UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

STUDIU CLINIC, HISTOLOGIC I

IMUNOHISTOCHIMIC AL CANCERULUI
COLORECTAL

Conductor de doctorat,
Prof. Univ. Dr. LAURENIU MOGOANT

Student doctorand,
LILIANA NI-TEFNESCU (STREBA)

CRAIOVA
2013

Investete n oameni !
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane
2007 2013

Axa prioritar 1
Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii
economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.5
Programe doctorale i postdoctorale n sprijinul cercetrii
Titlul proiectului
"Creterea calitii i vizibilitii rezultatelor cercetrii tiinifice a
doctoranzilor cu frecven prin acordarea de burse doctorale"
Contract nr: POSDRU/107/1.5/S/82705
Beneficiar
Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova

CUPRINS
INTRODUCERE
STADIUL CUNOATERII
1. Anatomia i histologia intestinului gros
1.1 Date de anatomie topografic i descriptiv a intestinului gros
1.2 Structura histologic a intestinului gros
1.3 Vascularizaia i inervaia intestinului gros
2. Cancerul colorectal
2.1 Epidemiologie
2.2 Etiopatogenie
2.3 Morfopatologie
2.4 Stadializarea cancerului colorectal
2.5 Diagnosticul cancerului colorectal
2.6 Evoluie, complicaii i factori de prognostic n cancerul colorectal
3. Opiuni terapeutice n cancerul colorectal
3.1 Profilaxia CCR
3.2 Strategii terapeutice n funcie de stadiu
3.3 Tratamentul chirurgical
3.4 Chimioterapia adjuvant
CONTRIBUII PERSONALE
Obiectivele studiului
4. Studiul clinicostatistic al carcinoamelor colorectale
5. Studiul histologic al carcinoamelor colorectale
6. Studiul imunohistochimic al carcinoamelor colorectale
7. Studiul endomicroscopic al carcinoamelor colorectale
CONCLUZII FINALE

CUVINTE CHEIE
carcinom colorectal, morfometrie, imunohistochimie, analiz fractal de imagine,
endomicroscopie confocal laser

STADIUL CUNOATERII

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Cancerul colorectal (CCR) reprezint la nivel mondial 15% din totalul neoplaziilor,
fiind a treia cauz de cancer la brbai (10% din total) i a doua cauz de cancer la femei, dup
cancerul mamar (9,4% din total). Anual se nregistreaz aproximativ un milion de cazuri noi i
500 000 decese prin CCR n ntreaga lume. Ratele de inciden sunt similare la ambele sexe n
cazul cancerului de colon i mai mari la brbai n cazul cancerului rectal, incidena CCR fiind
per ansamblu mai mare la brbai (sex ratio B:F=1,4/1) [1]. n Romnia, conform datelor
estimate de GLOBOCAN pentru anul 2008, CCR reprezint a doua cauz de morbiditate prin
cancer, att la brbai (dup cancerul pulmonar) ct i la femei (dup cancerul de sn). Numrul
de cazuri noi la nivelul anului 2008 a fost de 8696 (22,8/100.000 locuitori), din care 4554
brbai i 4142 femei [2].
ETIOPATOGENIA CANCERULUI COLORECTAL
Dei etiologia CCR nu este cunoscut, CCR este considerat o boal multifactorial, un
rol important revenind impactului factorilor de mediu asupra unui teren genetic predispus.
Predispoziia ereditar este considerat un factor important n carcinogeneza colo-rectal, dei
80% dintre neoplaziile colorectale survin n absena unui istoric familial de CCR [3]. Dieta
hipercaloric, bogat n lipide i srac n fibre vegetale se coreleaz pozitiv cu apariia CCR.
Obezitatea, dieta de tip occidental i absena activitii fizice sunt factori comuni de risc att
pentru diabetul zaharat tip 2 (DZ2) ct i pentru CCR [4]. Rectocolita ulcerohemoragic i boala
Crohn sunt considerate de asemenea factori de risc pentru CCR [5].
MORFOPATOLOGIE
CCR este mai frecvent localizat la nivelul sigmoidului i rectului. Aspectul macroscopic
al CCR este influenat de faza evolutiv n momentul descoperirii, fiind descrise mai multe
aspecte morfologice: forma polipoid, ulcero-vegetant, forma ulcerativ i cea infiltrativ.
Cele dou tipuri histologice majore de CCR sunt reprezentate de tumorile epiteliale i tumorile
mezenchimale [6]. Pentru uniformitate i coeren n raportare, clasificarea internaional
acceptat i utilizat este cea propus de OMS: adenocarcinom, carcinom medular,
adenocarcinom coloid, carcinomul cu celule n inel cu pecete, carcinomul epidermoid,
adenoscuamos, cu celule mici, carcinomul nedifereniat i alte forme [7].
1

OPIUNI TERAPEUTICE N CANCERUL COLORECTAL

Profilaxia primar se refer n primul rnd la identificarea grupelor de risc (sindroame
ereditare intestinale asociate cu risc crescut pentru CCR, boli inflamatorii intestinale, cancere
genitale, radioterapie, disfuncii hormonale etc) i monitorizarea difereniat a acestora.
Tratamentul chirurgical este de elecie pentru majoritatea cazurilor cu CCR. Tipul de intervenie
depinde de stadiul evolutiv al bolii, starea clinic a pacientului, prezena complicaiilor i a
comorbiditilor. Radioterapia adjuvant poate fi utilizat n cazul cancerului de rect inoperabil
sau n cazul marginilor circumfereniale pozitive, perforaie n aria tumorii sau risc crescut de
recuren local. Chimioterapia adjuvant a nregistrat numeroase progrese n ultimii 10 ani,
fiind utilizat conform unor protocoale bine standardizate n conformitate cu stadiul evolutiv al
bolii [8].
ANALIZA FRACTAL A IMAGINILOR MEDICALE
Pentru analiza cantitativ i calitativ a oricrei forme de imagine medical este n
primul rnd necesar achiziia acesteia n format digital. Tehnicile de nregistrare a imaginilor
medicale sunt fie bazate pe calculul ariilor, sau au la baz analiza caracteristicilor specifice
fiecrei reprezentri grafice. Analiza fractal a imaginilor nu poate fi cu exactitate inclus ntro singur categorie, deoarece dimensiunea fractal ofer date att referitoare la ariile structurilor
existente ntr-o imagine, ct i la forma i natura fiecrui element investigat n cadrul analizei
[9]. Cea mai precis metod de msurare morfometric a unei serii de imagini consecutive ce
ar cuprinde ntreaga arie de interes este considerat, n momentul de fa, analiza fractal. Ea
poate fi uor adaptat mai multor tipuri de imagini, este rapid i are un grad nalt de
reproductibilitate [10].
ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL LASER
Endomicroscopia confocal laser (CLE) permite studiul microscopic in vivo al mucoasei
gastrointestinale n timpul endoscopiei, fiind introdus relativ recent ca o nou metod de
examinare direct a mucoasei intestinale [11]. Principalul avantaj al acestei tehnici const n
obinerea unor imagini anatomopatologice n timp real, cu detalii asupra structurilor celulare i
vasculare, fr necesitatea unei biopsii, care fac posibil diagnosticul imediat pentru diferite
leziuni i tipuri de esuturi. Cercetarea clinic a cptat posibiliti noi datorit extinderii
aplicaiilor endomicroscopiei ctre examinri funcionale i moleculare, nu doar limitndu-se
la simpla descriere a aspectului morfologic al mucoasei gastrointestinale [12].

CONTRIBUII PERSONALE

STUDIUL CLINICOSTATISTIC AL CARCINOAMELOR COLORECTALE

PACIENI I METODE
n acest studiu prospectiv desfurat n perioada ianuarie 2011 mai 2013 au fost inclui
iniial toi pacienii suspectai a avea o tumor malign la nivelul unuia din segmentele
colonului. Pacienii au fost selectai dintre cei internai n Clinica Medical I
Gastroenterologie i Clinica Medical II ale Spitalului Judeean Universitar de Urgene Craiova,
ct i dintre pacienii care s-au prezentat n ambulatoriul Centrului de Cercetare n
Gastroenterologie i Hepatologie (CCGH) Craiova, Universitatea de Medicin i Farmacie
(UMF) Craiova. Studiul histologic i imunohistochimic a fost efectuat n cadrul Centrului
pentru Studii de Morfologie Microscopic i Imunologie (CSMMI) din cadrul UMF Craiova.
Astfel, au fost inclui iniial un numr de 289 pacieni cu suspiciune de neoplasm malign al
colonului. Dintre acetia, un numr de 120 pacieni au fost exclui deoarece diagnosticul a fost
infirmat imagistic (115 pacieni) sau au refuzat semnarea consimmntului (5 pacieni).
Lotul de studiu a cuprins n final 169 pacieni crora le-au fost recoltate fragment de
esut tumoral fie prin colonoscopie cu biopsie (96 pacieni), fie din piesa de rezecie chirurgical
(73 pacieni). Un numr de 17 pacieni au fost investigai de asemenea cu ajutorul unei metode
endoscopice de ultim or pe plan internaional endomicroscopia confocal laser. Zece
pacieni au fost supui endomicroscopiei directe cu ajutorul unui endomicroscop laser dedicat,
ceilali apte fiind investigai prin metoda endomicroscopic cu ajutorul miniprobelor introduse
prin canalele de lucru ale unor endoscoape clasice.
Pentru evaluarea factorilor de risc, am folosit testul t Student pentru a compara mediile
variabilelor continue, mpreun cu testul exact al lui Fisher i chi-ptrat pentru proporii. Am
calculat riscul relativ (RR), ntr-un interval de ncredere (CI) de 95% pentru determinarea
riscului de dezvoltare a tumorilor maligne la pacienii care prezentau factorii de risc enunai
anteriorSemnificaia statistic a fost atins pentru o valoare P <0,05.
REZULTATE
Vrstele subiecilor au fost cuprinse ntre 29 i 91 ani, cu o vrsta medie de 62.04
13,13 ani. Au predominat subiecii cu vrste peste 50 de ani (n=138, respectiv 81,7% din
ntregul lot). Am putut observa afectarea preponderent a brbailor (n=98, raportul brbai :
femei fiind de 1,38 : 1). Media de vrst n cazul brbailor a fost 60,86 ani 12,86, iar la femei
3

63,66 ani 13,4. Nu am putut observa ns diferene semnificative n ceea ce privete distribuia
vrstelor n funcie de sex (test t Student, P=0,17). Am studiat n continuare repartiia lotului de
pacieni n funcie de mediul de provenien, observnd o repartiie aproximativ egal a
pacienilor ntre urban i rural (81 pacieni din mediul urban versus 88 pacieni din mediul rural,
raport 1,09:1). Astfel, pacienii provenii din mediul urban au avut o vrst medie de 58 ani
11, n timp ce pacienii din mediul rural au avut o medie a vrstelor de 66 ani 14 (test t Student,
P < 0,0001).
Am observat o diet necorespunztoare n 76 cazuri. Un numr de 73 pacieni (22 femei,
51 brbai) au recunoscut consumul de alcool n exces (peste 4g alcool pe zi, minim patru zile
pe sptmn). Efectund indicele de mas corporal am observat c un total de 68 pacieni
(40% din lotul studiat) suferea de obezitate (BMI > 30); 79 pacieni (dintre care 66 cu probleme
de diet i 51 pacieni obezi) aveau de asemenea diabet zaharat tip II (41 brbai, respectiv 38
femei). Diverii factori familiali i afeciuni polipozice familiale au fost ntlnite la un total de
56 pacieni (35 brbai, 21 femei).
Am ntlnit un risc statistic semnificativ crescut n cazul pacienilor cu diet
necorespunztoare (RR=6,83; CI95% =3,16 11,21), la pacienii obezi (RR=4,11; CI95%=2,72
8,12), la pacienii cu consum de alcool n exces (RR=6,11; CI 95% 3,84 10,96) i la pacienii
fumtori (RR=5,97; CI 95% 1,38 7,92).
n ceea ce privete tipul histologic, un total de 134 cazuri prezentau adenocarcinom
colonic (79,2% din totalul pacienilor, 78 brbai i 56 femei), 28 carcinom coloid (16,56%, 16
brbai respectiv 12 femei), 6 pacieni carcinom cu celule n inel n pecete (3 brbai, respectiv
3 femei) i un brbat carcinom scuamos. Am identificat un total de 88 carcinoame bine
difereniate (52% din lotul studiat, 48 brbai i 40 femei), 49 carcinoame moderat difereniate
(29%, 29 brbai i 20 femei), 25 carcinoame slab difereniate (14,8%, 16 brbai, respectiv 9
femei) i doar 7 nedifereniate (4,1%, 5 brbai i 2 femei). Majoritatea tumorilor au fost
identificate la nivelul colonului sigmoid (66 cazuri, 39%), urmate de cele situate la nivelul
colonului descendent (41 formaiuni, 24,3%), transvers (28 cazuri, 16,5%), tumorile cecale (18
cazuri, 10,7%) i la nivelul colonului ascendent (16 cazuri, 9,5%).
Am identificat 34 pacieni (20,11% din lotul studiat) cu metastaze ganglionare (28
brbai i 6 femei). Metastazarea la distan n diferite organe majore a fost de asmenea ntlnit
la un total de 19 pacieni (11,24% din lotul studiat). n ordinea numeric, am identificat 11
metastaze hepatice (6 brbai, 5 femei), 4 pulmonare (3 brbai i o femeie), dou osoase
(ambele la pacieni de sex masculin) i dou renale.

STUDIUL HISTOLOGIC AL CARCINOAMELOR COLORECTALE

MATERIAL I METODE
Materialul histopatologic a fost colectat n urma biopsiei directe obinut endoscopic,
ct i n urma interveniilor chirurgicale cu tent curativ efectuate n cadrul Spitalul Clinic de
urgen din Craiova. Examenul a cuprins i ganglioni mezenterici adiaceni, pas necesar pentru
formularea diagnosticul stadial al leziunii tumorale. Materialul biologic (piesele de rezecie
colorectal), a fost introdus imediat dup rezecie n soluie fixatoare de formol neutru 10%,
fiind apoi prelucrate n tehnica histologic clasic pentru includerea la parafin, tehnic care
ne-a permis efectuarea unor seciuni seriate de 3-5 grosime. Am folosit dou coloraii
considerate standard pentru un diagnostic anatomopatologic corect i complet al cancerului
colorectal, i anume colorarea cu hematoxilin-eozin (HE) i colorarea tricromic cu verde de
lumin dup metoda Goldner-Szeckelly.
Imaginile au fost achiziionate cu un microscop Nikon Eclipse 90i i o camera de 5
megapixeli cu senzor CCD. n studiul dispunerii cromatinei nucleare, segmentarea imaginilor
a urmrit canalul corespunztor culorii albastre. Imaginile binare astfel obinute au fost n
continuare analizate cu ajutorul software-ul Image J mpreun cu plug-in-ul FracLac.
Dimensiunile fractale (DF) au fost calculate conform algoritmului de numrare prin aproximare
n casete (fractal box-counting algorythm) ca panta liniei de regresie obinute din reprezentarea
log-log a dimensiunii casetei de scanare i numrul obinut printr-o scanare box-count. O a doua
analiz a dispunerii cromatinei nucleare a urmrit modificrile de form i de dispunere intern,
folosindu-se n acest caz programul comercial Image Pro Plus 7.0. Imaginile binarizate au fost
segmentate cu ajutorul unui filtru Sobel, apoi un filtru de delimitare precis a fiecrui element,
pentru a segmenta individual nucleii grupai. Pe scurt, s-au obinut astfel imagini individuale
reprezentative pentru fiecare variaie nuclear, putndu-se din nou calcula dimensiunea fractal,
de data aceasta ea exprimnd complexitatea formei nucleare, nu doar volumul modificat al
acestuia.
REZULTATE
Adenocarcinoamele bine difereniate au reprezentat majoritatea formelor ntlnite;
acestea conineau structuri glandulare delimitate de celule columnare nalte. Glandele erau
dispuse n mod dezordonat comparativ cu structurile epiteliale normale, ocupnd att mucoasa,
ct i submucoasa, uneori ntlnind i invazia tunicii musculare. Structurile glandulare
modificate prin procesul canceros au fost sinuoase, cu forme i mrimi variate n diferitele zone
5

ale tumorii. Lumenele glandulare au fost fie largi, pline cu detritusul descris anterior, alteori
redus ca dimensiuni, pn la absena complet a acestuia n unele cazuri. Am putut observa
prezena multiplelor atipii celulare n toate tipurile de adenocarcinoame, indiferent de forma
glandelor.
Aceste particulariti ne-au orientat n continuare n analiza fractal a formei i a
dimensiunii nucleilor celulari tumorali, care s-au aflat n deplin corelaie cu gradul de
difereniere tumoral, dar i cu tipul histologic.
Am urmrit dispoziia cromatinei nucleare n coloraia standard HE, cuantificnd astfel
aberaiilw de form i de dimensiune ale celulelelor maligne. n urma analizei datelor, am
observat variabilitatea sczut a valorilor, cu o deviaie standard foarte sczut, majoritatea
valorilor fiind constant crescute n cazul imaginilor nregistrate din zonele tumorale. S-au putut
totui observa diferene semnificative ntre diferitele grade de difereniere (p<0,001). Am
identificat diferene semnificative ntre DF celor trei tipuri distincte adenocarcinoamele fr
secreie de mucus n exces, carcinoamele cu secreie excesiv de mucus extracelular i
carcinoamele cu secreie de mucus intracelular crescut (test ANOVA cu 2 grade de libertate,
P < 0,0001). Post-testul Bonferroni ne-a demonstrat c aceste diferene au rmas valabile
indiferent de tipurile luate n calcul.
Dispunerea cromatinei nucleare a relevat diferene structurale majore n cazul nucleilor
modificai malign, cu o DF medie net mrit n cazul adenocarcinoamelor dar numai moderat
crescut n cazul carcinoamelor cu celule n inel cu pecete, datorit formei particulare pe care
nucleii acestora le capt prin acumularea intracelular de secreie mucoas. Analiza statistic
a datelor prin testul ANOVA a relevat diferena important a mediilor corespunztoare fiecrei
serii de valori (p<0,0001).
DF a nucleilor celulelor aparinnd infiltratului inflamator au avut valoarea median
1,151 (minimul 1,101; maximul 1,189), cele normale 1,202 (minimul 1,215 maximul 1,231) pe
cnd cele maligne 1,302 (minimul 1,256 maximul 1,378). Calculele statistice au relevat
diferene semnificative ntre valorile medii ale DF ale nucleilor tumorali, comparativ cu cei ai
celulelor proprii sau cu cele ale infiltratului inflamator (test ANOVA, p<0,0001). Am obinut o
serie de valori ale DF corespunztoare complexitii conturului acestor elemente proliferative,
semnificative deci nu att pentru aria ocupat, ct mai ales pentru gradul de entropie prezent n
imagine

STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR COLORECTALE

MATERIAL I METODE
Din toate blocurile selectate, incluse la parafin, au fost tiate seciuni de 4 m grosime
cu ajutorul unui microtom dotat cu un sistem special de transfer al seciunilor. n vederea
nceperii secvenelor de imunohistochimie, seciunile au fost nti deparafinate n trei bi
succesive de xilen i apoi rehidratate prin splare n alcooluri de concentraie descrescnd.
Tehnica de imunohistochimie propriu-zis a cuprins un algoritm standard, cu unele variaii n
funcie de anticorpii folosii. n mod invariabil, primul timp al tehnicii de imunohistochimie a
fost recuperarea antigenic prin fierbere la microunde ntr-o soluie specific aleas n funcie
de anticorp. S-a adugat pe lam unul din anticorpii primari folosii: Anti-p53, Anti-Ki67,
PCNA i Anti-VEGF-C. A urmat adugarea pe seciuni a sistemului secundar de detecie, i
anume a unui complex anticorp secundar anti-anticorp primar legat de un polimer cu multiple
molecule de peroxidaz.
Am capturat o serie de 100 de imagini pentru fiecare caz studiat. O semntur rouverde-albastru a fost creat i toate imaginile au fost n mod automat segmentate, mtile
obinute fiind apoi salvate ca imagini binare care conin informaii despre textura fiecrei
imagini iniiale. Scripturi automate au permis vizualizarea procesului de segmentare.
REZULTATE
Studiul proliferrilor celulare
Proteina Ki-67 este implicat n proliferarea celular; antigenul a fost detectat exclusiv
n interiorul nucleului, n timp ce n mitoz, cea mai mare parte a proteinei este relocalizat la
suprafaa cromozomilor. n carcinoamele slab difereniate rata de celule pozitive la Ki67 a
aprut mai neuniform. De asemenea, celulele poliploide, cu nuclei monstruoi au avut o reacie
intens pozitiv la Ki67. Am putut astfel observa o variabilitate mare a valorilor intergrup, cu o
deviaie standard crescut, datorit plajei mari a DF prin stadiile de difereniere diferite. n
continuare, am studiat cu ajutorul testului ANOVA diferenele ntre DF ale nucleilor celulelor
maligne din diferitele tipuri histologice de carcinoame colonice, imunomarcai cu atc. AntiKi67. Am constatat diferene semnificative ntre DF celor trei tipuri studiate (test ANOVA cu
2 grade de libertate, P < 0,0001).
Evaluarea alterrii genei TP53
n studiul nostru am remarcat faptul c reacia la anticorpul p53 a fost foarte intens,
peste 90% din celulele tumorale fiind pozitive, att n tumora colonic ct i la nivelul
7

metastazelor ganglionare, indiferent de gradul de difereniere al tumorii. Nucleii celulelor au

nregistrat DF asemntoare celor din studiul imunomarcajului anti Ki67, concluzionnd c i
n acest caz exist diferene semnificative statistic ntre tipurile de carcinoame, ct i ntre cele
patru grade de difereniere specifice adenocarcinoamelor. Am efectuat de asemenea un studiu
al formelor nucleare imunomarcate prin anticorp antip53, stabilind diferenele prin analiz
fractal. Astfel, am observat o diferen de mrime i form ntre tipurile histologice studiate,
ct i creterea complexitii formelor odat cu scderea gradului de difereniere.
Evaluarea factorului de cretere al endoteliului vascular (VEGF)
n studiul nostru am observat c majoritatea celulelor neoplazice din adenocarcinoamele
colorectale bine difereniate au prezentat o reacie pozitiv (moderat sau chiar intens pozitiv)
n citoplasm. Am remarcat de asemenea faptul c adenocarcinoamele moderat sau slab
difereniate au prezentat o reacie redus sau absent la VEGF-c. Nu am observat diferene
semnificative ntre DF a zonelor imunomarcate n analiza pe subgrupe dup tipul carcinomului
colorectal, sau dup gradul de difereniere al adenocarcinoamelor incluse n studiu.
STUDIUL ENDOMICROSCOPIC AL CARCINOAMELOR COLORECTALE
MATERIALE I METODE
Endoscopia digestiv inferioar a fost efectuat utiliznd sistemele Olympus Exera i
Pentax. Toate colonoscopiile au fost efectuate pn la valva ileocecal sau pn la evidenierea
formaiunii tumorale, acolo unde nu a putut fi depit cu colonoscopul. Endomicroscopia
confocal laser s-a efectuat cu ajutorul sistemului dedicat Pentax ISC-1000 (EC-3870 CIFK) la
un numr de 10 pacieni i cu un sistem bazat pe miniprobe endomicroscopice produs de Manua
Kea Technologies (sistemul Cellvizio). Examinarea prin CLE s-a efectuat in vivo, pentru
obinerea unui diagnostic histopatologic n timp real, dup administrarea i.v. de fluorescein
10%, 5 ml. Scanarea CLE s-a fcut dup identificarea unei regiuni de interes la
videoendoscopie, prin aspiraia uoar a mucoasei, pentru a menine contactul cu lentila
microscopului confocal. Imaginile salvate n timpul examinrilor CLE au fost transferate pentru
prelucrare ntr-o unitate offline. Am utilizat cel puin 5 imagini pentru fiecare caz, lipsite de
artefacte determinate de micare sau interpunerea unor particule strine, care au fost prelucrate
cu ajutorul programului de analiz a imaginii de domeniu public Image J i a extensiei pentru
analiza fractal de imagine FracLac. Tehnica a fost asemntoare celei folosite n studiile
prezentate anterior, singura deosebire major fiind aceea c nu a fost nevoie de o selectare a
unui canal de culoare, imaginile fiind deja reprezentate alb-negru.

REZULTATE
Aspectul endomicroscopic a fost concludent pentru un adenocarcinom slab difereniat,
neputndu-se identifica structuri glandulare normal constituite. Zonele de au prezentat glande
cu lumen alungit, cu epiteliu pseudostratificat sau cu forme celulare aberante i secreie
mucoas abundent. Nu am observat vase de snge bine delimitate, iar resturile celulare au fost
abundente n majoritatea cmpurilor optice investigate. Lacurile de fluorescein sodic au
indicat rupturi vasculare n teritoriul tumoral, odat cu invazia neregulat a celulelor maligne.
Nucleii celulelor malignizate era mrit de volum, iar raportul ntre nucleu i citoplasma
delimitat de zonele intercelulare.
Am cuantificat DF pe un lot semnificativ de minim 10 imagini per caz investigat prin
eCLE, rezultnd astfel un numr total de 184, respectiv 272 valori. n urma analizei datelor
referitoare la structurile glandulare, am observat variabilitatea sczut a valorilor, cu o deviaie
standard foarte sczut, majoritatea valorilor fiind constant crescute n cazul imaginilor
nregistrate din zonele tumorale. Statistica Mann-Whitney a demonstrat i aici diferene
semnificative ntre valorile medii atribuite DF pentru zonele tumorale i cele rezultate din
zonele de mucoas normal (p<0,0001). Am observat diferene ntre distribuia mediilor pentru
ambele sisteme endomicroscopice testate.
CONCLUZII
Cancerul colorectal reprezint o problem major de sntate public n ntreaga
lume, cu predilecie n rile industrializate. Putem vorbi despre o grup populaional cu risc
crescut familial, prin existena afeciunilor genetice multiple care constituie leziuni premaligne
pentru cancerul de colon. Exist o multitudine de factori de risc externi asociai cu
carcinogeneza CCR, cei mai importani fiind legai de diet, consumul excesiv de alcool sau
fumat. Un diagnostic corect i rapid poate asigura anse mult sporite pacienilor cu CCR.
Analiza fractal de imagine prin calcularea DF reprezint o unealt extrem de util
n caracterizarea i clasificarea tipurilor de carcinoame colorectale. Analiza dispunerii
cromatinei nucleare prin metoda calculrii DF poate cuantifica precis dimensiunea nucleilor
celulelor maligne ntlnite att n tipurile diferite, ct i n toate gradele de difereniere ale
carcinoamelor colorectale studiate de noi.
Studierea formei nucleilor celulelor maligne prin analiz fractal de imagine aduce
un plus important de informaie n clasificarea morfometric a principalelor trei tipuri de
carcinoame colorectale. Este posibil caracterizarea complex a morfologiei stromei tumorale
prin cuantificarea cantitativ a imaginilor bazat pe analiz fractal.
9

 Studiul extensiei ganglionare ne-a permis identificarea a trei tipuri importante de

celule, bazndu-ne pe diferenele ntre DF a nucleilor acestora: celulele normale, celulele
infiltratului inflamator i celulele canceroase.
Studiul imunohistochimic este de o importan major n stabilirea cu exactitate a
diagnosticului carcinoamelor colorectale. Imunohistochimia ofer informaii valoroase
referitoare la procesele de diviziune nuclear aberant ntlnit n malignitile colonului, prin
folosirea markerilor nucleari Ki67 i p53. Analiza fractal de imagine prin calcularea DF
reprezint o unealt extrem de util n caracterizarea i clasificarea nucleilor imunomarcai prin
aceti doi anticorpi.
Procesele de neoangiogenez joac un rol crucial n dezvoltarea carcinomului
colorectal, studiul imunohistochimic cu anticorp antiVEGF dovedind importana
vascularizaiei de neoformaie. Este posibil caracterizarea complex a vaselor nou-formate
prin cuantificarea cu exactitate a dispunerii spaiale a imunomarcajului pentru receptorul
VEGF.
Endomicroscopia confocal laser reprezint o metod de avangard care combin
tehnicile endoscopice cu cele histologice, putnd oferi rezultate rapide i directe fr biopsie de
mucoas.
Exist n prezent sisteme miniaturizate, cum ar fi sistemul pCLE Cellvizio, care pot
fi folosite cu echipamente deja existente i care vor avea n viitor aplicaii extinse n domeniul
tuturor investigaiilor endoscopice sau laparoscopice. Att sistemele dedicate ct i cele bazate
pe miniprobe pot furniza imagini deosebit de clare i concludente pentru ntreaga patologie
colonic.
Analiza fractal a imaginii poate fi aplicat cu succes pentru caraceterizarea
morfometric a structurilor mucoasei colonului normal, dar i pentru diferenierea de zonele
maligne. Am demonstrat statistic diferenele ntre valorile medii ale dimensiunilor fractale ale
glandelor mucoasei colonice, comparativ cu media valorilor DF corespunztoare ariilor
modificate tumoral.

10

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Center MM, Jemal A, Ward EM. International trends in colorectal cancer incidence
rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009; 18(16):1688-94.
2. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F, Dusek L, Muzik J, Seifert B, Fric, P. Colorectal
cancer screening in Europe. World J. Gastroenterol. 2009; 15:59075915.
3. Lynch HT, Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med. 2003; 348:919
932.
4. Dahm CC, Keogh RH, Spencer EA, Greenwood DC, Key TJ et al. Dietary fiber and
colorectal cancer risk: a nested casecontrol study using food diaries. J Natl Cancer Inst.
2010; 102:614626.
5. Lucendo J.A., Guagnozzi D. Colorectal cancer surveillance in patients with
inflammatory bowel disease: What is new?. World J Gastrointest Endosc. 2012; 16;
4(4): 108116.
6. Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colorectal carcinoma: pathologic
aspects. J Gastrointest Oncol, 2012; 3:153-73.
7. Puppa G, Sonzogni A, Colombari R, Pelosi G. TNM staging system of colorectal
carcinoma: a critical appraisal of challenging issues. Arch Pathol Lab Med. 2010;
134(6):837-52.
8. Macrae AF, Young PG. Neoplastic and nonneoplastic polyps of the colon and rectum.
In: Yamada T., ed. Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition, 2009. Blackwell
Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0, pag. 1611-1639.
9. Cross SS. Fractals in pathology. J Pathol, 1997; 182:1-8.
10. Cross SS. The application of fractal geometric analysis to microscopic images. Micron,
1994; 25:101-113.
11. Jeon SR, Cho WY, et al. Optical biopsies by confocal endomicroscopy prevent additive
endoscopic biopsies before endoscopic submucosal dissection in gastric epithelial
neoplasias: a prospective, comparative study. Gastrointest Endosc. 2011;74(4):772-80.
12. Sanduleanu S, Driessen A, Gomez-Garcia E, Hameeteman W, de Brune A, Masclee A.
In vivo diagnosis and classification of colorectal neoplasia by chromoendoscopy-guided
confocal laser endomicroscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 371-378.

11