SCOALA POSTLICEALA SANITARA F.E.

G-FILIALA PLOIESTI
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICALGENERALIST
PROIECT DE ABSOLVIRE
ABSOLVENT,IONESCU(ZAMFIRESCU)CARMENNICOLETAINDRUMATOR,AS.MED.IANCOVICI ANA
PROMOTIA 2011

ARGUMENT

Suferinta, fie ea fizica sau morala,este o parte integranta din

existenta terestra.Si nu e om care sa fi fost scutit de eaSe
pare ca intr-oanumita masura macar,ea ne ajuta sa evoluam. Dar daca depaseste
anumitelimite de intensitate sau timp,ea ne leaga aripile.Si atunci trebuie sa
cautamsa iesim din impas.
Dar poate ca boala nu este un lucru atat de simpluNe
-am intrebatvreodata de ce apare?Poate ca ea are un anumit rol in viata noastra
si nu
este o
nenorocire
care ne loveste din senin.
Poate ca este un semn,o lectie de viata sau o incercare menita sa necalauzeasca
spiritual,chiar cu pretul suferintei fizice.Motivul pentru care s-a realizat aceasta
lucrare este cel al profilaxieireumatismului articular acut.

CUPRINS
ArgumentCAPITOLUL I:
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cuafectiuni reumatismaleReumatismul articular acutI.1 Notiuni de anatomie si fiziologie

I.2 Reumatismul articular acut.Definitie.EtiologieI.3 Evaluarea unor semne si

simptome ale pacientilor cu REUMATISMARTICULAR ACUTI.4 Participarea
asistentei medicale la acte de investigatieI.5 Participarea la interventii autonome
si delegate,tratamente specificeI.6 Evaluare(evolutia bolii,complicatii si
prognostic)I.7 Educatie pentru sanatateCAPITOLUL II
:
Plan de ingrijire a pacientilor cu reumatism articular acut
II.1 Culegerea datelorII.2 Analiza si interpretarea datelorII.3 Planificarea ingrijirilor
si stabilirea obiectivelorII.4 Aplicarea planului de ingrijireII.5
ExternareaEVALUAREA FINALABIBLIOGRAFIAANEXE

CAPITOLUL IROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREAPACIENTILOR CU

AFECTIUNI REUMATISMALE-REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
-

I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Sistemul osos alcatuieste scheletul care este format din oase siincheieturi si este
structura de baza ce sustine corpul uman.Oasele ofera un suport rigid tesuturilor
moi ale corpului si formeaza parghii ce se misca cu ajutorul contractiilor
musculare.Scheletul uman este format din 206 oase separate,unite intre ele
prindiferite articulatii.Marimea respectiv forma diferitelor oase este deteminatade
functia anatomica.Cel mai mare os este femurul avand 50 de cm iar cel mai mic
estescarita (2,6 cm),unul din oscioarele auditive.Oasele sunt piese
rigide,componente ale scheletului.Ele indeplinesc maimulte roluri functionale:
1.Rol de parghii ale aparatului locomotor.
Asupra lor actioneazamuschii,asigurand sustinerea si locomotia corpului.
2.Rol de protectie a unor organe vitale:
-cutia craniana pentru creier -canalul rahidian pentru maduva spinarii-cutia
toracica pentru inima si plamani-bazinul osos pentru organele pelvine
3.Rol antitoxic.
Oasele retin anumite substante toxice (Hg,Pb,F) patrunse accidental in organism
si le elibereaza treptat,fiind eliminate renal.In felul acesta concentratia sanguina
a toxicului nu creste prea mult si sunt prevenite efectele nocive asupra altor
organe.
4.Rol de sediu principal al organelor hematopoetice.
La copii toateoasele, iar la adult oasele late contin maduva rosie,hematogena.
5.Rol in metabolismul calciului,fosforului si electrolitilor.
Oaselereprezinta principalul rezervor de substante minerale al
organismului.Oasele pot fi impartite in 4 mari grupe:-oasele lungi sau
cilindrice,sunt alungite,usor curbate,au rolul de aamortiza socurile(oasele
gambei,bratului,degetelor)-oasele scurte sau cubice,sunt colturoase,
groase(oasele carpiene sitarsiene)-oasele neregulate de forme si dimensiuni
variate(formeaza unele partiale fetei si spatelui)

-oasele late(coastele,craniu,spata)reprezinta scuturi ale organelor vitale.

Articulatiile
sunt organe de legatura dintre oase si sediul miscarilor dintre piesele scheletice
care vin in contact.Articulatiile realizeaza legaturi mai mult sau mai putin mobile
intre doua saumai multe segmente osoase,prin cartilaje si
ligamente,tesuturielastice,conjunctive,foarte rezistente care se insera pe oase.Se
cunosc doua mari categorii de articulatii:a)
sinartroze,
care realizeaza continuitate intre segmente osoase. b)
diartroze
care creeaza o discontinuitate intre capetele oaselor Sinartrozele au o mobilitate
redusa,chiar deloc,in unele cazuri.Ele se impart in:-sindesmoze,unde capetele
osoase sunt legate prin tesutconjunctiv(colagen si fibre elastice),cum se gasesc
la articulatiile ulno-radiale,intervertebrale,dento-maxilare etc.sincondroze,formate din cartilaje hialine,fibroase,cum se intampla intrecorpurile
vertebrale-sinostoze,constituite din tesut osos,ca intre ilion,ischion si
pubis(impreuna formeaza coxalul).Diartrozele sunt articulatii cu mobilitate
mare,permitand miscaridiverse.Oasele intre care exista o diartroza au capetele
invelite intr-o capsulaarticulara;intre cele doua capete se gaseste cavitatea
articulara,umpluta culichidul sinovial.Acesta are rolul de a atenua frecarea
activa,dureroasa dintrecele doua capsule articulare.Lichidul sinovial este
mentinut ca intr-un saculet,de mambranasinoviala.Dupa numarul de capete
osoase care participa la realizarea uneidiartroze,se cunosc urmatoarele tipuri:diartroze simple cu jonctiunea intre doua oase(scapulo-humerala)-diartroze
complexe cu mai multe capete osoase care searticuleaza(articulatia
genunchiului:femur,rotula,tibia;articulatia mainii:ulna,radius,oasele carpiene).
Un al treilea tip de articulatiisimfizele,intrunesc trasaturi de
sinartroze(cu ligamente fixe)si diartroze (avand o schita de cavitatearticulara);se
realizeaza intre capetele abdominale ale coxalelor(prin ramura pubiana),ori intre
ele si sacrum.Mobilitate lor este aparent nula,dar,cel putin la femeile
insarcinate,in timpultravaliului,devin semimobile,largind canalul prin care
continutul uterului vafi expulzat.

Amfiartrozele
sunt articulatii cu suprafete articulalare plane sauusor concave(articulatiile dintre
corpurile vertebrale care se fac prininterpunerea discurilor
intervertebrale).Aceste articulatii sunt semimobile.
Artrodiile
sunt articulatii sinoviale,cu o mare mobilitate.La nivelulunei articulatii
mobile,miscarile depind de forma suprafetelor articulare.Elese pot realiza in jurul
unui ax,a doua axe sau a trei axe.Elementele unei artrodii sunt:-suprafete
articulare-capsula articulara-membrana sinoviala-cavitate articulara-ligamente
articulare
Tipurile de miscari in articulatii:Flexie-Extensie
-miscari de apropiere sau indepartare a doua segmentealaturate.Se fac in jurul
unui ax transversal.
Abductie-Adductie
-se fac in jurul unui ax transversal.Prin adductie serealizeaza apropierea fata de
axul median al corpului,iar prin abductieindepartarea fata de axul median.
Rotatie
-miscare realizata in jurul axului care trece prin lungul segmentuluice se
deplaseaza;poate fi externa sau interna,dupa cum segmentul se rotestespre corp
sau in afara.
Circumductie
-este miscarea complexa care totalizeazaflexia,extensia,adductia,abductia si le
asociaza cu rotatia.
Pronatie-Supinatie

pronatia este miscarea de rotatie a mainii,prin care policele se roteste

medial,palma privind in jos,iar supinatia este miscareainversa.La picior,cand
planta priveste spre lateral si marginea externa a piciorului se ridica,se realizeaza
pronatia,iar supinatia se realizeaza invers.
Elemente de mecanica osteo-articulara
Functionarea aparatului osteo-articular se face utilizand un sistemde tip
parghie.Astfel,o articulatie are un punct de sprijin(S),mai mult sau mai putin

fix,unul in care actioneaza o rezistenta(R),reprezentat cel mai des prinmuschiul

care se contracta.In organismul nostru functioneaza trei tipuri de parghii,astfel:a)
parghii de ordinul I,RSF,
caracterizate prin interpunerea punctului desprijin intre celelalte doua.Tipic
pentru articulatia atlano-condiliana,cureperele:-in extensia capului,sprijinul se
face pe articulatia atlano-condiliana,rezistenta o realizeaza partea facialaa
craniului,iar forta estedezvoltata prin contractia muschilor extensori ai cefei

-in flexia capului,situatia se inverseaza,punctual de sprijin ramaneacelasi,dar

forta actioneaza pe partea anterioara a gatului(muschii flexori)iar rezistenta se
dispune posterior. b)
Parghii de ordinul II,FRS
care se caracterizeaza prin intreruperea punctului de rezistenta intre cel de
sprijin si cel de forta.O astfel de situatiese gaseste cand ne ridicam pe varful
picioarelor.Atunci sprijinul se face pefalange,puncte fixe,greutatea corporala se
lasa in dreptul articulatiei tibio-fibulara-astragaliana,iar forta care se opune
acesteia este reprezentata demuschiul triceps sural(constituit din gastrocnemian
si solear).c)
Parghii de ordinul III,SFR
care au punctul de forta intre celelaltedoua.Un astfel de parghie se realizeaza la
flexia membrelor.Punctele de sprijin sunt reprezentate de capatul inferior al
humerusului si alfemurului,rezistenta de capetele distale ale membrelor(palma si
talpa),iar forta este dezvoltata prin contractia muschilor brahial si biceps brachial
si de bicepsul femural,semimembranos,semitendinos si adductor lung,la picior.
Articulatia genunchiului
Genunchiul este reprezentat de regiunea articulara situate la jonctiuneacoapsei
cu gamba.Articulatia genunchiului uneste femurul cu tibia si cu rotula.Adaptarea
perfecta a suprafetei articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata
prinexistenta a doua formatiuni fibrocartilaginoase,denumite
meniscuri.Ligamentele foarte puternice garanteaza o stabilitate perfecta a
acesteiarticulatii.Articulatia genunchiului are doua grade de libertate.Miscari de
rotatie interna si externa si inclinatie laterala.
Articulatia mainii
Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pumnului simainii.Aceste
oase sunt grupate in carpiene,metacarpiene si falange.Articulatia pumnului cea
mai complexa articulatie a corpului,esteformata din 8 oase carpiene grupate in
doua randuri avand miscari foartelimitate intre ele.De la radius spre ulna,randul

proximal consta din osulscafoid,semilunar,piramidal si pisiform.In aceeasi

directie,randul distalconsta in oasele trapez,trapezoid,capitat si osul carlig.Toate
oasele carpiene participa la functionarea incheieturii mainii cu exceptia osului
pisiform,careeste un os sesamoid prin care trece tendonul muschiului flexor ulnar
alcarpienelor.Osul scafoid serveste ca legatura intre cele doua randuri si deaceea
este mai vulnerabil la fracturi.

Randul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atasat de bazacelui de-al
doilea si al treilea matacarpian,formand o unitate fixa.Toatecelelalte
structuri(unitati mobile)se misca in relatie cu unitatea stabila.Mana contine 5
oase metacarpiene.Fiecare metacarpian prezinta o baza,trunchi,gat si un
cap.Primul os metacarpian al policelui este cel maiscurt si mai mobil.Se
articuleaza proximal cu osul trapez.Celelalte 4metacarpiene se articuleaza cu
trapezoidul,capitatul si osul carlig,la nivelul bazei.Fiecare cap matacarpian se
articuleaza distal cu falanga proximala afiecarui deget.Mana contine 14
falange.Fiecare deget contine 3falange(proximala,mijlocie si distala)cu exceptia
policelui care are doar douafalange.
Miscarile
Mobilitatea acestei articulatii este foarte importanta si se realizeaza prin miscari
de flexie si de extensie ale articulatiei mainii cu antebratul.Ea permite de
asemenea miscari laterale de inclinare spre interior a bratuluisi a cotului sau
miscarea cotului spre exterior.
Articulatia gleznei
Articulatia gleznei este ca o balama.Dar este mult mai mult decat osimpla
balama,glezna este formata din mai multe structuri importante.Modelul unic al
gleznei face articulatia foarte stabila.Articulatia trebuie safie stabila pentru a
sustine greutatea corporala de 1,5 ori cand persoanamerge si de 8 ori cand
persoana alearga.Functionarea normala a gleznei este necesara pentru un mers
usor si faraefort.Muschii,tendoanele si ligamentele care sprijina articulatia
glezneifunctioneaza impreuna pentru a propulsa corpul.Structurile importante ale
gleznei pot fi impartite in mai multecategorii.Acestea sunt:-oasele si articulatiileligamentele si tendoanele-muschii-nervii-vasele de sangeArticulatia gleznei este
formata din conexiunea a 3 oase.Osulgleznei poarta numele de talus;fata
superioara a talusului se potriveste intr-un locas din capetele inferioare ale tibiei
si fibulei(osul subtire algambei);fata inferioara a talusului sta pe osul calcaiului
numit calcaneu.Talusul functioneaza ca o balama in locasul sau pentru a permite
piciorului sa se miste in sus(dorsiflexie) si in jos(flexie plantara).

In interiorul articulatiei,oasele sunt acoperite cu un material alunecos

numitcartilaj articular.Acesta este un material care permite oaselor sa
se miste usor unul pe langa altul in orice articulatie a corpului.Grosimea
cartilajului estede aproximativ 0,6 cm in majoritatea articulatiilor care
suporta greutati,cumar fi glezna,soldul sau genunchiul.Este suficient de
moale pentru a permiteabsorbtia socurilor si destul de puternic pentru a
rezista toata viata,atata timpcat nu este lezat.Ligamentele sunt tesuturi
moi care leaga oasele intre ele.Acestea suntasemanatoare
tendoanelor,doar ca acestea din urma unesc muschii de
oase.Ligamentele si tendoanele sunt structuri formate din fibre mici
dintr-unmaterial numit colagen.Ligamentele de ambele parti ale gleznei
ajuta la mentinerea oaselor impreuna.Trei ligamente realizeaza
ligamnetul lateral complex,pe partea laterala agleznei,la distanta cea
mai mare fata de cealalta glezna.Acestea includeligamnetul talofibular
anterior,ligamnetul calcaneo fibular si ligamentultalofibular posterior.Un
ligament gros,numit ligamentul deltoid sustineglezna medial(pe fata
cea mai apropiata de cealalta glezna).Ligamentele care inconjoara
glezna ajuta la formarea capsuleiarticulare.O capsula articulara este un
sac impermeabil care se formeaza in jurul oricarei articulatii.Este
formata din ligamentele din jurul articulatiei sidin tesutul moale aflat
intre ligamentele care umple spatiile lasate de aceastasi formeaza un
sac.Articulatia gleznei, este sustinuta ,de asemeni de tendoanele din
jur.Tendonul lui Achile este cel mai important tendon
pentrumers,alergat si sarit.Se ataseaza de muschii gambei si apoi
decalcaneu,mergand pana la nivelul degetelor.Tendonul tibial posterior
ajuta la sprijinirea arcului si permiteintoarcerea piciorului spre
interior.Tendonul tibial anterior permite ridicarea piciorului.Doua
tendoane merg prin spatele maleolei laterale;acestea,numite
peroneale,ajuta la rasucirea piciorului in jos si in afara.

Articulatia cotului
Este o diatroza intre humerus,radius si ulna.Functional aceasta articulatie este
alcatuita din 3 articulatii:-humero-ulnara-humero-radiala-radio-ulnara
proximaCavitatile articulare comunica intre ele si exista o singura
capsulaarticulara.Capsula articulatiei cotului este intarita de ligamente si anume:ligamentul medial sau ulnar -ligamentul lateral sau radial-ligamente anterioare si
posterioareArticulatia cotului are un singur grad de libertate iar miscarile
posibilesunt:flexie si extensie.Articulatia radio-ulnaraAnatomic sunt doua
articulatii radio-ulnara respectiv proximala sidistala la care se poate adauga
sindesmoza radio-ulnara.Are un singur grad de libertate,miscari posibile
fiind:pronatia si supinatia.In supinatie cele doua oase sunt paralele iar in pronatie
radiusul incruciseazaulna in formarea literei x.
Articulatia scapulo-humerala
Oasele care intra in alcatuirea umarului sunt humerusul,scapula
siclavicula.Acoperisul umarului este format dintr-o portiune a scapulei
numitaacromion.Exista de fapt 4 articulatii care formeaza umarul.Principala
articulatie aumarului,numita articulatia glenohumerala,se formeaza in locul in
care capulhumeral se potriveste la nivelul unei scobituri de la nivelul
scapulei.Aceastascobitura poarta numele de cavitate glenoida.Articulatia
acromio-claviculara se gaseste intre acromion si clavicula.Articulatia sternoclaviculara realizeaza conexiunea intre brat si umar si scheletul principal al
toracelui anterior.O articulatie falsa se formeaza in locul in care scapula gliseaza
la nivelultoracelui.Aceasta articulatie,numita articulatia scapulo-toracica,este

importantadeoarece necesita ca muschii din jurul scapulei sa

functionezeimpreuna,pentru a mentine glenoida in linie in timpul miscarilor
umarului.Cartilajul articular este un material care acopera capetele articulare
alefiecarui os.

Functia cartilajului articular este sa absoarba socurile si sa ofere o

suprafatafoarte neteda pentru a inlesni miscarile.La nivelul umarului capsula
articulara este formata dintr-un grup deligamente care leaga humerusul de
glenoida.Aceste ligamente sunt principala sursa de stabilitate a
umarului.Articulatia scapulo-humerala are 3 grade de libertate,miscarile
posibilesunt:flexia,extensia,abductia,adductia,rotatia mediala si
laterala,circumductia.
Articulatia coxofemurala
Articulatia coxofemurala sau articulatia sodului face legatura dintrefemur si osul
iliac si este una dintre cele mai robuste articulatii ale corpuluiuman imbinand
stabilitatea cu mobilitatea datorita combinatiei dintr-ocapsula articulara foarte
rezistenta si trei ligamente groase,si anume:-capsula articulara-ligamentul
iliofemural-ligamentul ischiofemural-marele trohanter al femuruluiEste o
articulatie sinoviala si sferoida.Ea este considerata o articulatie sinoviala
deoarece oasele se articuleaza intr-un spatiu numit cavitate articulara.Aceasta
este acoperita cu un strat decartilaj hialin,cartilajul articular,care acopera oasele
cu un strat neted,ceea cereduce frictiunea in timpul miscarilor si amortizeaza
socurile.Capsula articulara este foarte densa si foarte rezistenta,ea se intinde

dela circumferinta acetabului pana la colul femoral.Miscari

posibile:flexia,extensia,abductia,rotirea.

STREPTOCOCUL BETAHEMOLITIC
Grupul serologic A,contine o singura specie de patogeni:S.pyogenesmicroorganism capabil de a provoca o serie de infectii
supurative.Deasemenea,patogenii de grup A,detin o caracteristica aparte si
anumecapacitatea lor de a genera sindroame postinfectioase,de tipul R.A.A sau
aglomerulonefritei poststreptococice.
Patogeneza
Streptococii au capacitatea de a elabora o serie de substanteimportante atat in
patogeneza infectiei cat si in stimularea raspunsului imundin partea gazdei
invadate.Peretele microbian contine un antigen ce va fi eliberat la contactul
cusubstanta acida,reactia dintre extractele acide si antiserul specific
pentrugrupul A,reprezinta fundamental identificarii anumitor tulpini ca
fiindS.pyogenes.Totii streptococii de grup A,prezinta la suprafata o
proteinamajora,denumita proteina M,proteina M este utilizata pentru

serotipareatulpinilor,cu ajutorul antiserurilor specifice.Proteina M este ancorata la

suprafata peretelui celular,cu ajutorul unei prelungiri filiforme.Proteina M,confera
patogenilor capacitatea de a rezista proceselor defagocitoza din sangele uman
proaspat;aceasta rezistenta se pare ca datoreaza posibilitatii legarii fibrinogenului
plasmatic de moleculele M de la suprafatastreptococilor;astfel este perturbata
functia sistemului complement;deasemenea functia de opsonizare a peretelui
bacterian este perturbata si ea.Grupul ,A contine specia pyogenes care
determina betahemoliza si produce in mod caracteristic
faringita,impetigo,celulita si scarlatina.Rezistenta la fagocitoza a streptococilor
este invinsa de organism,cuajutorul anticorpilor indreptati impotriva proteinei
M;astfel se explica de cegazdele care au dezvoltat o o infectie cu o anumita
tulpina,vor fi protejateimpotriva reinfectiei cu aceeasi tulpina,dar nu si impotriva
unei infectii cu otulpina ce prezinta la suprafata membranei bacteriene,o proteina
M diferita.De asemenea,streptococii de grup A sunt capabili de a forma o capsula
polizaharidica compusa in mare parte din acid hialuronic.Exista tulpini
destreptococci,ce apartin grupului A,capabile de a elabora mari cantitati deacid
hialuronic,ce va conferi coloniilor,un aspect mucoid,caracteristic.Polizaharidul
capsular are rolul de a proteja bacteria impotrivaingestiei si distrugerii prin
fagocitoza.

Comparativ cu proteina A,capsula hialuronica are proprietati slabimunogene,iar

anticorpii sintetizati impotriva elementelor capsulare nuconfera
imunitate,datorita similititudinii structurale dintre acidul hialuronic bacterian si
cel din componenta tesutului conjunctiv al gazdei umane.Streptococii de grup A,
au capacitatea de a sintetiza un numar crescutde elemente
extracelulare,raspunzatoare de inducerea toxicitatii locale sisistemice;de
asemenea,aceste elemente secretorii favorizeaza diseminareainfectiei in
oraganismul bolnav.Cele mai importante toxine elaborate deacesti patogeni,sunt
streptolizinele S si O,care altereaza membranele celularesi produc hemoliza.Alte
elemente secretorii care induc toxicitate in legaturacu infectia
streptococica:streptokinazele,AND-azele,proteazele siexotoxinele piogene A,B si

C.Exotoxinele piogene=toxine eritrogene suntraspunzatoare de aparitia rash-ului

caracteristic scarlatinei.In mod frecvent,tulpinile producatoare de exotoxina A,se
asociaza cuinfectii streptococice deosebit de severe-fasciita necrozanta si
sindromulsistemic=sistemul streptococic asemanator socului toxic.O parte
dintreaceste elemente extracelulare,au capacitatea de a stimula producerea
deanticorpi specifici,foarte utili pentru realizarea serodiagnosticului infectiilor
streptococice.In cazurile in care se suspecteaza prezenta R.A.A-ului sau prezenta
glomerulonefritei poststreptococice,serodiagnosticul este folositor pentru a
demonstra existenta unei infectii streptococice in antecedentele personale
patologice recente.

I.2 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT,DEFINITIE,ETIOLOGIEDefinitie.

Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie cesurvine ca o consecinta a
infectiei cu streptococi din grupul A.Boala este definita ca o afectiune generala
inflamatorie cuetiopatogenie streptoalergica si localizare predominant cardio-

articulara,avand caracteristica morfologica nodulul Aschoff,evolutie cronicacu

recidive si frecvente sechele cardiace.
Etiologie
In prezent este unanim recunoscut rolul cauzal al infectiei custreptococi
betahemolitici din grupul A.Aceasta afirmatie a fost sustinuta cu urmatoarele
argumenteimportante:-fiecare puseu de reumatism articular acut este precedat
de o infectiestreptococica manifesta clinic(angina,abces dentar,scarlatina,erizipel
);5%din infectiile premonitorii evolueaza subclinic,neputand fi
evidentiateanamnestic-indicatorii biologici semneaza contactul
custreptococul;evidentierea sa in cultura din exudatul
faringian,prezentaanticorpilor cu viata scurta-A.S.L.O.(antistreptolizinaO),A.H.U.
(antihialuronidaza),A.D.P.P.Na(antidifosfopiridin nucleotideactivate
streptococci),A.D.R.N.(antidesoxiribonucleaza),dar mai alescresterea titrului
acestora in dinamica,prezenta anticorpilor cu viata lunga-anti-M;-eficacitatea
tratamentului antistreptococic(penicilina,eritromicina)invindecarea puseului,dar
mai ales in profilaxia primara si secundara a bolii.
Infectia streptococica
ocupa un loc important in geneza unor boli cuprinseactualmente in conceptul
patogenic de boli poststreptococice(printrecare:reumatismul articular
acut,glomerulonefrita acuta difuza,eritemul nodos poststreptococic si purpura
reumatoida).Clinica infectiei streptococice cuprinde,in ordinea
frecventei:anginaacuta streptococica;amigdalita cronica criptica cu pusee de
acutizarestreptococica;sinuzita streptococica;abcesul dentar;granulomul apical
dentar cu acutizari streptococice;scarlatina;erizipelul;abcesele si
flegmoanelestreptococice tegumentare;plagile suprainfectate cu
streptococci;infectiile puerperale streptococice.Contaminarea streptococica se
realizeaza pe caledirecta,aerogena,dar si indirect,prin lapte,alte alimente,praf.

Pentru precizarea originii streptococice a infectiei clinice,de marefolos

sunt:leucocitoza,cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si atitrului A.S.L.O.

(incepand cu ziua a 5-a a infectiei).Confirmarea se face prinevidentierea

streptococului betahemolitic in cultura din exudatul faringian.
Medicina contemporana a preluat si imbogatit notiunea de infectiede
focardefinite astfel,reconsiderand
-o in lumina conceptiilor imunopatogenice actuale.Astfel,tolerarea histologica si
imunologica a prezentei germenilor cu antigenitate definite in focare limitate
dinorganism(amigdale,sinusuri ale fetei,alveola dentara
apicala,colecist,apendice,anexe genitale,prostate)produce o iritare cronic
anespecifica a sistemului imunocompetent,determinand stari dehiperreactivitate
umorala sau celulara.In acest mod,acutizarea infectiei defocar sau aparitia unei
noi infectii in organism determina o reactie imunaexagerata,posibil
patogena.Streptococul betahemolitic din grupul A reprezinta un puternicstimul
antigenic,determinand aparitia a trei grupe de anticorpicirculanti:antiperete
streptococic(antiglucozamina sigalactozamina);antimembrane citoplasmatice
streptococice(antigene proteice;M,T,R);antitoxine si
antienzimestreptococice(streptolizina,streptodornaza,hialuronidaza,dezoxiribonuc
leaza,difosfopiridinnucleotidaza s.a)S-a renuntat la izolarea presupuselor tipuri de
streptococcireumatigeni,deoarece pe langa cei din grupul A,s-au dovedit
incriminabili sistreptococii din grupele B,C,F,D.In ultimii ani se subliniaza din ce in
ce mai mult rolul organismuluigazda.Plecand de la observatia ca 60% din copiii
unei colectivitati erau purtatori sanatosi de streptococ betahemolitic si
remarcand ca numai 2-3%din bolnavii cu angine streptococice si 2,5% din cei
scarlatinosi facreumatism articular acut,numerosi autori subliniaza rolul
preponderent alreactiei gazdei,in comparatie cu intensitatea,durata si tipul
infectieistreptococice.In 1976 au depistat o reducere a functiilor
polimorfonuclearelor sanguine in puseul de reumatism articular acut,emitand
ipoteza unei tolerantemacrofagice fata de infectia streptococica,coroborate cu o
hiperreactivitateumorala compensatoare.Aceste elemente releva rolul patogen
ale reactiei gazdeila contractarea,tolerarea sau exacerbarea infectiei
streptococice.O recenta observatie vine sa tulbure putin certitudinile in legatura
cuetiologia strict streptococica a carditei reumatismale.Freedman citeaza o
carditatipic reumaticala maimute, generate de un virus(Coxsakie B4),la care ,in
leziunilede stenoza mitrala,s-au evidentiat antigenii virali.Acest fapt readuce in
discutie

ipotezele virale sau streptovirale asupra etiologiei reumatismului articular

acut.Totusi,in momentul actual,acceptarea rolului cauzal al streptococului
betahemolitic in reumatismul articular acut este o chestiune dovedita,ce
servestela organizarea luptei profilactice si la succesul terapeutic in aceasta
boala.Prezenta populatiei numeroase de anticorpi subliniaza existenta uneistari
de hiperreactivitate umorala a organismului,element de particularitate a
terenului gazdei.
La pacientii cu reumatism articular acut exista de asemenea o stare
dehiperreactivitate celulara(tardiva)la antigeni streptococci
destructura.Concentranduse in tesutultinta,anticorpii citati isi coroboreaza
actiunile cu efectele infiltratului limfocitar si determina:modificari de
substantafundamentala(turgescenta fibrinoida),edem,infiltratie celulara si leziuni
toxice prin distructie lizozomala,activare de mediatori chimici de tip
bradikininic,decomponente ale complementului(local).In acest fel
boala(inflamatia acuta)apareca o consecinta a actiunii tisulare locala a
anticorpilor antistructurisinoviale,endocardice,miocardice,explicandu-se astfel
lipsa de consum acomplementului global.Un rol patogenic important il au
reinfectia streptococica sau stimululantigenic continuu din infectia de focar.In
faza initiala a raspunsului imun
anamnesticrecunosterea streptococului de catre macrofag se face cu ajutorul
limfocitului T memorator si a unei Ig.G opsonine,activatoare a
complementuluiC3b.Ig.G opsonina stabileste o punte intre bacterie si receptorul
membranalspecific al macrofagului.Datorita acestei reactii anamnestice
producereaanticorpilor sau intrarea in actiune a infiltratului limfocitar are loc mai
intens simai rapid,explicand riscu
l crescut de cardita si reducerea intervaluluiliber la
pacientii cu recidive de reumatism articular acut.

I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE,SIMPTOME SI PROBLEME ALEPACIENTILOR CU

REUMATISM ARTICULAR ACUT
Dupa atenuarea infectiei streptococice urmeaza un interval
liber,pe care unii autori l
au numit stare postanginoasa.Pacientul este
uneori palid,inapetent,subfebril intermitent.Alteori strea lui clinica
estenormala.Debutul bolii este de obicei brutal,printr-o poliatrita
acutafebrila.Sunt afectate brusc,de regula la trezirea matinala,articulatiile mari
cuimportanta impotenta functionala.Artritele au caracterefluxiona
re,mobile(saltante),fugace.
Manifestarile generale de debut sunt:-febra-facies vultuos-transpiratii
abundente-tahicardie-oligurieIn prezent acest debut tipic este mai putin
frecvent.Se intalnesc mai alesoligo sau chiar monoartrite,stare
subfebrila,afectare moderata a stariigenerale,astfel incat suntem nevoiti sa
introducem in diagnostic criteriievolutive(vindecare fara sechele) si chiar
terapeutice(raspuns specificfavorabil la salicilati).Manifestarile cardiace apar la
75% din copiii cu reumatism articular acut;aceasta frecventa scade insa cu
varsta.In primele doua saptamani se evidentiaza tulburarileE.K.G.considerate
benigne:blocul atrio-ventricular de gradul I(p-R alungit peste0,20 s) si ritmurile
atriale ectopice(ritmul sinusului coronar-Zahn- sau ritmulatrial migratorywandering pace-maker).Aceste manifestari functionale suntconsecinta inflamtiei
tesutului nodal atrial.Afectarea severa cardiaca este insa reprezentata de:endocardita reumatismala:-valvulara-parietala-miocardita interstitiala-pericardita
reumatismala:-fibrinoasa-exudativa

-pancardita reumatismala malignaDupa o faza edematos-fibrinoasa,endocardita

valvulara devineverucoasa,apoi cicatriceal activa,moment in care se percep
suflurile simodificarile zgomotelor cardiace care permit
diagnosticul.Constituireainsuficientei mitrale are loc in 2-3 saptamani,a
insuficientei aortice in 6saptamani,iar a stenozei mitrale in 3-6 luni.In faza
edematoasa a stenozei mitrale este posibila ascultarea
sufluluitelediastolic(Carrey-Coombs)care poate fi total reversibil
subtratament,insemnand oprirea evolutiei spre leziunea mitrala definitiva.Suflul
mezosistolic va fi tinut in observatie,deoarece la mai bine de25% din cazuri
dispare la varsta adultului tanar.Reumatismul articular acut afecteaza foarte rar
valvele inimiidrepte,tricuspida sau sigmoidele pulmonare.Endocardita parietala
reumatismala este exceptionala si se precizeazaclinic cu dificultate.Pledeaza
pentru acest diagnostic semnalareamicroemboliilor si leziunea subendocardica
E.K.G.Miocardita reumatica de tip interstitial se evidentiaza clinic prin:-dureri
toracice anterioare-dispnee-cardiomagalie-sufluri sistolice de dilatatie cardiacagalopuri-tulburari de ritm-semne de insuficienta cardiaca(de obicei dreapta) greu
reductibilaAparitia sa pe fondul poliartritelor febrile saltante usureaza
diagnosticuletiologic al afectarii miocardice.Pericardita reumatismala fibrinoasa
este fugace,scapand de obiceiclinicienilor datorita disparitiei rapide a frecaturii
pericardice.Pericardita exudativa prezinta insa un tablou zgomotos:-dureri
precordiale vii-anxietate-dispnee-frecatura pericardica sus situata-soc apexian in
interiorul ariei matitatii cardiace-puls paradoxal-hipotensiune arteriala-semne de
insuficienta cardiaca hipodiastolicaE.K.G. indica leziune-ischemie
subepicardica,iar examenul radiologic
descopera semnele cunoscute de pericardita(marirea in carafa a umbrei

cardiace cu stergerea unghiurilor cardiofrenice,largirea pediculului vascular in

Trendelenburg,lipsa pulsatiilor marginale pe kimografie.Echo-cardiograma este
deosebit de valoroasa,indicand prezenta sicantitatea lichidului.In sfarsit,punctia
pericardica permite extragerealichidului pentru a evita tamponada si realizarea
unei pneumo-hidrografii pericardice.In prezent,pancardita reumatismala a
copilului se intalneste foarterar.Ea poate imbraca o evolutie supraacuta in care
componenta pericardica sicea miocardica determina exitusul in cateva
zile,tratamentul antiinflamator ramanand ineficace.Forma subacuta este
controlabila terapeutic si evolueazacatre vindecarea cu
sechele(endocardice).Manifestarile neuropsihice apar sub forma
de:coreeminora(Sydenhamm),encefalite si meningite reumatismale.Coreea
minora survine de obicei la fetite de varste cuprinse intre 5si 14 ani.Ea se
caracterizeaza prin miscari bruste,necoordonate aleextremitatilor si muschilor
mimicei,care diminua sau cedeaza insomn.Afectiunea evolueaza spre
vindecare.Encefalita este rara si survine la adultul tanar(20-30
ani),asociindagitatia,delirul,contractile tonice.Boala evolueaza spre vindecare
cusechele,de obicei psihice.Meningita reumatismala este de regula intalnita sub
forma demeningo-encefalita cu lichid cefalorahidian de tip limfocitar sau
hemoragic.Manifestarile cutanate sunt frecvente,indeosebi la
copii.Noduliisubcutanati(Meynet)apar pe
gambe,periarticular,occiput,olecran,suntrotunzi,duri,nedurerosi,fixate pe planul
profound si persista 1-3 saptamani.Eritemul marginat inelar se evidentiaza ca
macule extinse petorace,policiclice,inconjurate de un relief rosu-aprins;ele se
extind rapid,invaluri si sunt fugace.Mai rar putem intalni eritem
nodos,purpura.Manifestarile pleuro-pulmonare imbraca
aspectediferite:pneumopatia reumatismala(de tip congestiv alveolar),foarte
rara,simai frecvent,pleurezia reumatismala.Pleurezia este de tip exudativ,de
obicei pe stanga,cu celularitate in care predomina polimorfo-nuclearele si
cuglicopleurie normala,elemente care permit diagnosticul diferential cu
ceatuberculoassa.Coronarita reumatismala reprezinta afectarea vasculara
carecreeaza dificultati din punctual de vedere al diagnosticului diferential
cumodificarile E.K.G. din miocardita.In reumatismul articular acut se mai
intalnesc:

-manifestari abdominale(pseudoapendicita
acuta,peritonitareumatica,gastroenterita catarala)-manifestari renale(albuminurie
minora si hematurie in cadrulunei glomerulite in focar)-manifestari
endocrine(tiroidite ci hiper- sau hipotiroidie)-manifestari oculare(iridociclita)spleno-adenomegalie
Investigatii paraclinice si de laborator
In clinica reumatismului articular acut probele de laboratot servescevidentierii
infectiei streptococice,aprecierii intensitatii inflamatiei sievidentierii formelor
clinice.Teste care semneaza infectia streptococica:-evidentierea streptococului
betahemolitic in cultura din exudatulfaringian(trebuie facuta precoce inainte de
penicilinoterapie)-cresterea titrului A.S.L.O.(incepe la 5-15 zile de la infectia
streptococica si se stinge sub corticoterapie sau la 3
-6 luni de lavindecarea clinica a puseului de reumatism articular acut)evidentierea anticorpilor antihialuridaza,antistreptokinaza si aanticorpilor anti-M
care persista 2 ani de la infectia streptococicageneratoare de puseu evolutiv de
reumatism articular acut.Mentionam ca testele enumerate mai sus nu au nici o
legatura cuintensitatea inflamatiei reumatismale,dar titrul A.S.L.O. are valoare
inurmarirea eficacitatii profilaxiei primare si secundare.Teste pentru aprecierea
inflamatiei:-cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor(V.S.H.)care constituieun
bun indicator al evolutiei bolii sub tratament-leucocitoza cu cresterea
polimorfonuclearelor tinere-cresterea fibrinogenului sanguin-aparitia proteineiC
reactive-hiper-alfa2-globulinemie,hiper-gama-globulinemie(alfa
2globulinele,fibrinogenul si V.S.H. caresc in paralel)-scaderea colesterolului
plasmatic-cresterea procentului glicoproteinelor serice

Investigatiile paraclinice necesare in reumatismul articular acut:elecrocardiograma(EKG)-examenul radiologic al umbrei mediastinale cardiacebiopsia nodulilor cutanati-fonocardiograma,carotidograma-echocardiograma
cavitatii si valvulelor -punctia pericardica,pleurala,rahidiana cu examenul
citologic si biochimic al lichidelor.Rareori,pentru diagnosticul diferential,se
executa punctia articulara cuexamen citologic si bacteriologic al lichidului
sinovial,puriform,aseptic.

I.4 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DEINVESTIGATIE

Participarea la diferite acte de investigatie reprezinta participarea activea
asistentei medicale la examenul clinic al bolnavului efectuat de
catremedic,recoltarea diferitelor produse biologice pentru examene
delaborator,indrumarea si conducerea bolnavului la serviciul
deradiologie,indrumarea si eventual,conducerea bolnavului la diferite
serviciimedicale(dermatologie,psihiatrie,ginecologie,oftalmologie,boli interne).In
vederea efectuarii de catre medic a examenului clinic la bolnav,asistenta
medicala trebuie sa asigure conditii optime in salon.Deaceea se va asigura ca
salonul este bine aerisit,bine incalzit,curat siordonat.De asemenea, va sfatui
bolnavii sa se gaseasca in salon la venireamedicului,se va asigura ca este
pastrata linistea in timpul vizitei,sa anuntevizitatorii sa nu intre in salon in timpul
vizitei.Va incerca, la bolnavul nou internat,sa faca o scurta
anamneza,privindantecedentele eventuale in cazul bolii,modul in care a aparut
boala,altesuferinte pe care le-a avut in trecut.Se va interesa de conditiile de
munca side viata,despre modul de alimentatie,obiceiuri personale.
Anamneza1.Durerea:localizare-caracter -iradiere-intensitate-durere provocata(sensibilitatea)
2.Redoare articulara3.Impotenta functionala4Simptomeleextraarticulare
(respiratorii,cardiace,digestive,renale,generale).
Examenul obiectiv1.Urmareste urmatoarele aspecte:

tesuturile moi periarticulare-volumul articulatiei-deformarile-sensibilitateamobilitatea articulatiilor

2.Metode de examinare:inspectia-palparea-percutia
Semnele clinice evidentiate la inspectie:

Eritem localizat:RAA,artrite septice

Echimoze periarticulare:fracturi,luxatii,entorse

Lipomatoza periarticulara:gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon

Noduli subcutanati:-tofii gutosi

-noduli reumatoizi(PR)-noduli Meynet(RAA)

Tumefierea articulara
Semne clinice evidentiate la palpare si percutie:

Hidartroza:-semnul valului

-semnul socului rotulian

Durerea provocata(sensibilitatea)

-manevra lui Eriksen(SA)-Semnul trepiedului(SA)-Semnul Lasegue(hernie de disc)

Deformarile articulare:

-nodulii lui Heberdeen(artroze interfalangiene distale)-nodulii lui Bouchard(artroze

interfalangiene proximale)-Boala Dupuytren-Mana in laba de cartita(PR)Gonartroza(genu varum sau genu valgum)

Mobilitatea articulara si masuratorile clinice

Anchiloza fibroasa sau osoasa

Hipermobilitate articulara

Masuratori:-ale unui segment

-articulare-pentru evidentierea unei regiuni in timpul miscarii-testulSchober

-unghiulare cu geniometru
Tehnica de examinare

Simetrica

Initial centripetalsi apoi centrifuga

Se incheie cu examinarea mersului

Examinarea mainiise face cu ambele maini pe masa de examen in fataexaminatorului pacientul
stand pe scaun.

Inspectie(eritem localizat,noduli subcutanati,tumefierea articulara)

Durerea articulara provocata

Deformari articulare(nodulii Heberdeen si Bouchard)

Mobilitatea articulara activa si pasiva:flexie-extensie,adductie-abductie,rotatie

pentru mana si police.
Examinarea cotuluise face in extensie si in pozitie anatomica cu palmaorientata anterior.

Normal unghi deschis extern valgus fiziologic:5 grade la barbat si 10-15 grade la
femei

Se pot observa deformari,tumefactii si palpa proeminenteleosoase,capul radial si

partile moi.

Mobilitatea articulara:-flexie

extensie(135 grade-0 sau -5 grade)-pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de

grade fixat petorace.

Examinarea umaruluiarticulatia cu cea mai mare mobilitate

Inspectie,palpare,miscari active si pasive

Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari:-abductieadductie-proiectie inainte(flexie)-proiectie inapoi-rotatie interna-rotatie externa

Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiulsuperointern al scapulei

opuse trecand cu mana prin spatele capului.

Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromiomul opus prin fatacapului sau

unghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui.
Examinarea articulatiilor sacroiliace-

palpare pe linia articulara saumanevre indirecte:semnul trepiedului si manevra

Eriksen(apasare puternica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in
decubit dorsal)
Examinarea articulatiei solduluiapreciaza simetria prin inspectie simobilitatea prin:
departarea picioarelor(abductia 45 grade)
picior peste picior(flexia si adductia)
marginea externa a piciorului pe genunchiulopus(flexia,abductia si rotatia
externa)
ridicatul de pe scaun(extensie active)
semnul cheiei(rotatie,flexie,adductie,abductie)
Examinarea genunchiului
-se face in decubit dorsal in extensiecompleta.Se verifica flexia,extensia,miscari
de rotatie,mobilitatea rotulei.

Inspectie:genu varum,genu valgum,genu flexum si genu recurvatum.

Flexia pasiv sau active(bolnavul se invita sa se ridice din pozitie pevine in

ortostatism)

Mobilitatea rotulei(semnul rindelei-miscarea rotulei in senscraniocaudal

determina cracmente).
Examinarea gleznei si piciorului

Inspectie:picior in valgus sau in varus.Bolta plantara disparuta:picior plat.Haluce

deformat inflamator(guta) sau orthopedic(halux valgus)

Miscarile in articulatia gleznei:flexie dorsala si plantara

Miscari in articulatia subtalara(subastragaliana):inversiune-ridicareamarginii

interne a piciorului si eversiune-ridicarea marginii externe a piciorului

Miscari in articulatia mediotarsiana adductia ai abductiaantepiciorului.

Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie).

Explorarea parclinica in bolile reumatologiceProbele biologice
Sindromul inflamator nespecific:-VSH-Fibrinogen-Proteina C reactivaElecroforeza(alfa 2 globuline)

Explorari paraclinice1.
Examen radiologic articular conventional
2.
CT articular
3.
RMN
4.
Scintigrafia osteoarticulara

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAINTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE-TRATAMENT SPECIFIC

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu reumatismarticular acut este
structurat pe asigurarea conditiilor de spitalizare:salonincalzit,evitarea frigului si
a umezelei,asigurarea repausului la pat,educatia sanitara facuta bolnavului de a
renunta la obiceiurilenesanatoase,de a sta in repaus pana la disparitia durerilor
articulare,supravegherea bolnavului in ceea ce priveste respectareaodihnei,a
regimului desodat,indicat in tratamentul cucortizon,administrarea tratamentului
indicat de medic.Recoltarea produselor biologice la
recomandareamedicului,conduce bolnavul la alte servicii medicale.Asistenta
medicala:-asigura repausul la pat,pana la disparitia durerilor articulare
si,incontinuare 2-3 saptamani,cu reluarea trepatata a mersului-foloseste perne
pentru suportul articulatiilor dureroase-asigura igiena corporala si a lenjeriei
pacientului-participa la investigatiile clinice si de laborator prin:-recoltarea
sangelui pentru determinarea VSHului,fibrinogenul,ASLO,proteinogramei,proteinei C reactive-recoltarea exudatului
faringian-efectuarea EKG,FKG-administreaza tratamentul:antistreptococic(penicilina G),efectuand testarea sensibilitatiiorganismului la
antibiotic,respectand doza si ritmul de administrare-antiinflamator cu aspirina,in
formele usoare,si cortizon indoze descrescatoare pana la normalizarea VSHului(va sesiza efectelesecundare ale corticoterapiei-dureri
epigastrice,edeme,hipertensiunearteriala,insomnie)-asigura alimentatia
pacientului:-dieta de crutare in perioada febrile(regimhidrozaharat,apoi,lactofainos,care se va imbogati treptat)-dieta va asigura necesarul de lichide pentru a
prevenideshidratarea-dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon-

supravegheaza zilnic semnele vitale:puls,tensiunearteriala,temperature,notarea

greutatii corporale

-educa pacientul si antreneaza familia privind:-prevenirea reinfectarilor

streptococice-continuareatratamentului prescris cu moldamin,in dozele si
intervalele stabilite demedic-prezentarea la controale periodice,clinice si
biologice,prin policlinica teritoriala-asanarea focarelor de infectie amigdaliana si
dentara(sub protectie de antibiotice)-internarea dupa caz a copiilor fosti
bolnavi,in sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor
Tratament
Obiectivele tratamentului in reumatismul articular acut sunt:-sterilizarea
streptococica si prevenirea reinfectarii streptococice-atenuarea,stingerea si
prevenirea inflamatiei reumatismalesinoviale,dar mai ales a celei cardiacetratamentul simptomatic-tratamentul complicatiilor cardiace,nervoase s.aIn
puseul evolutiv de reumatism articular acut bolnavul are nevoiede repaus absolut
la pat,minim 7-10 zile,urmat apoi de repaus relativ petoata durata
crizei.Alimentatia va fi
predominanthidrolactozaharata,desodata,normocalorica,hiperlipidica moderat(11,5g/zi,indeosebi oua la copil),hipervitaminica(sucuri
defructe),hiperpotasica(citrice,suc de rosii etc)Sterilizarea streptococica se
realizeaza cu penicilina G(se evitaforma sodica in insuficienta
cardiaca,preferandu-se cea potasica) in dozezilnice de 1 600 000 U(400 000 U la
6 ore),timp de 10 zile,urmata deadministrarea intermitenta de benzatinpenicilina(600 00-1 200 000 U).Unii autori recomanda administrarea

unica,initiala,a unei doze de1 200 000 U benzatin-penicilina.In cazul alergiei la

penicilina se va utilizaeritromicina orala(propionil) sau injectabila(lactobionat) in
doze de 1,6-2g/zi,10 zile,urmata de administrare de sulfamide retard(sulfametin
1cpr/zi,20 de zile pe luna in sezoanele reci sau 10 zile pe luna in sezoanelecalde).

Streptococul betahemolitic ramane in continuare sensibil la

penicilina,rowamicina.Sunt exceptionale cazurile de rezistenta la
acesteantibiotice.Tratamentul antiinflamator va fi dirijat dupa intensitatea clinica
si biologica a inflamatiei,dar ,mai ales in functie de afectarea cardiaca.Astfel,cea
mai mica atingere cardiaca(incepand cu alungirea p-R) vaoblige la
corticoterapie.Copilul sau adultul tanar cu probe biologiceintens alterate de
inflamatie va primi,de asemenea,de la inceputcorticoizi.Corticoterapia
incepe,pentru copil,cu 1-2mg prednisone/kg/zi.Laadultul tanar se foloseste pentru
atac doza de 50-80 mg prednison/zi.Obisnuim sa oferim protectie digestiva cu
antiacide(evitam bicarbonatul de sodium) bazate pe aluminiu coloidal,silicate
dealuminiu,caolin,carbonat de calciu.La regimul hiposodat asiguram unaport
alimentar potasic crescut.Doza de atac se mentine 10-14 zile,timp in care
artropatiile sifebra dispar rapid(1-3 zile),iarVSH ,important indicator al
evolutiei,sereduce cel putin la jumatate.Se trece apoi la scaderea lenta,treptata
acorticoterapiei(cu aproximativ 5mg prednisone la 5-6 zile),urmarind caVSH san
nu creasca.In momentul cand corticoterapia a atins jumatate din doza initialade
atac(spre exemplu daca tratamentul s-a inceput cu 60 mg/zi,momentulrespective
este de 30 mg/zi) se adauga acidul acetilsalicilic la doze de 3-6grame
zilnic.Respectand protectia digestive continuam 3-6 luni saliciloterapiacu

aspirina.Corticoterapia se scade in continuare in treptele amintite,astfelincat

sevrajul se realizeaza la 5-7-9 saptamani de la initierea sa.Durata corticoterapiei
se alege in raport cu:doza initiala,evolutiachimica si biologica,rezistenta VSH la
tratament,afectarea cardiaca.Astfel,cardita obliga la tratament corticoterapic 610-12 saptamani.
Aparitia fenomenului de rebound cortizonic(schita de puseu
rheumatic cu artralgii sau artrite,febra,accelerarea VSH)obliga lacrestrerea
dozelor de corticoizi la cel putin 3 ori doza sub care s-a
produsrecaderea.Fenomenul apare atunci cand realizam prea rapid
scaderiledozelor.La intreruperea corticoterapiei,ce nu necesita administrare
deA.C.T.H la pacientii tineri care au scazut treptat dozele,aspirina ramanesingurul
antiinflamator la doza minim activa(3g/zi).Acest moment trebuie

ales atunci cand alaturi de normalizarea V.S.H.,scad paralel sifibrinogenemia si

alfa2-globulinemia.Titrul A.S.L.O. nu poate constitui un indicator al
urmaririieficacitatii tratamantului,desi,sub corticoterapie in doze mari,el
scade.Aceasta schema terapeutica cortico-penicilino-salicilica este in prezent
acceptata de marea majoritate a clinicienilor.Folosirea altor
antiinflamatoare(fenilbutazona,indometacina)s-afacut sporadic,mai mult pentru
experimental clinic,iar in tara noastra nuexista comunicari pe loturi
largi.Utilizarea acestora intra in discutie incazul intolerantei la
aspirina(alergie,accidente hemoragice).In cazurile de reumatism articular acut ale
adultului fara cardita,aformelor atenuate biologic,a oligoartritelor,am obtinut
rezultate bune cu penicilina si acid acetilsalicilic(doza initiala 5-6
grame),faracorticoterapie.
Tratamentul formelor particulare de boala prezinta unelecaracteristici.

Insuficienta cardiaca la un pacient cu reumatism articular acutobliga la regim

desodat,diuretic,netiazidic(furosemid,acidetacrinic,spironolactona
injectabila),digitalic cu eliminare rapida(de preferat lanatosid C).Toate acestea pe
fondul unei corticoterapiisustinute,necesitand uneori chiar cresterea dozelor sub
corectie potasica.
Coreea reumatismala
impune repaus,liniste,corticosedative(barbituricefenobarbital,cloralhidrat,bromuri,amital sodic).In formelerezistente se poate
incerca fenilbutazona in locul aspirinei.La copiii sub10 ani se poate folosi cu
succes antipirina(2-4 g/zi).Hiposerpilul(0,25-0,50 mg/zi) serveste ca adjuvant
therapeutic.Celelalte afectari viscerale din cursul reumatismului articular
acutraspund la tratamentul antiinflamator sistemic.Forma cronica latenta
necesita tratament de fond cu aspirina,pecare grefam,la intervale
regulate,corticoizii in doze medii(20-40mg/zi,15-30 de zile).Asanarea infectiei de
focar se impune in aproape toate formele dereumatism articular acut.Ea se face
la 6-12 saptamani de la stingereadefinitiva a inflamatiei.Amigdalectomia sau
rezectia apicala a granulomului dentar se practica sub penicilinoterapie(1 600
000 U/zi;prima doza cu 4 oreinaintea interventiei,cura durand 5-6 zile) si
tratament antiinflamator cuaspirina efervescanta(2-4 g/zi) .La bolnavii valvulari
se adauga si streptomicina 1 g/zi,5-6 zile.

Uneori,in formele trenante,subacute ale adultului suntem nevoitisa extirpam

focarul amigdalian sau dentar,atunci cand inflamatia
reumatismala nu este stinsa.In aceste situatii protectia cu penicilina si
un antiinflamator nesteroidic este imperios necesara.

I.6 EVALUARE.EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC
Fara tratament puseul clinic de reumatism articular acut se
stingelent in 3
-6 saptamani.Durata bolii sub tratament cortico-penicilino-salicilic este apreciata
histologic la 6 luni.Forma clinica obisnuita(tipica) are,dupa rezolutia artritelor,o
tendintafoarte mare la recidive,indeosebi in primii 5 ani de la primul
puseu.Pacientiicu titrul A.S.LO. ramas crescut au tendinta mai mare la recidiva
Numarul mare de recidive creste riscul de cardita.Formele clinico-evolutive se

diferentiaza in primul rand in raport cuvarsta.Reumatismul articular acut infantil

imbraca formesevere,uneori(foarte rar in prezent) cu pancardita maligna
letala.Coreea estespecifica acestei varste.Reumatismul articular acut la adult ia
forme predominantarticulare,cu cardita,mai rar de intensitate redusa.Evolutiv se
cunosc urmatoarele forme:-reumatismul articular subacut(forma particulara de
reumatismarticular acut la adult)-reumatismul fibros Jaccoub(este sinonom cu asa
zisa formadislocanta a reumatismului articular acut si reprezinta sechela
dehiperlaxitate articulara cu deformare axilara metacarpofalangiana
reversibila.Reumatismul articular acut la varstnic apare rar,atenuat,de obicei
faracardita,cu prognostic favorabil.Se diferentiaza cu oarecare dificultate de
polimialgia reumatica.
Prognostic
Prognosticul vital este legat de afectarea cardiaca.La copilul intre 5-7ani este
rezervat.Intre 7-15 ani apare mult mai rar azi insuficienta cardiaca sise datoreaza
instituirii tardive a corticoterapiei sau erorilor de tratament.La adultul tanar
prognosticul vital este favorabil.Sechelele valvularecardiace apar insa la
aproximativ 10 % din pacientiTratamentul precoce si energic cortico-penicilinosalicilic a imbunatatitnet prognosticul bolii

I.7 EDUCATIE PENTRU SANATATE

Masuri de profilaxie primara pentru RAAcontroale in crese si gradinite pentru depistarea purtatorilor destreptococul
betahemolitic si tratarea lor corecta.Pentru prevenirea artrozelor -educatia

populatiei pentru alimentatie echilibrata si pentru pastrareagreutatii-evitarea

factorilor traumatici-suprasolicitari-pozitii vicioase-acordarea unei atentii
deosebite persoanelor cu dureri lombare
Masuri de profilaxie secundaraprezentarea la controale periodice-evitarea factorilor favorizanti:frig,umezealatratarea corecta a bolilor metabolice si endocrine-evitarea ortostatismului
prelungit si eforturilor fizice mari-continuarea tratamentului prescris si recuperare
Masuri de profilaxie tertiarase adreseaza persoanelor care prezinta infirmitate si sechele-pregatirea pentru
interventie chirurgicala ortopedica corectiva-recomandarea de profesii noi celor
cu poliartrita reumatoida,spondilozaanchilozanta pentru reintegrare sociala.

CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cureumatism articular acut