Sunteți pe pagina 1din 46

Tumorile colonului

Prof. univ. dr. Victor Stoica


UMF "Carol Davila"

A. Polipii i polipozele rectocolonice


Adenoamele sporadice i PAF = la origine 90% NCR
1. Adenoamele sporadice/polipii adematoi
Anatomia patologic: - tip: pediculai
(20 - 40% > 50a)

sesili/hart
unici/multiplii
- mrime: - mici (5-10 mm)
- medii (>10 mm)
- mari (>20 mm) + Dis
- histologie: - tubuloi (80-86%)
- tubuloviloi (8-16%)
- viloi (3-16%) + Dis

Adenomul malign:
focar de carcinom invaziv (m. muc.)
>10 mm
ulceraie neregulat, dur, friabil, muc. retractat, pedicul

Diagnostic:
colonoscopie /RS, colonografia CT
diaree secretorie n ad. viloase

Tratament:
rezecie endoscopic (<2-3 cm)
rezecie chirurgical (>3cm, viloi, maligni)
x chemoprevenie cu Ca i ASA (osteoporoza, af.
CV)

Factori de risc pentru polipii


adenomatoi (avansai/ multipli)

Fumatul de igarete
Obezitatea
Utilizarea neregulat de AINS
Aport crescut de carne roie
Aport sczut de fibre alimentare
Aport sczut de calciu

Screeningul polipilor adenomatoi


Polipii pediculai:
Adenoame cu risc sczut: 1-2 Ad.tubulare <10 mm
(LRA)
Adenoame cu risc crescut: Ad.viloase, grad nalt de
displazie, >10mm/3 Ad (HRA)
Screening: LRA = 10 ani
HRA = 5 ani

Polipii sesili zimai (hamartomatoi/adenoame)


<10mm = 5 ani
10mm + displazie + 3ani
30% din CCR

colon dr

Polipii adenomatoi
a) Probabilitatea de a decela noi polipi pentru
fiecare decad de vrst cu:

- cec =

22%
- ascendent = 30%
- transvers = 19%
- descendent = 7%
- sigmoid = 12%
- rect =
12%

2. Polipoza adenomatoas familial


alterarea genei APC (cr. 5) 1/104
sute, n colon i rect (>40 a maglinizare)
apariia la pubertate + manifestri extracolonice
(s. Gardner)

Sindrom Gardner
TD superior:
ad. periampular/ampul Vater
polipi glandulochistici
Oculare, cutanate, osoase:
hipertrofie retinian
osteoame de mandibul/craniu/oase lungi exostoze,
anomali dentare
chiste sebacee (membre/fa/scalp), T. desmoide, lipoame
Extradigestive:
hepatoblastoame, N. tiroid
t. cerebrale (s. Turcot)

Diagnostic:
rectoragii, diaree gleroas, dureri abdominale,
manifestri extraintestinale evocatoare
colonoscopie + biopsie
diagnostic genetic: ADN, APC
Tratament:
chirurgical (proctocolectomie total)
AINS (celebrex, sulindac) atenie R.A. pe termen lung

3. Polipi i polipoze nonadenomatoase


A.

S. Peutz-Jeghers: - polipoza intestin subire, colon, stomac


-

pigmentare cutaneo-mucoas

hamartoame

invaginaie acut/cr., hemoragie, dureri abdominale

polipectomie

B.

Polipii i polipozele juvenile:

unici/multiplii n rect (1-7 a) = hamartoame

pediculai (prolabare), necroz pedicul

polipoz juvenil familial (C, S, generalizat)

C. s. Cronkhite Canada hamartoame G-I, alopecie,


pigmentare cutanat, distrofie unghii, diaree
D. s. Cowden: hamartoame orofaciale, boal fibrochistic,
N.sn, Ty
E.

polipi i polipoze hiperplastice (5 mm)

F.

polipi mucoi

G. polipi limfoizi (foliculi limfoizi hiperplastici)


H. Neurofibromatoz- ereditar, TD +/- leziuni cutanate (placi
pavimentoase la pliuri, laxitate cutanat generalizat)

I. Sindromul polipilor zimai


5 proximal de sigmoid, din care 2 peste
1 cm
Cel puin 1 polip la o ruda de gr.1cu SPZ
>20 de polipi situai pe colon

Cancerul colorectal
CCR toate tipurile de TM localizate la nivel de C i R
Epidemiologie:
cea mai frecvent neoplazie digestiv (1/3) loc III neo
inciden:
mare (>30/105- Australia, Am. N, EW)
mic (<10/105 Asia, Am. S., Afr.)
RO = 13/94 23/105/02
La prezentare: 50% cancer invaziv/metastaze

Etiopatogeneza
Interaciune mediu - genom:
carcinogenez secvenial, cumulativ a unor gene:

. mutaii genetice= instabilitate


genetic

. modificri epigenetice
Epiteliu glandular tumora benigna (adenom)
cancer invaziv

Epiteliu
Colon N
hiperproliferat ADENOM
(APC, alterare
(mutaie Ki-ras
gene reparaie
deleie
ADN)
p53, DCC)
FAZA

Iniiere

Carcinom CR

Cretere
Malignizare
(promoie precoce)

Carcinogeneza CCR genetic molecular

Potenialul de malignizare al unui polip


> 2 cm
tubulovilos/vilos
displazie sever

I. Factori de mediu:
1.

Dieta:

grsimi, proteine, carne roie, hipercaloric, fibre alim.,


fructe, legume, Se, Ca, vitamine (C, caroten)

risc : - fibre, fructe, legume proaspete

2.

Calciu

3.

AINS, terapie de substuie hormonal p. meno

II.

Vrsta : >40 ani cretere exponenial

III.

Predispoziie genetic: - mutaii:

activatoare ale genelor proto-oncogene (ras)

inactivatoare ale genelor supresoare tumorale (APC,


p53)

ale genelor de reparare erori din cursul replicrii


Cresc incidena:

Obezitatea

Flora microbian intestinal (RLO, H2S)

Fumatul de igarete

Alcoolul (17%)

Forme de CCR
1. CCR ereditar (25%):

a) n cadrul sindramelor de PAF (Gardner,


Turcot) 1%
b) non-polipozic (S. Lynch I, II) 1-3%
(HNPCC)
c) sindroamele polipilor hamartomatosi
(Peutz Jegers, polipoza juvenil)

HNPCC:
3 rude cu HNPCC/IS, uter, endometru, sn
1 dintre cei afectai = rud de gr. I cu ceilali 2
2 generaii succesive afectate
1 din cei afectai, diagnosticat anterior vrstei de 50a
absena PAF
cancerele pot fi certificate histologic
Riscul familial de CCR n prezena:
unei rude gr. I cu CCR
x 2-3
a 2 rude gr. I/gr.II >50a cu CCR
x 3-4
a 2 rude gr. II cu CCR
x 2-3

2.

CCR sporadic (non-ereditar): 70-80%

adenom CCR precoce CCR invadant

5% degenerare n 510a

polipectomia oprete/previne evoluia la CCR

3. Bolile inflamatorii intestinale

RCUH: 10 a (pancolit; 0,5-1%/an)

B. Crohn: v. RCUH= 420 x v.pop.gen.

Cancerul colorectal la tineri


- Frecvena: 15% din cei <50 ani
1% ntre 2034 ani
0,1% din cei <20 ani
- Incidena: 10/1mil/an la cei <20 ani
100/1 mil/an la 45 ani
- Caracteristici: - PAF, HNPCC
- colon dr >stg
- APP: BII, iradiere abdomen
- obezitate

Simptomatologie
CCR: caracteristici generale
dezvoltare lent
asimptomatic timp ndelungat
simptomatologie nespecific

Cauzele manifestrilor clinice:

a.

obstrucia tumoral: subocluzie/ocluzie, tulb. tranzit

b.

sngerare: rectoragie/hematochezie, melen

c.

invazie tumoral loco-reg.: durere, tum. palpabil,


simptome specifice organelor invadate

d.

impregnare neo: inapeten, G, astenie, anemie, T0

Clinica - neo colon drept: >70 de ani


- anemie hipocrom-microcitar
(fatigabilitate, polipnee, angor)
- disconfort abdominal, chiar tumor palpabil n
stadiul avansat
- n absena obstruciei: anemie sever, scdere ponderal,
scaune moi (rar), eventual melen

Clinica neo colon stng: 5070 de ani


domin obstrucia circumferenial
1/3 aspect de abces pericolic/ peritonit

generalizat/ ocluzie

formele nonobstructive: constipaie, diaree, alternan

c/d, rectoragie, G, (tumoare palpabil F.I.S.)

CCR sincron
Frecvena: B >F
Stari favorizante: BII, HNPCC, PAF, polipi sesili
zimai
Asocire frecvent cu NC drept
Frecvent adenocarcinom
Frecvent asociat cu instabilitate a microsateliilor

Clinica neo rect


rectoragie
alternan d/c
scaun n creion
tenesme rectale/urinare
evacuare incomplet, fals diaree
T.R.

Metode diagnostice
A. Diagnosticul T primitive
1.

Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexibil + biopsie :

50% din CCR/polipii colorectali (60 cm)

completat de colonoscopie/irigo (leziuni sincrone)

2.

Clisma baritat cu dublu contrast:

completare cu rectosigmoidoscopie

70% din CCR v. 91% colono

indicaii: examen colon supradiacent: stenoz strns


refuzul colonoscopiei
eecul colono totale

3.

Colonoscopia total: + biopsii

explorare colon complet

rezecie polipi

localizare CCR:

>10% rect. T.R.

60-70% sub unghi splenic

33% rect

4% cu o a 2-a leziune colonic

25% polipi sincroni 3,5% CCR sincron

CCR metacron = 510% la 13a

B. Stabilirea extensiei T
eco abdominal transparietal
TC, RMN: meta H, adenopatii/perforaie-obstrucie
Eco-EDS: N rect, meta ggl.,
Colonografia CT: rezultate fals+, pacieni cu CCR i stare
general modificat
Rgf. pulmon meta (N. rect)
Imunoscintigrafia: cu Ac monoclonali anti ACE:
preoperator
ACE i CA 19-9: supravegherea apariiei meta

Diagnostic
A. CCR asimptomatic: screening/ntmpltor
B.

CCR simptomatic:

rectoragie + tranzit modificat

rectoragie fr simptome locale anale

mas abdominal palpabil

ocluzie intestinal

Suspiciune: 40 a + anemie feripriv, tulb. tranzit recent


instalate, HDI

Stadializare
A. DUKES: A, B1, B2, C1, C2, D
B.

Tx-T4, Nx-N2, Mx-M1


Stadiul TNM:

II = T3 T4 No Mo

III = T1 T4 N1 - 2 Mo

IV = T1 T4 N1 - N2 M1

= T1 T2 No Mo

Tratamentul cancerului colonic


st. I: - chirurgie radical (hemicolectomie/chirurgia rectului)
st. II: - risc redus/mediu recuren = chirurgie
- risc nalt recuren = chimioterapie adjuvant +
chirurgie
st. III: - tratament adjuvant chimioterapic (6 luni) imediat p. op.
st. IV: - metastaze rezectabile:

a.

Hepatice:
grupate ntr-un lob H
absena altor meta extra H
starea pacientului
gr. invazie vascular (v. port)
vol. H restant (25-40%)

b.

Exatrahepatice:

p (+H) = ablaie
peritoneu = chimioterapie
cerebrale = Rx terapie

metastazele nerezecabile: - chimioterapie paliativ


(ageni biologici: impiedic creterea tumoral)

Tratament paliativ endoscopic


CCR nerezecabil
metastaze multiple la distan, comorbiditate sever
vrsta naintat/refuz operator
Tehnici: - dilatare, coagulare/ ageni sclerozani/ laser
Tratament adjuvant: aspirin n doz mic

Tratamentul cancerului rectal


particulariti anatomice
risc de recidiv local/ distan v. CCR
radioterapie preoperatorie + chimioterapie pre-/-post op.

Screeningul i supravegherea CCR


A. Mijloace:
t. hemoragii oculte fecale (FOBT):
standard/imunohistochimic
mortalitatea CCR cu 20-30%
detecie CCR = 90% - cost redus/ fals+
rectosigmoidoscopia flexibil: limitat colon stg.
mortalitatea CCR cu 60-85%
protecie 10 ani
omite 30% CC avansate superior explorrii

colonoscopie total: + rezecii Ad/ costuri


clisma baritat cu dublu contrast: cca. 25% CCR
nediagnosticate
la 5 ani + FOBT
colonografia CT i determinarea ADN fecal

Recomandri screening
A. Risc standard (mediu):

asimptomatice 50-75a
(76-85a individual/ NU 85a)

- colonoscopie la
10a sau
- RSF/5a; FOBT/2-3a
- FOBT+RSF/5a sau
+irigo/a/5a

B.

Risc crescut familial/ereditar de CCR:

rud gr. I cu CCR 60a


2 gr. I cu CCR la orice vrst

- colono 40a
cu 10a mai devreme 5a
v. vrsta debut CCR

gr. I cu AHC+ Ad/CCR 60a - colono 40a

gr. II sau III cu AHC+ de CCR

- colono

10a
10a

PAF

- RSF de la 10-20a

HNPCC

anual

- colono 20-25a/

anual

10a dgs. cel mai tnr


APP+ CCR

- colono 3 6 1, apoi

APP+ Adenoame ect.

- colono

5a
Vil. 3a
Tub. 5a

BII

- colono + biopsii

1/2a