Forme speciale de

ciroza hepatic

Forme speciale de ciroz

hepatic

A. CH postviral

cea ma frecvent (28% VHC+)

Morfologie :
macronodular
debut periportal al fibrozei

markeri virali +

Tratament : Entecavir/Adefo/Lami (AND-VHB+) x

12 luni

PegIFN + Riba +

Telbivudina/Boceprevir
VHC+) x 24s

x Vaccinare anti-A si anti-B (CH VHC+)

(CH

B. Ficatul alcoolic :
Totalitatea leziunilor morfopatologice
asociate cu un spectru larg de
manifestri clinico-patologice induse
de consumul de alcool

Etiologia :
consum cronic (10% americani)
1/3 fr afectare hepatic
70% = ficat gras /H alc. /CH (8 - 20%)

 Factori de risc :
80 g/zi B;

30 g/zi F x 5 ani = CH

CH = > 600 Kg B
> 150 300 Kg F
sexul feminin,varsta, excesul ponderal
factori genetici /nutriionali
(malnutriia)
asocierea VHC

Morfologie :
a) Ficatul gras alcoolic : steatoz hepatic
macrovezicule lipidice
( lipogranuloame rar)
proliferare REN
megamitocondrii

b) Hepatit alcoolic : nu obligator preciroz

degenerare balonizant hepatocite, steatoza

macroveziulara, colestaza, i.hepatica

mitocondrii gigante, fibroza pericelulara

II dens cu PMN hialin alcoolic

necroze:
hialina, scleroasa acuta

fibroz
periportala/intrasinusoidal/perivenular

c) C.H. alcoolic :
micronodular
benzi fibroase sp. P V. C L
steatoz + lez. hepatit
hialin alcoolic
cantitate Fe

++

Clinica
1. Ficatul gras alcoolic
HM asimptomatic 2/3 Eco
Dupuytren, atrofie testicular, eritem palmar ,
Chwostek,
ginecomastie
rar : astenie fizic, dispepsie, HM dureroas,
colestaz
S. Zieve : hiperlipemie/an. hemolitic/dureri
abdomen
Laborator :
BT (25 %)
AST/ALT 2
GGT, FAS
GGT/FAS > 5
Dgs+ :
PBH
Eco :
hiperecogenicitate difuz
atenuare posterioar

2. Hepatita alcoolic : 35 40% din marii bautori

(tineri, F, acut)
a) asimptomatic PBH, biomarkeri
b) simptomatologie comun :
anorexie, grea, astenie fizic, icter, T0,
malnutritie
c) complicaii : EH, HDS, ascit (hepatit acut)
H.M (95 %) dureroas; - S.M.
semne de afectare hepatic cr + alcoolism ,T0
mortalitate 40 - 50%

 Laborator :
anemie, leucocitoz (> 40.000/mmc) cu
PMN
AST, ALT (AST/ALT > 2), GGT, FAS, BT
albuminemie, colesterol, INR
transferina carbohidrat deficient, etil
glicuronidul
VEM

 Tratament :
sistare alcool, corectare deficiene nutriionale
(vit., ac.folic, B1, K+, fitomenadion )
pentoxifilin: 400 mg p.o. x 3/zi x 4s
corticoterapie: P = 40 mg/zi x > 4 - 6s (forma
ac./EH)
Transplant hepatic: - prim episod hep.alc.
- lipsa rspuns
CST/pentoxi
- suport psihosocial

3. C.H. alcoolic
Clinica :
10 - 20% asimptomatic
aspect comun al CH
pregnant manifestri
hipogonadism/feminizare
semne impregnare alcoolic :
Dupuytren, hipertrofie parotide
polineuropatie senzitivo-motorie m. inf.
rinofima, pancreatit cr., CMD
VE apar precoce/S.M mai v. CH viral

 Laborator :
moderat AST/ALT, GGT
albuminemie, gamaglobuline (4 g
%)
IgG, IgA, TQ
VEM, ac. uric

 Tratament : x vaccinare anti-A si anti-B

dieta, suplimentare vit. B, E, silimarina,

betaina
antifibrozant : polienilfosfatidilcolin
UDCA 10 15 mg/Kc/zi
tratamentul complicaiilor CH
transplant hepatic ortotop :
abstinen Alc > 6 luni
absena af. extrahepatice
stabilitate socioeconomic
Ch P = C

C.

Ciroza biliar primitiv

etiologie necunoscut
patogenez autoimun
distrucia ci biliare intrahepatice
AAM+
colestaz

 Morfologic
st. I : II (L, Pl, E, His) periductular
st. II : II penetrant i n lobulii hepatici
(piecemeal necrosis)
proliferarea ductelor biliare portale
septuri fibroase penetrante n lobuli
st. III : disecie lobulilor de ctre
septurile

fibroase, scade II

st. IV : C.H., absena biliductelor n port

C% de Cu++ hepatic

 Patogeneza :
autoimun :
auto Ac anti-ducte biliare
LTcCD8+
HLA II (DR 2, 3, 4, DP, DQ)
Ac anti-mitocondriali M2+
asocierea cu alte boli auto-imune :
Ty, CREST, PR, S. Sjgren

 Clinica : 90% - F/40 60 ani

prurit, astenie = preced cu 6 - 12 luni
icter colestatic
tegument ngroat, leziuni grataj,
uscat/xantoame
H.M., S.M.
complicaii CH = tardiv HTp (VE, As)
malnutriie :
osteoporoz (fracturi)
deficit A, D, E, K
complicaii :
colangiocarcinom
neo sn

 Laborator :
AAM M2 > 1/40 (95%), ANA (5%) in
AAM IgM (90%)
hipercolesterolemie, FAS > 2 x N, GGT
>5xN
BT, lipemia
ALT, AST = 1 - 5 x N

- FR + (70%), ASMA, ATy

ECO = absena diltrii ci biliare
intrahepatice
ERCP = CBP normal/LB frecvent
PBH+: leziuni floride ale biliductelor

 Tratament :
transplant hepatic n stadiul terminal (30 35%
recidiv)
pretransplant, simptomatice
UDCA 10 15 mg/Kc/zi
MTX 15 mg/zi/colchicin
Aza/ciclosporin A
P = icter, perioada scurte
colestiramin (prurit) 4 g x 3/zi, naloxona,
gabapentin,
rifaximin, plasmaferez
corectarea malabsorbiei/deficit e
vitaminice/osteoporoza
CBP + boala autoimuna: CST + UDCA

 DD :

Colangita sclerozant primitiv

BII 70% B cu CU (rar BC)

fibroz retroperitoneal/mediastinal
etiologie necunoscut :
genetic (HLA II, boli autoimune)
anomalii imunologice
Morfologie :
fibroz concentric pericanalicular
(stenoze/dilatatii)
afectare c.b. extrahepatice
Clinica :
frecvent asimptomatic
colestaz cronc peste 3 luni (icter, prurit,
HM)

 Laborator :
FAS, absena AAM
ANCA +
PBH+
Colangio RM +
ERCP + : aspect de mtnii ale c.b.
intra/extrahepatice
Tratament :
transplant hepatic
UDCA + MTX (iniial)
drenaj biliar/dilatare c.b. stent

D. Ciroza cardiac :
Patogenez :
staz retrograd venoas
dilatare V hepatice + centrolobular
hipoxie necroze hepatocite fibroz
centrolobular stelat CH
Cauze : Sm , pericardita constrictiv, CPC > 10a,
cardiomiopatie
Clinica : af. cardiac cronic, absena SM, As cu
P > 2,5 mg%, hemoragic
Laborator : albuminemie, TQ, ALT, AST uor

E. Hemocromatoza ereditara
Fe: absorbie crescut
depunere: ficat, pancreas, cord,
articulaii, gl.pituitar
. Frecvena: 1/10 heterozigot
1/200 homozigot
20 40 ani

 Clinica: - astenie, inapeten

- cardiomiopatie, tulburari de
conducere, I.cardiac
- ciroza hepatica, CHC
- artropatie distructiva MCF II si III
- hipogonadism hipogonadotropic
- disfunctie tiroidiana
- DZ tip II
- hiperpigmentare cutanata
- porfirie cutanat tarda

Hemocromatoza ereditar:
diagnostic
Saturaia transferinei > 50% (F), > 60% (B)
Feritina crescut: > 250 g/L
PBH: hemosiderina n hepatocitele
periportale
indexul Fe hepatic >1,9 mol/g
Genotipare
Tratament: flebotomii repetate, eritrocitoferez
Risc: carcinom hepatocelular

Steatohepatita nonalcoolic

ncrcare gras hepatic n absena consumului

de

alcool (20g/zi) = Ficat Gras NonAlcoolic

a) Microvezicular :
asociere frecvent cu disfuncie H
b. congrenitale, sarcin, S. Reye
b) Macrovezicular :
obezitate, alcool, DZ, b. metabolice
congenitale,

VHC 3

SHNA: asociere cu necroinflamaie + fibroz

hepatic

 Etiologie SHNA
obezitate centrala/scadere rapida in G
alimentaie parenteral total
sindrom metabolic:rezistenei la insulin

VHC-3, medicamente: CST, amiodarona,

estrogeni
B.endocrine: ov.polikistic, hipoTy, -pituitarism
Patogeneza : a) incarcare grasa hepatica
b) stres oxidativ generat de RLO
-

endotoxemie

citokine proinflamatorii

= inflamaie - fibroz

 Morfologie :
- Tip I = ficat gras nonalcoolic
- Tip II = ficat gras +
inflamaie lobulara (SH)
- Tip III = ficat gras + hepatocite balonizate,
anomalii

mitocondriale

- Tip IV = ficat gras + balonizare + fibroza

perisinusoidala +/- inflamaie lobuli

 Clinica :
F (65% - 80%), NAFLD= 20 - 30%,NASH= 2% - 3%
frecvent asimptomatici; lipohipertrofie
dorsocervicala
hepatalgii, astenie fizica
H.M. 30% n stadiul de CH
Index Ficat Gras: BMI, circumferinta abdomen,
GGT, TGL
Laborator : 2/3 TFH = N
ALT, AST x 2 - 3N; ALT>AST
FAS, GGT = 2 - 3 x N (hipoalbuminemie, crestere
BT)
+/- feritina (> 50% din pacienti)
Eco :hiperecogen difuz, ficat > rinichi, estompare
vase
Spectroscopia IRM, Fibromax
PBH = digs. cert

 Evoluia :
benign prin eliminare f. etiologici
CH : 21 - 28%
Tratament :
eliminare f. risc: greutate, efost fizic, nutritie
hipocalorica
UDCA 10 15 mg/Kc/zi x 6 - 12 luni
vit. E 4 - 6 l (800 UI/zi) risc Neo prostata, AVC
hemoragic
Rosiglitazona, pioglitazona, vit.D, pentoxifilin 1,2
g/zi

Carcinomul hepatocelular
CH :
CHC :
hepatocelular
- 85% din NH primitiv
fibrolamelar
- la F (2/1), loc
5/3 deces Neo
hepatoblastom
- 70% Asia, Africa w
Biliar :
colangiocarcinom
chistadenocarcinom
Mezenchim :
angiosarcom
leiomiosarcom
rabdomiosarcom

Etiologia : - frecvent apare pe fond de boal hepatic cronic

VHB :

Asia, Africa endemic, perinatal (tineri)

proliferarea hepatocitelor

integrare n genomul gazdei

interaciune proteine VHB gazd

risc 100 x

a) VHC : 26%

17,5 x risc

domin n rile dezvoltate

alcoolul efectul carcinogen

c) Alcoolul : efecte mutagene (40 g/zi 20 g/zi)

d) CH = 3% fac CHC
e) Aflatoxina B1 = Aspergillus flavus, hemocromatoza
idiopatic, porfiria, contraceptive orale
f)

Sindromul metabolic/SHNA
X Rolul protector al consumului de cafea

Morfologie : nodular/masiv noduli satelii/difuz

+ CH/N

Dgs+ : Tumori mari : clinic + imagistic

a) B.H. cronic tumor hipervascularizat la
TC/IRM: captare faza arterial i washout n
faza venoas tardiv
b) alfa FP 400 ng/ml
c) Eco PBH : citologie prin aspiraie

nodul hiper/hipo ecogen

Criterii diagnostic

Criterii neinvazive : pentru cei cu CH

1. Rx: 2 imagini TC/IRM n care s coincid leziuni
focale > 2 cm cu hipervascularizaie arterial
2. Criterii combinate : 1 imagine Rx + alfa FP
leziuni > 2 cm cu hipervascularizaie arterial
alfa FP 400 ng/ml

Supraveghere : ECO, alfa FP la cei cu

VHC/VHB,

CH x 2/an noduli 10 mm

lent 1 lun

clinic asimptomatic iniial hepatalgii, icter

Tratament :
a) CHC pe ficat normal = rezecie hepatic
(dimensiuni/nr tumori)
b) CHC pe CH = transplant/segmentectomie
c) CHC inoperabil :
inj.i.t/termoablaie/chimioterapie sorafenib/Rx terapie paliativa

Colangiocarcinomul
Tumor malign epitelial a arborelui biliar
10 - 15% din neo hepatobiliar (II dup CHC)
B > F, > 70 ani

Factori patogeni:
inflamaia cr
ac. biliari

 Factori de risc: - anomalii congenitale biliare

- CSP = 42% au Ch.C.
- parazitoze cu tropism biliar
- litiaz biliar intrahepatic (5% Asia)
- purttorii cronici - infecie tifoid
- dioxin, clorur de vinil, torotrast
- hepatitele cr. virale, CH, alcool,
obezitatea, DZ, ficatul gras

Localizare:
Intrahepatic (20%)
perihilar (50 - 60%)
- distal (20%)

Clasificare TNM:
- Tip 1: tumor solitar fr invadare vascular
- Tip 2: tumori multiple/asociat cu invadre vascular
- Tip 3: tumor invadant a structurilor nvecinate
(perforaie peritoneu visceral, invazie hepatic local)
- Tip 4: tumori cu component infiltrativ peri-ductal

A. Ch.C. perihilar si distal

Diagnostic:
a.

Clinic: - icter colestatic (perihilar,extrahepaic)

- colangit (CBP)
- alterarea strii generale
- decelare ntmpltoare

b.

Laborator: - FAS, G-GT, BT (D), INR

- albuminemie, Hb, ALT/AST ( obstructie ac./colangita)
- Ca 19 9 > 100 U/ml
- vit. liposolubile (A, D, E, K)

B. Ch. C. intrahepatic
a)
b)
c)

Clinic: - dureri abdominale, G, alterare stare

general, apetit, tumora palpabil +/Laborator: - uoar FAS, CA 19-9, CYFRA 21-1, CA-242
Imagistic (A/B): - ecografie (confuzie meta)
- TC spiral cu ntrire de contrast
- colangio TC/ colangio- RMN
- angiografie TC/RM
- Eco-endoscopie + ghidare aspiraie pe ac
fin
- PET = metastaze
- ERCP + citologie de brasaj
(colangioscopie)

Diagnostic diferenial
carcinom de V.B.
sindrom Mirizzi
stenoz focal benign de CBP (postop., colangiopatie
ischemic, vasculite, HIV,
TBC, radioterapie,
disfuncie Oddi etc.)

Tratament
Chirugical: Ch.C. intrahepatic:
- Tip 1 si 2: rezecabil 30 - 40%
- Tip 3 si 4: nerezecabil 60 70%
Terapie paliativ: formele nerezecabile: stent, drenaj
biliar percutan, radioterapie, terapie fotodinamic,
necroz cu US endoscopic, chemoembolizare,
chemoterapie