0

1
1
1

1
2
1

1
2
2

1
2
3

1
2
4

1
2
5

1
2
6

99

1
3
1

1
3
2

50

1
0
8

90

8
8

8
9

8
9

9
0

9
1

6
3

6
4

6
5

6
6

6
6

7
7

7
7

7
8

7
9

8
0

8
0

8
1

8
1

8
1

8
2

8
3

8
4

8
4

1
3
6

8
8

8
8

8
9

9
0

9
0

9
1

9
2

1
1
3

1
1
3

6
4

6
4

6
4

6
5

6
6

6
7

6
7

1
2
5

1
2
6

1
2
7

7
8

7
8

7
8

7
9

8
0

8
1

8
1

1
2
7

1
2
9

1
3
0

1
3
1

8
2

8
2

8
2

8
3

8
4

8
5

8
5

1
3
3

1
3
4

1
3
6

1
3
7

1
3
8

8
9

8
9

9
0

9
1

9
2

9
2

9
3

1
0
8

1
1
0

1
1
1

1
1
2

1
1
4

1
1
4

6
4

6
4

6
5

6
6

6
6

6
7

6
8

1
2
1

1
2
2

1
2
3

1
2
4

1
2
6

1
2
7

1
2
8

7
8

7
8

7
9

8
0

8
1

8
1

8
2

1
2
5

1
2
6

1
2
7

1
2
8

1
3
0

1
3
1

1
3
2

8
2

8
2

8
3

8
4

8
5

8
5

8
6

14

15

16

95

99

1
3
2

1
3
3

1
3
4

1
3
5

1
3
7

1
3
8

1
3
9

50

1
0
8

1
0
9

1
1
0

1
1
1

1
1
3

1
1
4

1
1
5

90

1
2
2

1
2
2

1
2
3

1
2
5

1
2
6

1
2
7

95

1
2
5

1
2
6

1
2
7

1
2
9

1
3
0

99

1
3
3

1
3
3

1
3
4

1
3
6

1
3
7

9
0

9
0

9
0

6
4

6
5

6
5

1
2
8

7
8

7
9

7
9

1
3
1

1
3
2

8
2

8
3

1
3
8

1
3
9

9
0

9
0

9
1

6
6

8
0

9
2

9
3

6
7

6
7

8
1

8
1

9
3

6
8

8
2

17
8
3

8
4

8
5

9
1

9
1

9
2

8
5

8
6

9
3

9
3

Hematuria
Dr. Carmen Duicu
(Trgu-Mure)
DEFINIIE: prezena de snge n urin

3-5 hematii/cmpul microscopic, examinat cu un obiectiv mare, din sedimentul urinii proaspt
emise, obinut prin centrifugare, modificare prezent la minimum 2 din 3 examinri;
> 5 hematii/mm3 n urina proaspt emis, necentrifugat, recoltat din jetul mijlociu i
examinat ntr-o camer de numrat Brker-Turk.

Hematuria este o constatare comun la copii, avnd peste 100 de cauze.


CLASIFICARE
1.

Dup aspectul urinii:

macroscopic/vizibil (corespunde la > 1 ml snge/l uri- n);


microscopic/nevizibil (urina normal colorat, > 5 He/cmp n urina proaspt emis).

1.

Dup durat:

intermitent/recurent;
persistent.

1.

Dup simptome asociate:

simptomatic (asociat cu alte simptome: disurie, polakiurie, miciune imperioas);


asimptomatic.

ETIOLOGIE
I. Hematurie reno-urinar:

Glomerular:
glomerulopatii: poststreptococic, postinfecioas;
hematurie benign;
sindrom Alport;
traumatism renal.
Extraglomerular:
ITU;
litiaz urinar, hipercalciurie, nefrocalcinoz;
anomalii congenitale: uropatia obstructiv, rinichi poli- chistic, displazie renal, rinichi n
potcoav etc.;
tumori: Tu Wilms, leucemii;
traumatisme vezicale/uretrale;
cistit hemoragic;
tromboz de ven renal;
corpi strini;
efort fizic excesiv.

II. Hematurie extrarenal:

trombocitopenie;
coagulopatie;
tratament cu anticoagulante;
siclemie.

III. Hematurie sistemic:

sindrom hemolitic uremic;


purpura Henoch-Schonlein;
LES;
endocardita bacterian;
TB renal.

IV. Alte cauze de hematurie: cateterizare recent a vezicii urinare, circumcizie recent, unele
medicamente (citostatice, anticoagulante etc.).

EVALUARE
1. AHC:

hematurie cu evoluie favorabil: hematurie familial benign;


hematurie, insuficien renal, surditate: sindrom Alport;
HTA, coagulopatie, litiaz urinar, insuficien renal etc.

2. Istoric: Asocierea la hematurie a unor simptome poate fi evocatoare pentru o anumit etiologie
(Tabelul 1).
Examenul obiectiv pe sisteme i aparate poate oferi informaii pentru o anumit etiologie:
Tegumente:

paloare: sindrom hemolitic-uremic, lupus eritematos sis- temic, glomerulonefrit;


rash cutanat purpuric: purpura Henoch-Schonlein, LES, sindrom hemolitic-uremic, alte
vasculite, boala Kawasaki;
sufuziuni, hematoame: anomalii ale hemostazei.

esut adipos:

edeme: sindrom nefrotic, glomerulonefrit, insuficien renal acut/cronic.

Sistem osteo-articular:

artrit: purpura Henoch- Schonlein, LES.

Sistem cardiovascular:

HTA: nefropatie parenchimatoas;


sufluri: endocardita bacterian.

Aparat digestiv:
Abdomen:

sensibilitate la palpare: ITU, litiaza renal;


nefromegalie: hidronefroz, rinichi polichistic, tumori, tromboza de ven renal, nefropatie
parenchimatoas;
glob vezical.

Gingivoragii, alte hemoragii cu localizare digestiv: anomalii ale hemostazei.


Sistem nervos i organe de sim:

anomalii oculare i/sau auditive: sindrom Alport.

INVESTIGAII
Investigaii iniiale
1. Urina:

sumar de urin cu sediment (se va solicita laboratorului examinarea morfologiei hematiilor;


pentru morfologie se va examina urina proaspt emis);
urocultura;
proteinuria/24 h sau raport proteine/creatinin din ean- tionul de urin;
calciuria/24 h sau raport Ca/creatinina urinar din eantion;
sumar de urin de la membrii familiei (sindrom Alport).

2. Tensiunea arterial
3. Snge:

hemoleucogram;
uree, creatinin;
ionogram;
ASLO, C3 (la cei la care hematuria survine dup o infecie respiratorie);
AAN;
lipide, colesterol (doar la cei la care se asociaz ede- mele);
transaminaze;
coagulograma.

4. Imagistica: ecografie
5. Exudat faringian
6. IDR la PPD
7. Audiogram
Investigaii ulterioare (se indic doar dac nu s-a stabilit diagnosticul etiologic prin examinrile
anterioare):

urografie iv, cistografie micional, CT;


cistoscopie;
puncie biopsie renal;
consult urologic indicat n urmtoarele situaii:
hematurie macroscopic (indiferent de vrst);
hematurie microscopic simptomatic (indiferent de vrst).

ETAPE DE DIAGNOSTIC
I. Diferenierea hematuriei autentice de:

alte cauze care coloreaz urina (testul cu bandelet nega-tiv);


falsa hematurie: sngele menstrual sau din lezarea trac- tului genital inferior (testul cu
bandelet pozitiv);
prezena n urin a unor pigmeni endogeni: hemoglo- binurie, mioglobinurie (testul cu
bandelet pozitiv).

II. Diferenierea hematuriei glomerulare de cea nonglomerular (Tabelul 2).


Alte cauze care coloreaz urina n roz, rou, maro (testul cu bandelet negativ):

ingestia de legume i fructe care conin autocianine: sfecla ro ie, mure, cire e;
ingestia de alimente care conin colorani alimentari;
cauze medicamentoase: Nitrofurantoin, Furazolidon, Rifam- picina, Ibuprofen, Fenitoin,
Clorochin, Desferioxamina (Desferal), Sulfasalazina, Alfa-meti l Dopa, derivai de piridium
(Vermigal), derivai de fenolft alein (purgative), Metronidazol, Adriamicin;
contaminare cu bacterii cromogene: Serratia Marcescens;
Ac. ascorbic n cantitate mare sau formalin folosit pentru conservarea urinii;
cauze metabolice: urai, alcaptonuria (urin brun), aciduria homogentizic, porfirinuriile,
tirozinoza.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
Diagnosticul etiologic este mai dificil pentru situaiile n care hematuria este asimptomatic i nu
se nsoete de proteinurie sau proteinuria este discret (Tabelul 3).
Tabelul 3. Etiologia hematuriei asimptomatice fr proteinurie sau cu proteinurie minim
Cauze glomerulare:

nefropatia IgA;
hematuria familial benign;
GN poststreptococic;
GN membranoproliferativ;
GN mesangioproliferativ;
purpura Henoch-Schonlein;
LES;
sindromul Alport;
hematuria indus de efort.

Hematurie nonglomerular:

hipercalciurie;
nefrocalcinoz;
hidronefroz;
boal renal polichistic;
hipertensiune renovascular;
tromboz de ven renal;
tumori renale;
leucemie, limfoame cu infiltrare renal;

TB renal;
hemangiom renal.

Hematurie nonrenal:

calculi;
ITU;
corp strin n uretr sau vezic;
tumor vezical.

Tabelul 1. Simptome evocatoare pentru etiologia hematuriei


Disurie, urinfetid, durere
Cistit
suprapubian, enurezis
Febr, greuri, varsturi, durere n
Pielonefrit
flancuri/unghi costovetebral
Disurie, hematurie iniial sau
Uretrit anteriaor/posterioar
terminal
Hematurie macroscopic:
Glomerulonefrit
fr durere, urina maro cu aspect de cola, He dismorfe
Traumatism, tumor,
fr durere, urina roie/roz, He cu
coagulopatie, TB renal
morfologie normal
1-3 zile: nefropatie IgA sau
hematurie benign recurent
Post IACRS
(recurene), GNC acutizat
7-10 zile: GN postinfecioas
Sindrom nefrotic,
Edeme, cretere n greutate
glomerulonefrit
Edeme, hematurie, oligurie, HTA

Glomerulonefrit

Durere/colicrenal; greuri, vrsturi

Litiaz urinar; cheag

Polakiurie, poliurie

Hipercalciurie

Tendin la sngerare, sngerare cu


alt localizare (gingivoragii, articulaii,

Anomalie de coagulare

tub digestiv, sufuziuni etc.)


Purpura palpabil, manifestri gastroPurpura Henoch Schonlein
intestinale, articulare
Tablou de glomerulonefrit, anemie
Sindrom hemolitic uremic
hemolitic, peteii
HTA, nefromegalie, insuficienrenal,
Rinichi polichistic
istoric familial de hematurie
Febra, artrit, rash cutanat

LES

Medicamente:

Cistita chimic

Necroza papilar

aminoglicozide
analgezice
Echimoze, tumefacie, nepturi /
rni deschise n regiunea lombar sau

Traumatism

pelvin
Mar, exerciiu fizic intens

Hematurie secundar

Tabelul 2. Criterii de difereniere ntre hematuria glomerular i cea nonglomerular


Criterii

Hematurie glomerular

Hematurie nonglomerular

splturde carne,

Snge proaspt,

cola

cheaguri

Aspect

Culoare

maro

roie/roz

Modificarea intensitii
Da hematurie
hematuriei n funcie

Nu hematurie total
terminal/iniial

de fazele miciunii
Proteinurie

Da

Nu

He deformate

He cu morfologie

(dismorfe)

normal(izomorfe)

Cilindrii hematici

Da

Nu

Durere la miciune

Nu

Aspectul hematiilor

Uneori da
(cistit, uretrit)
Criterii

Hematurie glomerular

Hematurie nonglomerular
Febr(ITU)

Manifestri sistemice

Edeme, febr, faringit, rash, artralgii

Durere sever/colic
(litiaz)

Edeme

Nu

HTA

Nu

Mase abdominale

Nu

Uneori da: tu. Wilms,


rinichi polichistic
LES, purpura Henoch
Rash, artrit

Nu
Schonlein

Refluxul vezico-ureteral
Dr. Radu Russu

(Iai)
INTRODUCERE
Refluxul vezico-ureteral (RVU) reprezint fluxul retrograd anormal al urinii din vezic spre tractul
urinar superior. Este o descoperire radiologic (detectat prin cistografi e micional).
RVU primar, majoritar (95% dintre cazuri), este cauzat de o anomalie congenital intrinsec a
jonciunii uretero-vezicale. Este una dintre cele mai frecvente anomalii urologice la copil.
RVU secundar apare n afeciuni ale tractului urinar inferior, caracterizate prin obstrucii ale
evacurii vezicale: anatomice (valva de uretr posterioar) sau funcionale (vezica neurogen,
disfuncie vezical).
Principala semnificaie clinic a refluxului este dat de asocierea sa cu infeciile de tract urinar
(ITU) i mai ales de posibilele consecine pe termen lung date de nefropatia de reflux, care, n
evoluie, se poate complica cu hipertensiune arterial i insuficien renal cronic.
RVU primar se poate asocia cu alte malformaii reno-urinare: duplicaie ureteral, ureterocel,
ureter ectopic, diverticul paraureteral.
EVALUARE CLINIC
Anamnez:

dilatarea cilor urinare evideniat prin ecografie prenatal (prevalena RVU este de 16%);
RVU n fratrie (concordan de 25%);
ITU n antecedente (RVU este cel mai frecvent descoperit cu ocazia investigrii imagistice a
unui episod de ITU);
valori crescute ale TA;
simptome de disfuncie vezical:
urgen micional;
incontinen;
modificarea jetului urinar;
frecvena anormal a numrului de miciuni.

Examen obiectiv:

tumor abdominal, cauzat de hidronefroz;


HTA;
semne de insuficien renal (HTA, paloare, falimentul cre- terii).

INVESTIGAII
Investigaii iniiale
Uretrocistografia micional radiologic cu substan de contrast este explorarea gold standard
pentru diagnosticul de RVU. Aceast metod caracterizeaz anatomia jonciunii uretero-vezicale,

gradul refluxului i estimeaz capacitatea vezical. n funcie de severitatea refluxului, se disting 5


grade de severitate:

gradul I reflux n ureterul inferior i mijlociu;


gradul II reflux ntr-un bazinet de dimensiuni normale;
gradul III reflux cu dilatare uoar-moderat a ureterului i bazinetului;
gradul IV reflux n ureter i bazinet cu dilatare marcat a acestora i aplatizarea sau doar
bombarea uoar a calicelor;
gradul V reflux masiv ntr-un ureter mult dilatat i tortuos, cu bazinet i calice mult dilatate i
bombate.

Ecografia reno-urinar este neinvaziv i aduce informaii privind structura renal, mrime,
grosimea parenchimului, dilatarea sistemului colector i a ureterelor, ct i anormaliti ale vezicii
urinare.
Examen de urin, urocultur, uree, creatinin.
Investigaii selective (n funcie de accesibilitate i situaia
evolutiv)
Cistografia izotopic (injectarea n vezic a unei substane marcate i urmrirea emisiei izotopice)
se poate utiliza pentru urmrirea evoluiei i pentru screeningul frailor pacienilor cu RVU.
Comparativ cu metoda radiologic, care utilizeaz substan de contrast, cistografia izotopic are
avantajul iradierii mult mai reduse, dar nu ofer informaii despre gradul refluxului.
Scintigrafia renal cu DMSA (acid dimercaptosucicinic) este metoda de referin pentru detectarea
nefropatiei de reflux (evideniaz arii fotopenice care corespund cicatricelor renale).
Studiile urodinamice sunt indicate la pacienii cu simptome de disfuncie vezical.
Derularea investigaiilor depinde de modul de prezentare al pacienilor:

Copii diagnosticai prenatal cu hidronefroz:


ecografia rinichilor i a vezicii urinare este prima evaluare post natal. Absena hidronefrozei la
ecografia postnatal exclude prezena unei obstrucii semnificative; totu i, nu exclude refluxul
vezico-ureteral de grad mic. Monitorizarea prin ecografie evit examinri invazive i iradiante
inutile. La copiii cu 2 ecografii postnatale succesive (la 3-4 zile i la 1 lun) normale, refluxul
vezico-ureteral este o entitate rar, iar atunci cnd este prezent este de grad mic;
uretrocistografia este recomandat la pacienii cu modificri la ecografia efectuat postnatal
(subierea i/sau neregularitatea corticalei, ecogenitate renal crescut, hidronefroz bilateral
de grad mare, duplicaie pielo-ureteral, ureterocel, dilataii urete rale i anormalii ale vezicii
urinare). Cnd cazurile descoperite antenatal devin simptomatice (ITU), trebuie efectuat
uretrocistografia;
pacienii cu hidronefroz sever sau evolutiv necesit explorri suplimentare pentru
excluderea malformaiilor obstructive.
Evaluarea imagistic a pacientului cu infecie urinar:
ecografia rmne prima investigaie ce permite formularea suspiciunii de uropati e
malformativ;

uretrocistografia micional este recomandat la copilul mic (0-2 ani) dup prima ITU
documentat la biei i dup recurena ITU la fete. Dac infecia a fost febril, se recomand
cistografia dup primul episod, indiferent de sex;
cel mai recent ghid al Academiei Americane de Urologie nu mai recomand uretrocistografia de
rutin dup primul episod de ITU febril, ci doar la pacienii cu ITU atipice (modificri eco grafi
ce pre sau post-natale, infecii cu ali germeni dect E. Coli, modifi carea jetului urinar, semne
de displazie renal sau insuficien renal);
la cei diagnosticai cu RVU i ITU nalt se practic scintigrafie cu DMSA la mai mult de 4-6 luni
de la ultimul episod de pielonefrit acut. Metoda evideniaz cicatricele renale;
pielografia (urografia) descendent este indicat dac se ia n considerare un tratament
chirurgical, pentru aprecierea mai exact a anatomiei cilor excretorii.
Pacienii cu disfuncie vezical i istoric de ITU febrile trebuie investigai prin cistografie. Mai
mult, orice copil care nu rspunde la terapia standard pentru disfuncie vezical trebuie supus
unor investi gaii urodinamice.

EVOLUIE
RVU de grad I-III primitiv are ansa rezolvrii spontane, prin maturarea jonciunii pieloureterale.
COMPLICAII

ITU recidivante;
nefropatie de refl ux, complicaie evideniat prin metode imagistice:
urografie descendent: ngustarea parenchimului cu de- for marea calicelor sau dilatarea
acestora n deget de mnu, rinichi mic atrofic;
scinti grafie DMSA Tc99m: arii cu fi xare defi citar (foto- penice).

TRATAMENT
Obiective:

profilaxia ITU;
evitarea, limitarea cicatricelor renale.

Tratament conservator:

igiena regiunii perineale;


asigurarea unui tranzit intestinal normal, combaterea constipaiei;
evitarea alimentelor cu efect iritativ asupra vezicii urinare: buturi carbogazoase, cicolat,
cafein, citrice;
antibioticoterapia profilactic se administreaz n doz unic, seara, dup miciune dubl:
< 3 luni: amoxicilin (10 mg/kg);
3 luni:

Nitrofurantoin (1-2 mg/kg);


Terimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprim 2-4 mg/kg).

tratamentul disfunciei vezicale:


modificarea comportamentului micional;
tratament farmacologic;
anticolinergice (oxibutinina) n hiperactivitate detursor (urgen micional, disurie);
-blocante n planeu perineal hiperactiv (reziduu postmicional cres cut).

Tratamentul corector:

reimplantarea ureterului;
tratament endoscopic (injectarea unui material sintetic la nivelul jonciunii ureterovezicale,
napoia orificiului ureteral).

Strategie terapeutic:

< 1 ani RVU grad I-III se trateaz conservator i se monito- rizeaz ITU prin urocultur la 3
luni i ori de cte ori prezint

febr;

la 1 an, reevaluare prin cistografie micional (pentru verificarea evoluiei RVU) i ecografie
(pentru aprecierea parenchimului renal).
> 1 an, dac persist RVU:
RVU grad I-III, fr ITU n antecedente: urmrire prin cistografie micional anual i urocultur
la 3 luni;
RVU grad I-III cu repetate ITU n antecedente, n condiiile efecturii antibioticoprofi laxiei sau
RVU grad IV-V: se va aprecia oportunitatea tratamentului corector chirurgical.
tratamentul corector se recomand:
RVU grad mare (IV-V);
RVU cu repetate ITU, n condiiile efecturii anti biotico- profilaxiei.
tratamentul disfunciei vezicale, atunci cnd este prezent, se va efectua naintea
tratamentului corector.

URMRIRE

urocultur la interval de 3-6 luni sau ori de cte ori are febr izolat sau simptome urinare;
monitorizarea anual a: tensiunii arteriale, taliei i greutii, examen de urin pentru
proteinurie, uree i creatinin;
investigaiile imagistice:
ecografia, anual, pentru monitorizarea creterii renale i a cicatricelor parenchimatoase;
uretrocistografia micional la 12-24 de luni.

Anemia prin deficit de fier


Dr. Zoica Moldovan
(Bucureti )

INTRODUCERE
Definiie
Anemia este definit ca o reducere a nivelului hemoglobinei sub valorile de referin raportate la
grupe de vrst:

11 g/dL pentru copii ntre 6 luni i 4 ani;


11,5 g/dL pentru copii ntre 5 i 11 ani;
12 g/dL pentru copii ntre 12 i 13 ani.

Anemia microcitar hipocrom prin carena de fier cea mai comun form de anemie este
consecina scderii produciei de hemoglobin i poate aprea la toate grupele de vrst, ns cei
mai expui sunt copiii sub 2 ani i adolescentele.
ETIOLOGIE
Etiologii frecvente

Insuficiena rezervelor de fi er la natere (greutate mic la natere, gemelaritate, caren


marial la mam n timpul sarcinii).
Aport dietetic deficitar i malabsorbie (introducerea laptelui de vac naintea vrstei de 12
luni, alimentaia exclusiv la sn dup 6 luni fr suplimentare cu Fe, alimentaie incorect cu
exces de finoase i/sau cu cantiti reduse de alimente bogate n fi er i proteine, aport
excesiv de lapte de vac, malabsorbia din boala celiac).
Nevoi crescute de Fe generate de perioadele de cretere intens i hemoragii mici repetate
(creterea intens din primul an mai ales la sugarii cu greutate mic la natere, adolescen,
sngerrile gastrointestinale din intolerana la proteinele laptelui de vac).

Alte etiologii:

hemoragii perinatale, epistaxis repetat, meno-metroragii, boal inflamatorie intestinal,


diverticuloza Meckel, hemosideroza pulmonar, hematurie, hemoglobinurie, sindrom
Goodpasteure, rezecie chirurgical a intesti nului, expunerea la poluare cu plumb.

IMPORTANA MEDICO SOCIAL

Prevalena ridicat a anemiei (43% la copiii n vrst de 12 luni, 2010) rmne o problem de
sntate public n Romnia i este influenat de:
nivelul socio-economic al familiei;
gradul de educaie al mamei;
prevalena i durata alimentaiei la sn.
Anemia feripriv instalat n primii ani de via are consecine negative asupra dezvoltrii
copilului:
ntrziere n dezvoltarea psihomotorie a sugarului;
performane sczute la abilitile lingvistice, motorii i de coordonare, precum i un coeficient
de inteligen mai redus cu 5-10 puncte la copilul precolar i colar;
influeneaz negativ statusul emoional al copilului (in- teraciunea social, gradul de
circumspecie), favoriznd comportamentul ezitant.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Manifestri clinice

Anemia prin deficit de fier evolueaz adesea insidios i asimptomatic.


Paloarea cutaneo-mucoas este semnul cel mai important al deficitului de fier.
Alte semne i simptome n anemia uoar i medie: anorexie, iritabilitate i tulburri de
comportament, astenie.
Semnele altor deficite nutriionale: malnutriie, obezitate.
n forme severe de anemie pot aprea: tahicardie, cardiomegalie, suflu sistolic, coilonichie,
glosit, stomatit, pagofagie.

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Explorri minimale

Hematologice: hemograma complet, care include hemo- globin Hb, hematocrit, numr de
eritrocite, indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu VEM, concentraia medie a hemoglobinei
CHEM, distribuia eritrocitar RDW), procen tul de reti culocite.
Biochimice: feritin seric i sideremie.

Explorri opionale

Capacitatea total de legare a fierului (transferin seric);


Saturaia transferinei;
Protoporfirina liber eritrocitar;
Receptorul transferinei solubile;
Numr trombocite;
Testul pentru sngerri oculte n scaun.

Explorri inutile

Examenul mduvei osoase ca indicator al rezervei sczute de fier.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

nivelul Hb < 2 x deviaia standard de la valoarea medie specific vrstei, sau Hb < valoarea de
referin pentru grupa de vrst;
VEM i CHEM reduse fa de valorile specifice vrstei, poichi- locitoz, anizocitoz;
RDW ridicat;
numr de reticulocite normal sau moderat crescut;
nivel redus al feritinei serice (poate avea valori normale n cazul unei infecii sau inflamaii
concurente);
nivel redus al fierului seric (sideremie);
protoporfirina liber eritrocitar crescut (de asemenea crescut n intoxicaiile cu plumb i n
inflamaiile acute);
receptorul transferinei solubile (este crescut, de asemenea, n sindroamele talasemice, dar nu
i n anemia dat de inflamaiile cronice);
trombocitoz;

testul pentru sngerri oculte n scaun adesea pozitiv, rele- vnd pierderi de snge
gastrointestinale.

FORME DE BOAL
n funcie de nivelul hemoglobinei corespunztor vrstei, anemia poate fi:

uoar (Hb > 9 g/dL);


moderat (7 g/dL < Hb < 9 g/dL);
sever (Hb < 7 g/dL).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

talasemie;
anemia din infecii recente;
anemia din bolile cronice inflamatorii
anemia sideroblastic.

PROFILAXIE

Educarea familiei pentru alimentaia corect a copilului:


promovarea alptrii la sn n primele 5-6 luni de via;
utilizarea de formule fortificate cu Fe pn la vrsta de 12 luni a sugarilor care nu sunt
alimentai la sn;
introducerea laptelui de vac numai dup vrsta de 12 luni i limitarea consumului la 700
ml/zi;
favorizarea consumului de alimente solide bogate n fier: carne, ficat, ou, spanac, soia,
cereale mbogite cu fier.
Suplimentarea profilactic cu fier:
suplimentarea cu Fe (1 mg/kg/zi) ncepnd cu luna a treia de via a sugarilor nscui
prematur sau cu greutate mic la natere, pentru a compensa rezerva sczut de fier a
acestora n cursul perioadei de cretere intens;
suplimentarea cu Fe (1 mg/kg/zi) a sugarilor normopon- derali alimentai exclusiv la sn peste
vrsta de 6 luni sau care nu primesc sufi ciente alimente solide bogate n fier;
pentru populaii cu prevalena anemiei la copiii n vrst de 12 luni de peste 40% profilaxia
trebuie continuat pn la vrsta de 24 luni.
Screeningul hemoglobinei la diferite vrste: 12 luni, 2 ani.

CONDUITA TERAPEUTIC
Dieta
Educarea familiei pentru aplicarea dietei corespunztoare vrstei i pentru favorizarea alimentelor
bogate n fier.
TRATAMENT MEDICAMENTOS

Tratament de prim linie administrare oral de fier n doz de 3-6 mg/kg/zi fier elemental
sub form de:

complex de hidroxid de fier (III) polimaltoza, n una sau mai multe prize, indiferent de orarul
alimentaiei;
preparate de sruri feroase n 2-3 prize, pe stomacul gol sau mpreun cu sucuri de fructe sau
vitamina C, pentru favorizarea absorbiei;
administrarea de fier se continu nc dou luni dup normalizarea nivelului Hb.
Tratamentul de linia a doua administrarea parenteral intravenos n perfuzie lent) de
preparate de fi er numai n caz de necomplian la terapia oral cu fier, malabsorbie sau atunci
cnd pierderile de snge depesc capacitatea de absorbie a fierului dietetic:
complexe de hidroxid de fier (III) sucroz;
doza maxim de 3 mg/kgc/zi fier elemental;
frecvena administrrii de 1-3 ori/sptmn pn la atingerea dozei totale de fier calculate;
doza total de fier (mg) = Greutatea (kg) x (Hb int Hb actual) (g/l) x 0,24 + depozitul de
fier:
pentru pacieni sub 35 Kg, Hb int este 130 g/l i depozitul de fier 15 mg/kg.
pentru pacieni peste 35 kg, Hb int este 150g/l i depozitul de fi er 500 mg/kg
reaciile adverse sunt rare: grea, febr, tremor, hipo- tensiune, reacii anafilactice uoare.
transfuzie de mas eritrocitar n doz de 10 ml/kg, doar n forme de anemie sever cu
afectare cardiovascular;
tratarea afeciunilor care genereaz pierderi de snge.

EVOLUIE, COMPLICAII
Anemia prin carena martial este de regul uor de corectat prin tratament medicamentos cu
preparate orale de fier i respectarea recomandrilor dieteti ce. Rspunsul la tratament se
caracterizeaz:

clinic creterea apetitului, scderea iritabilitii, ameliora- rea strii generale nc din primele
48 de ore;
biologic reticulocitoza maxim n 5-10 zile, creterea hemo- globinei ntr-un ritm de cel puin
1 g/dL la fiecare 2-3 sptmni;
ineficiena suplimentrii orale cu fier poate fi cauzat de:
compliana sczut la tratament (cel mai adesea);
netratarea cauzelor de sngerare;
durata insuficient a terapiei;
diagnostic incorect (talasemia i anemia din inflamaiile cronice nu rspund la suplimentarea cu
fier).

Purpura trombocitopenic imunologic


Dr. Sorin Ioan Iurian
(Sibiu)
Legend:
APTT timp tromboplastin parial activat; TH timp Howell; TC timp coagulare; TS timp
sngerare; TQ timp Quick; examen FO examen fund de ochi.

INTRODUCERE
Purpura trombocitopenic imunologic (PTI) este o trombopenie periferic (numr de trombocite
< 150.000/mm3), datorat auto-anticorpilor antitrombocitari. Se manifest ca sindrom hemoragic
caracterizat prin sngerri la nivelul tegumentelor i mucoaselor.
Caracteristici:

debut brutal;
inciden crescut n sezonul rece;
istoric recent de infecie viral (purpur postinfecioas) sau vaccinare;
evoluie posibil autolimitat cu recuperare spontan.

PTI reprezint 90% dintre cazurile de purpur trombocitopenic la copii.


CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne i simptome:

manifestri hemoragice cutanate cu debut spontan sau post- traumatic: peteii sau echimoze;
sngerri la nivelul mucoaselor: epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice pe mucoasa jugal,
hematemez, melen, metroragie, hematurie.

Tabloul clinic variaz n funcie de severitatea trombopeniei.


Criterii de gravitate:

bule hemoragice pe mucoasa jugal;


hematurie;
hemoragie retinian.

Diagnosticul de PTI este un diagnostic de excludere; se elimin urmtoarele entiti:

pseudo-trombopenia (coagul n vacutainerul de recoltare cu consum de trombocite);


anomaliile congenitale (anemia Fanconi, sdr. trombocitope- nie-absen radius);
strile septice;
trombopenia post-medicamentoas;
trombopatiile (anomaliile funciei trombocitare): sdr. macro- trombocitopenice (sindroamele
May-Hegglin, Hermansky-Pudlak, boala Bernard-Soulier), sdr. micro-trombocitopenice

(sdr. Wiscott -Aldrich);

coagulopatia de consum: coagularea intravascular dise- minat;


afeciuni microangiopati ce: sdr. Kasabach-Merritt , sdr. he- molitic uremic, purpura trombotic
trombocitopenic;
afeciunile vasculare congenitale (teleangiectazia ereditar etc.) i dobndite (purpura
Schonlein-Henoch etc.) se manifest cu sindrom hemoragipar de cauz vascular n absena
anomaliilor trombocitare canti tati ve (trombopenii) sau calitative (trombopatii);
deficitul sever de factori de maturaie (vitamina B12, acid folic) evolueaz cu pancitopenie;

neoplazii: leucemie, limfom, neuroblastom;


splenomegalia din hipertensiunea portal sau piletromboz;
bolile autoimune: LES, asociere cu anemia hemolitic auto- imun (sdr. Evans).

INVESTIGAII
Investigaii minimale:

numr trombocite, frotiu snge periferic (confirm trombopenia i exclude modificrile specifice
anemiilor hemolitice microangiopati ce);
testul garoului, TC, TS, TQ, TH, APTT (TS prelungit, testul ga- roului pozitiv, timpi coagulare cu
valori n limite normale);
teste serologice de identificare viral: infecia HIV, hepatita viral, mononucleoz infecioas,
infecia CMV, varicel;
examen fund de ochi se justific n caz de cefalee (risc he- moragie cerebral).

Investigaii pentru excluderea altor cauze de trombocitopenie:

medulograma: mduv osoas bogat n megacariocite cu deviere la stnga a


megacariogramei;
anticorpii antinucleari abseni;
test Coombs: pozitiv n sdr. Evans;
timpul Howell (TH) investigheaz funcia trombocitar; este dificil de standardizat i trebuie
interpretat cu pruden.

Explorri inutile:

testare anticorpi antiplachetari (exist PTI fr ac. antiplache- tari decelabili sau boli altele
dect PTI cu ac. prezeni).

FORME DE BOAL
Forme evolutive:

PTI acut: normalizarea numrului de trombocite n primele 6 luni de la debut;


PTI cronic: durat trombopenie peste 6 luni;
PTI recurent: normalizarea tranzitorie a numrului de trom- bocite n primele 6 luni, dar cu
recidiv ulterioar a trombopeniei (ulti mele 2 forme totalizeaz 15% dintre cazuri).

Forme dup severitate:

forma uoar (asimptomatic): trombocite > 50.000/mm3;


forma medie: trombocite 20.000- 50.000/mm3;
forma sever: trombocite < 20.000/mm3.

CONDUIT TERAPEUTIC
Evoluia autolimitat a bolii n 85% dintre cazuri face uneori dificil aprecierea oportunitii iniierii
terapiei.

Msuri generale:

evitarea expunerii la soare i/sau traumatisme (risc hemo- ragie cerebral);


evitarea administrrii de medicamente cu potenial he- moragic (aspirin, antiinflamatoare
nesteroidine);
evitarea injeciilor intramusculare (risc hematom muscular);
evitarea vaccinrilor timp de 2 ani.

n PTI acut cu manifestri hemoragice sau fr manifestri hemoragice, dar cu trombopenie <
20.000/mm3:
Tratament iniial standard:

Prednison 2 mg/kgc/zi po, 1-2 sptmni, apoi sevraj cu 5 mg/sptmn;

Alternative terapeutice, n caz de ineficien a terapiei iniiale:

Metilprednison 30 mg/kgc/zi iv, 3 zile consecutiv;

sau

imunoglobulin iv, 1 g/kgc/zi iv, 2 zile consecutiv sau 400 mg/kg. corp/zi iv 5 zile consecutiv
(dezavantaje: efect tranzitor i pre crescut)

sau

asociere Meti lprednisolon i imunoglobuline iv (vezi poso- logia de mai sus).

Masa trombocitar se recomand doar n caz de risc hemoragic cerebral (hemoragii retiniene la
examenul FO + cefalee).
n PTI acut cu trombocite > 20.000/mm3 i manifestri hemoragice minore (purpur peteial):
temporizarea terapiei cu monitorizare zilnic a numrului de trombocite.
n PTI cronic:

PTI cronic fr manifestri hemoragice sau manifestri hemoragice minore: abinere de la


terapie i monitorizare

periodic (sptmnal) a numrului de trombocite;

PTI cronic refractar la corticoterapie sau efecte adverse ale corticoterapiei se recomand
splenectomia (n 25% dintre cazurile splenectomizate trombopenia nu remite).
n caz de PTI refractar la terapie i cu hemoragii severe: evaluare din partea medicului
specialist hematolog pentru alternative terapeutice:
imunoglobulin anti -Rh (doar la pacienii Rh +);
terapia imnosupresoare (Ciclosporin, Azati oprine, Vin- blastine, Vincristine, Ciclofosfamide, 6mercaptopurina);
terapia androgenic (Danazol);

Interferon;
plasmaferez.

Vitamina C are eficien terapeuti c discutabil.


EVOLUIE
PTI acut:

vindecare n 90% dintre cazuri, n 5-6 sptmni;


cronicizare 10%.

COMPLICAII

complicaiile bolii: hemoragie intracranian (risc < 1% n primele 2 sptmni de boal);


complicaiile terapiei: hipercorticism, risc de sepsis la paci- enii splenectomizai (la acetia se
indic, prealabil splenectomiei, vaccinare anti -meningococ, anti -pneumococ i anti Haemophilus influenzae).

Purpura trombocitopenic neonatal


Exist 2 forme de boal:
A. Purpura trombocitopenic secundar PTI materne: apare la nou-nscuii mamelor diagnosticate
antepartum cu PTI.
Evoluia este autolimitat (4-10 sptmni).
Patogenie: anticorpii materni antiplachetari sunt transferai pasiv transplacentar i distrug
trombocitele fetale, apoi sunt eliminai.
Clinic: hematoame, purpur, sngerri cordon ombilical, hemoragie digestiv, hemoragie
intracranian.
Numr de trombocite la nou-nscut i mam < 20.000/mm3.
Tratament:

ntreruperea alptrii (anticorpii din laptele matern strbat mucoasa intestinal a nounscutului i pot cauza trombocitopenie);
hemisuccinat de hidrocortizon 2 x 10 mg/kgc/zi iv 3 zile, apoi Prednison po 1-2 mg/kgc/zi;
imunoglobuline iv 1 g/kgc/zi iv, 2 zile consecutiv;
n caz de hemoragie cerebral: exsangvino-transfuzie sau concentrat plachetar standard n
doz de 10-15 ml/kgc pentru meninerea numrului de trombocite la valori de 75.000100.000/mm3.

B. Purpur trombocitopenic alloimun


Inciden: 1 caz la 2.000-3.000 nateri.

Patogenie: mama dezvolt n timpul sarcinii, n urma sensibilizrii de ctre trombocitele fetale,
anticorpi antiplachetari; acetia strbat placenta i induc trombopenie la ft.
Boala poate debuta intrauterin (feii sufer hemoragii intracraniene in utero cu hidrocefalie
secundar) i apare chiar la prima sarcin. Manifestrile hemoragice sunt decelate la na tere sau
debuteaz cteva ore mai trziu.
Clinic: cefalhematom, peteii, echimoze, hemoragii digestive, hematurie, hemoragii intracraniene
post-travaliu.
Deces n 10% dintre cazuri.
Investigaii:

la nou-nscut: trombocite < 20.000/mm3;


la mam:
numr normal de trombocite;
prezena alloanticorpi n ser (serul matern reacioneaz cu trombocitele nou-nscutului).

Evoluie: sindromul hemoragic remite spontan n 1-2 sptmni.


Complicaii: vezi tabloul clinic.
Tratament:

trombocite > 30.000/mm3, iar nou-nscutul nu prezint manifestri hemoragice, se


recomand expectativ;
trombopenie sever acompaniat de sindrom hemoragipar: hemisuccinat de hidrocorti zon 2 x
10 mg/kgc/zi iv + imunoglobuline iv 1 g/kgc/zi iv, 2 zile consecuti v + transfuzie trombocite
materne splate (pentru ndeprtarea alloanticorpilor materni) i iradiate;
dac se suspecteaz antenatal alloimunizarea, mama va primi, n zilele ce preced naterea,
imunoglobuline iv sau se

administreaz transfuzie de trombocite intracordonal.

Hemofilia
Dr. Sorin Ioan Iurian
(Sibiu)
Legend:
APTT timp tromboplastin parial activat; DD D dimeri; TC timp coagulare; TH timp
Howell; TS timp sngerare; TQ timp Quick (timp de protrombin); TT timp de trombin; TR
timp reptilaz; RMN rezonan magnetic nuclear; Rx examinare radiologic

INTRODUCERE
Hemofiliile A i B sunt afeciuni hemoragice caracterizate prin deficitul factorilor de coagulare VIII
(hemofilia A) i, respectiv, IX (hemofi lia B). Hemofilia A reprezint 85% din totalul hemofiliilor.
Cele dou tipuri au multe similitudini.
n plasm, factorul VIII (F.VIII) se gsete legat covalent de factorul von Willebrand (FvW), care l
protejeaz de proteoliz. Se explic astfel simptomatologia asemntoare dintre hemofilia A i un
anumit subtip de boal von Willebrand. Mai mult, 1% dintre hemofilici sunt heterozigoi pentru
tara de boal von Willebrand (cele 2 afeciuni pot coexista).
Transmitere: recesiv X-linkat (mamele transmit tara fetelor, iar bieilor boala). Exist i
posibilitatea mutaiilor de novo (istoric familial negativ).
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne i simptome
Debut: n primul an de via, niciodat la natere sau dup secionarea cordonului ombilical.
Episoadele sunt declanate spontan sau dup traumatisme, extracie dentar, injecii
intramusculare etc. Ancheta familial relev cazuri de hemofilie n familie.
Se manifest prin:

sngerri externe: sngerare post-extracie dentar, gingi- voragie, epistaxis, hematurie,


hemoragie digestiv;
sngerri interne (frecvente i grave): intracavitare, intravis- cerale sau subcutanate.

Boala se caracterizeaz prin:

hemartroze: articulaiile frecvent interesate sunt genunchii, gleznele i coatele; recidivele


survin de obicei la aceeai articulaie;
hematoame: cele superficiale, n general, au evoluie spre resorbie, fr complicaii (excepie
fac hematomul orbitei, al planeului bucal sau gtului); cele profunde (intracerebrale,
intramusculare) sunt grevate de complicaii severe n lipsa terapiei.

Examenul clinic:

n caz de hemartroz: lichid intraarticular sub tensiune, sem- ne celsiene (tumefi ere, cldur
i impoten funcional cu limitarea mobilitii active i pasive); oc rotulian prezent;
hipertrofia sinovialei; cracmentele articulare; atrofia musculaturii nvecinate;
hematoamele superficiale determin coloraie violacee a tegumentelor; cele profunde nu
modific culoarea tegumentar i determin leziuni de compresiune.

INVESTIGAII
Bilan hemostaz:

hemoleucogram: numr normal trombocite;

fibrinogen, TS i TQ cu valori normale;


TC, APTT, TH cu valori prelungite;
dozare individual a nivelului de activitate (procentual) pentru F.VIII i, respectiv, F.IX.

Pentru investigarea prezenei inhibitorilor factorilor de coagulare: evaluare indice Rosner. Se


testeaz APTT din plasma pacientului (p), din plasma mator (m) i APTT din amestecul 1:1 plasm
martor + plasm pacient (m+p);
Formul calcul indicele Rosner (IR) = 100 x [(p+m) m]/p;
Interpretare:

IR < 12%: absena anticoagulanilor circulani;


IR = 12-15%: rezultat echivoc;
IR > 15%: prezena anticoagulanilor circulani.

ATENIE!

TH investi gheaz calea intrinsec a coagulrii; de aceea evaluarea TH fr APTT se va


interpreta cu pruden;
TS prelungit ridic suspiciunea de bvW (dac manifestrile clinice pledeaz pentru hemofilie).

IMAGISTIC

examen radiologic: pentru leziuni osoase;


ultrasonografie articular;
RMN articulaii: identific i cuantific gradul hipertrofi ei si- noviei (pentru diagnosticul
incipient al artropatiei hemofilice).

Forme de boal
n funcie de nivelul seric al factorului de coagulare, se disting 3 forme:

sever (< 1% activitate factor coagulare); reprezint aproape jumtate dintre cazuri;
moderat (1-5% activitate);
uoar (> 5% activitate).

Diagnosticul prenatal: analiza ADN a celulelor embrionare (diagnostic preimplantaie n cazul


fertilizrii in vitro) sau fetale, prelevate prin amniocentez sau puncie viloziti coriale.
TRATAMENT
Pentru orice situaie de urgen n care este implicat un pacient cu hemoragie necontrolabil, se
recomand colaborarea cu centrul specializat n tratarea pacienilor hemofilici.
Msuri generale:

se evit expunerea la soare i/sau traumatisme (risc de he- moragie cerebral sau
abdominal);

se evit administrarea de medicamente cu risc hemoragic (acid acetilsalicilic etc.);


se interzic injeciile intramusculare (risc hematom muscular); injeciile subcutanate se pot
efectua doar n caz de vaccinri, folosind ace fine i compresia locului cel puin 5 minute;
kinetoterapie sub ndrumarea unui cadru medical specializat;
consiliere pentru orientare profesional, sfat genetic, suport psihologic;
evaluare periodic stomatologic pentru prevenirea cariilor dentare.

Alte msuri: purtarea de aprtori pentru coate i genunchi; la vrste mici, purtarea de ghetue
nalte pentru protejarea gleznelor; folosirea de jucrii din cauciuc sau plastic moale.
Adjuvante medicamentoase:

desmopresin (n hemofilia A, formele uoar i medie): ne- cesit precauie n utilizare (risc
de edem cerebral i convulsii)i evaluare periodic a ionogramei sangvine;
EACA (acid -amino-caproic): rol antifibrinolitic;
antialgice (Paracetamol, 40 mg/kgc/zi, 4 prize); analgeticele nu se administreaz i.m.

Baza tratamentului antihemofilic este terapia de substituie cu factorul deficient: factor VIII
(hemofilia A) i factor IX (hemofilia B). Se prefer factorul recombinant genetic (risc nul de
transmitere al infeciilor); n plus, unele preparate sunt procesate n vederea limitrii transmiterii
bolilor prionice. Nu se recomand snge proaspt, plasm proaspt, crioprecipitat.
Hemofilia A asociat cu bvW necesit terapie de substituie cu preparate de F.VIII + FvW.
IMPORTANT!
Necesarul de factor de coagulare deficitar se calculeaz dup formula:
Necesar U factor = [(nivel % ideal nivel % actual) x G (kg)] / 2.
Nivelul % ideal de factor difer n funcie de localizarea i gravitatea sngerrii.
Exemplu de calcul: pacient cu hemofilie sever (nivel actual fct. VIII < 1%), greutate 20 kg, se
prezint n camera de gard pentru hematom muscular (nivel ideal = 50%).
Necesar factor coagulare/zi = [(50 % 1 %) x 20 (kg)]/2 = (49 x.20)/2 = 500 uniti fct.
Tratamentul episodului hemoragic acut
Episoadele hemoragice amenintoare de via la pacient cu hemofilie sever sunt:

obstrucia cilor respiratorii (sngerare lingual, traumatism gt, extracie dentar);


traumatisme majore ce impun intervenia chirurgical (he- moragie gastrointesti nal sau
retroperitoneal, hemoragie muscular sever);
suspiciune de hemoragie SNC/sngerare SNC confirmat imagistic.

Terapie pentru cazurile de mai sus (doar n centre specializate):

doz bolus pentru nivel de 100%, apoi perfuzie continu pentru meninerea nivelului de 80100%; ulterior, nivelul se menine > 50% pn la vindecare; apoi se reduce doza la 30%
pentru 7-14 zile; n ti mpul recuperrii (kinetoterapie), se recomand nivel de 30-50%;
sngerrile SNC impun prevenia recurenelor precoce: pro- filaxie timp de 2-3 luni.

n caz de intervenii chirurgicale, se impune terapie de substituie:

anterior interveniei, iniial 50 U/kgc, apoi perfuzie continu 4 U/kgc/or; n zilele ce urmeaz
se menine concentraia de factor la nivelul de 50%, pn la vindecarea plgii;
n caz de extracie dentar i/sau anestezie general cu intubaie traheal (risc hematom cu
fuzare i obstrucia cilor aeriene) se indic, cu 30 de minute anterior interveniei, terapie
pentru nivel ideal de 100%; postextracie dentar: se recurge la sutur gingival cu protez
hemostati c; dac persist sngerrile, se asigur un nivel al factorului > 50% pn la
vindecare.

Episoadele hemoragice non-amenintoare de via:


A. Hematoame musculare:

bolus iv pentru nivel ideal 50-100% (doz unic zilnic sau la 48 ore) pn la ameliorare, apoi
la 48 de ore pn la rezoluia hematomului; n timpul recuperrii (kinetoterapie), pentru
prevenirea recurenelor, se menine nivelul la 30-50%;
hematom cu compresie neuro-vascular (la antebra sau gamb): vezi posologia pentru
episoadele hemoragic amenintoare de via + consult chirurgical (fasciotomie).

B. Hemartroze:

repaus la pat cu imobilizare n aparat gipsat + bolus iv pentru nivel ideal 40-80%; apoi, la
interval de 48 de ore, se administreaz factor pentru nivel 40% pn la rezoluia hemartrozei;
apoi recuperare motorie;
n caz de ineficien terapeuti c: evaluare ortopedic i imagistic (Rx, ecografie, RMN
articulaie); vezi subcapitolul Evaluarea copilului cu hemofilie fr rspuns favorabil la terapia
de substituie.

C. Sngerri la nivelul mucoaselor:

epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastrointestinale: bolus iv pentru nivel ideal 50-100%


(depinde de severitate); la sngerrile post-extracie dentar se administreaz 3-5 zile, ca
adjuvante, antifibrinolitice (EACA 75-100 mg/kgc/doz po sau iv la 6 ore sau acid tranexamic
10 mg/kgc/doz iv sau 25 mg/kgc/doz po); dac hemoragia persist, se repet doza la 48 ore
(1 sptmn); pentru epistaxis recidivant se justific consult ORL (cauterizare pat vascular
sau tamponament nazal);
hematurie: repaus fizic i hidratare (risc colic renal); persistena hematuriei necesit doz
unic zilnic iv pentru nivel 30-50%, 5 zile; sunt interzise antifibrinoliticele; dac hematuria
persist, se asigur nivel de 100% pn la rezolvare + Prednison 1 mg/kgc/zi, 10-14 zile.

n caz de ineficien a terapiei de substituie, se consider dup caz:

necompliana pacientului, terapia incorect;


diagnostic incorect (alt tip de hemofilie, boala von Wille- brand);

prezena inhibitorilor (anticoagulani circulani): evaluare in- dice Rosner.

Tratamentul pacienilor hemofilici cu inhibitori ai factorilor coagulrii: apanajul centrelor


specializate de hematologie pediatric.
Se recomand inducerea toleranei imune (specialist hematolog) i terapia sngerrii:

plasmaferez;
creterea dozei de substituie pentru fct. VIII / IX de 5-10 ori;
factor VIIa recombinant: doza iniial 4,5 KUI/kgc (90 g/ kgc/doz) cu repetare la nevoie; n
sngerri grave se recomand doz tripl 270 g/kgc;
preparate liofilizate cu un coninut de factor VII, IX i X: poso- logie 50-100 U/kgc/doz; nu se
depete 100 U/kgc/doz sau 200 U/kgc/zi (2-4 administrri).

Tratamentul profilactic: n hemartroze recurente (1-3 episoade pentru aceeai articulaie) cu risc
de artropatie hemofilic sau sinovit diagnosticat imagistic (RMN). Se recomand: 2-3
administrri x 20 U/kgc/sptmn.
EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia este caracterizat prin episoade hemoragice separate de perioade de via normal.
Complicaii datorate bolii de fond:

hematoame la baza limbii, faringe sau laringe, care induc obstrucia cilor aeriene;
compresiunile hematoamelor asupra nervilor i vaselor de- termin necroz, gangren i
paralizii;
suprainfectarea hematoamelor (abcedare i fistulizare);
hemoragie intraabdominal (oc hemoragic);
hemoragie intracranian (subarahnoidien i intracerebral)

cu risc de convulsii;

hematurie cu prezena colicilor renale;


artropatia hemofilic (sechele articulare).

Complicaii datorate terapiei

apariia inhibitorilor factorului de coagulare (se suspecteaz n cazul creterii incidenei


episoadelor hemoragice); se con-fi rm prin valori anormale ale indicelui Rosner.

Riscul de deces (aprox. 5%) se datoreaz:

hemoragiei cerebrale;
septicemiei secundare abcedrii hematomului;
hemoragiei cataclismice.

ocul anafilactic
Dr. Mirela Chiru, Dr. Simona Moescu
(Bucureti )
DEFINIIE
Tulburare hemodinamic grav, aprut brutal, ca urmare a eliberrii de mediatori biologici activi
din mastocitele i bazo-filele activate.
Faza I: oc hiperkinetic vasodilataie generalizat, urticarie, angioedem, parestezii distale,
prurit, conjunctivit, edem laringian i bronic, vrsturi, diaree, dureri abdominale.
Faza a II-a: oc vasoplegic prin prbuirea circulaiei la nivelul sistemului capilar hipotensiune,
tahicardie, ulterior bradicardie, tulburri neurologice (alterarea contienei, agitaie), tulburri
coronariene, CID.
TRATAMENT
TRATAMENT ADJUVANT
Tratamentul detresei respiratorii:

Intubaie traheal
Aerosoli:
Adrenalin 1 3-5 ml nediluat n 5 min.;
Atropin 0,5 mg n 2,5 ml SF.
Metilprednisolon 2 mg/kg i.v. apoi 1 mg/kg la 6 ore

Tratamentul bronhospasmului:

Aerosoli: Albuterol/Salbutamol 0,3-0,5 ml n 3 ml SF, repetat sau continuu 0,15-0,45


mg/kg/or (max. 15 mg/or);
Metilprednisolon 2 mg/kg i.v. apoi 1 mg/kg la 6 ore;
Miofilin 6 mg/kg/doz atac, apoi PEV.

Tratament cardiovascular:

Poziie Trendelenburg;
Limitarea aportului lichidian la 20 ml/kg SF;
Vasopresoare: Dopamin, Adrenalin;
Metilprednisolon 2 mg/kg i.v. apoi 1 mg/kg la 6 ore.

Tratamentul aritmiilor:

Lidocain 1 mg/kg i.v. apoi PEV 20-50 g/kg/min;


oc electric.

Msuri locale:

ndeprtarea sursei;
Garou proximal;
Ghea local 15-30 min.;
Adrenalin local 0,1-0,2 ml s.c. din diluia 1/10.000.

Alte msuri:

Crbune activat 1 g/kg p.o. n Sorbitol 70%;


Ranitidin 1 mg/kg i.v. la 6 ore;
Glucagon 1 mg i.v. n 5 min. (tratament indicat la cei cu oc rezistent la adrenalin, n cursul
tratamentului cu beta blocante).
Uor

Moderat

Urticarie, conjunc-

Urticarie gene-

tivit, rinit, bron-

ralizat, stridor,

ho spasm moderat

angioedem

Sever

Insuficien respiratorie,
oc, stridor sever

Adrenalin
Adrenalin

Adrenalin
1: 0,01 ml/kg i.v. lent

1: 0,01 ml/kg
s.c.

1: 0,01 ml/kg
i.m.

Repetat la 3-5 min. Perfuzie: 0,1 g/kg/min.,

Repetat la 5 min

Repetat la 5 min

crete la 1 min. cu 0,1 g/kg

Difenhidramin

Difenhidramin

(max. 1,5 g/kg/min)

(Benadryl)

(Benadryl)

Difenhidramin (Benadryl) 1-2 mg/kg i.v. lent.


la 4-6 ore

1-2 mg/kg p.o./i.m.

1-2 mg/kg i.v.

la 4-6 ore

Repetat la 4-6 ore

Metilprednisolon
2 mg/kg i.v., apoi 1 mg/kg/ 6 ore

Convulsiile febrile
Dr. Andrei Zamfirescu
(Bucureti)
DEFINIIE
Convulsiile febrile sunt definite ca o criz epileptic, de obicei cu manifestri motorii, asociat cu
tulburri respiratorii, care apare n context febril, n primele 24-48 de ore ale unei boli acute
infecioase extracerebrale, la un copil cu vrsta cuprins ntre 3 luni i 5 ani.
ETIOPATOGENIE
Mecanismul de producere este reprezentat de o stare de hiperexcitabilitate fiziologic n condiii
de prag convulsivant sczut. Intervenia determinismului genetic este atestat de istoricul familial
poziti v la 25-40% dintre copiii afectai.
IMPORTAN MEDICO SOCIAL
Convulsiile febrile au o prevalen de la 4-6% la copiii cu vrsta cuprins ntre 3 luni 5 ani,
simptomatologia fiind extrem de dramatic, prognosticul fiind diferit n funcie de particularitile
individuale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne i simptome

prezena febrei, peste 38,5C;


manifestri motorii: tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonice;
modificri respiratorii: apnee sau respiraii neregulate, zgo- motoase (respiraie stertoroas);
cianoz central;
pierderea strii de contien;
com postcritic;
durat variabil: zeci de secunde zeci de minute.

Se descriu 2 forme de convulsii febrile care impun atitudini terapeutice diferite:


Crizele de convulsii febrile simple se caracterizeaz prin:

manifestri motorii generalizate;


o singur criz epileptic n 24 de ore;
durata crizei sub 15 minute;
coma postcritic de scurt durat;

fr deficite motorii postcritic;


fr suferin neurologic anterioar;
dezvoltare neuropsihomotorie normal;
fr antecedente familiale de boli care predispun la posibil afectare neurologic;
antecedente familiale de convulsii febrile simple.

Pentru diagnosticul de convulsii febrile simple sunt necesare majoritatea caracterelor enunate.
Crizele de convulsii febrile complexe se caracterizeaz prin:

manifestri motorii pariale (crize de hemicorp);


mai multe crize epileptice n 24 de ore;
durat crizei de peste 15 minute;
deficite motorii postcritice (paralizie Todd);
afectare neurologic anterioar crizei (suferin ante-, peri-, postnatal);
retard n dezvoltarea psihomotorie;
antecedente familiale de boli care predispun la posibil afec- tare neurologic.

Pentru convulsiile febrile complexe nu sunt obligatorii toate criteriile enunate.


Aceast form de convulsii impune diferenierea de epilepsia pus n scen de febr.
EVALUARE CLINIC
Anamnez

AHC de convulsii febrile sau n afebrilitate;


antecedente obstetricale (suferin la natere);
dezvoltarea psihomotorie (ntrziat);
antecedente personale:
convulsii febrile sau n afebrilitate;
traumatism cranian;
imunizri recente;
ingestie de medicamente sau toxice.
factori precipitani: febr, simptome de boal acut.

Examen obiectiv:

intensitatea febrei;
senzoriul (obnubilare, precom, com);
semne de iritaie meningeal;
starea de tensiune a fontanelei;
semne neurologice de focar (deficit motor unilateral);
leziuni la nivelul extremitii cefalice (sugestive pentru trau- matism);
tahicardie, hipotensiune arterial (sugestive pentru sepsis);
tahipnee (sugestiv pentru pneumonie).

INVESTIGAII DE LABORATOR

La cei cu convulsii febrile simple nu sunt necesare investigaii, dac dup starea critic copilul nu
are modificri clinice. Opional, la acetia se poate recolta: examen sumar de urin i urocultur
(pentru infecie urinar) i hemocultur (pentru diagnosticul de bacteriemie ocult).
Examenul LCR este indivat n urmtoarele situaii:

la sugar, cu ocazia primului episod de convulsii febrile, cate- gorie de vrst la care este dificil
evidenierea semnelor de

iritaie meningeal;
> 1 an, dac sunt prezente semnele de iritaie meningeal.
Glicemia i electrolitemia (inclusiv Ca, Mg) sunt indicate dac convulsiile au fost prelungite sau
dac este prezent somnolena postcritic.
RMN este indicat dac convulsiile au fost focale sau dac dup criz exist un deficit neurologic
prelungit.
EEG nu reprezint o indicaie de rutin. Se recomand la cei cu convulsii febrile complexe sau n
cazul unor anomalii neurologice premergtoare debutului crizei. Interpretare:

aspectul normal nu exclude o posibil leziune epileptogen; aspectul anormal, pe traseul


efectuat n ziua sau n zilele dup criz, nu este definitoriu pentru prezena unei leziuni
epileptogene (anomalii postcriti ce, anomalii la subieci sntoi);
dac pe traseul iniial sunt prezente anomalii, se recomand repetarea EEG la 14 zile de la
episodul paroxistic.

ATITUDINE PRACTIC

Monitorizarea temperaturii
Diagnostic diferenial rapid cu:
meningit, encefalit;
frison;
mioclonii benigne;
spasmul hohotului de plns;
sincop convulsivant;
delir febril;
boli eruptive infecioase specifice (n special exantemul subit).

TRATAMENT
Dac se prezint la medic dup episodul convulsivant.

tratament simptomatic de reducere a febrei (antitermice: paracetamol, ibuprofen);


tratament etiologic al bolii acute infecioase, dac este po- sibil;
hidratare, de preferat pe cale oral, la nevoie pe cale paren- teral cu soluii cristaloide.

n criz:

asigurarea unei poziii de securitate (decubit lateral, capul decliv);


prevenirea leziunilor traumatice posibile din timpul crizei (supravegheat, pat capitonat);
dezbrcarea pacientului i iniierea unor metode de scdere a febrei: metode fizice (baie
hipotermizant la 34-35C, mpachetri), antitermice;
administrarea de diazepam:
intrarectal 0,5 mg/Kg/doz, fr a depi 5 mg pe ad- ministrare pn la vrsta de 5 ani i
fr a depi 10 mg dup vrsta de 5 ani;
intravenos 0,2-0,3 mg/Kg/doz, fr a depi doza de 10 mg.

Dac criza se oprete nainte de administrarea dozei calculate, se ntrerupe continuarea


administrrii diazepamului.
n situaia n care criza epileptic nu se oprete dup 10-15 minute de la prima administrare de
diazepam, se poate administra a doua doz (aceeai cantitate).
n crizele prelungite stare de ru epileptic (peste 30 de minute) tratamentul va fi efectuat
conform schemei valabile n astfel de situaii. Tratamentul se va efectua numai n secia de terapie
intensiv i include:
1.

Meninerea unei oxigenri cerebrale optime prin:

Meninerea permeabilitii cilor aeriene (pip orofarin- gian, intubaie traheal);


Oxigenoterapie;
Monitorizarea respiratorie i cardiovascular.

1.
2.
3.

Asigurarea accesului intravenos. n caz de eec acces intraosos.


Asigurarea echilibrului acidobazic i hidroelectrolitic.
Medicaie antiepilepti c:

benzodiazepinele, dac nu i-au dovedit efectul nu vor mai fi utilizate (receptorii GABA nu
rspund la medicaie);
se va administra fenitoin (sau fosfenitoin) n doz de 20 mg/Kg/doz;
ritmul de administrare nu trebuie sa depeasc 50 mg pe minut;
doza total de fenitoin nu trebuie s depeasc 1.000 mg;
se va monitoriza tensiunea arterial i electrocardiogra- ma;
dac n 15-20 de minute criza epileptic nu se oprete, se va administra a doua doz de
fenitoin, 10 mg/kg/doz, cu aceleai precauii;
dac copilul prezint n continuare manifestri epileptice se ajunge la o stare de ru epileptic
refractar. n aceast si tuaie se va administra fenobarbital, pentru obinerea unei come
barbiturice, copilul fiind curarizat, intubat i ventilat mecanic.

Se va monitoriza n continuare funcia cardiovascular.


Se va monitoriza activitatea electric cerebral (EEG) pn la obinerea aspectului de
suppression-burst (nu se mai recomand obinerea neaprat a traseului izoelectric).
Tratament profilactic
n funcie de forma clinic se recomand:

tratament intermitent: n condiii de febr se administreaz diazepam oral sau intrarectal, la


interval de 12 ore, terapie aplicat pe o perioad de 24-48 de ore;
tratament continuu cu fenobarbital la cei cu convulsii febrile

complexe.
Tratamentul profilactic va fi indicat de medicul cu specialitatea de neurologie pediatric.
COMPLICAII
Imediate, ale crizei epileptice:

aspirarea de secreii n cile aeriene;


traumatisme;
mucarea limbii;
hipoxie-ischemie cerebral;
bradicardie;

stare de ru epileptic (crize cu durat peste 30 de minute).


Tardive, postcritice i la distan, mai frecvent observate n crizele de convulsii febrile complexe:

pareze postcritice;
leziuni la nivel hipocampic secundare crizei;
retard n dezvoltarea neuropsihomotorie.

Complicaiile ale tratamentului antiepileptic:

apnee, reversibil rapid la manevrele de resuscitare;


hipotensiune.

EVOLUIE

riscul recurenei este de 30%, acest risc este invers proporional cu vrsta la care a aprut
prima convulsie febril i este mai frecvent la cei cu convulsii febrile complexe i la cei cu
retard n dezvoltare;
convulsiile febrile simple nu se asociaz cu sechele neurologice, chiar dac sunt mai multe
episoade, riscul de epilepsie fiind acelai ca la copiii care nu au avut crize de convulsii febrile
simple;
convulsiile febrile complexe au o evoluie variabil, n funcie de etiologie i de eventualele
leziuni neurologice.

DISPENSARIZARE
Familia va fi educat asupra:

benignitii crizelor de convulsii febrile simple;


riscului recurenelor;
posibilitii interveniei rapide prin administrarea de diaze- pam intrarectal n cazul unei crize;

metodelor de sdere a febrei.

Se ndrum ctre medicul neurolog pediatru pentru stabilirea utilitii tratamentului profi lactic, n
special n cazul crizelor de convulsii febrile complexe.

Hipocalcemia
Dr. Luminia Dobrot
(Sibiu)
DEFINIIE
Scderea concentraiei calciului seric total i/sau ionizat.
Valori sczute ale calciului seric total n funcie de vrst:

<7,6 mg/dl, n primele 10 zile de via;


<8,8 mg/dl, ntre 20 zile 12 ani;
<8,4 mg/dl, ntre 12-18 ani.

Valori sczute ale calciului ionizat n funcie de vrst:

<2,24 mg/dl, n primele 10 zile de via;


<4,8 mg/dl, ntre 10 zile 18 ani.

n hipoalbuminemie calciul seric scade cu 0,8 mg pentru fiecare scdere cu 1 g a albuminei serice.
n aceast situaie valoarea calciului seric total se recalculeaz dup formula:
Calciu total seric corectat (mg/dl) = calciu total seric msurat (mg/dl) + 0,8[4-albumina seric
msurat (g/dl)]
ETIOLOGIE
Hipocalcemia neonatal

hipocalcemia neonatal precoce (primele 72 de ore): prematuritate, detres respiratorie,


septicemie, mam diabetic;
hipocalcemia neonatal tardiv:
tranzitorie (hiperparatiroidism matern, alimentaie bo- gat n fosfor, deficit de vitamin D);
hipoparatiroidism congenital cronic persistent (sindrom Di George, hipoparatiroidism familial
idiopatic);

hipomagneziemia primar.

Deficitul de vitamina D

caren dietetic i expunere insuficient la soare (rahitismul carenial comun), cea mai
frecvent form;
malabsorbia vitaminei D (afeciuni hepatice i renale, boala celiac, sindromul intestinului
scurt).

Hipoparatiroidismul

congenital:
agenezia glandelor parotide (sindromul Di George);
forma idiopatic izolat.
dobndit:
postchirurgical, hemosideroza, maladia Wilson, sindromul poligandular autoimun;
pseudo hipoparatiroidism (osteodistrofia ereditar Albright, cu/fr hipocalcemie).

Alte cauze

hipomagneziemia;
hipoproteinemia (hipoalbuminemia);
hiperventilaia;
transfuzii masive de snge;
medicaie (aminoglicozide, anticonvulsivante, diuretice de ans);
afeciuni critice (septicemia, pancreatita acut, ocul toxic);
acidemiile organice.

IMPORTANA MEDICO SOCIAL

Rahitismul carenial comun reprezint cea mai frecvent cauz de hipocalcemie.


Hipocalcemia din pancreatita acut este considerat un marker de gravitate a bolii.
Rata mortalitii este mult crescut la pacienii cu septicemie dac asociaz i hipocalcemie.
Parotidectomia, n absena tratamentului de substituie, de- termin hipocalcemie
amenintoare de via.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
a. Manifestri clinice
Simptomatologie amenintoare de via:

apnee, sincop, fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular, insuficien cardiac congestiv,


tetanie, convulsii.

Simptome neuromusculare:

parestezii ale buzelor i extremitilor;


laringospasm, stridor;

spasme musculatur scheletal;


wheezing, bronhospasm;
disfagie;
semnul Chvostek pozitiv;
semnul Trousseau pozitiv.

Simptome neurologice:

iritabilitate, modificri de personalitate;


fatigabilitate;
insomnie;
micri necontrolate (coreoatetoz, spasme distonice, mi- cri parkinsoniene).

Simptome cronice:

pr friabil, alopecie;
fragilitate unghial;
piele uscat, psoriazis, prurit cronic;
boal periodontal;
cataract;
creterea peristaltismului intestinal, diaree;
osteoporoz.

Simptome ale bolii cauzale (sindromul Di George, osteodistrofia ereditar Albright,


hemocromatoz, boala Wilson etc.).
Istoric care sugereaz hipocalcemia (la nou-nscui): dificulti de alimentaie, vrsturi, distensie
abdominal.
b. Explorri diagnostice
Investigaii paraclinice minimale:

calciu seric total, calciu ionizat;


magneziu seric, fosfor seric;
proteine totale, albuminemie;
fosfataza alcalin;
PTH;
calciu, fosfor, creatinin n urin/24 ore;
ECG (pentru msurarea QT);
radiografie toracic (pentru imaginea timusului).

Investigaii de laborator i paraclinice opionale:

metabolii vitamina D;
anticorpi antiparatiroidieni, antitiroidieni;
investigarea imunitii celulare;
cariotip;
EMG, EEG.

c. Forme de boal

hipocalcemia
hipocalcemia
hipocalcemia
hipocalcemia

simptomatic uoar, sever;


asimptomatic;
cronic;
neonatal.

CONDUITA TERAPEUTIC
Obiectivul tratamentului
Meninerea unei calcemii > 8 mg/dl.
Tratamentul intravenos (de urgen)
Se adreseaz formelor simptomatice, severe: tetanie, aritmie cardiac, convulsii i hipocalcemia
neonatal.

100-200 mg/kgc calciu gluconic 10%, i.v. lent (n 10-15 mi- nute; rata de 1 ml/min), canti tate
diluat n pri egale cu Glucoz 5%; doza se poate repeta dup 6 ore;

SAU

200-500 mg/kgc/24 ore (1.000 mg calciu elemental/mp/24 ore) n perfuzie continu (10 ml n
100 ml glucoz 5%); durata i ritmul perfuziei se ajusteaz n funcie de valoarea calcemiei;
monitorizare ECG (administrarea i.v. se oprete imediat dac alura ventricular scade sub 80
b/min);
dup 48 ore se poate trece la administrarea oral de calciu;
n cazul formelor de hipocalcemie neonatal precoce este necesar administrarea iniial a unui
preparat de magneziu

(asociere cu hipomagneziemia tranzitorie).


Calculul necesarului de calciu: 1 ml calciu gluconic 10% = 100 mg calciu gluconic = 9,2 mg calciu
elemental.
Tratamentul oral se adreseaz formelor asimptomatice,
simptomatice uoare i tratamentului de fond
1.000 mg calciu elemental/mp/24 ore, sub form de preparate orale.
Atitudinea terapeutic n caz de eec al calciterapiei
intravenoase
Situaii

hipocalcemie cu hipomagneziemie (poate aprea i dup pe- rioada neonatal);

sulfat de magneziu 20%:


iniial 0,2-0,6 ml/kgc, i.v. sau i.m. (fracionat n 3 ad- ministrri);
apoi 500-2.000 mg/zi, p.o.
carena de vitamina D: vitamina D3, 20.000-100.000 u/24 ore;
hipoparatiroidism:
calcitriol:
doza iniial, 0,25 mcg/doz p.o.;
doza de n treinere:

0,04-0,08 mcg/kgc/doz, o doz/24 ore (< 1 an), p.o.;


0,25-0,75 mcg/doz, o doz/24 ore (1-5 ani), p.o.;
0,5-2 mcg/doz, o doz/24 ore (> 6 ani), p.o.
Consideraii speciale

examinarea sistematic a locului perfuziei cu calciu gluconic (necroz tisular la administrarea


paravenoas);
calciu gluconic nu se administreaz concomitent (n acelai flacon) cu bicarbonatul de sodiu
(precipit n carbonat de calciu);
calciu gluconic nu se administreaz i.v. la bolnavii digitali- zai.

EVOLUIE, COMPLICAII
Majoritatea formelor de boal evolueaz cronic (sunt posibile sechele neurologice).
Formele amenintoare de via pot evolua ctre deces prin colaps cardiovascular, hipotensiune,
aritmii cardiace.
Boala cauzatoare poate avea un prognostic mult mai sever dect hipocalcemia.

Sindromul de hipertensiune intracranian


Conf. Dr. Clin Lazr
(Cluj-Napoca)
INTRODUCERE
Hipertensiunea intracranian (HIC) este un sindrom clinic ce apare atunci cnd tensiunea din
interiorul cutiei craniene depete valorile normale pentru vrst: 1-4 mmHg la nou-nscut, 1.56 mmHg la sugar, 3-8 mmHg la copilul 1-6 ani, 5-10 mmHg la copilul 6-12 ani, 10-15 mmHg la
adolescent i adult.

Creterea presiunii se datoreaz proceselor expansive (tumori, abcese sau hematoame cerebrale)
sau creterii volumului sectoarelor intracraniene: parenchimatos (edem cerebral citotoxic,
vasogen sau intersti ial), lichidian (hidrocefalie) sau vascular (vasodilataie arterial sau
venoas).
HIC reprezint o urgen medico-chirurgical, putnd evolua spre compresiunea trunchiului
cerebral i deces.
ETIOLOGIA poate fi:
a. Traumatic (traumat sme craniene severe)
b. Non-traumatic:
1.
2.
3.
4.
5.

Anomalii structurale (tumori cerebrale, hidrocefalie decom pensat, hemoragie intracranian,


craniostenoze).
Encefalopatie anoxic (strangulare, spnzurare, nec, stop circulator, accident vascular cerebral
ischemic).
Tulburri metabolice (insuficien hepatic acut, sdr. Reye, com diabeti c, anomalii ale
metabolismului aminoacizilor sau acizilor grai).
Infecii ale sistemului nervos central (meningit, encefalit, abces cerebral, empiem extra- sau
subdural).
Alte cauze 5: oc hemoragic cu encefalopatie, sindrom hemolitic-uremic, vasculite sistemice.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Simptome i semne
1. HIC compensat

Cefalee: frontal, occipital sau difuz; frecvent apare n adoua parte a nopii (trezete copilul)
sau matinal; accentuat de efort i poziia decliv a capului; iniial ameliorat de antialgice, n
evoluie rebel la medicaie.
Vrsturi : n jet, amelioreaz cefaleea, frecvent matinale.
Tulburri de vedere : n stadii avansate apar vedere neclar, scotoame, diplopie, hemianopsie,
strabism convergent.
Alte semne i simptome: tulburri de comportament, deficite neurologice, semne i simptome
ale bolii de baz.
Semne particulare la sugar: creterea perimetrului cranian, hipersonoritate la percuia cutiei
craniene, bombarea fontanelelor, disjuncia suturilor, globi oculari n apus de soare, paralizii
oculomotorii, retard neuropsihic, crize convulsive, hipotonie sau paralizii cerebrale.

2. HIC decompensat

Cefalee permanent i de intensitate mare.


Vrsturi frecvente, eventual conducnd la deshidratare.
Tulburri ale strii de contien: obnubilare, torpoare, com (cu tulburri respiratorii i
cardiace consecutive).
Semne de angajare:

compresia pedunculului cerebral: somnolen com; dilatare pupilar homolateral


midriaz areactiv homolateral; hemiparez contralateral hemiplegie contralateral; n
final poziie de decerebrare;
compresia diencefalului: dispariia reflexelor trunchiului cerebral, com, tulburri respiratorii
apnee, n final midriaz bilateral areactiv;
compresia amigdalelor cerebeloase n gaura occipital: redoare de ceaf, crize tonice
posterioare, tulburri respiratorii i cardiace, com.

EXPLORRI DIAGNOSTICE

Examen oftalmologic (fundul de ochi): edem papilar, staz papilar, n stadiile avansate
atrofie opti c.
Electroencefalograma (EEG): traseu lezional, unde difuze ample i lente.
Radiografia de craniu: dehiscena suturilor, impresiuni digitiforme, modificri de a turcic.
Investigaii imagistice cerebrale (ecografie transfontanelar, ecodoppler transcranian,
computer-tomografie cranian, rezonan magnetic cerebral, angiografie cerebral sau
angio-RMN): precizarea etiologiei (hidrocefalie, edem cerebral, hemoragie, tumor, abces
etc.).
Msurarea presiunii intracraniene: valori crescute pentru vrst (se folosete pentru
monitorizarea evoluiei).

N.B. Efectuarea punciei lombare la un copil cu semne HIC (de exemplu, pentru diagnosticul unei
meningite) poate conduce la fenomene de angajare cerebral.
FORME DE HIC

Dup modalitatea de debut: acut (ore-zile) sau cronic (sptmni, luni).


Dup etiologie: traumatic, infecioas, metabolic etc.
Dup vrst: tablouri clinice particulare la nou-nscut, sugar, copil mic.
Form particular HIC benign (Pseudotumor cerebri): HIC n absena hidrocefaliei sau a
unui proces expansiv intracranian, examinrile imagistice cerebrale fiind n limite normale.
Cauze: infecioase, vasculare (HTA, tromboze cerebrale), endocrinologice (boala Addison,
hiperplazie suprarenale), medicamentoase (acid nalidixic), hematologice (anemii severe,
leucemii).

TRATAMENT
n sectorul prespitalicesc
Obiectivele sunt: meninerea funciilor vitale, oxigenoterapie la nevoie, meninerea unei poziii
adecvate pe timpul transportului, asigurarea confortului termic i combaterea convulsiilor.
Cazurile cu HIC compensat nou depistate vor fi internate n secia de Pediatrie pentru explorri
diagnostice i stabilirea abordrii terapeutice pe termen lung. Cazurile cu HIC decompensat, n
special cele cu edem cerebral constituit rapid i cele cu angajare cerebral (com, convulsii,
tulburri cardio-respiratorii) vor fi internate direct n secia de terapie intensiv.
n spital

Orice pacient avnd un traumatism cranian grav, o meningit purulent cu com sau o encefalit
viral cu com trebuie considerat ca avnd probabil o HIC instalat.
A. HIC compensat, pacient stabil (tratament de fond)
1.
2.
3.
4.
5.

Extremitate cefalic n poziie neutr, ridicat la un unghi de 15-30o fa de orizontal.


Analgezie loco-regional sau sistemic pentru manoperele dureroase (Fentanyl i.v.1-3
g/kg/doz sau Sufentanil i.v. 0,1-0,3 g/kg/doz).
Sedare (diminuarea agitaiei psihomotorii): Midazolam i.v. 0,05-0,1 mg/kg/doz (max. 5
mg/doz).
Evitarea hipo i hipervolemiei i corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice.
Tratamentul convulsiilor: Diazepam i.v. 0,3-0,5 mg/kg/ doz maxim 10 mg/doz lent, n 3-5
minute, cu o eventual repetare dup 5-10 minute n caz de persisten a convulsiilor; n caz
de absen a abordului venos, se poate folosi Desitin intrarectal, 0,5 mg/kg/doz.

Lipsa rspunsului la benzodiazepine reclam administrarea de anticonvulsivante de linia a II-a


(Fenitoin ncrcare cu 20-30 mg/kg n perfuzie continu timp de 20 de minute, ntreinere cu 5
mg/kg/doz la 12 ore; valproat de sodiu 20 mg/kgc i.v. n 5 min., apoi 6 mg/kgc/doz la 6 ore).
1.
2.

3.

4.
5.

Combaterea febrei (antitermice, mpachetri).


n caz de tumor cerebral (edem vasogenic peritumoral)sau abces cerebral (edem
inflamator) corticoterapie (dexametazon i.v. 0,5-1 mg/kg/zi divizat n 2-4 subdoze zilnice).
Este discutabil corticoterapia n HIC secundar unei meningite purulente.
Evitarea medicamentelor cu efect vasodilatator cerebral: nitroprusiat de Na,
nitroglicerin/trinitrin, hidralazin, halothan (cu pruden se pot folosi isofluran sau
sevofluran).
Evitarea medicaiei hipotensoare (excepie, cnd HIC este cauzat de o criz hipertensiv.
Tratamentul etiologic (n cazurile n care acesta este posibil).

B. HIC decompensat
1.

2.
3.

4.

5.

6.
7.

Intubaie traheal de urgen (secven rapid) dac pacientul este comatos: Thiopental i.v. 5
mg/kg (sau etomidat 0,3-0,4 mg/kg n caz de instabilitate hemodinamic) i curarizant cu
aciune rapid (succinilcolin i.v. 1-2 mg/kg/ doz).
Venti laie mecanic cu meninerea unei PaCO2 ntre 35-40 mmHg; n caz de absen a
ameliorrii clinice rapide, se hiperventileaz pentru reducerea PaCO2 la 30-35 mmHg.
n caz de hipotensiune arterial se asigur n prim faz umplerea vascular, apoi (n caz de
persisten) se administreaz ageni vasopresori (dopamin 10-20 g/kg/min n perfuzie
continu).
Depleie cerebral: Manitol 0,5-1 g/kg, eventual urmat de Furosemid i.v. 0,25-0,5 mg/kg/doz
(la 15 minute dup Manitol). Ulterior se poate continua terapia depletiv cu Manitol 0,25 g/kg
la fiecare 6 ore i/sau Furosemid i.v. 0,25-0,5 mg/kg/doz. Dac pacientul este instabil
hemodinamic (hipovolemie), se poate folosi (de prim intenie) soluia salin hiperton (3%) n
perfuzie continu, 0,1-1 ml/kg/or cu monitorizarea sodemiei.
Barbiturice n doze mari (Thiopental i.v. 5-10 mg/kg) n special la cazurile refractare la
hiperventilaie i terapie hiperosmolar. Se folosesc doar la pacientul stabil hemodinamic, induc
un risc crescut de hipotensiune i se asociaz frecvent cu umplere vascular i medicaie
inotrop.
Drenaj extern al LCR sau (n cazuri extreme) puncie ventricular, eventual subdural.
Celelalte msuri descrise pentru HIC compensat (A 1-10).

MONITORIZARE

Status neurologic, scor Glasgow, tensiune arterial, saturaia n oxigen (SaO2), presiunea parial
a bioxidului de carbon (pCO2), presiunea venos central (PVC), ionogram, parametri Astrup,
dup caz ecografie transfontanelar sau CT de control.
COMPLICAII

Pulmonare: edem pulmonar neurogen, sdr. de detres respiratorie acut.


Cardiace: tulburri ritm, ischemie miocardic, oc cardiogenic.
Oculare: ischemie retinian, edem papilar, atrofie optic, cecitate.
Neurologice: ischemie cerebral, paralizii, hemiplegii, sindrom de angajare, deces.

Muctura i neptura de insecte


Dr. Laura Dracea
(Sibiu)
DEFINIIE

simptomatologia produs dup muctura i/sau neptura de insecte.

ETIOLOGIE

gndaci, furnici, nari, mute, pianjeni, albine, viespi.

IMPORTANA MEDICO SOCIAL

majoritatea nepturilor i mucturilor se produc primvara i vara;


simptomatologia depinde de reactivitatea individual i sensibilitatea la veninul insectei;
n majoritatea cazurilor reaciile sunt uoare, locale; n mod excepional pot aprea reacii
anafilactice/oc anafilactic, boala Lyme.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Manifestri clinice

uoar tumefacie, prurit, durere local (la locul nepturii);


roea, edem cutanat, vezicul/papul;

urticarie;
reacie anafilactic sistemic (rar).

Explorri diagnostice

de cele mai multe ori nu sunt necesare;


n caz de reacie anafilactic/oc anafilactic: monitorizarea funciilor vitale i investigaii
suplimentare n funcie de afectarea organic.

FORME CLINICE DE BOAL

majoritatea sunt reprezentate de reacii uoare locale;


cazuri rare: reacii anafilactice ce pot aprea imediat (indivizi cu sensibilitate deosebit la
veninul anumitor insecte: viespi, albine) sau n 20 de minute, pn la 2 ore de la neptur;
dificultate n respiraie;
slbiciune, colaps, stare de contient modificat;
tumefiere extrem a pleoapelor, buzelor, organelor geni- tale;
dificultate la nghiire, vorbire incoerent.

CONDUIT TERAPEUTIC
Tratament preventiv

unii copii fr manifestri alergice n antecendente pot avea reacii severe la nepturile de
insecte;
n suspiciunea de sensibilizare poate fi indicat desensibiliza- rea specific (n urma consultului
alergologic);
nu se pot preveni toate nepturile de insecte, dar se pot minimaliza:
se vor evita ariile mai dens populate de ctre insecte (zone cu depozitri de gunoaie, bazine cu
apa stagnant, alimente neacoperite, grdini cu flori nflorite);
cnd se tie c exist riscul pentru expunerea la insecte, copilul va purta haine cu mneci
lungi, pantaloni lungi;
se vor evita hainele colorate cu modele florale;
nu se vor folosi spunuri parfumate, parfumuri care pot atrage insectele.
folosirea insecticidelor se recomand n general la copilul peste 2-6 luni:
DEET (N,N-diethyl-m-toluamide) n diverse sprayuri comerciale n concentraii de 10-30%
(concentraiile mai mari au efecte superioare). Se vor folosi o dat pe zi. Seara se spal cu ap
i spun.
nu sunt folositoare anti histaminicele administrate n scop profilactic n timpul sezonului de
insecte.

Tratament curativ

simptomatic:
comprese reci (nu n zonele genitale, ochi);
aplicaii cu loiune de calamin (antipruriginos, soluie mentolat din farmacii);
la nepturile de viespe: crp cu ap rece aplicat prin compresiune pe zona afectat dup ce
s-a ndeprtat acul prin zgriere cu unghia (nu compresie);
antiinflamatoare (nurofen), antihistaminice oral;
plaga infectat: toaleta chirurgical i antibioticoterapie sistemic.

n caz de anafilaxie:
se anun serviciul de ambulan;
Adrenalina 1/1.000 i.m.: administrat n zona extern a coapsei, chiar i prin haine; doz: sub
6 ani 0,15 ml; 6-12 ani 0,3 ml; peste 12 ani 0,5 ml;
Epipen (seringi prencrcate cu doz unic de adrenalin: < 15 kg 0,1 ml; 15-30 kg 0,15
mg; > 30 kg 0,3 mg);
Benadryl sau alt antihistaminic oral n doze pediatrice corespunztoare.
oc anafilactic aceleai msuri ca n anafilaxie, la care se adaug:
linie venoas;
oxigenoterapie;
decubit dorsal cu membrele inferioare uor ridicate;
tratamentul hipotensiunii arteriale.

PARTICULARITI N ATITUDINEA TERAPEUTIC

Se solicit ambulana sau medicul n urmtoarele situaii:


dificultate n respiraie, wheezing;
disfonie, tuse cu debut brusc;
difi culti la degluti ie, vorbire incoerent;
reacie anafilactic anterioar la aceeai insect;
dificultate n trezire;
confuzie;
redoare de ceaf;
elemente urticariene extinse;
peste 20 de nepturi de insect la copilul sub vrsta de 1 an.
Se solicit o nou evaluare medical n urmtoarele situaii:
copilul nu se simte bine;
durerea nu cedeaz dup 24 de ore de tratament;
reapare eritemul din jurul nepturii la 48 de ore dup accident, lrgirea zonei inflamate.

Febra izolat
Dr. Simona Ttar
(Cluj-Napoca)
DEFINIII
Definiia febrei
Temperatura care depete 38oC msurat intrarectal sau peste 37,5 oC msurat axilar.
Temperatura m surat axilar sau la nivelul timpanului nu este relevant la copilul sub 3 ani. La
vrste mai mari (peste 3 ani), temperatura se msoar axilar.
Definiia febrei izolate

Febr peste 38oC, care are o durat <7 zile, iar n urma anamnezei i a examenului obiectiv nu se
poate decela nici un focar al febrei.
ANAMNEZA

va cuprinde toate etapele importante, orientate spre loca- lizarea unui focar (asocierea de alte
simptome: tuse, rash cutanat, diaree, otalgie, disurie etc.);
elemente pe care se insist:
contactul infecios (inclusiv tuberculoz, hepatit viral);
cltorii recente n alte ri, unde exist o prevalen crescut a unor maladii infecioase (ex.
tifos, malarie);
antecedente care predispun la infecii: reflux vezicoure- teral, imunodeficiene;
imunizrile: se va nota statusul vaccinal, n special dac sunt efectuate i vaccinrile anti
penumococ i antihaemophillus influenzae, vaccinare antimeningococic, antirotavirus; dac sau efectuat recent (febra din cadrul reaciei postvaccinale).

Examenul fizic
Examen obiectiv complet.
Se vor cuta:
Aspectul toxic:

Letargie, alterarea contienei, slab contact vizual, interac- iune defi itar cu mediul (ex.
nerecunoaterea prinilor);
Semne de hipoperfuzie periferic: extremiti reci, timp de recolorare prelungit, tegumente
palide/marmorate;
Hipoventilaie sau hiperventilaie;
Cianoz;
Semnele vitale alura ventricular, frecvena respiratorie, tensiunea arterial; starea de
hidratare.

EVALUARE ETIOLOGIC I TRATAMENT


Grupa de vrst 0-1 lun
Etiologie

infecii virale (herpes virus);


meningit;
infecie de tract urinar;
bacteriemie ocult;
sepsis: Listeria monocytogenes, streptococ de grup B, Escherichia coli, streptococcus
pneumoniae, haemophilus influenzae, staphy lococcus aureus, neisseria meningiti dis,
salmonella.

Factori de risc

prematuritatea;
ruptura membranelor de peste 12 ore;
corioamniotit sau febr matern peripartum.

Evaluare i tratament
1.
2.

internare;
investigaii[1]:

leucocite cu formul leucocitar;


urocultur;
hemocultur;
puncie lombar: celularitate, proteine, glucoz, cultur LCR;
procalcitonina.

1.

tratament: antibiotic parenteral.

AMPICILIN 200 mg/kg/24h (4 subdoze) + GENTAMICIN 7,5 mg/kg/24h (sub doze)

sau

AMPICILIN + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3 sau 4 doze) +/- ACIVLOVIR 60 mg/kg/24h (3


doze)

1.

antibioticele se opresc dac rezultatele culturilor sunt negative la 48-72 ore

Grupa de vrst 1-3 luni


Etiologie

infecii virale (herpes virus, enterovirus);


sepsis, meningit bacterian: Listeria monocytogenes, streptococ de grup B, streptococcus
pneumoniae, haemophilus influenzae, neisseria meningitidis, salmonella;
osteomielit, artrit;
infecie de tract urinar;
gastroenterocolit bacterian (Salmonella);
pneumonie.

Evaluare i tratament

criteriile ROCHESTER = criterii ce identific pacienii cu risc minim de infecie bacterian:


clinice.
sugar anterior sntos;
aspect nontoxic;
fr focar de infecie:
de laborator.
leucocite ntre 5.000 i 15.000/mmc;
neutrofile < 1.500/mmc;
examen sumar de urin fr modificri;

coprocitograma: <5 leucocite/cmp.

1. Sugari febrili, cu aspect toxic

Internare;
Evaluare complet pentru sepsis: hemocultur, urocultur, puncie lombar (celularitate,
glucoz, proteine, cultur), radiografie toracic;
Antibiotice +/- antivirale:
AMPICILIN 200 mg/kg/24h (4 doze) + GENTAMICIN 7,5 mg/kg/24h (3 doze);

sau

AMPICILIN + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3 sau 4 doze);


+/- ACIVLOVIR 30 mg/kg/24h (3 doze).

2. Sugari febrili, cu aspect nontoxic, ce ndeplinesc criteriile Rochester


Tratament ambulator, 2 opiuni:

hemocultur, urocultur, puncie lombar i administra- rea unei doze de ceft riaxon 50
mg/kg, intramuscular; reevaluare peste 24 de ore;
hemocultur, urocultur; reevaluare peste 24 de ore.

Conduit dup sosirea rezultatelor de laborator:

toate culturile negative, afebril, aspect nontoxic observaie clinic atent;


toate culturile negative, aspect nontoxic, dar febril obser- vaie clinic atent sau a 2-a doz
de ceft riaxon 50 mg/kg, intramuscular;
hemocultur pozitiv internare, tratament cu antibiotice parenteral;
urocultur pozitiv:
febr persistent internare, evaluare pentru sepsis i tratament antibiotic parenteral;
afebril, aspect nontoxicambulator, tratament antibiotic oral.

Grupa de vrst 3-36 luni


Etiologie

infecii virale;
sepsis: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae,

neisseria meningitidis, salmonella;

meningit;
otit medie acut;
pneumonie;
infecie de tract urinar;
bacteriemie ocult.

Evaluare i tratament n funcie de starea clinic

I. Aspect toxic internare


1. Investigaii

leucocite + formul leucocitar;


urocultur;
hemocultur;
puncie lombar: celularitate, proteine, glucoz, cultur LCR.

2. Tratament: antibiotic parenteral

AMPICILIN 200 mg/kg/24h (4 doze) + GENTAMICIN 7,5 mg/kg/24h (3 doze);

sau

AMPICILIN + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3 sau 4 doze);


+/- ACIVLOVIR 30 mg/kg/24h(3 doze).

3. antibioticele se opresc dac rezultatele culturilor sunt negative la 48-72 ore.


II. Febril i aspect nontoxic
a) febr <39oC

antipiretice, reevaluare n 48 de ore.

b) febra >39oC

hemocultur, dac L > 15.000/mmc;


puncie lombar, dac prezint semne clinice de meningit; urocultur (20% dintre sugarii cu
infecie de tract urinar au un examen de urin normal);
radiografie toracic, dac sunt semne de afectare a cilor respiratorii inferioare;
coprocultur, dac este prezent diareea;
administrare antibiotice parenteral, dac L > 15.000/mmc;
reevaluare dup 24 de ore;

Conduit n funcie de rezultate i evoluie:

toate culturile negative nu necesit urmrire;


hemocultur pozitiv internare, tratament cu antibiotice parenteral;
urocultur pozitiv;
febr persistent internare, evaluare pentru sepsis i tra- tament antibiotic parenteral;
afebril, aspect nontoxic ambulator, tratament antibiotic oral.

Grupa de vrst peste 36 luni


Etiologie

infecii virale;
sepsis sau meningit bacterian: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae;
otit medie acut;
pneumonie.

Evaluare i tratament

urmrire zilnic timp de 5 zile i administrare de antipiretice:


febra se remite nu necesit evaluare;
febra persist evaluare: leucocite, ex. de urin, uro- cultur.

Febra izolat la copilul sub 3 ani, cu imunizrile complete (vaccinat antipneumococic i


antihaemophilus influenzae).

fetie sub 24 de luni i biei fr circumcizie, sub 12 luni


examen de urin i urocultur.
fetie peste 24 de luni i biei peste 12 luni fr circumcizie sau peste 6 luni, circumci i
nu necesit evaluare sau tratament antibiotic;
examen de urin i urocultur doar dac prezint:
simptome sau semne specific pentru infecia urinar (disurie, durere n flancuri);
infecii urinare n antecendente;
malformaii urogenitale;
febr peristent peste 48 ore.

Conduita n funcie de rezultatele analizelor de laborator: dac urocultura este pozitiv


tratament antibiotic al infeciei de tract urinar.
BACTERIEMIA OCULT
Definiie
Bacteriemie fr un focar aparent de infecie.
Este mai frecvent la grupa de vrst 6-36 de luni.
Etiologie
Streptococcus pneumoniae, neisseria menigitidis, haemophilus influenzae.
Factori de risc

t > 39oC;
leucocite > 15.000/mmc;
neutrofilie;
VSH, CRP crescute.

Evoluie fr tratament

rezoluie spontan, fr sechele;


bacteriemie persistent;
infecii localizate (pneumonie, meningit).

Tratament

Antibioticoterapie empiric, activ pe bacteriile implicate (streptococcus pneumoniae, neisseria


menigitidis, haemophilus influenzae).
Opiuni:
Amoxicilin;
Amoxicilin cu clavulanat;
Cefalosporine de generaia a 2-a sau a 3-a oral;
Doz unic de ceftriaxon 50-75 mg/kg, administrat intramuscular.

TRATAMENTUL FEBREI
1. Msuri generale

aport suplimentar de lichide; mbrcminte ct mai sumar; copilul va fi neacoperit; camer


ventilat;
tamponare pe tot corpul cu un burete sau batist mbibat n ap cldu (nu mpachetri
reci);
baie cu temperatura apei cu 2oC mai mic dect temperatura corporal;

2. Antipiretice

Paracetamol PO sau intrarectal: 10-15 mg/kg/doz, la 4-6 h interval;


Ibuprofen PO: 5-10 mg/kg/doz la 6-8 h interval;
Paracetamol i.v. 15 mg/kg/doz, la 6 ore interval;
Schemele alternative: ibuprofen 10 mg/kg/doz alternat la 3 ore interval cu Paracetamol 15
mg/kg/doz:
ofer un efect antipiretic mai prelungit i mai eficient dect administrarea unui singur anti
pireti c.
Ketoprofen 0,5 mg/kg/doz.

[1]Proteina C reactiv are o sensibilitate i specificitate sczut pentru predicia bacteriemiei, nu


se recomand ca investigaie de rutin, nu se modific n primele 12 ore de la infecie.
Procalcitonina este un marker important pentru infecia bacterian invaziv, dar investigaia este
greu accesibil i costisitoare; dac este disponibil poate fi inclus n algoritmul de investigaii al
sugarului febril.

Obezitatea
Dr. Michaela Nanu, Dr. Florentina Moldovanu

(Bucureti)
DEFINIIE
Obezitatea este o afeciune caracterizat prin prezena n exces a esutului adipos n organism.
La copilul sub 2 ani, pentru diagnosticul obezitii se apreciaz greutatea raportat la nlime. Un
copil < 2 ani este obez dac greutatea/nlime este > percentila 95% pentru vrsta.
La copilul peste 2 ani obezitatea este definit prin valorile indicelui de mas corporal (IMC),
raportat la populaia de referin (din nomograme i tabele). Un copil > 2 ani este:

supraponderal dac: IMP se ncadreaz ntre percentilele 85- 95 sau IMC este +1 DS - + 2DS;
obez dac: IMC este mai mare dect percentila 95% sau peste + 2 DS.

ETIOLOGIE
Obezitatea are o etiologie plurifactorial, fiind rezultatul aciunii unor factori determinani genetici
i de mediu care acioneaz individual sau asociai cu factorii de risc.
Factorii determinani

Tulburarea echilibrului energetic, considerat cel mai impor- tant factor etiologic se datoreaz:
aportului alimentar crescut, cantitativ sau calitativ (mese frecvente, dulciuri i sau grsimi n
exces);
consumului caloric sczut (sedentarism, vizionare TV excesiv, activiti prelungite la
computer).
Deficienele monogenice (cauze rare) includ:
rezistena la leptin (obezitate monstruoas cu debut precoce);
sindromul Prader Willi (obezitate, retard psihic, modificri cromozom 15);
sindromul Lawrence Moon Biedl (obezitate, polidactilie, retard psihic, retinita pigmentar).
cauzele secundare fac referire la obezitatea din afeciuni neuro-endocrine (boala/sindrom
Cushing, hipotiroidism, leziuni hipotalamice).

Factorii favorizani (de risc) ai obezitii

intranatal: diabetul gestaional de sarcin, greutatea mic la natere;


postnatal: antecedente heredocolatarale de obezitate, sta- tus socio-economic sczut.

IMPORTANA MEDICO SOCIAL


Obezitatea la copil este o problem de sntate public prin prevalen n continu cretere i prin
complicaiile pe care le antreneaz.
Prevalena n Romnia la categoriile de vrst 6-7 ani i 12- 13 ani este de 10-15%.
Monitorizarea strii de nutriie a populaiei pentru identificarea copiilor supraponderali i obezi
permite intervenii precoce care pot mbunti rezultatele pe termen lung prin oferirea prinilor
de informaii pentru un stil de via sntos.

CRITERII DIAGNOSTICE
Manifestri clinice

Manifestrile clinice ale obezitii sunt reprezentate de as- pectul somati c dat de dispoziia
excesului de esut adipos asociat sau nu semnelor i simptomelor generate de complicaiile
obezitii.
Evaluarea obezitii la copil este un proces complex care se bazeaz pe urmtoarele date:
anamnestice, examen fizic, msurtori antropometrice, investigaii de laborator.

Date anamnestice

vrsta apariiei surplusului ponderal;


circumstane de apariie (stres personal sau familial);
preocuparea copilului/familiei fa de excesul ponderal;
motivaia pentru scderea ponderal;
cauza surplusului ponderal identificat de subiect/familie;
antecedentele familiale de obezitate i comorbiditile;
modul de alimentaie al copilului (aspecte cantitative i calitative);
activitate fizic (ore de sport, joc n aer liber, vizionare TV, activitate pe computer);
intervenii igieno-dietetice anterioare (regim alimentar, tra- ta ment medicamentos, tratament
alternativ);
simptome asociate;
dificulti n respiraie, apnee, astm;
reflux gastroesofagian;
tulburri ortopedice;
tulburri psihologice: depresie, ADHD, anxietate, dificul- ti colare;
acantosis nigricans.

Determinri antropometrice

greutate, nlime;
IMC;
grosimea pliului cutanat (opional).

EXAMENUL FIZIC identific

distribuia esutului adipos;


tulburrile de cretere (hipotrofie statural) i dezvoltare (pubertate ntrziat);
dismorfii somatice;
modificri cutanate (xantomatoz, hirsutism, acantosis nigri- cans, vergeturi);
suferina de organ (hepatomegalie).

EXPLORRI DIAGNOSTICE

Minimale:
determinarea TA ;
glicemie a jeun;
colesterol, HDL, trigliceride.

Opionale (clarific etiologia bolii i complicaiile obezitii):


test de toleran la glucoz;
insulinemie;
cortisol, androgeni plasmatici sau urinari;
teste funcionale hepatice;
cariotip;
ECHO cord;
ECHO hepatic (steatoza hepatic);
examen psihologic (depresie, tulburri emoionale).

Forme particulare de boal


Obezitate morbid dac IMC este > percentila 99%.
CONDUITA TERAPEUTIC
Obiective
Intervenia terapeutic n obezitatea copilului are urmtoarele obiective:

reducere sau stagnare ponderal (creterea statutar reduce gradul surplusului ponderal chiar
i n cazul stagnrii ponderale);
tratamentul complicaiilor;
meninerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice.

Tratament igienico-dietetic
Se recomand personalizarea tratamentului (adaptat situaiei fiecrui copil n parte). Tratamentul
include urmtoarele componente:

identificarea modului de alimentaie al copilului prin anchet dietetic realizat prin nscriere
zilnic timp de o sptmn

(ce, ct, la ce or consum alimente);

informarea prinilor i a copilului asupra modalitilor de alimentaie igienic corespunztoare


vrstei folosind de preferin material grafic (piramida alimentar, my plate);
analiza datelor anchetei dietetice i identificarea mpreun cu printele i copilul a greelilor
alimentare;
prescrierea unui regim igieno-dietetic adaptat greelilor ali- mentare, a condiiilor socioeconomice a familiei i a particularitilor psihologice ale copilului.

1. Regimul alimentar presupune:


Modificri calitative:

ritm alimentar de 5 mese pe zi;


consum crescut de legume i fructe;
consumul redus de grsimi i dulciuri;

evitarea consumului de buturi dulci;


evitarea alimentaiei fast-food.

Modificri cantitative:

reducerea poriei de mncare.

Regimul dietetic va fi introdus n trepte, iniial modificndu-se o singur component a


comportamentului alimentar (evident n ancheta dietetic).
2. Recomandri privind activitatea fizic

limitarea orelor petrecute la televizor sau la computer (2 ore/zi);


includerea activitii fizice n rutina zilnic (bicicleta ergo- nomic, not).

3. Intervenie psihologic cognitiv-comportamental


Prin nscrierea zilnic de ctre copil sau familie a comportamentului alimentar n condiiile
regimului igieno-dietetic prescris.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Inhibitori ai apetitului: sunt recomandai numai la copiii peste 16 ani. Se folosesc mpreun cu
dieta i programul de activitate fizic. Se folosesc pe termen scurt. Aceast medicaie se asociaz
cu efecte secundare (hipertensiune i constipaie).
Inhibitor de lipaz: Orlistat (Xenical). Are efecte secundare: flatulen, dureri abdominale.
Scdere ponderal minim. Nu se va folosi de rutin.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratament chirurgical: bypass gastric la adolesceni cu obezitate monstruoas, cu IMC peste 40 i
complicaii severe (diabet, apnee de somn, complicaii ortopedice).
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Prognosticul este bun la copiii de vrst mic i cu un exces ponderal uor i moderat, mai ales
dac prinii sunt cooperani n ceea ce privete modificarea stilului de via.
Obezitatea poate genera complicaii pe termen scurt i lung, vizibile uneori n viaa de adult.
Complicaii pe termen scurt i mediu:

diabet zaharat de tip 2;


hipertensiune arterial;
dislipidemie;
sindrom metabolic;
apnee de somn;
tulburri respiratorii i astm bronic;

stri emoionale negative;


sindromul ovarului polichistic;
tulburri ortopedice;
cord pulmonar cronic.

Complicaii pe termen lung:

obezitate la vrsta de adult (60%);


risc cardiovascular.

PROFILAXIE
Pentru prevenirea obezitii la copil i a complicaiilor posibile, se recomand medicilor de familie
i cadrelor medicale colare includerea calculului IMC n activitatea uzual de supraveghere a
sntii copilului.

Alimentaia natural a sugarului


Dr. Florentina Moldovanu, Dr. Michaela Nanu
(Bucureti)
DEFINIIE
Alimentaia natural nseamn hrnirea sugarului n exclusivitate cu lapte de mam. Aceasta
include alptarea, dar i administrarea laptelui matern prin diverse alte metode (linguri, gavaj,
cni).
IMPORTANA MEDICO SOCIAL

Alimentaia natural asigur sugarului sntate i dezvoltare psiho-motorie i emoional n


parametri optimi. Deprecierea strii de sntate a copiilor nealptai este principalul motiv

al ntoarcerii n prezent la alimentaia natural.

Beneficiile alptrii pentru copil:


laptele de mam este uor de digerat i utilizat eficient pentru creterea i dezvoltarea
armonioas;
protejeaz mpotriva infeciilor respiratorii, otice i diges- tive;
scade riscul de anemie i rahitism la sugar i pe cel de obezitate i diabet la vrsta de copil
mare;
protejeaz mpotriva alergiilor;
scade riscul de moarte subit.
Alptarea are avantaje i pentru mam:
scade incidena anemiei post partum prin reducerea sngerrilor;
conduce la mrirea intervalului ntre sarcini;

reduce riscul de cancer ovarian i de sn.


Prin alptare se realizeaz o legtur afectiv stabil, durabil a copilului cu mama.
Alptarea este cel mai economic mod prin care familia poate asigura necesitile nutritive ale
copilului n primele luni de via.

LAPTELE DE MAM ALIMENTUL IDEAL PENTRU


SUGAR

Este secretat la temperatura optim pentru alimentaia copilului.


Este gata preparat la orice or din zi i din noapte.
Se afl la purttor, se poate administra n orice situaie i loc, este ieftin, de el dispune n
mod natural orice femeie care a nscut.
Compoziia laptelui variaz pe durata unui supt n acord cu nevoile copilului.
Concentraia lipidelor crete pe parcursul unui supt.
Are o mare valoare nutriional prin: coninutul ridicat de aminoacizi eseniali i de acizi grai
nesaturai, raportul optim lactoser/cazein, coninutul de factori de cretere, coninutul de
hormoni i factori anti bacterieni, raportul adecvat calciu/fosfor ce asigur o mare
biodisponibilitate calciului.

Alptarea optim presupune:

iniierea alptrii n prima or de la natere;


alptarea la cererea copilului, de 8-12 ori/zi, inclusiv noap- tea;
durata eficient a unui supt este de 10-20 de minute la fieca- re sn;
alptare exclusiv pn la 4-6 luni de via;
meninerea alimentaiei la sn pn la vrsta de 12 luni i chiar dup aceast vrst.

Oferirea suzetei sau biberonului cu ap sau ceai la sugarul alptat poate conduce la nrcare.
LIMENTAIE INSUFICIENT
Semne sigure

Cretere n greutate mai puin de 100-200 g/sptmn n primul trimestru de via;


Miciuni rare, urin concentrat i n cantitate mic.

Semne posibile

Sugar nesatisfcut la sfritul suptului (plnge frecvent, re- fuz snul, mese lungi i dese);
Sugar cu scaune rare i consisten crescut, verzui, n cantitate redus.
La nceputul suptului nu apare lapte la stoarcerea snului.

Cauze

Modificri n starea general a sugarului.


Probleme legate de tehnica alptrii: utilizarea biberonului, lapte insuficient, dificulti de
coordonare a suptului.
Dificulti aprute pe parcursul alptrii.

Modaliti de stimulare a secreiei lactate

Alimentaia echilibrat i consumul a cel puin doi litri de lichide pe zi de ctre mam.
Alptare frecvent de 8-12 ori/zi, la cerere.
Utilizarea de stimulente ale secreiei lactate (ceaiuri galac- tofore).
Aplicarea de comprese calde i umede pe sn cu 5 minute naine de alptare.
Masarea uoar a snilor nainte i n timpul suptului.
Stimularea blnd a mamelonului i areolei.
Relaxarea mamei.

PROBLEME PE PARCURSUL ALPTRII


Angorjarea snilor
Semne i simptome:

snii sunt dureroi, plini, grei, fierbini, au pielea ntins, iar laptele nu curge;
posibil stare febril.

Prevenire:

nceperea alptrii imediat dup natere;


poziionare corect a sugarului la sn;
alptare la cerere.

Conduit:

supt ct mai des sau golirea snului prin mulgere manual sau cu pompa;
aplicarea de comprese calde i masaj uor al snului nainte de supt;
comprese reci pe sni dup supt;
corectarea interpretrilor greite ale mamei privind suficiena i calitatea laptelui.

Fisuri i ragade mamelonare


Cauze:

prinderea incorect a snului de ctre copil;


traumatisme, iritaii.

Conduit:

aplicarea de cldur umed pe sni naintea alptrii;


poziionarea corect la sn i iniierea suptului la snul cel mai puin afectat;
stoarcerea ctorva picturi de lapte nainte de supt;
ntreruperea cu blndee a suptului;
expunerea mamelonului la cldur dup alptare.

Este greit aplicarea pe mamelon a cremelor sau substanelor care usuc pielea (spun, alcool).

Canale galactofore obstruate


Semne i simptome:

eritem localizat i/sau induraie sensibil, fr febr.

Cauze:

alptri rare, supt ineficient, drenaj incomplet, sutien strmt;


traumatisme ale snului.

Conduit:

alptare frecvent, la cerere;


aplicarea de comprese calde pe sn;
snul afectat este oferit primul;
poziie corect la sn;
masaj uor n zona afectat.

Mastita
Cauze:

ragade mamelonare;
canale galactofore obstruate;
alaptri rare i scurte, supt ineficient.

Conduit:

identificarea cauzei i corectarea acesteia;


alptare frecvent, la cerere;
corectarea interpretrilor greite ale mamei privind suficiena i calitatea laptelui;
n caz de fisuri sau ragade infectate care nu se amelioreaz dup 24 de ore, se iniiaz
antibioticoterapie, repaus total i analgezice.

ALPTAREA SUGARULUI BOLNAV


Este imperios necesar conti nuarea alptrii i la copilul bolnav.

Mama va rmne cu copilul n spital dac acesta se inter- neaz.


Copilul va fi alptat ct mai des.
n situaia n care sugarul nu poate fi alptat:
mama va goli snul prin mulgere la interval de 3 ore pentru meninerea secreiei lactate;
laptele poate fi administrat copilului prin gavaj sau cu cni.

CONTRAINDICAIILE ALPTRII
Este interzis alptatul n urmtoarele situaii:

La mamele care sufer de:


SIDA;
tuberculoz activ;
hepatita cu virus B i infecie cu citomegal virus;
infecii cu herpes simplex cu erupie la nivelul snului;
boli materne acute nsoite de febr.
La mamele care iau tratamente cu: antimetabolice, substane radioactive, antibiotice precum
cloramfenicol, tetracilin, metronidazol.
La mamele care consum droguri precum cocain sau he- roin.

Alptarea este restricionat la copilul cu boli metabolice, n funcie de toleran.

Imunodeficiene primare
Dr. Alexis Cochino
(Bucureti)
Abrevieri folosite
CMV virus citomegalic; DHR dihidrorodamin; DSIgA deficit selectiv de IgA; EBV virus
Epstein-Barr; G-CSF factor de cretere granulocitar; GvHD boal gref contra gazd; HSCT
transplant de celule stem hematopoietice; IDP imunodeficiene primare; IFN-g interferon
gama; LB/LT limfocit B/T; NBT nitroblutetrazolium; NK celul natural killer; PCR reacie n
lan a polimerazei; TMO transplant de mduv osoas
INTRODUCERE
IDP sunt boli genetice ale sistemului imun. n prezent au fost descrise peste 150 de IDP, la
majoritatea cunoscndu-se defectul genetic.
Cu excepia DSIgA, IDP sunt boli rare (prevalen <1:3.000), dar importante medical i social,
deoarece pot reprezenta cauze de morbiditate i mortalitate. Majoritatea (>50%) sunt deficite de
anticorpi, urmate de deficitele combinate (LT, LB, NK) i defecte ale sistemului imun nespecific
(granulocite, complement). Formele severe se manifest n general din primele luni sau ani de
via, dar att formele uoare, ct i cele grave pot fi diagnosticate la orice vrst.
n absena tratamentului, pacienii cu deficit de anticorpi au o speran de via de 1-2 decade, n
timp ce IDP cu deficit de LT evolueaz n general rapid, n primele luni de via, spre infecii
severe i deces.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Semne i simptome

Jeffrey Modell Foundation i American Red Cross au stabilit urmtoarele 10 semne sugestive
pentru diagnosticul IDP:

> 4 otite/an;
> 2 sinuzite/an;
> 2 luni de tratament antibiotic cu eficien redus;
> 2 pneumonii/an;
falimentul creterii;
abcese cutanate sau profunde, recurente;
micoz cutanat/oral persistent;
necesarul folosirii antibioticelor i.v. pentru tratarea infec- iilor;
> 2 infecii centrale (inclusiv meningit);
istoric familial de IDP.

2. Explorri diagnostice:
Minimale

hemogram:
limfopenie (Ly < 3.000/mm3 sub 1 an; Ly < 1.500/mm3 peste 1 an);
neutropenie (Ne < 1.000/mm3);
trombocitopenie, MPV mic.

(Atenie! este necesar o calibrare recent a aparatului Coulter!)

imunogram:
IgG, IgA sczute;
IgM sczute, normale, crescute (n afara episodului infec- ios);
IgE mult crescute (> 1.000 UI/ml).
IDR negativ (< 5 mm) la antigene ubicuitare (Candida);
radiografie/ecografie de mediastin (absenati musului);
acid uric (sczut);
culturi bacteriologice/fungice.

Avansate:

numr/funcie sczute ale subclaselor limfocitare (flowcito- metrie);


test NBT sau DHR fl owcitometrie cu valori sczute;
titrul anticorpilor antitetanici, antipneumococici (sczut; nu cre te dup
vaccinare/revaccinare);
teste PCR pentru virusuri (CMV, EBV, adenovirus);
teste genetice.

Forme de boal
COMPLICAII
Pot reprezenta motivul primei prezentri la medic

leziuni structurale pulmonare (broniectazii), cu IRpC, HTP, CPC;


complicaii neurologice (encefalite, meningite, ataxie);
GvHD (la nou-nscut sau n caz de transfuzii cu snge neira- diat);
granulomatoz;
boli alergice severe, autoimune (citopenii, LES .a.);
malignitate (limfom, leucemie, gastric).

TRATAMENT
1. n faza acut

izolare;
antibiotice, antivirale i antifungice (n funcie de forma de boal);
Ig i.v. 1-2 g/kgc;
profilaxia GvHD prin iradierea tuturor produselor de snge (IDP celular);
G-CSF, IFN-g ( de numr, respectiv funcie ale granulo- citelor).

2. Pe termen lung

imunodeficiene combinate, defecte de LT:


TMO/HSCT Ig antibioprofilaxie.
deficit de anticorpi:
tratament de substituie cu Ig;
(uneori) antibioticoprofilaxie (amoxicilin, cotrimoxazol).
defecte de numr sau funcie ale granulocitelor:
G-CSF (risc de inducere de maligniti hematologice);
IFN-gama;
antibioticoprofilaxie (amoxicilin, cotrimoxazol, anti fun-gice);
TMO/HS CT.

Tratamentul de substituie cu imunoglobuline


nainte de administrare:

verificare AV, FR, temperatur, greutate;


calcul doz;
verificare produs i aducerea la temperatura camerei.

Scopul:

Prevenia infeciilor medii/severe;


IgG minim 0,5 g/dl naintea perfuziei urmtoare:

1. intravenos:

Doza 0,4-0,6 g/kgc/3-4 spt. (uneori, necesarul este mai mare);


Reacii adverse comune: febr, frisoane, cefalee, grea;
Premedicaia (AINS/CS), necesar doar la cei cu reacii re- cente la Ig.

2. subcutan (nenregistrat nc n Romnia, 2011).

doza
n general 0,1-0,2 g/kg/spt.;
doza precedent (Ig i.v.) x 1,37/numr spt. dintre doze = doz/spt.

(ex: 20 g/3 spt. i.v. 20 x 1,3/3 = 9 g/spt. s.c.).

avantaje:
fr abord vascular; administrare la domiciliu;
nivel IgG mai stabil.

URMRIRE
n deficitele de anticorpi, nivelul IgG trebuie verificat cel puin la 3 luni, iar la 6 luni se face cte o
evaluare complet (clinic, probe funcionale respiratorii, funcie hepatic i renal, imagistic
pulmonar sinusal).
VACCINRI
Vaccinrile cu virusuri vii sunt interzise n IDP celulare sau combinate.
Restul vaccinrilor sunt permise, chiar dac beneficiul poate s nu fie acela i ca la indivizii fr
IDP.
CENTRE SPECIALIZATE N ROMNIA

Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Louis urcanu Timioara


Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Alfred Rusescu, Bucure ti
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Tg. Mure
Spitalul de Copii Sf. Maria, Iai
Spitalul Clinic de Aduli, Cluj-Napoca

Afectare

Infecii cu

Analize caracteristice

LB

Bacterii capsulate
Enterovirusuri

IgA, IgG, IgM

LT ( LB)

Virusuri
Fungi

Tratament de
urgen
Ig i.v.
antibiotice

IgA, IgG IgM N


Limfopenie

Ig i.v.

Bacterii

antibiotice,
antifungice
antivirale

BK

iradiere produse

snge

Afectare

Infecii cu

Analize
caracteristice

Ne
Granulocite

Staf. auriu, fungi


NBT/DHR

Tratament
de urgen

antibiotice,
antifungice IFN-g

Meningococ
Complement

CH50

Antibiotice

Salmonella

Rahitismul
Dr. Florentina Moldovanu, Dr. Michaela Nanu
(Bucureti)
DEFINIIE
Mineralizarea defectuoas sau ntrziat a osului n cretere, cauzat n principal de lipsa de
vitamina D, calciu sau fosfor.
ETIOLOGIE
Principala cauz de rahitism este deficitul de vitamina D:

deficit nutriional de vitamina D (aport alimentar sczut, lipsa suplimentrii profilactice cu


vitamina D);
deficit congenital de vitamina D (la sugari nscui din mame care au deficit de vitamina D n
cursul sarcinii);
deficit secundar de vitamina D (malabsorbie cauzat de boli hepatice, gastrointestinale,
fibroz chistic, boal celiac, rezecie intestinal; creterea degradrii vitaminei D la copii cu
tratamente anticonvulsivante, antituberculoase; scderea formrii metabolitului activ 1.25-D n
boli hepatice i renale grave);
tulburri ereditare ale metabolismului vitaminei D (rahitism vitamino-D rezistent, rahitism
vitamino-D dependent).

Alte cauze de rahitism:

deficitul de calciu (aport alimentar insuficient, inhibitori die- tetici ai absorbiei calciului,
prematuritate gradul III, malabsorbie cu steatoree, tratament cu anticonvulsivante, acidoza
tubular renal);

deficitul de fosfor (aport alimentar insuficient la prematuri, tratament cu antiacide, fosfaturie


prin disfuncie tubular).

IMPORTANA MEDICO SOCIAL


n lipsa tratamentului adecvat, rahitismul sever instalat n perioada de cretere are consecine
negative asupra sntii copilului:

convulsii hipocalcemice;
deformri osoase ale membrelor i bazinului;
scderea rezistenei la infecii (infecii respiratorii, atelecta- zie n cadrul plmnului rahitic).

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Manifestri clinice
1. Semne osoase
Modificri ale cutiei craniene:

craniotabes rahitic dup vrsta de 3 luni;


bose parietale i frontale;
plagiocefalie;
fontanel anterioar larg deschis dup vrsta de 8 luni;
persistena fontanelei anterioare dup vrsta de 18 luni;
macrocranie;
dentiie ntrziat, distrofii dentare.

Modificri ale cutiei toracice:

mtnii costale;
sanul submamar Harrison;
torace evazat la baza torace n form de clopot;
alte semne: stern nfundat sau proeminent, aplatizare la- teral a toracelui n jumtatea
superioar, deformri ale claviculelor, iar, n forme severe, fracturi spontane ale coastelor.

Modificri ale membrelor:

membre superioare cu deformri ale metafizelor brri rahitice;


membre inferioare ce prezint curburi ale diafizelor, realiznd la nivelul gambelor genu varus
(curburi n O) sau genu valgus (curburi n X).

Modificri ale coloanei vertebrale i bazinului:

cifoz, scolioz, lordoz;


micorarea diametrului antero-posterior i a celui lateral al bazinului;
coxa vara sau coxa valga.

2. Alte manifestri

ntrziere n dezvoltarea psihomotorie, distensie abdominal prin hipotonie muscular,


convulsii, stridor laringian la sugar i copilul mic;
tetanie la copilul mare.

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Explorri minimale

concentraii serice ale calciului, fosforului i fosfatazei alka- line;


Rgr. de pumn, genunchi sau cot

Explorri opionale

metaboliii circulani ai vitaminei D (25 hidroxivitamina D, 1,25 dihidroxivitamina D);


nivelul circulant al PTH;
concentraii urinare ale: Ca, P, Mg, creatininei i aminoacizilor, pH-ul urinar pentru excluderea
sindromului Fanconi i a acidozei tubulare renale proximale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC N RAHITISMUL CARENIAL


Modificri biochimice
Modificri radiologice

lrgirea metafizei oaselor lungi, cu aspect n cup;


linie metafizar concav cu margine neregulat, estompat, franjurat;
ntrziere n osificarea nucleilor.

FORME DE BOAL

rahitismul carenial;
rahitismul vitamino-D rezistent (hipofosfatemic, cu transmi- tere dominanta X-linkat);
rahitismul vitamino-D dependent (prin alterarea funciei re- ceptorilor specifici).

PROFILAXIE
Profilaxia antenatal cu vitamina D n ultimul trimestru de sarcin:

400 U.I., per os, zilnic, n anoti mpul nsorit;


800 U.I. per os, zilnic, n situaii speciale: alimentaia ca- renat, sezonul rece, zonele
poluate;
4.000 U.I. de vitamina D pe sptmn, per os, n cazurile cu o complian sczut a gravidei
la administrarea zilnic;
Stoss de 200.000 U.I. vitamina D per os la nceputul lunii a VII-a la gravidele noncompliante la
administrarea oral zilnic sau sptmnal.

Profilaxia postnatal

educarea familiei pentru alimentaia corect a copilului (pro- movarea alptrii la sn,
utilizarea de formule fortificate cu vitamina D, evitarea consumului de lapte de vac pn la
vrsta de 12 luni, consumul de alimente solide bogate n vitamina D glbenu de ou, ficat de
vit, pete);
expunerea adecvat a copilului la UV solare;
aport suplimentar de vitamina D, cu preparate orale:
ncepnd de la vrsta de 7 zile nentrerupt pn la vrsta de 18 luni, n doz de 200-400 UI/zi;
dup vrsta de 18 luni pn la terminarea creterii, supli- mentarea cu vitamina D se face doar
n sezonul rece, n doz de 500 UI/zi.
administrarea de calciu nu este necesar dac copilul pri- mete mai mult de 400 ml de lapte
pe zi.

CONDUITA TERAPEUTIC
Tratament medicamentos
Tratamentul curativ cu vitamina D se indic la copiii cu semne clinice, biologice i radiologice de
rahitism. n funcie de etiologie se administreaz:

Vitamina D oral
nutriional;
Calcitriol oral n
Vitamina D oral
Calcitriol oral n
Vitamina D oral

n doz de 1.000-5.000 UI/zi timp de 6-8 sp- tmni, n rahitismul prin deficit
doz de 4.000-40.000 UI/zi, n rahitismul din bolile renale;
n doz de 4.000-8.000 UI/zi, n rahitismul din bolile hepatice;
doz de 3.000-5.000 UI/zi, n rahitismul vita- mino-D dependent;
n doz de 40.000-80.000 UI/zi, n rahitismul vitamino-D rezistent.

n tratamentul rahitismului se asociaz i un supliment de calciu n doz de 50-60 mg/kg/zi


administrat oral timp de 4-8 sptmni, n funcie de nivelul calcemiei.
n formele de rahitism cu convulsii hipocalcemice se administreaz calciu parenteral n perfuzie
pn la normalizarea calcemiei, dup care se continu cu suplimentare oral.
Nu se recomand n tratamentul rahiti smului carenial comun: AT 10 (Tachisti n), 25 OH
colecalciferol, 1,25 (OH)2 colecalciferol.
EVOLUIE, COMPLICAII

evoluia i prognosticul rahitismului carenial sunt n general favorabile dup aplicarea n timp
util a schemei terapeutice corecte cu vitamina D i calciu, precum i prin influenarea factorilor
favorizani asociai;
vindecarea rahitismului se produce lent, n medie n 3-6 luni. Semnele osoase dispar dup mai
multe luni sau chiar 1-2 ani de la nceputul tratamentului;
dac normalizarea biologic i semnele de vindecare radio- logic nu s-au instalat dup 4
sptmni, se poate suspecta un rahitism vitamino-D rezistent.

COMPLICAII
Tratamentul insuficient documentat al rahitismului poate conduce la hipervitaminoza D:

manifestri clinice: inapeten, vrsturi, constipaie, poli- dipsie, poliurie, deshidratare,


bombarea fontanelei anterioare, agitaie, apatie, tulburri de ritm cardiac;
modificri biologice: concentraii serice crescute de calciu, fosfor i 25 OH D, calciurie;
ecografic nefrocalcinoz.

Hipervitaminoza D este o urgen medical, necesitnd ntreruperea imediat a aportului de


vitamina D i de calciu medicamentos, reducerea la minimum a alimentelor bogate n calciu,
evitarea expunerii la soare, precum i monitorizarea funciei renale.

Ca

Fosfataza
alcalin

Metabolit 25
OH D

Metabolit 1.25
(OH)2D

Deficit de vit. D

N,

, N,

Deficit dietetic de
calciu

N,

Deficit dietetic de
fosfor

Hiper LDL-colesterolemia
Dr. Ana Maria Pitea
(Trgu-Mure)
DEFINIIE
Hiper LDL-colesterolemia reprezint creterea nivelului de lipoproteine cu densitate sczut (LDL)
> 129 mg/dl.
Concentraia seric normal pentru fracia LDL a colesterolului este < 110 mg/dl, cu valoare limit
110-129 mg/dl, iar valoarea normal a colesterolului total pentru copii este < 170 mg/dl, cu
valoare limit 170-199 mg/dl.
ETIOLOGIE
Hipercolesterolemia primar (hiperlipidemia) este creterea nivelului seric al colesterolului ca
rezultat al unei afeciuni congenitale a metabolismului lipidic. Hipercolesterolemia primar include:

hipercolesterolemia familial (HF): defect cu transmitere dominant al receptorilor LDL


incapacitatea organismului de a utiliza adecvat LDL colesterolul circulant;
hiperlipidemia combinat familial (HLCF) cea mai frecven- t afeciune lipidic cu
transmitere dominant, de cauz necunoscut, cu hipercolesterolemie i/sau
hipertrigliceridemie;
hipertrigliceridemia familial (HTF).

Hipercolesterolemia secundar reprezint creterea nivelului seric al colesterolului ca rezultat al


unui alt proces patologic: hipotiroidism, sindrom nefrotic, boala hepatic colestatic, insu-ficien
renal, anorexie nervoas, porfirie acut, mielomatoz, reacie secundar la medicamente
(antihipertensive, estrogeni, steroizi, inhibitori ai enzimelor microzomale, ciclosporin, diuretice;
sarcin).
IMPORTANA MEDICO SOCIAL
Hipercolesterolemia primar familial (HF) are inciden de 1/1.000.000 la homozigoi, 1/500 la
heterozigoi. Hiperlipidemia combinat familial (HLCF) afecteaz aproximativ 1-2% din populaie.
Hipercolesterolemia se poate complica cu boal coronarian cu debut precoce, accident vascular
cerebral, afectare aterosclerotic a arterei carotide. Dei la vrsta pediatric i la adultul tnr
este neobinuit afectarea vascular aterosclerotic semnificativ, la homozigoii HF pot s apar
manifestri clinice de boal coronarian din prima sau a doua decad de via iar dintre
heterozigoii de sex masculin 50% dezvolt boal cardiac prematur pn la vrsta de 50 ani.
HLCF este rspunztoare de 10% din cazurile de boal cardiac prematur. Scderea fraciei LDL
a colesterolului cu 1% reduce riscul cu 2%.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Manifestri clinice
Nivelurile crescute ale LDL-colesterolului pot cauza xantelasme (la nivelul pleoapelor), inel
cornean, xantoame ale tendoanelor (ngroarea tendoanelor ahiliene/ale extensorilor la cot,
genunchi i articulaii metacarpofalangiene). Pacienii cu forme homozigote de hipercolesterolemie
familial pot avea n plus leziuni cutanate: xantoame palmare (linii hipopigmentate la nivelul
pliurilor palmare), xantoame tuberoase. Manifestrile clinice ale aterosclerozei la vrst pediatric
apar exclusiv la cei cu hipercolesterolemie familial homozigot.
Evaluarea istoricului familial impune analiza arborelui genealogic timp de 3 generaii (pentru
urmrirea transmiterii dominante).
Investigaii

msurarea lipidelor serice: colesterolului total, trigliceridelor (TG), fraciunilor HDL- i LDLcolesterol; determinrile se vor efectua din sngele recolta dup repaus alimentar;
investigaii biochimice: TGO, TGP, bilirubin, uree, creatinin;
evaluare tiroidian: T4, TSH;
examenul sumar de urin;
n hipercolesterolemia secundar, se recomand investigaii pentru afeciunea responsabil de
creterea colesterolului.

Indicaiile de screening la copii i tineri < 20 ani


Screeningul se va efectua la cei cu factorii de risc pentru ateroscleroz:

diabet zaharat;
fumat;
hipertensiune arterial;

obezitate i lipsa activitii fizice;


istoric familial pozitiv (boal cardiovascular aterosclerotic prematur, < 55 ani, la un printe,
bunic sau alt rud);
modificri ale profilului lipidic la un printe: HDL colesterol sczut (< 35 mg/dl), nivel al
colesterolului total > 240 mg/dl sau dislipidemie.

CONDUITA TERAPEUTIC
Msuri generale
Tratamentul dietetic n hiperlipidemia primar

numrul total de calorii va fi corespunztor celui adecvat vrstei pentru a asigura creterea
normal;
lipide totale ntre 20% i 25% din numrul total de calorii;
grsimi saturate <10% din numrul total de calorii;
colesterol pn la 100 mg pentru 1.000 calorii;
proteine: aproximativ 15-20% din aportul caloric total;
carbohidrai: aproximativ 55% din aportul caloric total.

Schimbarea stilului de via: corectarea dietei, exerciii fizice, descurajarea fumatului.


Tratamentul medicamentos cu hipolipemiante este controversat la copil din cauza rezultatelor
neconvingtoare i din cauza reaciilor secundare. Totui, Academia American de Pediatrie
recomand tratament medicamentos la copiii > 8 ani n oricare dintre urmtoarele situaii:

rspuns slab la tratament dietetic, LDL 190 mg/dL, fr antecedente familiale de boal
cardiovascular prematur;
LDL colesterol 160 mg/dl i istoric familial de boal cardio- vascular prematur sau 2
factori de risc pentru aceasta.

Educarea pacientului se va axa asupra factorilor de risc ai unor manifestri precoce ale
aterosclerozei, subliniind necesitatea unei diete sntoase i necesitatea exerciiilor fizice.
COMPLICAII

boal coronarian;
accident vascular cerebral.

Statura mic
Dr. Bogdan Neamu
(Sibiu)
DEFINIIE

Statura mic se definete prin nlime suboptimal n raport cu ali copii de aceea i vrst i sex,
lundu-se n consideraie i talia prinilor.
n funcie de diagramele de cretere (anexele 2 i 3) statura mic se define te prin nlime <
percentila 3 sau mai mic de 2,5 deviaii standard (DS).
ETIOLOGIE
1. Variante normale
Statura mic familial sau genetic:

greutate i lungime normale la natere;


velocitatea creterii este redus n primii 2-3 ani, dar ulterior este normal;
pubertatea se instaleaz normal;
nlimea la vrsta adult este mai mic, dar apropiat de cea a prinilor;
vrsta osoas este concordan cu cea cronologic.

ntrzierea constituional a creterii i instalrii pubertii:

velocitatea creterii normal sau aproape normal;


ntrzierea creterii i maturrii scheletului;
ntrzierea debutului pubertii;
nlimea i maturarea sexual la vrsta de adult sunt nor- male;
frecvent istoric familial de ntrziere n cretere i maturare sexual.

2. Cauze patologice de statur mic


a) Statur mic proporionl/armonioas (raportul segment superior al corpului/segment inferior
este corespunztor pentru vrst)

boli endocrine:
deficit de hormoni de cretere (HC), lips de sensibilitate pentru HC;
hipotiroidism;
sindrom Cushing.
malnsutriie;
boli gastrointestinale: malabsorbie, celiachie, boal infla- matorie intestinal;
boli renale: acidoz tubular renal, insuficien renal cro- nic, diabet insipid;
alte boli cronice: cardiace, pulmonare, hepatice, infecii;
ntrzierea creterii n viaa intrauterin:
la natere greutatea depete 2 DS n raport cu vrsta gestaional i sexul;
cauze: insuficien placentar, infecie fetal, cauze tera- togene, anomalii cromozomiale.

b) Statur mic disproporionat/disarmonic (raportul segment superior al corpului/segmente


inferioare este anormal pentru vrst).

displazii scheletale: acondroplazia, hipocondroplazia;


rahitismul;
anomalii vertebrale;

statur mic n cadrul unor sindroame:


trisomia 21;
sindromul Prader-Willi;
sindromul Turner (defi citul statural este foarte mare i uneori singura manifestare clinic);
sindromul Russel Silver.

EVALUARE
Anamneza

date despre sarcin i natere (infecie matern, consum de alcool sau droguri, retard de
cretere intrauterin, suferin la natere);
evoluia creterii n nlime i greutate de la natere pn n momentul evalurii;
antecedente heredocolaterale:
nlimea prinilor, nlimea bunicilor, nlimea frailor (retard de cretere familial, genetic,
displazii scheletice);
maturarea pubertar a prinilor ntrziat (retard de cretere constituional);
boli care pot afecta i ali membri ai familiei: tiroid, diabetul insipid, rahitismul hipofosfatemic,
boal inflamatorie intestinal;
situaia social precar (malnutriie);
dezvoltarea pubertar;
alimentaia n diferitele perioade ale vieii;
antecedente personale patologice (boli cronice, traumatis- me);
medicaie administrat de durat (glucocorticoizi).

Examen obiectiv

facies dismorfic (sindroame genetice, hipotiroidism, boli de metabolism):


bose frontale, baza nasului larg (deficien HC);
facies rotund, anomalii ale lobului urechii, retard mental (pseudohipoparati roidism).
modificri cutanate:
pr uscat, subire (hipotiroidism, deficien de HC, hipo- pituitarism);
vergeturi (sindrom Cushing).
esut celular subcutanat:
slab reprezentat (malnutriie, sindroame de malabsorb- ie, boli cronice);
n exces pe trunchi (deficit de HC, sindrom Cushing);
edeme (hipotiroidism, insuficien renal cronic, insuficien cardiac).
sistem muscular:
pterigium coli (sindrom Turner, sindrom Noonan);
hipotonie (hipotiroidism, sindroame genetice);
hipertonie (sindroame genetice, displazii scheletice).
aparat cardiac i respirator:
dispnee, polipnee, raluri sibilante, subcrepitante; (fibroz chistic, displazie bronhopulmonar);
dispnee, polipnee, raluri crepitante, tahicardie (insuficien cardiac).
aparat digestiv:
constipaie (hipotiroidism);
limb depapilat (malnutriie);
distenie abdominal (boala celiac, sindroame de malabsorbie, boli hepatice cronice);
fisuri rectale, prolaps, diaree (boal inflamatorie intestinal);

organomegalie (neoplazii).
aparat reno-urinar:
poliurie (diabet insipid, diabet zaharat);
oligurie (insuficien renal cronic).
aparat genital:
maturare pubertar ntrziat (retardul constituional, hipopituitarism, hipotiroidism, boala
inflamatorie intestinal, boal cronic renal);
semne de virilizare (hiperplazia congenital de supra re- nal).
osteoarticular:
tibii ncurbate, bose frontale i parietale (rahitism, sin- droame de malabsorbie);
membre scurte, deformate (displazii osoase);
cubitus valgus (sindrom Turner);
tumefacie i deformri articulare (artrita reumatoid).
SNC:
hipotonie, tulburri de coordonare, dificultate de nghi- ire, sialoree (sindroame genetice,
hipotiroidism).
endocrin:
tiroid mrit n volum (hipotirodism).

DIAGNOSTIC
1. Parametrii antropometrici
a) Talia actual se noteaz pe diagramele de cretere i se raporteaz la valorile normale pentru
sex i vrst.
b) Alctuirea curbei de cretere statural, cu ajutorul diagramelor de cretere, prin msurarea
nlimii la interval de 6 sptmni. Viteza normal de cretere anual este prezentat n anexa 1.
c) Determinarea raportului greutate/talie:

n boli endocrine cu talie mic greutatea nu este influen- at sau este prezent obezitatea;
n bolile sistemice (gastrointestinale, renale, pulmonare, cardiace) deficitul ponderal este mai
amplu dect cel statural.

d) Calcularea taliei int (expectat) n funcie de talia prinilor:

talia int biei = [(talia tat + talia mam) + 13]/2;


talia int fete = [(talia tat + talia mam) 13]/2.

e) Calcularea raportului dintre segmentele corpului-segment superior/segment inferior:

segmentul inferior al corpului se msoar de la simfiza pubian la tlpi;


valori normale: 1,7 la natere; 1,3 la 3 ani; 1 dup 7 ani; 0,9 la adult;
valoarea acestui parametru indic dac deficitul statural este proporionat (armonios) sau
disproporionat (disarmonic).

2. Determinarea vrstei osoase prin radiografie de pumn sau genunchi

compararea vrstei standard la care apar nucleii de osificare cu vrsta cronologic are valoare
predictiv pentru talia final;
vrsta osoas normal sau avansat la un copil cu talie mic este de prognostic mai puin
favorabil pentru talia final.

3. Investigaii paraclinice
a. La copilul cu stare de nutriie bun sau obez cu talie mic:

hormonul de stimulare tiroidian (TSH) i T4 liber (free T4);


hormoni de cretere n condiii bazale i dup stimulare;
cortizol urinar liber.

b. La copilul cu deficit staturoponderal:

hemogram, VSH (identific boala inflamatorie intestinal, alte inflamaii cronice);


examen de urin, creatinin;
electrolii n sudoare;
calciu, fosfor, fosfataz alcalin.

c. La copilul care asociaz dismorfism la statura mic sau la care raportul dintre segmentele
corpului este anormal:

cromatina sexual, cariotip (uneori, n sindromul Turner talia mic este unica modificare
clinic);
radiografii de schelet (pentru displazii scheletale).

TRATAMENT
Tratamentul se adreseaz cauzei.
Hormonul de cretere se indic n urmtoarele situaii:

deficit de HC;
hipotiroidism;
sindrom Turmer.

Anexa 1
Evoluia vitezei de cretere de la natere la pubertate:
Viteza
1 an

2 ani

3 ani

5 ani

Pic pubertar

pubertate

maximal

4 ani

(cm/an)
Masculin

24

11

5-6

10 (14 ani)

Feminin

23

12

5-6

8 (12 ani)

Urticaria
Dr. Mirela Chiru
(Bucureti)
DEFINIIE
Uricaria este o reacie cutanat produs de factori multipli, caracterizat printr-o erupie format
din papule i plci eritemato-edematoase, fugace, pruriginoase, care afecteaz dermul papilar i
reticular superior.
Cnd apare edem masiv al esutului subcutanat (derm profund, hipoderm), cu tegumentul
supraiacent de aspect normal sau discret roz, se folosete denumirea de angioedem (edem
angioneurotic, edem Quincke).
Durata de 6 sptmni separ forma acut de cea cronic de urticarie. Urticaria acut este mai
frecvent la copil i adultul tnr. De-a lungul vieii 10-20% din populaie dezvolt un episod de
urticarie acut.
ETIOLOGIE

Medicamente, mai frecvent: antibiotice, AINS, analgezice, sedative, tranchilizante, diuretice,


laxative.
Alimente i aditivi alimentari, mai frecvent: ou, lapte, ciocolat, pete i fructe de mare,
cpuni, arahide, miere, citrice, ciuperci, condimente, vin rou; colorani azoici (tartrazin),
derivai de acid benzoic, antioxidani, salicilai, mucegaiuri.
Alergeni inhalatori: polenuri, praf de cas.
Infecii: bacteriene, virale (VHB, Epstein Barr, Coxsackie), fungice (dermatofiti, Candida),
parazitare (Trichinella, Toxocara, Ascaris, Strongilloides).
nepturi de insecte.
Alergeni de contact: alimente, textile, latex, pr de animal, plante, medicamente, cosmetice,
animale marine, aeropoluani.
Ageni fizici: presiune, frig, cldur.
Factori genetici (urticaria familial la frig, urticaria familial localizat la cald, angioedemul
ereditar, angioedemul vibrator).
Boli interne: mastocitoza, colagenoze, carcinoame, leucoze, endocrinopatii (hipotiroidism).
Factori psihici.

EVALUARE
Anamneza va preciza:

debutul, durata, distribuia leziunilor;

relaia ntre debut i ingesti a de alimente sau medicamente;


expunere la factori fizici: frig, cald, ap, presiune, vibraii, lu- min solar;
simptome asociate: febr, manifestri gastrointestinale, artralgii;
istoric de atopie (rinit alergic, astm bronic etc.);
expunere la animale de companie;
tratament medicamentos;
ciclu menstrual, tratament cu contraceptive;
cltorie recent;
istoric familial de angioedem.

Examenul obiectiv descrie leziunile (aspect, mrime, distribuie). Leziunile din urticarie se
caracterizeaz prin:

dispoziie n orice parte a corpului;


mrime variabil, de la civa mm la 10-20 cm, n general de 2-8 cm;
leziunile sunt palpabile, eritematoase i pruriginoase;
leziunile pot conflua sub form de placarde;
leziunile sunt fugace; o leziune individual care persist > 24 ore impune alt diagnostic;
leziunile nu las cicatrice.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

leziunile cutanate din vasculit sunt localizate preponderant la nivelul extremitilor, se


caracterizeaz prin pigmentaie rezidual, purpur palpabil i peteii, asociaz mialgii i
artralgii;
leziunile din eritemul multiform realizeaz aspect de semn de tras la int, sunt mai puin
elevate, nu sunt pruriginoase i sunt dispuse preponderent la nivelul membrelor.

INVESTIGAII
n urticaria acut diagnosticul se formuleaz exclusiv pe baza datelor clinice, nefiind necesare
investigaii paraclinice.
n urticaria cronic sau n formele atipice se recomand urmtoarele investigaii:

hemogram;
VSH;
anticorpi antinucleari;
examen de urin;
fraciuni ale complementului;
anticorpi antitiroidieni;
biopsie cutanat.

TRATAMENT
a. Regim igieno-dietetic

se evit factorii declanani precizai prin anamnez (efortul, cldura, stresul).


se evit alimentele alergizante.

b. Medicaie:
Antihistaminicele H1 orale reprezint medicaia de prim intenie n formele obinuite de urti
carie.
1. Antihistaminicele H1 din generaia I:

reduc numrul i dimensiunea leziunilor i au efect benefic asupra pruritului;


efectul sedativ limiteaz utilizarea acestora;
preparate:
Prometazina (Romergan): 0,5-1 mg/kg/zi, n 1-3 prize, p.o., la copil cu vrsta de peste 1 an;
Ciproheptadina (peritol): 0,4 mg/kg/zi, max. 16 mg, n 3 prize, dup 2 ani, p.o.;
Hidroxizin: 50-100 mg/zi, divizat, p.o.

2. Antihistaminicele H1 din generaia a doua:

sunt lipsite de efectele adverse ale celor de mai sus;


preparate:
Loratadina (Claritine, Flonidan): 5 mg/zi pentru vrsta 2-12 ani, 10 mg/zi > 12 ani, p.o.,
dimineaa;
Cetirizina (Zyrtec): 2,5-5 mg/zi pentru vrsta 2-5 ani, n 1-2 prize; 5-10 mg/zi > 6 ani, 1
priz, p.o.;
Desloratadina (Aerius): 1,25 mg/zi pentru vrsta de 2-5 ani, 2,5 mg/zi pentru 6-11 ani, 5
mg/zi > 2 ani, 1 priz, p.o.

Glucocorticoizii

indicaii: n formele severe i refractare de urticarie.


preparate: Prednison: 1 mg/kg/zi, 5 zile, cu scdere treptat n 2 sptmni.

Epinefrina, administrat injectabil, este benefi c pentru scurt timp la bolnavii cu urticarie sever
sau edem angioneurotic.
Stabilizatorii mastocitelor (Nedocromil, Cromolin) nu sunt eficieni.

Fibroza chistic (mucoviscidoza)


Dr. Simona Moescu, Dr. Iustina Stan
(Bucureti)
DEFINIIE
Fibroza chistic (FC) este cea mai frecvent boal genetic monogenic, autozomal recesiv, n
populaia caucazian. Este determinat de mutaia genei ce codific sinteza proteinei CFTR
(cystic fibrosis transmembrane regulator), aflat pe braul lung (q31) al cromozomului 7.

Proteina CFTR reprezint un canal membranar de clor. S-au descoperit pn n prezent peste
1.600 mutaii, cea mai frecvent fiind delta F 508.
DIAGNOSTIC POZITIV (dup CF Foundation Consortium USA)
Date clinice
1. Una sau mai multe manifestri fenotipice (clinice) de FC:

boala cronic sinopulmonar manifestat prin:

1.

4.
5.
6.

colonizare/infecie cronic cu germeni patogeni specifici (ps. aeruginosa, stafilococ aureus,


h.influentzae);
tuse i expectoraie cronic;
modificri specifice persistente ale radiografiei pulmo na- re: hiperinflaie, infiltrate,
atelectazie, bronsiectazie, chiste;
obstrucia cilor respiratorii cu wheezing i hiperinflaie la ex. radiologic;
polipoza nazal;
degete hipocratice.

manifestri gastrointestinale, hepatobiliare, nutriionale:

1.
2.
3.
4.

ileus meconial, sindrom de obstrucie intestinal distal (SOID), prolaps rectal;


insuficien pancreatic exocrin (steatoree), pancreatit recurent, diabet zaharat asociat FC;
boal hepatic cronic manifestat clinic i histologic sub form de ciroz focal biliar i ciroz
multilobular;
falimentul creterii, edeme hipoproteinemice.

sindromul pierderii sudorale de sare:

1.
2.

heat stroke;
alcaloz metabolic.

azoospermie obstructiv.

2.
3.

2. Istoric familial de FC.


3. Test screening neonatal pozitiv.
Demonstrarea disfunciei CFTR prin:
1. Valori crescute ale clorului la 2 determinri diferite:

Cl > 60 mmol/l = test pozitiv;


Cl = 40-60 mmol/l, valori de grani.

SAU
2. Identificarea a 2 mutaii specifice (pe cele 2 alele)

SAU
3. Demonstrarea unui transport ionic anormal la nivelul epiteliului nazal (nasal potenti al
difference test), la 2 determinri diferite.
INVESTIGAII PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV I A COM PLICAIILOR
Investigaii obligatorii:

testul sudorii: metoda Wescor conductivitatea electric a soluiei de NaCl sau metoda clasic
de dozare a Cl prin iontoforez (Gibson Cook);
radiografii: pulmonar, sinusuri;
culturi, antibiogram din exudat faringian sau hipofaringian, aspirat laringotraheal, aspirat
bronic obinut prin bronhoscopie;
probe funcionale respiratorii;
TGP. TGO, pseudocolinesteraza seric;
proba de digestie, bilanul steatoreei, pseudoelastaza fecal;
Ecografie abdominal.

Alte investigaii n funcie de tabloul clinic i evoluie:

Rgr abdominal, irigografie;


CT pulmonar, abdominal, sinusal;
pH i parametrii acido-bazici;
Ig E total i IgE specific antiaspergillus;
test de toleran la glucoz oral, Hb glicozilat.

TRATAMENT
1. Alimentaie = reechilibrarea curbei ponderale prin diet hipercaloric, reechilibrare
hidroelectrolitic i acidobazic, corectarea hipoproteinemiei, suplimentare de sare.
Metode:

perfuzii soluii cristaloide, albumin, plasm proaspat con- gelat;


alimentaie parenteral pe cateter central sau periferic (li- pide, aminoacizi, glucoz, produse
speciale de nutriie parenteral);
alimentaie enteral cu debit constant (pomp de nutriie);
suplimente nutritive;
preparate speciale de lapte praf: Cystilac, Alfare, Nutren Junior, Peptamen;
gastrostomie percutan endoscopic, gastrostomie/jejuno- stomie clasice.

2. Tratamentul antibiotic al infeciei pulmonare (exacerbare) iv:

stafilococ aureus meticilinosensibil: cefalosporine de gen. I sau II + aminoglicozid, augmentin;


stafilococ aureus meticilinorezistent: vancomicina, zyvoxid, rifampicina, biseptol;
h. Influentzae: cefalosporin de gen. II, augmentin;
Ps. Aeruginosa:
cefalosporine de generaia a III-a (ceft azidime) + amino- glicozid

cefalosporine de gen. III + colisin


cefalosporine de gen. III + ciprofl oxacin

sau

imipenem, meropenem cu aceleai asocieri (aminoglicozid, colistin, ciprofloxacin).

Tratamentul de eradicare a primoinfeciei cu pseudomonas:

14 zile tratament IV cu schemele anterioare, apoi 3 luni antibioticoterapie inhalatorie (TOBI,


colistin).

Tratamentul profilactic la cei cu infecie cronic cu pseudomonas:

TOBI sau Colistin n aerosoli, alternativ o lun administrare, o lun pauz sau intercalat i
tratament IV 14 zile cu schemele anterioare sau conform anti biogramei, la fiecare 3 luni.

3. Tratamentul de substituie enzimatic Kreon:

sugar: 2.000-5.000 UI lipas/mas;


1-4 ani: 1.000-2.500 UI lipas/kg/mas principal, din doza la gustri;
peste 4 ani: 500-2.500 UI lipas/kg/mas principal, din doz la gustri;
nu se va depi 10.000 UI lipas/kg/zi.

4. Tratament cu aerosoli:

Pulmozyme: 1 fl ./zi, zilnic


Na Cl 5,85%; cte 4 ml x 3/zi, zilnic, precedat sau asociat cu ventolin n aerosoli
Fluimucil (acetilcistein): 2x/zi, zilnic
Ventolin: 4-6x/zi, zilnic

5. Fiziokinetoterapie 2-3x/zi
6. Oxigenoterapie, ventilaie mecanic
7. Prevenirea infeciei intraspitaliceti
8. Vaccinare antigripal anual (copii peste 6 luni).
9. Alte tratamente:

n SOID (sindromul de obstrucie intesti nal distal):


lactuloz 2 x 5-20 ml/zi;
N-acetilcisteina oral;
Gastrografin: clisme i oral.
n RGE: inhibitori de pomp de protoni
pentru afectare hepatic: acid ursodezoxicolic, transfuzii plasma, vitamina K, arginin sorbitol,
silimarin, acizi grai omega 3

suplimente de vitamine : A, D, E, K i complexe de polivitami- ne, zilnic


corticoterapia sistemic indicat n:
aspergiloz bronhopulmonar alergic;
bronhospasm sever intractabil;
strile terminale.
corticoterapia inhalatorie, asociat sau nu cu beta-2-agoniti cu durat lung de aciune
indicat n: asocierea cu astm bronic sau hiperreactivitate bronic;
Azitromicin pe termen lung, indicat la copii peste 5 ani cu infecie cronic cu pseudomonas,
medicaie administrat i pentru efectul antiinflamator:
posologie: 250 mg/zi la greutate < 40 kg, 500 mg/zi la greutate > 40 kg;
ritm, durat de administrare: 3 zile/sptmn, timp de 6 luni.

URMRIRE
Ritm de urmrire: la 1-3 luni
Obiectivele urmririi:

evaluarea strii de nutriie: greutate, talie, curb de cre- tere;


complian la tratament;
verificarea metodei de aplicare a fizioterapiei toracice, aero- soloterapiei;
evoluia complicaiilor sau apariia unor noi complicaii.

n funcie de evoluie i starea clinic n momentul evalurii, se vor efectua urmtoarele


investigaii:

probe funcionale ventilatorii;


culturi, antibiogram din exudat faringian sau hipofaringian, aspirat laringotraheal sau aspirat
bronic obinut prin bronhoscopie;
bronhoscopia pentru obinerea secreiilor bronice se indic n:
suspiciune de infecie cu pseudomonas n condiiile n care alte culturi respiratorii sunt
negative;
atelectazie focal persistent;
lips de rspuns la antibioticoterapie.
pulsoximertrie;
radiografie pulmonar i de sinusuri, cel puin o examinare pe an;
CT pulmonar, prima examinare la vrsta de 4-6 ani sau, la nevoie, mai devreme;
probe de laborator pentru funcia de digestie i hepatic, cel puin 1 dat pe an.

COMPLICAII

polipoz nazal;
infecie respiratorie cu Mycobacterii, aspergiloz bronho- pulmonar alergic;
hemoptizie, pneumotorax;
insuficien respiratorie;
diabet zaharat;
azoospermie.

Antibiotic

Doza

Cale de administrare

Augmentin

50 mg/kg/zi, 2x/zi 1 lun

po

Claritromicin

15 mg/kg/zi, 2x/zi 10 zile

po

Rifampicin

20 mg/kg/zi, 2x/zi 14 zile

po

Clindamicin

40 mg/kg/zi , 3-4x/zi 14 zile

po/iv

Cefuroxime

150 mg/kg/zi, 2-3x/zi 14 zile

iv

Ciprofloxacin

20 mg/kg/zi, 2x/zi - 14 zile

po/iv

Ceftazidime

100-150 mg/kg/zi, 2-3x/zi 14-21 zile

iv

Colistin

100000 u/kg/zi, 4x/zi 14 zile

iv

Amikacin

15-30 mg/kg/zi, 2x/zi 14 zile

iv

Tobramicin

10 mg/kg/zi, 1-2x/zi 14 zile

iv

TOBI

2x300 mg/zi

aerosoli

Meropenem

20-40 mg/kg/doz- 3x/zi 14-21 zile

iv

Gentamicin

7,5-10 mg/kg/zi, n 1-2 doze/zi 14 zile

iv

Linezolid

10 mg/kg/doz, de 2x/zi 14-21 zile

iv