Sunteți pe pagina 1din 45

Conf. dr.

Ona Dan

AVORTUL
Definiie:
Avortul reprezint ntreruperea
spontan sau provocat a evoluiei
unei sarcini, nainte ca produsul de
concepie s fie capabil de o via
extrauterin.
Limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis delimitat,
considerat de 500g 24 sptmni gestaionale, n ri cu condiii
superioare de asisten neonatal, sau 1000g 28 sptmani
gestaionale. (F.I.G.O.;O.M.S.; Romania)
Incidena avortului este ntre 15-20% din numrul total de sarcini.

Etiologie:
Factorii etiologici a unui avort spontan
sunt multipli i deseori se intric,
producerea lui fiind determinat de lipsa
de adaptare locala sau biologic general
a organismului matern la sarcin, rar prin
elemente patologice concepionale sau
embrionare ce duc la alterarea sau
moartea produsului de concepie.

I. Clasificare

A. Factori
ovulari

B. Factori
materni

C. Factori
paterni

A.
a.

FACTORI OVULARI
Avortul genetic este determinat de
modificrile de form, configuraie i numr
al cromozomilor, ce apar cu o frecven de
60% n avorturile spontane de prim trimestru.
Cea mai des ntlnit anomalie
cromosomial este trisomia autosomal
(16,21,22) determinat de o nondisjunctie
meiotic.
Alte cauze le reprezint monosomia X
(45X); triploidia i tetraploidia de etiologie
neprecizabil, la care factorul patern este
incriminat cu o frecven de 87%.

b.

Anomaliile morfofiziologice a gameilor,


induse de factori chimici, infecioi,
metabolici, duc la formarea unui zigot
neviabil.

c.

Cauzele embrionare, reprezentate de


malformaii sau resorbia lui.

d.

Cauzele endocrine, reprezentate de


deficiene enzimatice, biologice, funcionale
ale placentei sau corpului galben, care duc
la o insuficien secreie de hormoni.

B.

FACTORI MATERNI

a.

Factorii locali uterini sunt reprezentai de


anomaliile congenitale sau dobndite i
incompetena cervico-istmic. Anomaliile de
fuziune a ductelor Mulleriene, duc la malformaii ce
necesit corecie chirurgical, deoarece dau
modificri de excitabilitate a muchiului uterin.
Anomaliile dobndite post traumatic prin
chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale
sau pariale uterine.
Incompetena cervico-istmic este de obicei
secundar dilatrii mecanice a colului, cu alterarea
fibrelor musculare circulare i lipsa de contenie a
sarcinii, sau n contextul unei anomalii congenitale a
uterului.
Procesele tumorale sau inflamatorii anexiale
pot s fie o cauz mecanic sau reflex de avort.
Tulburrile de static uterin au importan mai
mic.

b.

Factori generali

1.

Bolile infecioase acute, prin aciune local a


agentului microbian sau hipertermie pot duce la
ntreruperea evoluiei unei sarcini.
Infeciile cronice cu Treponema pallidum au efect
abortigen prin leziuni vasculare uterine, leziuni
placentare sau embrio-fetale, fiind responsabile de
avorturile de trimestrul doi de sarcin. Infeciile
latente, uneori inaparente clinic cu mychoplasma,
listeria, toxoplasma i infecia cu virus rubeolic, pot fi
o cauz de avort.
Afeciuni materne generale. Bolile endocrine,
reprezentate de diabet, hiper sau hipotiroidiile,
bolile hipofizei, afeciunile cardiovasculare i
renale, HTA, sunt o cauz frecvent de avort.

2.

3.

Bolile sistemice de tipul lupusului eritematos sunt


incriminate n producerea avorturilor n repetiie.
4.

Avortul de cauza imunologic.


Incompatibilitatea sanguin de Rh (mama Rh
negativ, tata RH pozitiv) sau de grup (mama 01,
tata AII sau BIII) poate duce la formarea de
anticorpi materni, care trecnd prin circulaia
embrio-fetal duce la alterarea produsului de
concepie i avortarea lui. Aceste fenomene apar
de obicei dup mai multe sarcini ce determin
forme severe de imunizari. Se descriu i avorturi
imune determinate de antigeni placentari, fetali,
care produc anticorpi n circulaia matern,
conflictul antigen-anticorp ducnd la fenomene de
rejet a grefei ovulare.

c.

1.

2.

3.

4.

Factori externi
Carenele alimentare, fie prin deficit de aport (subnutriie,
hipoproteinemie) fie prin obiceiuri alimentare, pot produce
avorturi spontane prin lipsa de elemente anergetice
biocatalitice.
Intoxicaii externe involuntare (saturnism, hidrargism,
benzolism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri) duc la
afectarea oului, cu alterarea procesului de morfogenez
placentar.
Traumatismele fizice, violente, prin lovire sau cdere pot
determina hemoragii uterine i deslipiri placentare.
Traumatismele minore, repetate (trepidaiile) sunt considerate o
cauz de avort.
Traumatismul psihic, ocul emoional, prin afectarea
suportului emoional, declanarea secreiei de neuro-mediatori
poate s fie o cauz de avort.

1.

2.

Avortul iminent, reprezint o form reversibil de


avort. El se caracterizeaz prin sngerri mici
inconstante i pe cale vaginal la 20-25% dintre
cazuri. La acestea se adaug dureri abdominale cu
localizare pelvin, caracter de cramp, intermitente.
La examenul local, canalul cervical este nchis.
Diagnosticul diferenial al acestor forme de avort se
pune cu sarcina ectopica, alte cauze de hemoragie din
afeciuni genitale: ulceraii, eroziuni, polipi, cancer.
Avortul incipient se caracterizeaz prin creterea
cantitativ a sngerrii pe cale vaginal, dureri
abdominale colicative mai accentuate, iar la
examenul local apar modificri ale canalului cervical.

3.

Avortul incomplet este caracterizat prin sngerare


abundent, cu ruperea membranelor, dureri colicative
abdominale abundente, canal cervical dehiscent, ce
permite palparea n aria colului de resturi ovulare.

4.

Avortul complet este caracterizat prin oprirea


durerilor i a sngerrii dup evacuarea complet a
uterului.

AVORTUL HABITUAL (RECURENT)

Este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane


de prim trimestru de sarcin. El afecteaz
aproximativ 1% din toate femeile, cauzele sunt
numeroase, n aproximativ 50% etiologia este
necunoscut.

Cauzele genetice sunt cele mai obinuite cu


anomalii cromozomiale ce apar n 3-5% a cuplurilor,
kariotipul din sngele periferic a ambilor prini este
esenial.

b.

c.

d.

e.

Anomalii anatomice congenitale (cervicale, uterine) sau


dobndite (aderene, leomioame, endometrioza) se
asociaz frecvent cu avortul habitual.
Factori endocrini, diabetul zaharat cu compromiterea
fluxului sanguin uterin, hipotiroidismul cu disfuncii
ovariene, deficitul de faza luteal, cu o maturare
inadecvat a endometrului.
Cauze infecioase bacteriene, virale, parazitare, fungice,
pot induce avorturi spontane de prim trimestru sau n
repetiie.
Cauze imunologice mediate prin mecanism imunitar
celular i umoral.

Conform primei ipoteze n mecanismul celular,


produsul de concepie poate fi inta rspunsului imun
local mediat celular de ctre citokinele celulelor T.
helper 1 i T. helper 2, ce inhib dezvoltarea
embrionului su contribuie cu succes la dezvoltarea
unei sarcini normale.
S-a dovedit o predispoziie puternic a citokinelor TH1
la femeile cu avort habitual.
Conform ipotezei mecanismului imunitar umoral,
mediat prin anticorpi, avortul habitual implic
anticorpii antifosfolipidici ce prin creterea
tromboxanului i scderea prostaciclinelor conduc la
o cretere a aderenei plachetare la vasele
placentare, cu infarct placentar i dezlipire de
placent. Prezena acestor anticorpi antifosfolipidici n
sarcin constituie un factor de risc.

Complicaiile avortului se clasific n complicaii


imediate, complicaii hemoragice, complicaii
infecioase, complicaii nespecifice i complicaii
tardive.
Dintre complicaiile imediate, trebuie amintit
moartea prin inhibiie determinat de stimul ce
actioneaz pe zona reflexogen a colului, bogat
inervat. Embolia amniotic n cazul n care
declanarea avortului prin ruperea membranelor
poate s duc la accidente letale prin ptrunderea
lichidului amniotic n circulaia matern. Emboliile
toxice, grsoase, gazoase pot produce leziuni grave
importante n tentativele de provocare de avort.

b.

Complicaiile hemoragice sunt determinate de


cantitatea de snge pierdut i durata hemoragiei.
Este o complicaie redutabil ce poate duce la
anemierea bolnavei.

c.

Complicaiile infecioase apar de obicei mai tardiv,


n funcie de circumstanele n care s-a efectuat
avortul. Ea se produce fie prin inoculare de germeni
patogeni n uter, fie ascensionarea lor n flora
patogen cervico-vaginal. Infecia poate fi iniial
localizat, interesnd structurile oului ntreg i
endometrul, apoi ea poate s intereseze uterul, iar n
final poate s se generalizeze.

1.

O prima etap a infeciilor localizate o reprezint


chorioamniotita, ce reprezint afectarea ovular,
membranar, placentar i a lichidului amniotic.
Semnele clinice generale constau n febr moderat,
iar local apare o secreie cu aspect purulent.

2.

Propagarea infeciei la nivelul endometrului se


manifest prin ascensiuni febrile, tahicardie, alterarea
strii generale iar local, uterul este mrit n volum,
moale, sensibil la palpare i mobilizare.

4.

Depirea de ctre infecie a barierei endometrului o


reprezint metrita, ce apare n cazul propagrii infeciei
de la bariera endometrial cu invadarea muchiului
uterin. Semnele generale se manifest printr-o alterare a
strii generale, iar local, uterul este mai mare, moale, cu
sensibilitate marcat la palpare.

5.

Infarctul uterin se caracterizeaz printr-o veritabil


necroz a organelor genitale, secundar unor manopere
mecanice, cu prezena pe prim plan a elementelor toxice,
ce progreseaz rapid, iar local metroragia este
cremoas, fetid, asociat cu durere spontan sau
provocat n pelvis i fenomene de aprare muscular.

Sunt secundare propagrii procesului infecios, de la


nivelul uterului, ele sunt reprezentate de
pelviperitonite, peritonit generalizat, septicemiile i
tromboflebitele. n pelviperitonit, febra este ridicat
n concordan cu pulsul. Durerea abdominal este
vie, cu predominen n pelvis. Apar manifestri locale
digestive i urinare insoite de alterarea strii
generale. Netratat duce la peritonit generalizat
cu simptome i semne clinice specifice. Depirea
barierei uterine de ctre procesul infecios, cu trecerea
germenilor n circulaia general duce la apariia
tabloului clinic al septicemiei.

Insuficiena renal acut, este generat de aciunea


ischemic i toxic.
Coagularea intra-vascular diseminat declanat de
ocul hemoragic, ocul toxic, septic, aciunea direct
bacterian este o complicaie deosebit de grav.
Afectarea funciei hepatice, prin mecanismele mai sus
amintite duc la fenomene de insuficien hepatic grav.
Centralizarea circulaiei n stare de oc, ocul septic,
microemboliile din CID, agresiunea microbian primar
i secundar sunt mecanisme de stri a plmnului de
oc.

mbrac forme clinice diferite, locale, stri


neuropsihice, organice, endocrine, ginecologice (leziuni
inflamatorii, sterilitate) obstetricale (avorturi habituale,
SEU, placentaii vicioase).

Anomaliile anatomice beneficiaz de tratament


chirurgical pentru corectarea malformaiilor, rezecie
histeroscopic a septurilor, sinechiilor sau mioamelor
submucoase.
Insuficiena cervico-istmic impune cerclajul colului.
Cazurile cu defect de faz luteal se trateaz prin
administrarea de progesteron, util att n formele de avort
iminent ct i n avortul n repetiie.
Tratamentul este individualizat n funcie de formele
anatomo-clinice:

repaus
antispastice

Progesteronul i derivaii lui induc n funcie de doz


producerea de limfocite a factorului de blocare, cu
efecte imunologice celulare i umorale. Aceste efecte
se caracterizeaz printr-o producie de citokine T.
helper 2 mai mare ce favorizeaz o sintez crescut
de imunoglobuline.
Aceste cercetri demonstreaz utilitatea tratamentului
cu progestative (Progesteron, Alilestrenol, Duphaston)
n avort.
n suspiciunea gravidelor cu sindrom antifosfolipidic se
face tratament toat sarcina cu Aspirin (80mg/zi) i
Heparin (10.000 UI s.c/zi).
n avortul ireversibil se evacueaz uterul.

MOLA HIDATIFORM

Mola vezicular sau mola hidatiform


reprezint o degenerescen chistic a
vilozitilor coriale.

Etiologie
Ea apare cu o frecven de 1 la 2000-3000 de nateri.
Vrsta matern la cele dou extremiti ale activitii
genitale
Factori socio economici,
Dieta srac n caroten,
Infecii virale sau parazitare n antecedente,
Tulburri imunologice, sunt factorii etiologici incriminai n
apariia molei hidatiforme.

Patogenie

Factorul primar al degenerescenei trofoblastice


este cel vascular, astfel nct veziculele sunt
avasculare sau conin n centru capilare subiri,
ntr-un ax vilozitar edematos. Mola total nu
prezint esut embrionic sau fetal identificabil,
pe cnd cea parial conine esut embrionar
sau fetal.

O caracteristic local cu valoare de diagnostic important a degenerrii


trofoblastice este hemoragia cu eliminarea de vezicule molare.
Sngerarea pe cale vaginal apare n 97% de mola total, fiind insotit
de anemie.

Mrirea n volum a masei tumorale destinde uterul, att pe seama


esutului corionic, printr-o proliferare trofoblastic ct i a sngelui
retenionat.

Exacerbarea fenomenelor subiective din sarcin, sub form de greuri


i vrsturi, ce sunt nsotite de tulburri hidro-electrolitice severe sunt un
alt simptom al molei.

La aproximativ jumtate din paciente apar chisturi luteinice mari,


secundare hiperstimulrii ovariene. n formele inaintate de vrst a
sarcinii, pot s apar fenomene de preeclampsie sau embolie
trofoblastic, iar la examenul clinic, colul este ramolit, uterul discordant
n volum, mai mare decat vrsta corespunztoare a sarcinii, de
consisten pstoas.

Semnele sigure de sarcin, fetale, sunt absente cu excepia molei


pariale. Se pot palpa chiste luteinice ovariene de diferite mrimi.

Prin examen ultrasonografic se vizualizeaz imaginea tipic


de boabe de strugure determinat de tumefierea
hidropic difuz.
Determinarea titrului crescut i hormonul corionic
gonadotrop este important n diagnostic, valorile de peste
100.000 mu/ml fiind sugestive.
Diagnosticul de certitudine l d examenul histo-patologic
ca alterarea pn la dispariie a vaselor i proliferarea
epiteliului vilozitar.
Diagnosticul diferenial
Se face cu alte cauze de hemoragie sau subinvoluie
uterin: avort, sarcin ectopic, sarcin gemelar, fibrom i
sarcin.
Examenul ecografic i dozrile hCG sunt eseniale.

Evoluie

Mola poate s evolueze spre un avort spontan


complet sau incomplet, complicat cu hemoragie,
anemie, infecie sau fenomene toxice hepatice. Exist
nitraia fragmentelor molare migratoare cu metastaze.

Degenerescena malign, prezent n 10% a


cazurilor este complicaia cea mai de temut.

Subinvoluia uterin, persistena metroragiei i a


chistelor luteinice, alterarea strii generale, i apariia
tardiv a metastazelor sunt semne de evoluie
nefavorabil.

Tratame
ntDup reechilibrarea hemo-dinamica si hidro-

electrolitic, metoda de elecie este evacuarea sarcinii


prin aspiraie, sub perfuzie ocitocic. La bolnavele ce
opiniaz pentru sterilizare chirurgical se poate practica
histerectomie.

Dup evacuarea molei, este necesar


monitorizarea titrului seric de hCG, sptmnal, 3
sptmni consecutive, iar apoi dup normalizare,
lunar, 6 luni.

Utilizarea chimioterapiei profilactice este


controversat, deoarece 90% a pacientelor se vindeca
spontan. Ea este indicat n sarcinile molare cu risc
crescut i cnd monitorizarea hormonal nu este
posibil.

SARCINA EXTRAUTERIN

Definiie:
Implantarea oului fecundat n afara cavitii
uterine, reprezint sarcina extrauterin sau
sarcina ectopic. Cea mai comun form este
sarcina extrauterin cu localizare tubar, ce
reprezint aproximativ 90% a sarcinilor ectopice.

Etiopatogenie
Factorii ce condiioneaz locul de implantare a
zigotului, depind de calitatea lui i receptivitatea
organului gazd, de integritatea anatomic a traiectului
pe care trebuie s-l parcurg zigotul.
Cele mai importante cauze sunt:
Cauzele ovulare, considerate 10%, caracterizate prin
dezvoltri anormale ale oului, de cauze gametogene.
Cauze tubare, modificri fie malformativ congenitale fie
dobndite inflamator, reprezentate de aderene, plastii,
tehnici chirurgicale de tratament n sterilitate, aplicri
DIU.
Cauze endocrine, ce influeneaza mobilitatea tubar i
factorii de nidaie.

Tabloul clinic

A.

Este diferit n funcie de forma de evoluie a SEU,


necomplicat sau complicat.
SEU necomplicat
Semnele clinice, formeaz o triad simptomatic
principal:
Durere, localizata n una din fosele iliace cu iradiere
n pelvis, membrele inferioare sau umr (s. LaffontStanca). Orice sarcin dureroas este suspect de
SEU.
Anomaliile de ciclu, caracterizate prin ntrzieri ale
menstruaiei de 1-2 sptmni, asociate de
metroragii intermitente cu snge de culoare nchis,
negricios, ocolatiu. Hemoragia continu dup
chiuretaj.

Tumora anexial decelabil prin tract vaginal,


mobil sensibil la palpare. Sunt i semne secundare:
colici abdominale sub form de diaree, disurie cu
polakiurie, tenesme rectale, prezena semnelor
subiective de sarcin.
La examenul fizic, se poate decela o coloraie violacee
a cicatricei ombilicale (s. Cullen), ramolirea colului fr
nmuierea istmului. Hemoragiile tubare mici i repetate
dau fenomene de iritare a peritoneului ce completeaz
diagnosticul. Douglasul este sensibil (s. Proust),
consistena special a Douglasului dat de cheagurile
sanguine d senzaia de crepitaie de zpad (s.
Solovij) durere n fundul de sac anterior (s. Ody),
senzaia imperioas de miciune (s. Herzfeld).

B. SEU complicat
Cea mai frecvent i cea mai grav complicaie a
unui SEU este hemoragia intern. Diagnosticul
clinic se pune pe baza unor semne generale i
locale. Semnele generale sunt cele ale hemoragiei
interne: paloare, tahicardie, hipotensiune, lizereu
cianotic perioral (s. Georgescu).
La examinarea abdomenului, percuia este
dureroas (s. Stor), deplasabil n flancuri. Aprarea
muscular este inconstant.
La examenul genital, pe lng semnele locale
descrise la SEU necomplicat, apare un semn
important, senzaia de plutire a uterului n pelvis.

1. Msurtorile serice ale hCG-ului reprezint baza


diagnosticului paraclinic n SEU, n lipsa
posibilitilor de explorare ecografic.
2. Ultrasonografia are semne directe i indirecte de
diagnostic n SEU. Absena sacului ovular, prezena
unui pseudosac cu unic inel reflectogen, mase
anexiale latero-uterine i colecie n fundul de sac
Douglas i flancuri, sunt semne ecografice ale unei
SEU. Utilizarea unei explorri cu sonda
endovaginal ridic specificitatea acestei examinri.

3. Chiuretajul uterin cu vizualizarea atipiilor celulare


de tip Arias Stella.
4. Puncia fundului de sac Douglas, reprezint o
metod adjuvant ce certific colecia
sanghinolent n SEU complicat.
5. Laparoscopia reprezint metoda de elecie n
stabilirea diagnosticului de SEU complicat sau
necomplicat.

a. SEU necomplicat trebuie difereniat de alte


cauze de hemoragie, durere, apariia unei mase
tumorale latero-uterine. Astfel de situaii patologice
apar n hemoragii de cauz tumoral, inflamatorii,
varice, traumatisme, avort, mola. Durerea trebuie
difereniat de cea din apendicita, BIP, avort,
ruptur de chist. Masele latero-uterine
identificabile prin tract vaginal, trebuiesc
difereniate de chisturi ovariene, fibroame uterine
pediculate, malformaii uterine.
b. n SEU complicat, trebuie excluse alte cauze de
abdomen acut: torsiunea de tumor, rupturi de
tumori chistice, infarct intestino-mezenteric,
hemoragii de cauz extragenital.

1. Sarcina ectopic:
resorbit spontan, nu mai necesit tratament
chirurgical sau medical. Dup tehnici chirurgicale
conservative tubare, necesit tratament
medicamentos sau chirurgical.
1. Sarcina ectopic non-tubar:
sarcina cervicala reprezint o forma de nidare n afara
uterului a unei sarcini. Diagnosticul se pune pe baza
hemoragiei, examenului local i celui ecografic.
Diagnosticul diferenial cu alte cauze de hemoragie
este dificil. Sarcina ovarian prezint simptome i
semne clinice similare cu ale sarcinilor ectopice cu
alte localizri. Poate fi diagnosticat diferenial de un
corp luteal rupt.

3. Sarcina abdominal:
poate s fie primar sau secundar. Localizarea
abdominal secundar este cea mai frecvent form,
diagnosticul este dificil, iar mortalitatea matern
ajunge la 10%. Tabloul clinic variaza n funcie de
vrsta gestaional, ntr-o prim perioad apar
simptome subiective de sarcin, iar n formele
avansate tabloul clinic este variabil.
Sarcinile interstiiale:
se asociaz frecvent cu ruptura tubei.

5. Sarcina intraligamentar:
este determinat de penetrarea trofoblastica n
seroasa mezosalpingelui cu implantare secundar n
foiele ligamentelor largi.
5. Sarcina heterotopic:
consta n asocierea ntre o SEU cu una intrauterin.
Incidena ajunge la 1/30.000 de sarcini. Sarcina
intrauterin este vizualizat ecografic, pe cnd cea
extrauterin nu.
Pacientele ce au fcut tratament de sterilitate prin
inducerea ovulaiei, au un risc mai mare de sarcin
heterotopic.

Tratamentul
Este medical sau chirurgical.
Tratamentul medical cu METHOTREXAT a fost folosit
iniial ca tratament a esutului trofoblastic rmas n situ
dup explorare pentru o sarcin abdominal. Dup
administrarea intramuscular, pacientele sunt
monitorizate ambulator.
Tratamentul chirurgical, clasic sau laparoscopic este
standardizat, utilizeaz metode conservative pentru
salpinge, ca salpingostomia i extirparea sacului
gestaional i metode radicale, salpingectomia.

Sarcina abdominal se evacueaz chirurgical, cu


hemostaz dificil la nivelul placentei.
Sarcina cervical se asociaz prin aspiraie n
sarcini mici, sau excizia chirurgical a uterului n
sarcini mari.
Sarcina ovarian se trateaz prin ovarectomie.
Sarcina intraligamentar necesit de multe ori
histerectomie.