Sunteți pe pagina 1din 51

Boala de reflux gastroesofagian

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica


Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino

BRGE: condiia care apare cnd


refluxul coninutului gastric n esofag produce
simptome deranjante i/sau complicaii

deranjante= afecteaz calitatea vieii

RGE :

a) Fiziologic :
asimptomatic =
diurn
postprandial
durat scurt
b) Patologic:
simptomatic
adesea asociaz leziui muc. E

Inciden :
suferin cronic
2,5 - 33% din populaie
B/F = 2 - 3/l 48 - 79% gravid
Patogenez :
incompetena factorilor antireflux
leziunile mucoasei

A. Incompetena factorilor antireflux


Factori fiziologici
1. P SEI :
- P bazal SEI < 6mmHg (relaxare tranzitorie SEI)
- Condiii:

nicotin/alcool/grsimi

ment/ciocolat/condimente

medicamente (CST, nitrai, Bl.Ca ++)

afeciuni (SD, DZ)


2. Alterarea clearance-ului E fa de acid - peristaltic
insuficient

II. Factori mecanici


1.

Traumatisme: lrgirea unghiului Hiss = dispare efectul de


valv

2.

Relaxarea pensei diafragmatice : contacia pilierilor


diafragmatici n inspir

3.

Hernie hiatal/ golirea stomacului / strii hipersecretorii

4.

P intraabdominal (obezi, BPOC 28%, tumori, sarcin)

5.

Factorul genetic = 18 - 31%


- Rolul protector al H.pylori

Jonciunea G-E (SEI + pilierii diafragmatici)


Sinergie/relaxare

Factori favorizanti

Alterarea mecanic a JGE

Obezitatea
Vrsta, genetici
Sarcina

Laxitatea JGE

sinergiei SEI-PD
P intra abdominale

RGE fiziologic

Reflux patologic

evenimente non-TLRS
volum RGE
Regurgitaie lichid

Traumatisme
Clearance E patologic
Exacerbare i perpetuare
Obezitate, dieta
Disfuncii neuromusculare
Fibroz esofagiana

Reflux

Hernie hiatala

indus n decubit

Expunere prelungit la acid

Simptome
Leziuni mucoase

B. Patogeneza leziunilor mucoasei E:


dezechilibru F. de agresiune/F. de aprare
1. rolul F. de agresiune :
HCl (pH = 2 - 4)
degradare proteine
cu 50% mucina
pepsina : diger punile i.c.
bila : S.B. + enzime pancreatice
Reflux gastroesofagian:
acid : 60%
alcalin : 10% (gastrectomie = simptome uoare,
NU leziuni E)
mixt : 30% (postprandial/t. motilitate G-D)

Atacul acidului i pepsinei duce la leziuni


celulare i durere
Penetrarea acidului i pepsinei permite
contactul acidului cu terminaiile nervoase

i afecteaz mecanismele intracelulare,


ducnd la distrucia i lezarea celulelor

Terminaie
nervoas
acid
pepsin
bicarbonat

2.
a)

rolul F. de aprare (rezistena mucoasei E):


Aprarea preepitelial :
mucus
HCO3 din lama de ap nemicat de la S2 epiteliu
b) Aprarea epitelial :
replicarea cel. epit. de acoperire pluristratificat (m. cel.
integre)
jonciuni i.c. integre
c) Aprarea postepitelial :
flux sanghin submucoas integru
O2 energie HCO3
clearance H+
Depirea celor 3 linii de aprare = esofagit eroziv

Severitatea RGE:
frecvena i durata RGE (peste 5 6 h/zi)
volumul/agresivitatea sucului gastric (pH < 2,5)
capacitatea de aprare/reparaie a mucoasei E

Activitatea pepsinei gastrice este maxim


la un pH < 4
Activitatea maxim a pepsinei (%)
100
80
60
40
20
0
1

pH-ul sucului gastric


Adapted from Berstad 1970

Simptomatologie :

A. Esofagian propriuzis:

- S. simptomatice (a)

- S. cu afectare esofagian (b)

B.

Extraesofagiana:

- asociaii stabilite (a)

- asociaii propuse (b)

A. Sindroame esofagiene: simptomatice (a)


1. Pirozis: specific simptom principal (75%)

intensitate uneori

debut de regul postprandial


n decubit (nocturn) = frecven
declanat :
stimularea chemoceptorilor
durat 30 - 90

dispare lent/progesiv la 5 dup AA

2. Regurgitaia

nsoete pirozisul
condiii asemntoare de apariie: noaptea, decubit
reflect incompetena SEI (coninut alimentar i
hipotonia SEI)

3. Sialoree :

abundent

declanat de coninutul acid/rol de tamponare a


valenelor acide
4.

Disfagia :

form :
funcional = contracii ale E induse de acid

dificultate n pasajul bolului alimentar n E oprirea


mncrii (38% din esofagite)

organic = stricturi, AK, esofagit

5. Odinofagia :

durere retrosternal intens la nghiire

eroziuni/stenoz/ulceraie

Globus : nod n gt necesitatea nghiirilor


succesive

6. S. de durere toracic de reflux: 50% din crizele


tip angor
apariia superioar a trunchiului

intensitate foarte , iradiere ambii umeri,


mandibul, bra

declanare = spasm E + efectul H+ pe


terminaiunile nervoase papilare

absena rspunsului la nitroglicerin

EKG/coronarografie = N

A. Sindroame esofagiene: cu af. esofag (b)


1.

Esofagita peptic (de reflux):

EDS Los Angeles:

Gr. A = una/mai multe ulceraii <5 mm, pe crestele


pliurilor

Gr. B = una mai/multe ulceraii >5 mm, nici una


interpliuri (<75% din circumferin)

Gr. C = eroziuni ntre 2 pliuri, dar nu circumfereniale

Gr. D = cuprind >75% din circumferin


C i D asociaz frecvent complicaii

2. Stenoz de reflux : 5 - 20%


E mediu/terminal
asimetric/disfagie progresiv

3. Esofagul Barrett :

nlocuire n E distal a epiteliului pluristratificat cu


epiteliu malpighian cilindric

F. risc: alb > 50 ani, obez, fumtor

F. protectie: AINS, H.p +, fructe/vegetale

Asimptomatic = Dgs. EDS + histologic

Histo :

tip joncional (cardie)

tip fundic

tip specializat = metaplazie intestinal

Topo:
Barrett lung = > 3 cm deasupra liniei Z
Barret scurt = 3 cm deasupra liniei Z
Displazie pe fondul metaplaziei :
Gr. sczut
Gr. nalt : 90% din meta specializat asociere
cu AK terapie endoscopic/chirurgie

4.Adenocarcinom esofagian

B. S. extraesofagiene: asociaii stabilite (a)

tuse de reflux (cur gtul)

laringit de reflux

eroziuni dentare de reflux

astm de reflux

Simptome pulmonare :

Astm bronic nonalergic :

nocturn/sever (CST)

32% din AB au pH alterat

microaspiraii cronice

fibroz pulmonar far relaie cauzal direct

B. S.extraesofagiene: asociatii
propuse (b)
- Sinuzit
- Fibroz pulmonar (SD)
- Faringit
- Otit medie recurent

Alte complicaii

Ulcer esofagian
Esofagit sever/Barrett
Odinofagie/durere transfixiant
HDS: rar, uoar/ medie

Explorare paraclinic :
A. Confirm prezena BRGE :
a) Tranzitul baritat esofagian (60 70%
negativ): esofagite severe/stricturi/ulcer/HH
b) pH-metria monitorizat : 24 h
RGE apare la pH < 4/scor (peste 5/ 24 h/
durata celui mai prelungit)
c) Impedana intraluminal multicanal

B. Determin etiopatogeneza :
a. Manometria esofagian monitorizat/cu nalta rezoluie

24 h

capsul de pH (2-3 zile)


b. Impedana intraluminal multicanal (R ac v.n-ac)

c. Bilitec 2000

C. Diagnosticul leziunilor E:
a. Esofagoscopia:
I - semne de alarm
II - peristena simptomelor >4 + 8 s de IPP
esofagit eroziv-sever >2 l de IPP
APP de stenoz E cu disfagie recurent
III - brbat >50 ani cu BRGE cr. simptomatic +
obez, fumtor, RGE nocturn, HH (fr
displazie)
b. Capsula video endoscopica (7 im/sec x 15 min)

Utilizarea testelor de diagnostic

- Endoscopia
- pH-metria esofagiana monitorizat ambulatorie
- pH-metrie wireless
- Bilitec
- Impedana intraluminal multicanal + pH-metrie

Absena explicaiei pt simptomele deranjante cu teste


normale= - hipersensibiliate la acid

- relaxarea SEI
- extinderea proximal a RGE
- alterarea integritii mucoasei

Simptome de alarm :
disfagie

- varsturi

odinofragie

- durere toracic

sngerare

- masa epigastric

anemie
G involuntara
organicitate = investigare
absen = tratament empiric

Categoriile de BRGE : (fenotipuri)


1.

BRNE: 5070%

2.

Esofagit peptic (30-40%): grad sczut


grad nalt
strictur peptic

3.

Esofagul cptuit columnar Barrett: 610%

4.

Manifestri extraesofagiene

5.

BRGE silenioas: 2 + 3 + 4

Tratamentul BRGE :
A. Nonfarmacologic: msuri generale (+ 65-70%)
stilul de via: este + numai n RGE nocturn
evit :
P intraabdominale/prnz

grsimi/prjeli/acide/fumat/alc.

12 h anterior decubitului nocturn


G la obezi
capul patului ridicat (peste 15 cm)

B.

Medicamentos
1. Antiacide : normalizeaz lent aciditate / simptome +
2. Antisecretorii :
a. BRH2
92% revine pH la 7z de la sistare
b. IPP: tratament empiric iniial (+70 - 80%)
BRNE (50% -) i esofagite severe (25%-)

RA: hipergastrinemie,
malabsobie (Ca+) : fractur old
hipoclorhidrie: gastroenterit
pneumonie, nefrit interstiial

3. Prokinetice (?): stimuleaz motilitatea E/


clearance-ul E/golirea G, P-SEI
Metoclopramid (10 mg x 3/zi) (<5 zile)
RA: extrapiramidale, galactoree
Motilium : ginecomastie (RA cardiace)

Relaxarea Tranzitorie a SEI: baclofen(?)


4. Analgezic visceral (Citalopram)/antidepresiv

C. Chirurgia antireflux: fundoplicatur =


1. laparotomie: Nissen/Toupet
2. laparoscopie : (+ EDS), trat. stenoza peptic

D. Tratament endoscopic al BRGE:

radiofrecven pt. SEI (STRETA)

sutur endoluminal/plicatur (Esophix)

scleroterapie SEI (biopolimeri) + bandare


stomac obezi

protez de hidrogel

Indicaii :
lipsa de rspuns la medicaie
(sever/recuren)
opiune/intoleran trat. medical
Complicaii :
Barrett/esofagit C, D
HH larg/sngerare
stenoz
Simptome atipice: AB, durere toracic
RGE documentat la
pHmetrie/manometrie
femei cu osteoporoz de menopauz

Stenoz :
IPP
dilataie
CST inj. endoscopic
chirurgie antireflux laparoscopic

Strategia terapiei medicamentoase:


IPP x 4 6 s
(+) STOP
(1)
(+) STOP

(-)

x 2 +EDS

(-)

esofagit C D
- BRGE extraesofagian
- BRGE complicat

chirurgie/EDS

continuu

Reapariie: - < 3 l = IPP


continuu/intermitent
- > 3 l = IPP la cerere + EDS la 1
an

Sindromul Barrett :
- screening: <3cm: 35 a; >3 cm: 23 a
(+ 3 f. risc: >50 a, brbat, alb, obez)
- displazie de gradus redus = 612 luni (ablaie)
displazie de grad nalt/ AK intramucosal = terapie
endoscopica de eradicare (rezectie mucopsal /
ablaie: radiofrecvn)
IPP + Sucralfat

ESOFAGITELE
1. peptic (BRGE)
2. infecioas: fungic,
viral
microbian
3. postiradiere
4. de pilul
5. postcaustic
6. eozinofilic

Esofagitele infectioase
1. Fungice: imunodeprimai
a. Candida: ATB,CST,malnutriie,neo,SIDA
EDS: pseudomembrane/plci albicioase orale
biopsie + citologie +
tratament:keto-/flu-/itraconazol/Amfo-B
b. Aspergillus: ulcere profunde
2. Virale: imunodeprimai
a. Herpes simplex: papule/vezicule - ulceraii
eritem perilezional
histo: Nc sticl mat,
incluziuni eozinofilice
b. CMV: ulcere rotunde, serpiginoase, profunde
histo: corpi de incluziune i.c.

Microbiene:
a. Tuberculoas: 1/3 medie E
mucoas miliar, ulcer
b. Strepto-/stafilo-/bacili: tub N-G,
BRGE, iradiere, chemoterapie
EDS:N/eritem, pseudomembrane,
hemoragie
Clinic: odinofagie, disfagie (stenoze), tuse
cu eliminare de alimente (fistul E)

Esofagita postiradiere
Mediastin tumoral:
pulmon, sn, testicul, limfom, esofag
- Clinic: disfagie, odinofagie, durere toracic
- EDS: hiperemie, eroziuni, ulceraii, exudat
Esofagita de pilul:
Odinofagie (E = N)
- EDS: ulceraie pe mucoas N (J E-G,Ao)
inflamaie difuz +/- ulceraie
- condiii: clino-/lichide/vrstnici

Esofagita postcaustic - coroziv


Necroza: - lichefiere: profund (baze) = E
- coagulare: mucoas (acizi) = S

Clinica: ingestie voluntar/accidental

durere/leziuni buze, limb,


faringe
disfagie, odinofagie,
varsturi, dispnee
HDS, epigastralgie = S
stridor, wheezing, ral traheal = P
oc, mediastinit, iritaie peritoneal

Investigaii: - Rgf torace + abdomen


- Esofagogram: iniial, excludere perforaie
- EDS: hiperemie + edem
ulceraie profund, exudat alb, eritem sever
ulceraie profund, esut transmural negricios
- CT, ulterior: complicaii :
II. cicatrice;
III. mediastin/pleur/peritoneu
fistul sepsis deces

Esofagita coroziv - tratament

Stabilizarea cilor aeriene (intubatie)


Nu: provocare varstur/alimentaie p.o.
ATB: gr.II/III
CST: ? Dexametazon la cei cu risc de stenoz
Sucralfat, IPP
Chirurgie: perforaie E,S

Complicaii: stenoza E, carcinom scuamos E,


stenoz gastric

Esofagita eozinofilic
Tineri, APP(+) atopie (75-80%): eozinofilie/astm
bronic - rinita alergic
Simptomatologie:
Dificultate la deglutiie disfagie;
Stop al bolului alimentar - adult
Vrsturi, dureri epigastrice copil
- B.Crohn, penfigus, S.hipereozinofilic, vasculite

pH-metrie N (BRGE)

Esofagita eozinofilic
EDS: E inelar (trahealizat), brazde, sticturi,
exudate, edem, friabil, mucoas palid
Biopsie:
infiltrat cu EOZ n mucoas
(>15/cmp)
fibroz n lamina propria

Tratament:
IPP
Restricie alergeni alimentari
CSP: sistemic (acutizri) sau topic (termen lung)