Sunteți pe pagina 1din 5

Ministerul Snatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina i Farmacie Nicolae Testemianu


Spitalul Clinic Central Feroviar st.Chiinau
Cursul de chirurgie general al facultaii de stomatologie

Seful cursului de chirugie professor


Universitar, d.h.s.m.A.Bour
Conducatorul grupei conf.univ. d.h.s.m. Curlat N.
Curator Surchicean Iacob
Grupa 3403

Fi de observaie
a bolnavului chirurgical

Chiinu 2013

I.Date generale
Numele i prenumele: Curagu Vladimir Nicolai
Vrsta: 54 ani
Sexul: M
Data naterii: 27.08.1959
Starea civil: Cstorit
Ocupaia: Ocol Silvic
Studii: Medii
Domiciliu: satul Iurceni, raionul Nisporeni
Data internrii: 27.11.2013
Data externrii:
Diagnosticul cu care s-a internat: Colecistita cronica calculoasa
Diagnosticul preventiv n staionar: -colicistit cronic calculoas. Hernie ombilical.Diastaza
muchilor reci.
Diagnosticul definitiv: Colecistit cronic calculoas . Hernie ombelicala reponibila.
Maladii concomitente: HTA grad 2, cardiomiopatie mixt, obezitate grad 2
Complicaii: Fr complicaiii
Operaia/ data, numirea: 29.11.2013 Colecistectomia laparoscopica.
II.Anamneza
A.Motivele internrii
Acuze la disconfort moderat sub rebordul costal drept ce se accentueaza postprandial. Xerostomie.
B.Istoricul bolii actuale
Starea bolnavului nainte de boala: hiperton. Se considera bolnav de aproximativ jumatate de an, cand
la USG ocazional a depistat calculi a vezicii biliare. Pe parcursul timpului a avut accese de colica
biliara. Acum o saptamana a efectuat USG unde sa depistat cresterea calculilor. Sa adresat la
medic de familie unde a fost indreptat la SCC st.Chisinau la Conferentiarul N.Curlat, unde a fost
consultat si examinat, se recomanda internarea in stationar pentru tratament chirurgical.
C.Antecedente patologice
In prezent TBC, hepatita virala neaga. Contacte cu pacienii cu gripa A(H1N1) neag.
Stri alergice: Neag.
Alte Intervenii chirugicale: Apendictomie
cosultatia anesteziologului
Cateterizarea venei brahiale
Anestezie i/v cu R.M.
Intubatie endotraheala
Cateterizarea vezicii urinare
Antecedente heredo-colaterale: HTA 4 ani, max 220/150 mmHg, Partaj Ag Hbs 2008
Deprinderi vicioase: fumeaz 1 pachet pe zi
Anamneza epidimiologic: Ampril 10 mg
D.Istoria vieii
Pacientul s-a nscut i a locuit toat viaa raionul Nisporeni, detine studii medii in domeniul ingineriei,
lucreaza la ocol silvic in domeniul respectiv.
III. Date obiective Status presens
1.Starea general
satisfacatoare, raspunde adecvat la intrebarile puse.
2.Tegumentele i mucoasele

. Coloratia tegumentelor vizibile e roz-pal. Erupii i modificrivasculare nu se observ.E prezent


cicatricea postoperatorie pe antebraul membrului superior drept. Umeditatea i turgorul pielii in norma,
anexele cutanate (pr, unghii) fr particulariti simodificari patologice.
3.Sistemul limfatic
: Ganglionii limfatici nu se palpeaz.
4.Aparatul locomotor
: Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea muchilor e indolor.Scheletul osos dezvoltat normal,
dureri la palparea articulaiilor lipsesc. Configuraia articulaiilor este obinuit. Mobilitatea lor pasiv i
activ este n amplitudine deplin. Forma craniului -mezocefalic, forma cutiei toracice - obinuit.
5.Aparatul respirator
: Forma cutiei toracice de form obinuit. Respiraia ritmic, simetric , de profunzime medie. Frecvena
micrilor respiratorii e de 16 resp./ minut. La palpare , cutiatoracic este indolor, elastic, se percepe
murmur vezicular, raluri nu se aud.
Percuia topografic:Dreapta Stngal. parasternalis coasta V -l. medioclavicularis coasta VI l. axillaris anterior coasta VII coasta VIIl. axillaris media coasta VIII coasta IXl. axillaris posterior
coasta IX coasta IXl. scapularis spaiul intercostal X spaiul intercostal Xl. paravertebralis la nivelul porc
esului spinos al vetrebrei toracice XI
Poziiaapexului pulmonar, anterior 3 cm 3cmposterior la nivelul procesului spinos al vertebrei VII cervic
aleMobilitatea marginilor inferioar 5 cm 5 cm
6.Aparatul cardio-vascular
. Pulsul este de 72 bti/minut, ritmic, de umplere satisfctoare.Percuia inimii.Limitele matitii
relative:Dreapta: Pe maginea dreapt a sternului n spaiul intervertevral IVSuperioar: Pe coasta IV , pe
marginea stngp a sternului3
Stng: La 2 cm exterior de linia medioclavicular, n spaiul intercostal V Limitele matitii
absolute:Dreapt: Marginea stng a sternului, n spaiul intercostal IVSuperioar: Marginea stng a
sternului, pe coasta IVStng: La 2 cm interior de linia medioclavicular stng , n spaiul intercostal
V. Auscultaia: Zgomotele cardiace clare, sonore. La auscultaia inimii i arterelor mari, sufluri nu s-au
determinat. Tensiunea arterial 120/80 mm Hg, pulsul 72 pe minut.
7.Aparatul digestiv
La inspecia cavitii bucale - limba uscata, putin saburata. Gingiile roz-pale , far semne deinflamaie.
Amigdalele dupa arcurile palatine nu proemineaz. Mucoasa faringelui e umed, roz,curat. Abdomenul
este simetric, putin balonat. Hernii nu se determin. La palparea superificial -abdomenule este moale,putin
balonat, indolor dar putin sensibil in regiunea hipocondriaca dreapta.La palparea profund semnul
topomentului negativ bilateral.Auscultaie: peristaltism de intensitate normal.Ficatul nu se palpeaz.
Limitele ficatului nu ies de sub rebordul costal drept. Vezica biliara maritain volum, putin dureroasa la
palpare. Pancreasul i splina nu se palpeaz. Limitele splinei , la percuie , sunt spaiul intercostal IX,
superior i spaiul intercostal XI, superior , pe linia axilarmedie.
8. Aparatul renal
La inspectia, palparea, percutia rinichilor particularitati nu prezinta.Mictiunile sunt libere,indolore.
8. Sistemul nervos.
Contiia este clar, exprimare desluit. Pacientul se orientez n timp i spaiu. Sensibilitatea imotilitatea fr modificri patologice. Reflexele tendinoase fr patologie.
Status localis
Semnele Ortner, Gheorghievschi-Mussi, Boos negative, semnul Murphy slab pozitiv.Blumberg negativ.
Abdomenul moderat balonat
Planul de investigaie a bolnavului :
- Analiza generala a sngelui
- Analiza biochimica a singelui
- Grupa sanguina si Rh factor
- Analiza urinei
- Analiza maselor fecale la helminti
- ECG
- USG Organelor Abdominale

- Consultatia terapeutului, anesteziologului


Examene paraclinice instrumentale
s-a efectuat ECG.Rezultate: Aritmie sinusala cu frecventa 60 , 85. Pozitia ASC cu deviatie in stinga.
Diagnosticul diferenial
se efectueaz cu:
-Pancreatita cronica
-Gastrita cronica
-Hepatita cronica
-Ulcer stomacal
Argumentare diagnosticului.
In baza acuzelor prezentate de pacient la momentulinternarii : dureri colicative in regiunea hipocondriaca
dreapta ,deseori dupa consum de alcooletilic, dar la baza s-a luat exameul complementar si anume
USG(ultrasonografia) la care s-adepistat marirea in volum a vezicii bileare si prezenta calculului bilear.
Diagnostic definitv
: Colecistita cronica calculoasa
Evoluia bolii i principii de tratament:
Pacientul se considera bolnav din 2013, cind afost efectuata USG unde au fost depistati calculi in vezica
bileara. Ultima jumatate de an nu consuma alcool, dupa aceasta durerile apareau mai rar si pina in ziua de
azi au disparut.Pe data de 27.11.2013 a fost efectuata UGS unde s-a depistat colecistita cronica calculoasa.
Pacientul e investigat si se preconizeaza tratamentul chirurgical prin colecistectomie laparoscopica.
Bolnavul este de acord.
27.11.2013
S-a efectuat operatia :Colecistectomia laparoscopica.
Prelucrarea cimpului operator cu sol. Iod 1%
Anestezie generala
Prin 4 puncte clasice s-au introdus trocarele de lucru
Aplicat pneumoperitoneum 14 mm H2O
S-a eliberat vezica bileara de oment
Sa mobilizat vezicula bileara, sa vizualizat ductul cistic si s-a clampat (3+1)
Mobilizarea arterei cistice si clamparea cu 2 clame
Decolarea vezicii biliare de la ficat si inlaturarea ei.
Aplicarea tubului pentru drenare.
Suturarea plagilor si aplicarea pansamentelor.6
Tratament terapeutic indicat:
Sol. Diazepam 10 ml i/m - cu 30 min inainte de somn.Cefalixin 1.0 - de 3 ori pe ziRiboxini 2% - 10.0
i/vSol. vit.C 10% - 6.0 i/vSol. Analgin 50% 2.0 - 2 ori pe ziSol. Dimedrol 1% - 1.0 de 2 ori pe ziQuamatel
20 ml i/vSol. NaCl 0.9% - 500.0 i/vSuprastin 20 ml i/m
Evolutia (Zilnic)
29.11.13, ora 15.40
Cu scop de analgezie de administrat sol. Promedol 2% - 1 ml i.m
ora 21.00
Starea generala a bolnavului de gravitate medie.Acuza dureri mediale la pealparea plagii postoperationale.
Tegumentele de culoare obisnuita. In plamini respiratieveziculara. Bataile inimii ritmice. T/A 105/60 , puls
64 /minut. Abdomen moale, din tubul dedrenaj eliminari nu-s. Mictiunea libera.
30.11.2013
Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Activ. Acuza dureri moderate in regiunea plagii posoperatorii.
Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatorii. Din tubul de drenajavem 60 ml lichid

sanguinolent. Drenul suprimat. Pansament. Mictiunea libera. Temperaturacorpului 37 grade, puls 74/
minut, ritmic. Limba umeda.
1.12.2013
Starea generala a pacientului satisfacatoare. S-a odihnit noaptea normal. Acuze la durerimoderate in
regiunea plagilor postoperatorii. In pulmoni murmur vezicular bilateral, raluri nu sunt prezente. Zgomotele
cardiace ritmice , sonore. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatoeii. Mictiunile libere ,
indolore. Plagile postoperatoeii curate, fara eliminari. Pansamentaseptic.
2.11.2013
Starea generala a pacientului satisfacatoare, activ. Acuze nu prezinta. Tegumentelecalde, uscate. Limba
umeda, puls 74/ minut, ritmic. Abdomen suplu, sensibil la nivelul ombilical.Gazele se elibera. Mictiunea
libera indolora.7

Epicriza
Pacientul Curagu Vladimir Nicolai , anul nasterii 1959 a fost internat in SCCF sectia chirurgie pe data de
29.11.13 cu diagnoza colecistita cronica calculoasa. Acuza meteorism, slabiciune generala. Se considera
bolnav din martie 2013 cind a fost facuta USG unde au fost depastati calculi in vezica biliara. Peste
jumatate de an au aparut colici biliare, care s-au intensificat cu timpul. Pacientul afost examinat si pe data de
29.11.13 a fost efectuata interventia chirurgicala si anume colecistectomia laparoscopica. Perioada
postoperatorie fara particularitati.Recomandari:
1.Evidenta la medicul de familie
2. No-spa 20 mg cite 1 pastila odata pe zi timp de o luna.