BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE

Prin boli coronariene se neleg tulburrile produse de modificri funcionale sau

organice ale arterelor coronare.
Se admite astzi c 95% din totalitatea acestor boli sunt determinate de ateroscleroz.
Alte cauze sunt: coronarite (lues, R.A.A.), embolii sau anomalii congenitale ale
arterelor coronare etc.
Manifestrile clinice se datoresc unui proces de insuficien coronarian, care este
expresia ischemiei cardiace, adic a micorrii sau suprimrii circulaiei coronariene.
Redm mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice, recomandat di O.M.S.
- Forme dureroase: angina pectoral de efort, sindromul intermediar i infarctul
miocardic
- Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic, prezentnd numai semne
electro-cardiografice;manifestri nespecifice (insuficien cardiac, aritmii i
blocuri, moarte subit).
Manifestrile dureroase n cazul unor coronare normale, ale insuficienei coronariene
pot aprea i prin scderea debitului coronarian sau mrirea nevoilor metabolice
(aritmii cu ritm rapid,hipoxemie arterial, anemii).
Boala afecteaz mult mai frecvent brbaii (cu maxim de inciden ntre45 i 55 de
ani) dect femeile. Caracterul ereditar este evident.
Factorii de risc cei mai importani sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea
arterial, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, hipotiroidismul, stressurile emoionale,
dieta hiperlipidic.
S-a dovedit c asocierea mai multor factori de risc mrete riscul de apariie a
cardiopatiei ischemice.
ANGINA PECTORAL
Definiie: angina pectoral de efort este o form clinic a cardiopatiei ischemice,
caracterizat prin crize dureroase, paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort
sau la emoii, dureaz cteva minute i dispar la ncetarea cauzelor sau la
administrarea unor compui nitrici (Nitroglicerin).
Etiopatogenie: principala cauz (90 - 95%) este ateroscleroza coronarian, care se
manifest sub form de stenozri sau obliterri coronariene i zone de necroz i
fibroz miocardic difuz.Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice,
hipertiroidismul etc. reprezint cauze mult mai rare.
Fiziopatologie: angina pectoral este expresia dezechilibrului brusc aprut la efort
ntre nevoile miocardului (mai ales n O2) i posibilitile arterelor coronare.
In mod normal, circulaia coronarian se adapteaz necesitilor miocardului, putnd
crete la efort de 8 -l0 ori. Angina pectoral apare pe fondul unei insuficiene
coronariene cronice datorit coronarelor stenozate.
Condiiile declanatoare - efort, emoii etc. - impun miocardului un efort suplimentar,
deci necesiti suplimentare de O2, dar circulaia coronarian cu leziuni de
ateroscleroza este incapabil s-i mreasc debitul.
Apar astfel o ischemie miocardic acut, o insuficien coronarian acut,cu
acumularea unor produse de catabolism (acid lactic, piruvic etc.) care excit
terminaiile nervoase locale i produc impulsul dureros (criza de angin).
Simptome: simptomul principal este durerea, care are urmatoarele particularitati:
=are caracter constrictiv, "ca o ghear, arsur sau sufocare"
1

= este nsoit uneori de anxietate (sentiment de team, team de moarte iminent)

=intensitatea durerii - de la jen sau disconfort la dureri atroce.
= Sediul este reprezentat de regiunea retrosternal mijlocie i inferioar i de regiunea
precordial, pe care bolnavii o arat cu una sau ambele palme.
= Iradiaz n umrul i membrul toracic stng, de-a lungul marginii interne, pn la
ultimele dou degete, uneori ctre mna dreapt sau bilateral, spre gt, mandibule,
arcada dentar, omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile n
regiunea cervical anterioar i mandibul sau n ambele membre superioare
= durata este de 1 - 3', rar 10 - 15', iar frecvena crizelor este variabil.
= condiii de aparitie: abuz de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei la mers,
emoii, mese copioase, frig sau vnt etc.
=conditii de disparitie a durerii: cedeaz prompt la repaus i la administrarea de
Nitroglicerin (1 - 2' rar 3', test de difereniere).
Criza dureroas este nsoit uneori de palpitaii, transpiraii, paloare, lipotimie,
dispnee,eructaii.
Examenul fizic nu evideniaz deseori nimic. Alteori apar semnele bolii de baz:
ateroscleroza(sufluri, insuficien cardiac, aritmii, artere rigide).
Investigatii paraclinice:Electrocardiograma precizeaz diagnosticul.
Coronarografia este nc o metod des folosita astazi.
Forme clinice:
* angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fr un factor
declanator, se datorete unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricri coronarodigestive,stri psiho-nevrotice sau anun un infarct;
*angorul de decubit, nsoete fenomenele insuficienei acute a ventriculului stng i
apare tot n condiii de cretere a muncii inimii (contact cu aternutul rece, tahicardii,
hipertiroidism etc.);
*angorul intricat, cu modaliti atipice de declanare, iradiere,durat, aspect al durerii,
se datorete interveniei unei alte afeciuni dureroase viscerale (litiaz biliar, ulcer,
hernie hiatal, spondiloz, periartrit scapulohumeral);
Evoluia este obinuit progresiv. Durata medie a supravieuirii este de 4 - 5 ani,
sfritul producndu-se fie prin moarte subit, fie prin infarct miocardic, tulburri de
ritm i de conduceresau insuficien cardiac.
Diagnosticul este clinic i se bazeaz pe criza dureroas cu localizare retrosternal,instalat la efort sau emoii i care dispare n repaus sau la administrarea de
nitrii, si este confirmat de EKG.
Prognosticul este nefavorabil n cazurile cu ereditate ncrcat, infarct n antecedente,
diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburri de ritm etc
Principii de tratament
1) Tratament profilactic:Combaterea factorilor de risc ai anginei pectorale :
fumatul,
obezitatea,
sedentarismul,
hipercolesterolemia,
diabetul
zaharat,hipertiroidismul, stressurile
2) Tratament igieno-dietetic:.Efortul nu trebuie nlturat total. Se recomand efort
dozat, n primul rnd mersul. Cnd este cazul, repaus dup mesele principale.
Repausul la pat are indicaii speciale: crize frecvente, de durat, intense i rezistente la
nitroglicerin, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noapte
Regimul va fi echilibrat la normoponderali, hipocaloric la obezi ,diet
hipocolesteronemiant i hipolipemiant, cu evitarea n special a grsimilor bogate
2

nacizi grai saturai.Se va combate aerocolia, aerogastria i constipaia, prin

supozitoare cu glicerina, administrare de ulei de parafin etc.
3)Tratamentul crizei anginoase ncepe cu ntreruperea efortului sau cauzei
declanatoare i administrare de Nitroglicerin (1 comprimat de 0,5mg sau 2-3
picturi de soluie), sublingual. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe
ori pe zi, se poate lua i profilactic; aciunea este de scurt durat i este bine tolerat.
Dac criza de angor nu cedeaz dup primul comprimat se administreaz al doilea.
Dac durerea nu dispare nici acum, poate fi n cauz un sindrom intermediar sau un
infarct miocardic. Dei este bine suportat,nitroglicerina poate provoca uneori efecte
neplcute: pulsaii temporale, cefalee, valuri de cldur cefalic, nroirea feei,
hipotensiune ortostatic.
Medicatia antianginoasa:
= nitrii cu aciune rapid i de scurt durat: nitroglicerin tablete, n soluie
alcoolic 1% (2-3 picturi), spray 1-2 pufuri pe limb
= nitrii cu efect retard: IZOKET tablete
PENTALOG
capsule,Maycor,Nitropector NITROGLICERIN retard/ unguent de nitroglicerin
cu absorbie lent transcutanat, eficace n cazul anginei nocturne
= beta-blocante (rol n diminuarea consumului de O2 la nivelul miocardului):
PROPRANOLOL Metoprolol, Atenolol. Contraindicaii majore: n insuficien
cardiac, bradicardia sinusal i astm bronic.
= blocani de Ca: NIFEDIPIN drajeuri ISOPTIN
= antiagregante plachetare: DIPIRIDAMOL drajeuri ,ASPENTER, aspirina.
= medicaie auxiliar: DIAZEPAM, NITRAZEPAM,
4) Tratamentul bolii de fond -ateroscleroza - presupune corectarea factorilor de
risc,reducerea din alimentaie a grsimilor animale i a zaharurilor rafinate .
INFARCTUL MIOCARDIC
Definiie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemic a
unei poriuni din miocard, determinat de obstruarea brusc a unei artere coronare.
Etiopatogenie: cauza principal (90 - 95%) este ateroscleroza. Mai rar intervin:
embolii, coronarite reumatice, aortite luetice.
Factori de risc: Mai frecvent apare la brbai trecui de 40 de ani, cu crize de angin
pectoral n ultimele luni sau ani.
Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi, mari fumtori,suprasolicitai psihic,
prezentnd hipercolesterolemie, diabet sau hipertensiune arterial.
De obicei, n antecedentele personale sau familiale exist accidente vasculare
cerebrale, cardipatii ischemice sau arterite ale membrelor pelviene. Poate aprea ns
i la persoane fr antecedente coronariene.
Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectoral, n care dezechilibrul brusc dintre
necesitile miocardului i posibilitile coronarelor este trector (efort, emoii), n
infarctul miocardic dezechilibrul este important i prelungit.
Anatomie patologic: leziunea specific este necroza miocardului, care apare n urma
ocluziei a unei artere coronare .Localizarea cea mai frecvent a infarctului miocardic
o reprezint ventriculul stng i septul interventricular.
3

Simptome: n evoluia infarctului miocardic se deosebesc o perioad prodromal, de una de

debut,de stare i de convalescen.
=Perioada prodromal preced cu cteva zile instalarea infarctului i se
caracterizeaz prin accentuarea intensitii, duratei i frecvenei acceselor dureroase la
un vechi anginos sau prin apariia - la un bolnav fr antecedente anginoase - a unor
accese de angin pectoral de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori, perioada
prodromal lipsete, debutul fiind brusc, brutal,adeseori n repaus sau somn.
=Perioada de debut dureaz 3-5 zile i este cea mai critic, datorit mortalitii mari i
complicaiilor numeroase i grave. Durerea, hipotensiunea i febra sunt semnele
clinice eseniale.
1)Durerea este simptomul cel mai caracteristic, este variabil de la un bolnav la altul,
localizat retrosternal sau precordial, sub form de ghear (senzaie de strngere),
senzaie de presiune (corset de fier) ce iradiaz n umrul i braul stg., regiunea
cervical, mandibul i poate fii localizat extratoracic n epigastru, brae, antebrae,
coate, abdomen, hipocondrul drept sau stng i n orice regiune toracal. Poate aprea
i n repaus, cu o durat de la 30min pn la ore i nu cedeaz la nitrii. Uneori apar i
semne de insuficien ventricular stng (dispnee, edem pulmonar acut, puls
alternant, mrire a cordului, suflu sistolic la vrful inimii), mai rar de insuficien
cardiac global. Durerea este nsoit de: agitaie extrem senzaia iminent de
moarte greuri vrsturi diaree distensie abdominal senzaia de plenitudine
gastric transpiraii reci adinamie astenie i ameeli
2)Frecvent se constat hipotensiune arterial i, uneori, oc cardiogen, la nceput
compensat(tahicardie, cianoz unghial, oligurie), mai trziu decompensat (prbuire
a tensiunii arteriale,puls mic, apatie, anurie).
3)Febra, de obicei moderat, apare la 24 - 48 de ore dup debut i dureaz 8-l0 zile.
Examenul fizic al cordului evideniaz uneori zgomote cardiace surde, suflu sistolic i
frectur pericardic, iar examenul general dureri epigastrice, greuri, vrsturi,
eructaii, constipaie.
Examenul de laborator arat hiperleucocitoz (care apare din primele ore i scade
dup o sptmn),accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor(VSH) i cretere
fibrinogenului dup primele 2-3 zile, creste glicemia.
Cel mai important semn de laborator este creterea unor enzime din primele ore de la debut:
- creste CK-MB(creatinfosfokinaza) in primele 4-8h(max. la 12h)si revine la normal la
3-5 zile
- TGO(transaminaza glutamicoxalica) creste la 8-12h (max. 18-36h) si scade dupa3-4
zile
- LDH(lacticdehidrogenaza) creste la 24-48h(max. la 3-6 zile) si revine in 1-2 sapt.
( este marker-ul de necroza miocardica)
- Mioglobina plasmatica creste in primele ore de la debut.
Examenul electrocardiografic este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului,
precizarea fazei evolutive i a localizrii.
=Perioada de stare dureaz 4-5 sptmni i se caracterizeaz prin ameliorarea strii
generale,dispariia febrei, asteniei i normalizarea T.A. Persist uneori dureri moderate
precordiale i modificri electrocardiografice.
=Convalescena ncepe dup 5-6 sptmni i se caracterizeaz, anatomic, prin
formarea unei cicatrice fibroase, iar clinic, prin restabilirea lent a capacitii de
munc.
4

Complicaiile infarctului miocardic sunt numeroase i grave.

- n perioada de debut pe lng manifestrile de insuficien cardiaca, pot aprea
diferite tulburri grave de ritm i de conducere (fibrilaie atrial, flutter, blocuri
etc.), inclusiv moartea subit.
- n perioada de stare se pot ntlni ruptura inimii, complicaii tromboembolice
(n special pulmonare i cerebrale), tulburri de ritm i de conducere, iar
- n perioada de convalescen apar anevrisme cardiace, nevroze anxioase i
depresive, diferite sindroame dureroase.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe durere (violent, prelungit i neinfluenat de
nitroglicerin),modificrile ECG (necroz, ischemie, leziune) i creterea enzimelor
serice.
Principii de tratament:
Tratamentul vizeaz trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii i
tratamentul anticoagulant.
=Combaterea durerii, prima msur terapeutic se realizeaz cu Mialgin (100 mg
i.m.sau i.v.), iar n cazul unor dureri severe Morfin (10 - 15 mg s.c,i.m., chiar i.v.).
=Oxigenul, pe sond nazal sau masc,este necesar n toat perioada dureroas i n
formele nsoite de oc sau E.P.A.
= Repausul la pat este obligatoriu n toate formele. Deoarece evoluia este
imprevizibil, repausul trebuie realizat n spital, de preferin n uniti de terapie
intensiv pentru monitorizarea n primele ore i zile (2 - 3), repausul va fi absolut,
nsoit de administrarea de sedative (barbiturice,Diazepam) i alimentaie hidrozaharat (sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cuap).
Progresiv, dieta va fi completat, n sptmna a patra revenind.la regimul
normal(hipocaloric, srac n lipide i sare).
Constipaia va fi combtut prin clisme i laxative.
Fumatul este interzis, iar cafeaua permis n cantiti moderate.
Repausul va dura, n medie, 3-4 sptmni(unii recomand mobilizarea precoce) i va
fi complet (fizic i psihic), iar poziia va fi semieznd.
Micrile active ale membrelor sunt permise dup 24 - 48 de ore, iar ederea pe
marginea patului,alimentarea la pat i toaleta, dup 7-l4 zile.
Mobilizarea va fi obligatoriu precedat de masaje ale membrelor pelviene. Nu trebuie
ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. Hotrrea referitoare la mobilizare
este dictat de starea clinic.
=Tratamentul trombolitic este tratamentul de baza si trebuie administrat in primele 6
ore de la debutul durerii.Se folosesc :Streptokinaza, Urokinaza, etc.
=Tratamentul anticoagulant se face cu Heparin
= Medicaia coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicat .
=Tratamentul complicaiilor comport combaterea ocului cardiogen , tratamentul
insuficienei cardiace i a tulburrilor de conducere.
=Tratamentul de fond este cel al anginei pectorale.