Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ciroza hepatic
CH = afeciunea hepatic cronic cale final
comun: saptmni/ani
fibroz extensiv
arhitectonic dezorganizat
alterarea vascularizaiei
noduli de regenerare anormal structurai
Criterii morfologice
noduli de regenerare
fibroz (pseudolobuli)
arhitectonic alterat
anomalii hepatocelulare ( displazie, pleomorfism)
hiperplazie regenerativ
A. Clasificarea morfologic
1. CH micronodular
CH alcoolic, CB secundar
2. CH macronodular
3. CH mixt : micronodular/macronodular
B. Clasificarea etiologic
1. postviral
2. alcoolic: 80%
Obinuite
3. SHNA
4. CBP
5. autoimun
1. hemocromatoza
2. CH criptogenic (10 - 20%)
Nonfrecvente
3. deficit alfa 1 AT
4. medicamentoas ( MTX, amiodaron)
Rare
Patogeneza fibrogenezei
Fibrogeneza :
evoluie progresiv/condiii lezare cronic potenial reversibil
ischemie/necroz hepatocite/inflamaie cronic
matrix extrcelular: formare + depunere excesiv, alterarea remodelrii +
colagen: I, III, IV
sintez si eliberare de factori de cretere: susinere + perpetuare
fibrogenez
Debut :
spaiul Diese
cel. stelate ( Ito ):
alfa-actin (protein caracteristic miocitelor )
stimulare : mediatori ai fibrinogenezei
cel. Kupffer activate de inflamaie (TGF 1)
limfocite (IL 1, TFN )
endoteliului
esutul conjunctiv :
cantitate similar, indiferent de etiologia CH
distribuia iniial :
periportal (CH viral, CBP, BW)
pericentrolobular (CH alc., cardiac,
CB secundar, B veno-ocluziv )
consecina : alterarea fluxului sanghin hepatic
A. CH compensat :
declin general : G, anorexie, fatigabilitate, stare
general proast, grea
obiectiv :
ficat N/, consisten , margine ascuit
S.M. uoar, eritroz palmar, epistaxis
PBH = CH
x supravietuire 12 ani
A = parenchimatos
B = vascular
B. I. CH decompensat parenchimatos
a) Denutriie :
mas muscular
pianjen/ascit
b) Stare febril:
citoliz/bacteriemie/endotoxinemie
infecie supraadugat
CHC
d)
Manifestri endocrine :
e) Sindrom hemoragipar :
gingivoragii, epistaxis
peteii, echimoze
f)
Anemie : - macrocitar/hipocrom/hemoliz
S. Zieve alcoolici, an. cu cel paroase
hipocratism digital
h) Altele :
i)
Ficat :
mic, nepalpabil
S.M. : 90 %
L.B. : 30 %
PBH : NU (F4)
C. sindromul hepatorenal
D. sindromul hepatopulmonar/hipertensiunea
portopulmonar (HTAp + HTp), hidrotoraxul hepatic,
cardiomiopatia cirotic
Sczut
Fibro/Angiogenez
1
2
> 6mmHg > 10mmHg
Cicatrici/
Benzi
Cicatrici
groase acelulare/
Noduli
Decompensat
Ascit, HDS VE
EH
3
4
> 12mmHg
Cicatrici
insolubile
A. Hipertensiunea portal
80 - 90% = VP + 50% 02
= a. hepatic + 30 - 60% 02
HTp =
factori determinani :
1. rezisten flux sanghin
2. flux sanghin splanhnic
1. rezistenei la flux :
baraj pe axul spleno-portal
baraj intra-/posthepatic
CH : noduli de regenerare + fibroza sp. Diese
+ v-constricia sinusoidal ( NO, Edt 1, Ang II)
a) HTp prehepatic :
tip presinusoidal
VE ++, As 0
cauze :
tromboz VP/VS
anomalii congenitale VP
fistul arterioportal
traumatism
splenomegalie
b)
hepatit fulminant
boal venoocluziv
metastaze maligne
S. Budd-Chiari
c) HTp posthepatic :
cauze :
cardiopatii decompensate (IC)
af. VCI, VH
d) HTp fr obstacol :
fistule arterioportale
Efectele HTp
1.
VE :
60% din CH = complicaia major a CH
1/3 inf. E
1/3 risc de rupere cu HDS
mortalitate prima HDS = 20% n 6 luni
cauze rupere :
PP > 12 mmHg
razei VE
subierea peretelui
- 6 luni n prezena VE
mici
25 50% = medii
> 50% =
mari
gradul :
I = 2 mm
II = 2 - 5 mm
III = 6 - 10 mm
IV = ocup lumenul E
aspect :
alb albastru
semne roii :
spoturi/linii roii
roea difuz
spoturi hematochistice
tortuos
localizare :
1/3 inferioar
1/3 superioar/medie extensie proximal
esofagit de asociere
Rx baritat : 40% +
ECO doppler, ecoendoscopie
2.
pe S2 pliurilor
b) sever :
sngerarea :
30% HDS brutal
35 - 90% cronic an. hipocrom
60% recidiv hemoragic ( S.E. )
4. HDS la cirotic :
cauze :
VE = 66%
s. Mallory Weiss = 5%
tumori : 4%
enteropatia portalhipertensiva
Fazele HDS :
a) acut = 1- 2 s, 50 - 60% oprire spontan
risc resngerare 40% deces 30%
n primele 3 zile
n primele 10 - 12 zile
b) postacut :
2 s 12 luni
50 - 80% risc resngerare
b) S.E. = intra-/paravariceal/mixt
d)
e)
NU > 12 h
pneumonie de aspiraie
ruptur E
f)
g)
Chirurgical
h)
Ascita
Patogeneza
a)
retenie de Na+ i ap
Teorii :
1. T. umplerii ineficiente a patului vascular :
Clinica :
acut : voluminoas, dureri abdominale, alterare
fc. hepatic, tromboz VP
lent : luni de zile
70% revrsat pleural dr. as. voluminoas
edeme ulterior
Laborator :
lichid =
NH,NL, citologie, culturi
proteine totale, albumina
gradient alb. ser alb. As 1,1
amilaz As/ser, lactat
eco abdominal > 30 ml
Tratament
restricie de Na + n diet < 2 g/zi (sare 5,2 g/zi)
restricie de ap dac Na + < 120 mEq/L
G:
As = 0,5 Kg/zi
As + edem = 1 Kg/zi
Tratament diuretic:
a) spironolacton 100mg/zi 400mg/zi RA : ginecomastie
dureroas, acidoza metabolica, K+, (NU=Cr
>1,8mg%)
Sistarea diureticelor :
E.H., HDS, PBS
Na+ emie < 120 mEq/l care nu rspunde la
restricia de lichide + satavaptan 14 zile
creatininemie > 2mg%
Paracenteza evacuatorie :
- > 5 l/zi + albumin ivp (8 10 g/l As) = evit disfuncia
circulatorie indus de paracentez (IRA, hipoNa-emie)
- iniial, As voluminoas
Encefalopatia hepatic
E.H. :
Alterare cerebral difuz generat de insuficien
hepatic i/sau sunt portosistemic
S. clinic cu mare variabilitate alterri minimale ale
intelectului decelebile numai prin teste psihometrice
com (decerebrare)
caracter reversibil i evoluie fluctuant
Patogeneza E.H.
- Hiperamoniemia
- Factori asociati:
- glutamina: efect hiperosmolar = balonizare astrocite
eliminarii de mioinozitol din astrocite
- inflamaia: TNF= permeabilitatea
m.hematoencefalice pentru NH3
- Mn + NH3 = neurosteroizi REN astrocite = GABAr
+ Mn = efect neurotoxic
- NO-stres
Hiperamoniemia :
NH3 (30 mol/l)
intestin :
proteine ingerate (20 g/100 ml snge)
colon (uree): Klebsiella, Proteus
musculatur
rinichi
untarea hepatic : colaterale
cu 80% a ureogenezei hepatice din NH3
hiperamoniemia =
balonizare astroglial
- inhib potenialele postsinapsice
- alterare transport m.neuronal: a-ac, ap, electrolii
Factori precipitanti
NH3, TNF, benzodiazepine, Na+
Balonizarea astrocitelor
glutamina
stres oxidativ (P, ARN), Zn
Edem cerebral de grad redus
apoptoz celular
degradare fc. cerebrale
Encefalopatie hepatic
E.H. episodic
E.H. persistent
x Spontan
b. Severitatea manifestrilor:
1. Ascuns: minima, gr.1
x Precipitat
2. Deschis: gr.2 4
c. Factori precipitani: neprecipitat / precipitat
- Probabilitatea de recdere/deteriorare dup fiecare episod E.H. (30
- 45% CH; 20 - 30% deces)
Clinica :
a) E.H. minim/grad sczut (1):
EEG = N
b) Stadiile E.H.
1. alterarea somnului inversare ritm S-V, deficit
cognitiv subtil, fluctuaii ale personalitii, atenia,
concentrarea
2. flapping tremor uor lent (nu menine tonusul
muscular bilateral), letargie, ROT, dezorientare
temporal
3. contiena alterat pronunat, somnolen,
dezorientare T-Sp, agresivitate, voce monoton
4. Com; hiperventilaie, hipertermie ca semne
terminale, pupile dilatate, opistotonus nonresponsiv
Factori precipitani :
Cresterea azotemiei
Alerari metabolice
Medicamente
Diverse
HDS/HDI
- hiponatriemia
- benzodiazepine
- sepsis
constipaie
- hipokaliemia
I Renal
- deshidratare
diet hiperproteic
(diuretice, vrsturi,
diaree)
- antihistaminice
- alcaloza
Laborator
a) decelarea factorului precipitant:
TFH : AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQ
glicemie, electrolii (Na, K, Ca, Ph)
uree, creatinin, NH3, gaze sanghine
hemogram, culturi
b) specific : C% glutamat/glutamin n LCR
c) TC, IRM, EEG
ulterior + 10 g/zi la 3 5 z
c) laxative :
Linia II
d) antibiotice nonrezorbabile
neomicin (2 4 g/zi)- RA ototoxic,renale
metronidazol (0,5 g x 2/zi termen scurt)
rifaximin 1,2 2,4 g/zi
e) antipsihotice
flumazenil = antagonist receptor comun
( n EH dupa benzodiazepine)
f)
g)
h)
i)
transplant hepatic:
j)
EH sever/refractar terapeutic
absena rspunsului terapeutic la 72 h :
Laborator :
Factori predictivi :
paracentez
- PT 1 g%
- hiperbilirubinemie
- sngerare VE
PT 1 g%
DGS+ :
a) PBS :
cultur + monobacterian
cultur +
c) As neutrocitar culturo-negativ :
cultur
Tratament :
cefalosporin III (cefotaxim 2 g x 3/zi; ceftriaxon)
= 7 - 14 zile
ofloxacin 400 mg x 2/zi
albumin uman ivp (1,5 g/Kc/zi + 1 g/Kc x 3 zile)
Profilaxie :
norfloxacin - 400 mg/zi x 3 spt
biseptol, cipro
Mortalitate : 10 - 20%
Prezena CHC
Bilirubinemie > 3 mg%
INR > 2,3
Creatininemie > 1,3 mg%
Glucoza (As) < 50 mg%
C. Splenomegalia congestiv
staz venoas + hiperplazie SRE
hipersplenism : NL, NTr, rar anemie
Trombocitopenia:
sechestrare/distrucie splenic
producia/ trombopoetina hepatic
supravieuirea
alterare funcional instrisec
D. Sindromul hepatorenal
IR funcional n CH avansat cu As+
Morfologic rinichi N (pstrare fc. de C %, absorbie
Na)
Patogeneza V-c renal cu alterare flux intrarenal:
CRITERII DE DIAGNOSTIC
C.H. cu ascit
creatinin seric
D. Sindromul hepatopulmonar
Clinica
cianoz efort (unt dr stg)
dispnee cu platipnee (ameliorat n decubit/accentuat
ortostatism - ortodeoxie)
hipocratism digital
angioame stelate