Virusul hepatitei C (C) este principalul agent etiologic al hepatitelor post-transfuzionale si cauza

frecventa a unor hepatite cronice, ciroze si, posibil, a unor hepatocarcinoame.

Profesorul St.S.Nicolau a formulat in urma cu peste 30 ani co'nceptul plurietio-logiei hepatitelor
virale bazat pe date morfologice si ciinicoepidemiologice. Confirmarea acestui concept continua
si in prezent iar descoperirea C constituie un argument major.
Alfred Price a avansat idea unor hepatite posttransfuzionale diferite de cele consecutive infectiei
cu virusul hepatitei B (B) in 1974 subliniind incubatia prelungita si evolutia ondulanta. insa,
numai in 1989, Choo si colab. de la grupul Chiron au izolat genomul reverslranscris (c ADN) al
C.
CLASIFICARE
Virusul Hepatitei C este taxonomic afiliat familiei Flaviviridae, constituind un gen aparte, inrudit
cu genul pestivirus, numit recent Hepacivirus. Exista similitudini genomice cu pesti virusurile in
special la capatul 5' unde o structura in forma de ansa serveste legarii genomului viral de ARN
ribosomal 18 S constituind si regiunea de cuplare a ribosomilor. Ca orice genom viral ARNss cu
polaritate pozitiva, genomul C serveste direct drept ARNm pentru sinteza unui poliprecursor
proteic, clivat ulterior in proteine structurale si nonstructurale.
Aceasta strategie a replicarii genomului care conduce la sinteza unui precursor nonfunctional,
fragmentai apoi in proteine virale este comuna unui supergrup de virusuri ARNss cu polaritate
mesaj care include enterovirusurile umane (inclusiv virusul hepatitei A) si o serie de patogeni
enterici importanti in medicina veterinara (anume pestiviru-surile: virusul diareii bovine si
virusul holerei porcine).
PROPRIETATILE VIRUSULUI
C are genomul organizat intr-un mod similar flavivirusurilor: ARN ss cu polaritate pozitiva cu
peste 9000 nucleotide. Genomul C are urmatoarea organizare: 5'- regiune netradusa a C
(proteina capsidara) -El, El (proteine ale anvelopei) - NSI, NS2, NS3, NS4, NS5 (proteine
nestructurale) - secventa scurta 3' terminala (ura 26 CI).
Domeniile hipervariabile exista in regiunile El, E2, NS4 si NS5. Datorita mutatiilor frecvente
(10J per situs genomic, per an) au fost descrise cel putin trei seroiipuri distincte geografic:
american, japonez si european. Infectiile multiple succesive cu diferite serotipuri par sa fie
implicate in cronicizarea excesiva consecutiva hepatitei C.
ARN genomic este tradus ca un precursor polipeptidic unic, clivat ulterior in proteine structurale
si functionale. Proteinele structurale - nucleocapsida si doua glicoproteine ale anvelopei - sunt
situate la capatul aminoterminal al precursorului. Alte proteine cu functie enzimatica (proteaze,
helicaze, replicaze) sunt traduse din portiunea carboxiteiminala. Aceste proteine nonstructurale
sunt relativ conservate intre tulpini si sunt folosite ca antigene in testele de triaj. Specificitatea
testelor imunoenzimatice de triaj este de peste 90% insa aparitia anticorpilor poate intarzia 2-8
luni poslinfectie. Cu alte cuvinte, seropozitivitatea in ELISA nu pune diagnosticul infectiei acute
ci a trecerii prin boala si, eventual, a portajului cronic de virus.
Pe de alta parte, ARN viral poate fi detectat in plasma prin reverstranscrierea ADNc si
amplificare genica prin PCR inca din primele zile postinfectie.
Diversitatea genomica intre diferitele izolate este foarte pronuntata (pana la 30%), in special in
segmentul care codifica glicoproteincle anvelopei.
Genomul C. Exista probe pentru a sustine doua niveluri de variabilitate in genomul C. La capatul

5' se afla o regiune noncodanta (5'NCR) care este deosebit de constanta intre tipuri. Regiunea
5'NCR adopta structuri secundare cu rol prezumat reglator in initierea traducerii care in ciuda
unor variatii mentine o structura in forma de ansa inchisa de o portiune dublu spiralata. Probabil,
complementarea bazelor in portiunea dublu catenara impune conservarea secventei.
La capatul 3' al geuomului variatia este mult mai importanta. Unele secvente sunt 3"
poliadenilate, altele au un tract poliinozinic iar altele nu au capat homopolimeric. Prin analogie
cu alte virusuri ARNss(+) este probabil ca la acest capat sa se formeze structuri secundare pentru
initierea unui franscript ARN (-).
Proteinele virale. in ceea ce priveste proteinele virale structurale ele sunt codificate de regiunea
5' terminala si sunt reprezentate de doua proteine inalt glicozilate ale anvelopei (El si E2) si o
proteina capsidara (C). in ansamblu, C este un virus anvclopat cu diametrul de 30-38 nm desi in
unele microfotografii pe concentrate din plasma infectanta, particulele virale apar mai mari (5055 nm). S-a aratat ca hidrolobi-citatea proteinelor structurale C faciliteaza legarea betaIipoprotcinelor plasmatice de anvelopa virala. Acest ecran mascheaza accesul anticorpilor virus
neutralizanti si contribuie la persistenta virala.
Functia proteinelor virale a fost silita cu produsele obtinute prin traducerea ADNc/C in sisteme
acelulare din lizate rcticulocitare. Virusul se replica intracito-plasmatic si codifica proteinele
specificate in elele 26.5 si 26.6. Multe dintre aceste proteine au fost sintetizate prin tehnologia
ADN recombinam si servesc drept antigene in trusele ELISA de diagnostic. De asemenea, pentru
fragmente din secventa altor proteine virale au fost sintetizate peptide sintetice care reproduc
epitopii dominanti. Proteinele care prezinta un marc grad de conservare intre tipuri sunt
codificate de gena NS 3 iar cele hipervariabile de genele anvelopei virale.
VARIABILITATEA C
Toate metodele de are a secventelor nucleotidice utilizate isi propun doua scopuri:
- estimarea distantelor de imperechere intre secvente si

- deductia relatiilor filogcnetice.

Distantele intre diferitele izolate C sunt adesea mari incat este necesara introducerea unor
corectii pentru eventualitatea unor substitutii. Metodele de calcul a distantelor de imperechere
difera prin prezumtiile de la care pornesc privind procesul evolutiv. O metoda foarte utilizata
"Neighbor joining" (legatura de vecinatate) porneste de la constructia unor matrici de asemanare.
Masura in care o varianta se apropie de una sau alta din matrici permite asezarea ei pe o anumita
ramura a arborelui genealogic intrucat matricele corespund unui algoritm de inrudire genetica. O
alta metoda utilizeaza secventele direct, calculand probabilitatea maxima de apropiere cu
maxima parcimonie (chibzuinta) dar minimalizand interventia evolutiei. In final, deductia
relatiilor filogcnetice se concretizeaza in alcatuirea unor arbori filogenetici in care probele
inrudite converg in grupuri (bootstrap) iar intre grupuri se silesc grade de vecinatate.
Studiul secventelor nucleotidice este un instrument indispensabil pentru silirea inrudirii intre
diferitele tipuri C si pentru epidcmiologia moleculara care obiectivizeaza filiatia cazurilor.
Totusi, aceasta metoda sau acest ansamblu de metode are limite de confidenta determinate, in
primul rind, de lipsa de fidelitate a transcrierii virusurilor ARN ca si de rata relativ ridicata a
mutatiilor care survin in cursul persistentei C.
In plus, trebuie subliniata de la inceput lipsa de consistenta a cunostintelor noastre in privinta

relatiilor intre secventa de aminoacizi a proteinelor virale si functionalitatea lor.

Analiza secventiala a regiunii NS-5 a genomului C a condus la diferentierea a sase tipuri majore,
multe dintre ele ingloband subtipuri. Diferenta intertipica este de 48-62% iar cea intre subtipuri
de 23-25%. Diferente similare au fost regasite in studiile care au analizat alte regiuni genomice.
Un subiect actual este corelarea heterogenitatii genomice cu evolutia infectiei si cu sensibilitatea
la tratamentul cu interferon.Gcnotipul lb raspunde cel mai slab (. 26 C2)
Distributia geografica a tipurilor antigenice C. Spre deosebire de alte virusuri in care s-au descris
topotipuri (tulpini geografic restrinse ca areal de distributie), in cazul C. in aceiasi tara. circula
simultan tipuri diferite. De exemplu, in multe tari europene (Finlanda, Olanda, Italia) distributia
este 50% din cazuri C 1; 40% C 2 si 10% C 3. in Japonia situatia este diferita: 80% C 1, restul C
6.
Cai de transmitere diferite si chiar participarea unor vectori artropozi au fost implicate in
explicarea diferentelor geografice. in aceeasi masura speculative sunt scenariile privind
diversificarea geografica a unui precursor comun. Alunecarea sau deriva antigenica in cursul
infectiei umane a fost estimata din area secventelor la perechi de subiecti donatori/transfuzati purtatori de C. Raportat la regiunea NS-3 aceasta rata de alunecare este de 0,2% anual. Calculand
retroactiv se poate sugera ca divergenta C a inceput in urma cu 50-60 ani iar precursorul exista in
urma cu 80-l00 ani. intre tipurile de C se inregistreaza substitutii frecvente de aminoacizi
reflectand un lung proces adaptativ in care anumite modificari genomice au fost selectiv
avantajate.
Diversificarea genomica in infectia persistenta. De la o populatie virala initial omogena, in
infectia experimentala a cimpanzeului se ajunge dupa 4 ani la 0.4% iar dupa 9 ani la 1,8%
diversificare genomica. Selectia pozitiva pentru mutante nonneutralizabile este mecanismul
principal de diversificare pentru ca genele vizate codifica proteinele anvelopei (mai ales,
regiunea hipervariabila E2/NS1). O alta cale de diversificare este infectia multipla: coinfectia sau
superinfectia. Raspunsul imun impotriva unui subtip nu protejeaza la reinfectiile cu tipuri
heterologe.
Variatia genomica si virulenta. Observatii fragmentare au incercat sa acrediteze o afectare clinica
mai severa in infectiile cu anumite sublipuri. Probabil ca multe alte variabile influenteaza
evolutia infectiei: cantitatea inoculului, starea clinica a bolnavului, sursa infectiei, anamneza
pacientului (in special, alte noxe hepatice, inclusiv alte infectii hepatice) etc.
Tipul C 3 determina modificari ale constantelor biochimice in peste 85% din cazuri, in timp ce,
tipurile 2 si 1 numai in 40-50%. Un alt aspect clinic relevant este susceptibililatea diferita a
tipurilor C la terapia cu interferon. Mai multe studii japoneze au semnalat ca tipul lb este mai
putin inhibat de interferon in atie cu tipul 2. In plus. in cazul infectiilor multiple, raspunsul la
interferon este foarte limitat.
Clinica.
Hepatita C acuta. Se cunoaste loul clinic asemanator al hepatitelor virale acute. Pentru hepatita C
acuta (HC acuta) este particular evolutia mai blanda dar cronicizarea mai frecventa decat in cazul
hepatitei B . Alte clemente caracteristice sunt:
- Incubatia medie (de la infectie la primele probe cu transaminaze crescute) este de 6-8
saptamani. Variatiile sunt foarte largi: intre 2 - 26 saptamani, in functie de concentratia
inoculului. De exemplu, focarele epidemice nosocomiale consecutive plasmaferczei inregistreaza
o incubat.e de numai 4 saptamani iar la hemofilicii care au primit factor antihemofilic VIII.

contaminat, numai 1 - 2 saptamani.

- Infec[iile subclinice predomina (peste 95%) iar in formele simptomatice semnele clasice ale
hepatitei acute sunt rareori intrunite in totalitate. Oboseala, greata, anorexia lipsesc sau sunt
discrete iar icterul este palid cu valori ale bilirubinemiei care nu trec de 10-l2 mg%. Asemanator
nivelul maxim al transaminazei ALT este sub 600 - 800 IU/1. Durata icterului nu depaseste 4
saptamani. in schimb. Iransaminazele pot ramane ridicate sau pot inregistra o curba fluctuanta.
- Evolutia fluctuanta a transaminazeior este elementul cel mai reprezentativ pentru HC acuta si
cronica. Sunt cazuri dramatice in care nivelul cnzimelor creste de la o saptamana la alta de peste
15 ori. Variate moduri de evolutie a curbei transaminazeior au fost descrise in cazurile urmarite
pe termen lung (. C.2):
- evolutie in platou, la nivel mediu:
- evolutie fluctuanta, cu atenuarea progresiva a recrudescentelor;
- evolutie monofuzica. cu recaderi tardive.
Explicatia acceptata azi pentru evolutia fluctuanta este interactiunea raspunsului imun, cu
variantele antigenice noi aparute in cursul infectiei cronice sau reinfcctiile cu sublipuri diferite.
Aceasta ultima situatie este frecventa la cei care fac tratamente parenterale in conditii de igiena
precare.
- Manifestarile e.xtraliepatice (urticarie, purpura, rash, artralgii) sunt rare in HC acuta cu toate ca
autoanticorpii sunt relativ frecvent evidentiati. Unele forme de hepatite cronice cu crioanticorpi
au fost asociate etiologic infectiei cu C.
- Hepatitele fulminante sunt atribuite in peste o treime din cazuri hepatitelor NANB. Totusi,
evidentierea C este numai intamplatoare. Doua alte conditii de insuficienta hepatica subacuta
sunt frecvente in contextul infectiei C:
- infectia grefei la cei cu transt hepatic sub imunosupresie;

- superinfectia C in ciroze la limita compensarii.

Studii facute in diverse tari au aratat ca incidenta hepatitei posttransfuzionale variaza intre 230%. in ciuda triajului serologic pentru AgHBs, continua sa apara si cazuri de hepatita B
posttransfuzionale, dar, marea majoritate (70-80%) a hepatitelor posttransfuzionale se datoresc
C. Seropozitivitatea pentru C este asociata de multe ori cu viremia si infecjiozitatea donatorilor.
Triajul donatorilor pentru C a devenit obligatoriu in multe tari incepand din 1990.
HEPATITA C PERSISTENTA Cronicizarea in proportie de 50% estimata in studiile initiale pe
baza alterarilor
biochimice s-a dovedit subevaluata in urma studiilor virusologice de hibridizare in situ.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia blanda si evolutia fluctuanta a transaminazelor fac dificila aprecierea vindecarii. Chiar daca terapia cu interlcron reuseste pasager
sa suprime evolutia leziunilor liislologice si chiar disparitia ARN/C sau a anticorpilor
anti C. aceasta nu implica vindecarea. Mai simplu spus. desi cronicizarile suni
frecvente, rezultatul clinic al HC cronice este variat:
- hepatite nonprogresive (asemanatoare purtatorilor sanatosi de AgHBs);
- hepatite persistente progresive care implica pe termen lung o susceptibilitate sporita la ciroza si

CHP.
Din punct de vedere clinic, se admite cronicizarea in cazul persistentei alterarilor biochimice si
histologice peste un an de la diagnosticul hepatitei acute. Dupa acest criteriu cronicizarea HC
depaseste 70%.
Leziunile liislologice ale HC cronice sunt azi mai bine precizate in urma diagnosticului specific
cu testele de generatia 2-a si a 3-a. Ele permit diagnosticul diferential cu hepatita cronica B sau
cu hepatitele cronice autoimune.
Tabloul caracteristic consta in infiltrat limfocitar in spatiul port si necroza "piccemeal" focala tot
periportala. Implicarea duetului biliar primar cu proliferarea intralaminala a epitcliului este
frecventa. Afectarea lobulului liepatic este minora iar hcpatocitele cu steatoza sau incluzii
intracitoplasmaticc, relativ rare. in concluzie, leziunile intraportale - foliculii limfoizi cu structura
centrilor germinativi - si cele inlraductale sunt foarte caracteristice. Frecventa modificarilor
asociate care pot eticheta hepatita cronica activa (38%); hepatita cronica persistenta (40%) sau
ciroza (22%) indica potentialul cirogen important. Progresia catre ciroza este relativ lenta iar
adaugarea altor factori hepaioioxici explica diferentele in cifrele mentionate in diferite studii. Un
element de prognostic sumbru este amploarea leziunilor histologice initiale care au fost uneori
corelate cu anumite subtipuri virale. S-a elaborat un sistem cantitativ de evaluare a leziunilor
histologice. Amploarea necrozei piecemeal se poate corela in studiile longitudinale cu amploarea
fibrozei tardive. Dimpotriva inflamatia portala nu pare a influenta evolutia ulterioara. Alti factori
care promoveaza evolutia catre ciroza sunt: coinfectia cu B, coinfectia cu HIV, reinfectiile cu alte
tipuri C.
Alcoolismul, independent daca este preexistent sau urmeaza unor infectii C scurteaza existenta
bolnavilor cu HC cronica. Steatoza din ciroza alcoolica este agravata de necroza hepatocitara
caracteristica infectiei C probabil si prin susceptibilitatea celulara crescuta la replicarea virala.
Varsta, dincolo de decada 4-5, constituie un element de prognostic sever indicand actiunea
cumulativa a factorilor cirogeni.
Multe cazuri de hepatita cronica activa autoimuna prezinta anticorpi anti C sugerind potentialul
de cronicizare al acestei infectii. Raspunsul acestor bolnavi la prednison este slab, in schimb,
interferonul determina prompt normalizarea transaminaze-lor. in plus, tehnici de hibridare
genomica au evidentiat prezenta ARN/C in biopsiile de ficat prelevate de la acesti bolnavi.
Histologic, hepatitele cronice care urmeaza infectiei cu C se deosebesc de cele consecutive
hepatitei B. in afara inflamatiei periportale si "piecemeal necrosis" (din hepatita cronica post B)
in hepatocite se evidentiaza incluzii eozinofile, granularitate citoplasmica si modificari nucleare
sugestive pentru ECP viral. Exista doua mecanisme patogenice prin care C isi exercita efectul la
nivel hepatic:
- efectul citopatic direct relevat de afectarea hepatica - histologica si biochimica. Leziunile sunt
mai severe decat in cazul specimenelor pozitive numai pentru AgHBc. Modificarile citopatice
persista chiar in lipsa unui infiltrat inflamator parenhimal semnificativ;
- mecanisme imunopalicc argumentate de: (1) asocierea hepatitei C cu manifestari de tip
autoimun (autoanticoipi, crioglobulincmie, sindrom Sjogren): (2) lipsa corelatiei intre activitatea

histologica a hepatitei C si prezenta ARN/C; (3) abundenta infiltratelor limfatice (cu celule B si T
activate) in tractul portal si in parenhim.

Concluzii
C este cauza cea mai frecventa a hepatitelor cronice. Prezenta anticorpilor nu este
totdeauna corelata cu persistenta viremiei si ccontagiozilalea bolnavilor.
Diagnosticul virusologie este dependent de evidentierea ARN viral si identificarea
genotipurilor. Exista cel putin 6 genotipuri a caror secventa difera in proportie de
peste 20%. De asemenea, exista secvente divergente intre izolatele de la acelasi
bolnav numite quasispecii. Variabilitatea pronuntata a C este consecinta evadarii
virusului de sub incidenta raspuasului imun. Nu numai ca C este o ..tinta
miscatoare" pentru raspunsul imun dar reinfectiilc cu alte genotipuri sunt frecvente
ceea ce face improbabila dezvoltarea unui vaccin eficient. Ciroza si cancerul primitiv
hepatic sunt hepatopatii care apar la 20-30% din bolnavii infectati cu C. Acest boli
constituie indicatii majore pentru transtul de ficat.

Alte materiale medicale despre