Sunteți pe pagina 1din 5

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2013.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Fisioterapia. 2011;33(6):273---277

www.elsevier.es/ft

REVISIN

Terapia de movimiento inducido por restriccin del lado sano.


Alternativa en pacientes post-ictus?
L. Daz, A. Pinel y J. Gueita
Universidad CEU San Pablo, Servicio de Neurologa, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, Espa
na
Recibido el 16 de mayo de 2011; aceptado el 20 de julio de 2011

PALABRAS CLAVE
Ictus;
Neuroplasticidad;
Rehabilitacin;
Terapia por
restriccin del lado
sano

KEYWORDS
Constraint-induced
movement therapy;
Neuroplasticity;
Rehabilitation;
Stroke

Resumen
Introduccin: Partiendo del concepto de neuroplasticidad, Taub et al. introducen el trmino de
terapia de movimiento inducido por restriccin del lado sano (CIMT), demostrando su efectividad por primera vez en humanos y estableciendo las bases de una nueva terapia rehabilitadora.
Objetivos: Analizar la evidencia de la efectividad de CIMT.
Material y mtodos: Se realiza revisin bibliogrca de estudios aleatorizados de CIMT frente
a tratamiento rehabilitador convencional en pacientes con ictus y hemiparesia secundaria.
Resultados: Numerosos trabajos demuestran diferencias signicativas en la mejora de la funcin motora, pero no denitivos en la disminucin de la discapacidad. A pesar de la extensa
bibliografa de los ltimos 15 a
nos, sigue sin estar establecida la pauta ms adecuada en el
tiempo de restriccin, la intensidad y la duracin del programa.
Conclusiones: Se precisan nuevos estudios controlados con series ms amplias para sentar las
indicaciones de la aplicacin de terapia de movimiento inducido por restriccin del lado sano.
2011 Asociacin Espa
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.

Constraint-induced movement therapy. alternative in stroke patient?


Abstract
Introduction: Based on the concept of neuroplasticity Taub et al. introduced the term
constraint-induced movement therapy (CIMT). They demonstrated its effectiveness for the rst
time in humans and established standards for a new rehabilitation therapy.
Objectives: To analyze the evidence of the effectiveness of CIMT.
Material and methods: We review CIMT trials in stroke patients with secondary hemiparesis.
Results: Numerous studies show signicant differences in improvement in motor function, but
which were not denitive in reducing disability. Despite the extensive literature of the past
15 years, the most adequate treatment regime in proper time constraint, training intensity and
program duration has still not been established.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: pinelana@hotmail.com (A. Pinel).

0211-5638/$ see front matter 2011 Asociacin Espa


nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.ft.2011.07.008

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

274

L. Daz et al
Conclusions: Further controlled studies with larger series are needed to establish the indications for CIMT.
2011 Asociacin Espa
nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.

Introduccin
La enfermedad cerebrovascular aguda (ictus) supone la
causa ms prevalente de da
no cerebral adquirido. De todos
los pacientes que sobreviven, hasta un 30% precisa asistencia
en el desempe
no de sus actividades diarias, lo que plantea
la necesidad de buscar nuevas tcnicas rehabilitadoras para
disminuir el menoscabo que conllevan e intentar mejorar la
calidad de vida del paciente.
Las primeras referencias de tratamiento rehabilitador en
pacientes neurolgicos aparecen en el siglo xx, donde Lovett
aplic un mtodo de reeducacin muscular para pacientes
afectados de poliomielitis. En la dcada de los a
nos cuarenta, Elizabeth Kenny, desarroll la masoterapia, efectiva
para aliviar las contracturas dolorosas en los ni
nos afectados por poliomielitis y, posteriormente, el Dr. Herman Kabat
describi el mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre. Todos ellos son solo algunos
ejemplos de lo que se ha ido avanzando a lo largo de los
a
nos1 .
Durante a
nos, se pens que tras un accidente cerebrovascular se perda para siempre la funcin neuronal del
rea afectada. Sin embargo, las secuelas del da
no cerebral adquirido (fundamentalmente en el ictus) pueden ser
parcialmente reversibles o compensadas. Hoy se habla
de neuroplasticidad como trmino que dene los ajustes
anatomo-funcionales que realizan determinados sectores
que haban permanecido silentes o sin una funcin denida, en rescate de las funciones que se han perdido
a consecuencia de una lesin anatmica adquirida1 . Esta
potencialidad para el cambio que posee el SNC se pone en
evidencia das despus de sufrir una lesin cerebral, inicindose un proceso de recuperacin que va a depender de la
edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel intelectual premrbido, el tiempo transcurrido desde su aparicin,
la magnitud, la extensin y la etiologa de la lesin (vascular,
traumtica, tumoral, degenerativa), entre otras variables.
Esta recuperacin espontnea tiene sus lmites, por lo que
determinadas estrategias (farmacolgicas, fsicas y cognitivas) pueden estimular, modular y controlar estos procesos2 .
En los pacientes con ictus, inicialmente la parlisis
que se produce es totalmente ccida y, posteriormente,
comienza la recuperacin de algunos movimientos con
patrones sinrgicos marcados por la espasticidad. En el
miembro inferior dominar un patrn extensor, mientras
que en el miembro superior ser un patrn exor3 . Un
programa de rehabilitacin iniciado en un tiempo adecuado
posterior al ictus, logra en mayor o menor grado objetivos
como la independencia para la marcha, la independencia
en las actividades de la vida diaria y el ajuste psicolgico
ante la nueva situacin4 . Sin embargo, en la mayor parte de
los casos se observan mejores resultados en la recuperacin
funcional del miembro inferior que en el miembro superior,
motivado por la complejidad funcional de este ltimo, a
la que se unen con frecuencia complicaciones derivadas de

la espasticidad, como subluxacin por retracciones tendinosas, y un hombro doloroso secundario5 . La evolucin del
miembro partico llega a alcanzar una movilidad limitada
bajo un patrn sinrgico en exin poco funcional, por
lo que el paciente resuelve sus necesidades utilizando la
extremidad superior no afectada. Es lo que denominamos
aprendizaje del no uso: el individuo ha aprendido a no
usar la extremidad afectada.
La terapia de movimiento inducido por restriccin del
lado sano (constraint-induced movement therapy [CIMT])
se plantea en el a
no 1977 con estudios experimentales en
primates, provocndoles un da
no neurolgico, dando lugar
a una hemiparesia en una de las extremidades superiores.
Mediante la inmovilizacin de la extremidad sana, y el entrenamiento de la extremidad afectada con tareas repetitivas y
especcas, se induca su uso de forma permanente, mantenindose durante el resto de la vida del primate. Partiendo
de este concepto, en la ltima dcada, a partir de los trabajos de investigacin de Taub et al.5 se introduce en humanos,
como alternativa de tratamiento sioteraputico en pacientes que sufren una hemiparesia posterior a un ictus. El
objetivo es la restauracin funcional de la extremidad superior afectada.

Objetivos
Este trabajo intenta dar una visin general de la situacin
actual de la terapia por restriccin del lado sano, de sus
bases e indicaciones. Mediante la revisin de la bibliografa
en las ltimas dos dcadas se intenta analizar la evidencia de la efectividad de la CIMT en pacientes con da
no
cerebral adquirido (fundamentalmente patologa cerebrovascular) con hemiparesia secundaria.

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda bibliogrca en mltiples bases de
datos y otros recursos de medicina basada en la evidencia:
Biblioteca Cochrane Plus, EMBASE, MEDLINE, MD-CONSULT y
EBSCO. Las palabras claves de bsqueda fueron ictus, neuroplasticidad, rehabilitacin y terapia por restriccin del lado
sano. Tambin se revisan trabajos realizados con neuroimagen funcional y CIMT, y series de casos de CIMT aplicada en
da
no cerebral adquirido de causa no vascular.

Seleccin de estudios
Se seleccionaron todos los estudios aleatorizados publicados
hasta junio de 2011 que incluan ensayos aleatorizados con
CIMT, o CIMT modicada (mCIMT) frente a terapia rehabilitadora convencional. Se seleccionaron un total de 24 trabajos.
Se excluyeron artculos que incluan series de casos. El
objetivo primario de todos ellos fue la disminucin de la discapacidad (medida segn el uso de la extremidad afectada

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Terapia de movimiento inducido por restriccin del lado sano. alternativa en pacientes post-ictus?
en las actividades diarias) y el secundario la mejora en la
funcin motora de la extremidad afectada, valoradas segn
diferentes escalas de medicin (ARAT, WMFT, MAL).

Sntesis de resultados
Taub et al. realizan el primer ensayo de CIMT frente a rehabilitacin convencional en pacientes con hemiparesia por ictus
crnico (> 1 a
no de evolucin). Entre los criterios de inclusin se precisaba mantener una habilidad para la extensin
del carpo > 20 y de metacarpo-falngicas e interfalngicas
de 10 . Se aplic un entrenamiento intensivo de 6 h al da
durante 2 semanas mediante la realizacin de tareas repetitivas (actividades tpicas de la vida diaria) con complejidad
creciente, y con restriccin de la extremidad sana en el 90%
de las horas de vigilia.
El grupo de Taub es el primero en conseguir resultados
favorables con terapia de restriccin del lado sano estadsticamente signicativos5 . Posteriormente, durante las
ltimas dos dcadas, la terapia por restriccin se ha avalado por importante evidencia cientca. En el a
no 2009
la Cochrane publica una revisin sistemtica de 19 estudios aleatorizados6 comparativos de CIMT, o su versin
modicada en cuanto al tiempo de restriccin (5-8 h/da)
o las horas de tratamiento rehabilitador intensivo (5-45
h/semana, durante 2-10 semanas), con las tcnicas de rehabilitacin convencional. Los criterios de inclusin incluan
a pacientes con ictus y hemiparesia secundaria capaces de
mantener 20 la extensin de carpo, 10 en metacarpofalngicas e interfalngicas, ausencia de espasticidad grave y
de deterioro cognitivo. El tiempo medio transcurrido desde
el ictus hasta el inicio del tratamiento fue de 14 das a
92 meses. Los resultados fueron favorables, aunque modestos y con series cortas, con una media de 15 pacientes7-20
El ensayo EXCITE, multicntrico, aleatorizado, doble ciego,
del grupo de Wolf et al, publicado en el a
no 2006, es el
que consigue reclutar un nmero ms grande de pacientes, con un total de 19920 . Los pacientes fueron divididos
en dos grupos: el grupo control recibi tratamiento rehabilitador convencional y el grupo de casos fue sometido a
un programa de CIMT durante 2 semanas, mediante inmovilizacin del 90% del tiempo de vigilia de la extremidad no
afectada, y un programa de entrenamiento intensivo de 6
h diarias. Se demostr una mejora estadsticamente signicativa, medida 2 semanas despus de la intervencin, y
persistente un a
no despus. Se demostr una reduccin en
el tiempo necesario para la realizacin de algunas tareas
especcas (Wolf Motor Function Test), y tambin se demostraron diferencias signicativas en la cantidad de uso y la
calidad del movimiento del brazo (Motor Activity Log)20 .
Posteriormente, se publican 4 trabajos ms, con un total
de 146 pacientes, con mejora signicativa en cuanto a la
mejora de la funcin motora, pero no denitivos en la
disminucin de la discapacidad21-24 . Wang et al. publican
el ltimo trabajo, donde aleatorizan a 30 pacientes en 3
brazos: terapia convencional, terapia intensiva y CIMT modicada, con aparente ventaja de esta ltima sobre las dems,
medida mediante la escala de Wolf a las 2 y a las 4 semanas
postratamiento25 .
Basndose en el concepto de neuroplasticidad y su posibilidad de modulacin, existen varios trabajos realizados con

275

pruebas funcionales con tomografa con emisin de positrones (PET) o con resonancia magntica (RM) que demuestran
el incremento de la extensin de la representacin de la
mano en la corteza motora contralateral y activacin de la
corteza motora ipsolateral a la extremidad afectada despus
de la terapia por restriccin del lado sano26,27 . No se evidencian cambios con el movimiento de la mano no afectada.
En la estimulacin magntica transcraneal los potenciales evocados motores del hemisferio afectado aumentan
signicativamente de amplitud, frente al hemisferio no
afectado28 .
Por otra parte, aunque la idea inicial de aplicacin de
esta terapia se plantea para la hemiparesia braquial secundaria a ictus, tambin se han realizado trabajos en pacientes
con ictus con afectacin de las extremidades inferiores, en
trastornos de la marcha y en otras patologas neurolgicas,
como traumatismo craneoenceflico y medular, enfermedad
de Parkinson29 , distonas focales y esclerosis mltiple30 . En
algunos de ellos se obtienen efectos positivos y signicativos, aunque con series muy cortas que no permite establecer
conclusiones. En ni
nos, se han realizado trabajos con ictus
crnico31 , traumatismo craneoenceflico32 y con parlisis
cerebral infantil (PCI)33,34 . Gordon et al. reclutan un total
de 42 ni
nos con PCI entre 3,5-10 a
nos para un estudio doble
ciego de CIMT, 90 h frente al equivalente en terapia bimanual, sin encontrar diferencias signicativas entre ambas
terapias35 .

Conclusiones
Dentro del equipo multidisciplinar de rehabilitacin, el sioterapeuta y el terapeuta ocupacional son algunos de los
profesionales imprescindibles que tratan las alteraciones de
la funcin motora y favorecen la adquisicin de la mxima
autonoma o independencia del paciente con da
no cerebral
adquirido. Entre los objetivos de la rehabilitacin destaca
la reeducacin en las actividades de la vida diaria, bsicas
e instrumentales.
En el campo de la rehabilitacin neurolgica existe un
amplio abanico de mtodos propuestos, sin que ninguno haya
demostrado ser superior a los dems. La eleccin entre ellos
va a estar determinada sobre la base de la etiologa del
da
no cerebral, el momento evolutivo, las caractersticas del
paciente y los objetivos planteados. Tampoco la intensidad
idnea de la terapia ha sido determinada sin haber podido
establecer un mayor benecio con programas ms intensivos. A las tcnicas ms clsicas de rehabilitacin, como
son las tcnicas de compensacin y facilitacin (incluyen
terapias como la de Bobath, Brunstrom y facilitacin neuromuscular tipo Kabat), se han a
nadido las ltimas dos dcadas
nuevos enfoques basados en los descubrimientos sobre la
plasticidad del cerebro adulto y la posibilidad de inuir en
la reorganizacin cerebral tras un ictus, mediante tcnicas
especcas de rehabilitacin como la CIMT.
La bibliografa revisada de CIMT muestra una mejora
tanto del dcit motor, como del uso funcional del miembro
superior afectado en pacientes con ictus crnico, subagudo
y agudo, siempre que el ictus provoque un dcit motor
incompleto. Existen numerosos trabajos que demuestran su
efectividad, incluso su superioridad frente a la terapia rehabilitadora tradicional en cuanto a la mejora de la funcin

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

276
motora, pero no denitivos en la disminucin de la discapacidad.
Sobre la base de estos resultados, queda sin responder la
baja aceptacin y seguimiento, tanto por parte de los terapeutas como de los pacientes. Esto podra deberse a dos
razones fundamentales; por una parte, el coste de la CIMT y,
por otra, el entrenamiento es muy intensivo y cansado para
pacientes que han sufrido un ictus. Se han planteado soluciones para abaratar costes como la aplicacin en el domicilio
mediante instruccin a un familiar, con una evolucin tan
favorable como en el centro de rehabilitacin. Tambin se
han propuesto diferentes modicaciones en la tcnica inicial de Taub para mejorar la tolerabilidad al disminuir la
intensidad de entrenamiento.
Por ltimo, se plantea la hiptesis de si esta terapia de
movimiento inducido por restriccin del lado sano. Se podra
aplicar a otras patologas neurolgicas que producen dcit
motor progresivo, como en el caso del Parkinson o esclerosis
mltiple, que pueden producir el desuso de las extremidades afectadas.
A pesar de la bibliografa extensa de los ltimos 15
a
nos, actualmente sigue sin quedar establecida la pauta ms
correcta de tratamiento, como el tiempo adecuado de la restriccin, la intensidad del entrenamiento y la duracin del
programa.
Por lo tanto, se precisan nuevos estudios controlados con
series ms amplias para sentar las indicaciones de la aplicacin de la terapia por restriccin del lado sano.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Gollin ES. Developmental and plasticity. En: Gollin BS, editor.
Developmental plasticity: behavioral and biological aspects of
variation in develpomental. Nueva York: Academic Press; 1981.
2. Bayon M, Martinez J. Plasticidad cerebral inducida por algunas terapias aplicadas en el paciente con ictus. Rehabilitacin.
2008;42:86---91.
3. Chouinard PA, Leonard G, Paus T. Changes in effective connectivity of the primary motor cortex in stroke patients after
rehabilitative therapy. Exp Neurol. 2006;201:375---87.
4. Ploughman M, Corbett D. Can forced-use therapy be clinically applied after stroke? An exploratory randomized controlled
trial. Arc Phy Med Rehabil. 2004;85:1417---23.
5. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook 3rd EW, Fleming WC, Nepomuceno CS, et al. Technique to improve chronic motor decit
after stroke. Arc Phy Med Rehabil. 1993;74:347---54.
6. Sirtori V, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Constraint-induced
movement therapy for upper extremities in stroke patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2009;7. CD004433.
7. Alberts JL, Butler AJ, Wolf SL. The effects of constraintinduced therapy on precision grip: a preliminary study.
Neurorehabilitation Neural Repair. 2004;18:250---8.
8. Atteya AAA. Effects of modied constraint induced movement
therapy on upper limb function in subacute stroke patients.
Neurosciences. 2004;9:24---9.
9. Boake C, Noser EA, Ro T, Baraniuk S, Gaber M, Johnson R, et al.
Constraint-induced movement therapy during early stroke
rehabilitation. Neurorehabil and Neural Repair. 2007;21:14---24.

L. Daz et al
10. Dahl AE, Askim T, Stock R, Langrgen E, Lydersen S, Indredavik
B. Short- and long-term outcome of constraint-induced movement therapy after stroke: a randomized controlled feasibility
trial. Clin Rehabil. 2008;22:436---47.
11. Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M, Dromerick AW, Edwards DF,
Hahn M. Does the application of constraint-induced movement
therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment
after ischemic stroke? Stroke. 2000;31:2984---8.
12. Lin KC, Wu CY, Wei TH, Lee CY, Liu JS. Effects of
modied constraint-induced movement therapy on reach-tograsp movements and functional performance after chronic
stroke: a randomized controlled study. Clin Rehabil. 2007;21:
1075---86.
13. Myint JMWW, Yuen GFC, Yu TKK, Kng CPL, Wong AMY, Chow
KKC, et al. A study of constraint-induced movement therapy in subacute stroke patients in Hong Kong. Clin Rehabil.
2008;22:112---24.
14. Page SJ, Sisto SA, Levine P, Johnston MV, Hughes M, Ge SJ, et al.
Modied constraint induced therapy: a randomized feasibility
and efcacy study. J Rehabil Res Develop. 2001;38:583---90.
15. Page SJ, Sisto S, Johnston MV, Levine P. Modied constraintinduced therapy after subacute stroke: a preliminary study.
Neurorehabil Neural Repair. 2002;16:290---5.
16. Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE. Efcacy of modied
constraint-induced movement therapy in chronic stroke: a singleblinded randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil.
2004;85:14---8.
17. Page SJ, Levine P, Leonard AC. Modied constraint-induced
therapy in acute stroke: a randomized controlled pilot study.
Neurorehabil Neural Repair. 2005;19:27---32.
18. Page SJ, Levine P, Leonard A, Szaarski JP, Kissela BM. Modied constraint-induced therapy in chronic stroke: results
of a singleblinded randomized controlled trial. Phys Ther.
2008;88:1---8.
19. Van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ. Forced use
of the upper extremity in chronic stroke patients. Stroke.
1999;30:2369---75.
20. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D,
et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper
extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA. 2006;296:2095---104.
21. Corbetta D, Sirtori V, Moja L, Gatti R. Constraint-induced
movement therapy in stroke patients: systematic review and
meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46:537---44.
22. Hammer A, Lindmark B. Is forced use of the paretic upper
limb benecial? A randomized pilot study during subacute poststroke recovery. Clin Rehabil. 2009;23:424---33.
23. Brogrdh C, Vestling M, Sjlund BH. Shortened constraintinduced movement therapy in subacute stroke - no effect of
using a restraint: a randomized controlled study with independent observers. J Rehabil Med. 2009;41:231---6.
24. Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller
JP, Videen TO, et al. Very Early Constraint-Induced Movement
during Stroke Rehabilitation (VECTORS): A single-center RCT.
Neurology. 2009;73:195---201.
25. Wang Q, Zhao JL, Zhu QX, Li J, Meng PP. Comparison
of conventional therapy, intensive therapy and modied
constraint-induced movement therapy to improve upper
extremity function after stroke. J Rehabil Med. 2011;43:
619---25.
26. Lin K-C, Chung H-Y, Wu C-Y, Liu H-L, Hsieh Y-W, Chen
I-H, et al. Constraint-induced therapy versus control intervention in patients with stroke: a functional magnetic
resonance imaging study. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89:
177---85.
27. Michael Walther MD, Hendrik Juenger MD, Nicola Kuhnke MD,
Marko Wilke MD, Verena Brodbeck MD, Steffen Berweck MD,
et al. Motor cortex pasticity in ischemic perinatal stroke: a

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Terapia de movimiento inducido por restriccin del lado sano. alternativa en pacientes post-ictus?

28.

29.

30.

31.

transcranial magnetic stimulation and funcional MRI Study.


Pediatr Neurol. 2009;41:171---8.
Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, Bushara KO, Eckloff S, Croarkin
E, et al. Constraint-induced therapy in stroke: magneticstimulation motor maps and cerebral activation. Neurorehabil
Neural Repair. 2003;17:48---57.
Lee KS, Lee WH, Hwang S. Modied constraint-induced movement therapy improves ne and gross motor performance of
the upper limb in parkinson disease. Am J Phys Med Rehabil.
2011;90:380---6.
Mark VW, Taub E, Bashir K, Uswatte G, Delgado A, Bowman MH,
et al. Constraint-Induced Movement therapy can improve hemiparetic progressive multiple sclerosis, Preliminary ndings.
Mult Scler. 2008;14:992---4.
Gordon A, Connelly A, Neville B, Vargha-Khadem F, Jessop
N, Murphy T, et al. Modied constraint induced movement
therapy after childhood stroke. Develop Med Child Neurol.
2007;49:23---7.

277

32. Cimolin V, Beretta E, Piccinini L, Turconi AC, Locatelli F, Galli M,


et al. Constraint-induced movement therapy for children with
hemiplegia after raumatic brain injury: A quantitative study. J
Head Trauma Rehabil. 2011:25 [Epub ahead of print].
33. Taub E, Landesman Ramey S, Peluca S, Echols K. Efcacy
of constraint-induced movement therapy for children with
cerebral palsy with asymmetric motor impairment. Pediatrics.
2004;113:305---12.
34. Smania N, Aglioti SM, Cosentino A, Camin M, Gandol M,
Tinazzi M, et al. A modied constraint-induced movement
therapy (CIT) program improves paretic arm use and function in children with cerebral palsy. Eur J Phys Rehabil Med.
2009;45:493---500.
35. Gordon AM, Hung YC, Brandao M, Ferre CL, Kuo HC, Friel K,
et al. Bimanual training and constraint-induced movement therapy in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized
trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25:692---702.