HEMORAGIA

Definitie: iesirea sangelui din sistemul cardiovascular

Clasificare:
- exogena sau endogena
- de natura traumatica, chimica sau biologica.
Cauze in functie de intinderea hemoragiei, deosebim doua categorii mari de
cauze:
1) cauze care produc hemoragie prin leziuni limitate
2) cauze cu rasunet general, care produc hemoragie prin tulburari
generalizate
Hemoragia prin leziuni limitate
CAUZE

Traumatisme, plagi penetrante, fracturi

Procese patologice vasculare:

ateroscleroza,

anevrisme,

varice

Procese patologice cu extindere la vase:

tuberculoza cazeoasa si cavitara,

neoplazii maligne,

ulcerul gastric si duodenal,

ulceratii ale mucoaselor

infarctul miocardic

Procese patologice cardiace:

Hemoragia prin leziuni limitate

MECANISME

Ruptura peretelui vascular sau cardiac

 in urma actiunii directe (ex: traumatisme)

prin scaderea rezistentei peretelui vascular sau cardiac datorita

afectarii lor de unele procese patologice:

anevrisme cauza frecventa a hemoragiilor spontane;

alterari ale stratului elastic al arterelor mari;

ateromatoza arteriala;

infarctul miocardic

!Hipertensiunea arteriala favorizeaza producerea de hemoragii vasculare, in cazurile

de scadere a rezistentei peretelui arterial.

Erodarea chimica a peretelui vascular ex: ulcerul gastric si duodenal, in

care erodarea vaselor din zona ulcerului este datorita actiunii pepsinei si
acidului clorhidric din sucul gastric.

Erodarea neoplazica apare consecutiv invaziei peretelui vascular de catre

tumorile maligne

Necroza peretelui vascular prin extinderea unui proces patologic de

vecinatate (ex.caverna tuberculoasa)

Hemoragia prin tulburari generalizate

CAUZE
1. Tulburari ale factorilor de coagulare plasmatici
2. Tulburari plachetare cantitative si calitative
3. Modificarile vaselor mici cu caracter extins sau generalizat
Aceste tulburari pot fi:

ereditare

dobandite de natura:
Toxica
Toxiinfectioasa
Imunitara
Carentiala
hipoxica

Aceste cazuri se insotesc de tendinta la hemoragie si de tulburarea mecanismelor

de hemostaza- starea patologica care rezulta este denumita diateza hemoragica
sau sindrom hemoragipar
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
1) Dupa tipul vasului:
- capilara: eritrodiapeteza (extravazarea hematiilor prin peretele
capilar)
- venoasa
- arteriala
2) Dupa patogeneza:
- spontana- apare in absenta oricarui traumatism
- provocata
3) Dupa sediu si accesibilitatea la examenul clinic:
- externa - vizibila la examenul direct
- interna sediul este inaccesibil la examenul direct (sangele extravazat se
acumuleaza si ramane in interiorul corpului)
Hemoragii cu originea la nivelul unor mucoase sau organe, iar sangele
este eliminat pe cai naturale:
Epistaxisul hemoragie de origine nazala
Hemoptizia hemoragii de origine bronho-pulmonara, cu eliminarea sangelui pe
cale respiratorie; sangele este aerat, de culoare rosie.
Hematemeza hemoragie de origine gastrica sau esofagiana, cu eliminarea
sangelui pe caile digestive superioare; sangele este de culoare rosie daca provine
din esofag sau este eliminat dupa extravazare; daca a stagnat in stomac, sangele
este de culoare negricioasa, in zat de cafea, datorita clorhidratului de hematina,
care se produce in acest caz.
Melena hemoragie digestivacu eliminarea sangelui prin scaun; sangele este de
culoare negricioasa, fiind mai mult sau mai putin digerat iar hemoglobina
transformata in clorhidrat de hematina, methemoglobina.
Hematuria hemoragie a tractului urinar cu eliminarea sangelui prin urina

Menoragia hemoragia genitala feminina sub forma de menstre mai abundente si

prelungite.
Metroragia hemoragie genitala intermenstruala
HEMORAGIILE CAVITATILOR SEROASE
Sunt denumite dupa cavitatea in care se acumuleaza sangele.
Hemopericardul hemoragie cu acumalare de sange in cavitatea pericardica.
Hemotoraxul hemoragie cu acumulare de sange in cavitatea pleurala.
Hemoperitoneul acumularea de sange in cavitatea peritoneala
Hematocelul acumularea de sange in cavitatea vaginalei testiculare
Hemartoza acumularea de sange intr-o cavitate articulara.
In aceste cazuri sangele acumulat este coagulat sau lichid, in functie de
cauza si vechimea hemoragiei.
In hemoragiile vechi se produc procese de organizare conjunctiva cu
formare de aderente sau simfize ale seroaselor.
HEMORAGIILE DIN ORGANELE CAVITARE
Sunt urmate de acumularea de sange in lumenul organelor cavitare
Sunt denumite dupa organul in care se produc.
Hematosalpinx colectie sanguina in lumenul trompelor.
Hematometra colectie sanguina in cavitate uterina.
Hemocolecist colectie sanguina in cavitatea veziculei biliare.
HEMORAGIILE INTERSTITIALE
Pot fi localizate in partile moi, viscere, mucoase, seroase, oase.
Clasificare in functie de cantitatea de sange extravazat:
Petesia hemoragie redusa, punctiforma, de origine capilara, intalnita indeosebi la
nivelul pielii, mucoaselor, seroaselor, meninge.
Echimoza hemoragie mai mare, aparand ca o arie infiltrata de sangele
extravazat, fara a proemina la suprafata pielii sau mucoaselor; originea este
capilara sau la nivelul vaselor mici.

Hematomul hemoragie mai importanta, sub forma unei colectii de sange,

localizata, de dimensiuni variabile, care produce tumefiere locala si compresie a
tesuturilor inconjuratoare. Sangele este de obicei coagulat.
Purpura hemoragie care se produce spontan in cursul diatezelor hemoragice
(sindroamelor hemoragipare). Variaza ca marime intre petesie si echimoza. Poate
apare in diferite tesuturi si organe ca pielea, mucoase, seroase, articulatii, sistem
nervos central.
Hemoragiile oculte hemoragii foarte reduse cantitativ, astfel incat exmenul
macroscopic poate sa nu le deceleze (Ex. hemoragii oculte digestive sau ale
tractului urinar)
Apoplexia forma particulara de hemoragie in focare multiple, eventual
confluente. Termenul se intrebuinteaza, in special, pentru hemoragiile cerebrale.
HEMORAGIILE CARE APAR IN CADRUL
(diatezele hemoragice)

SINDROAMELOR HEMORAGIPARE

Prezinta o serie de particularitati si de forme imprimate de caracterul general

al tulburarilor care le genereaza si de factorul principal afectat

In general sunt multiple si adesea simultane.

Clasificare:
1. Spontane
2. Provocate

accidental

de acte medicale, uneori minore.

In functie de tulburarea predominanta:

I.

Prin tulburari ale factorilor de coagulare plasmatica

II.

Prin deficiente numerice si calitative ale plachetelor sanguine

III.

Prin alterari ale vaselor mici

CONSECINTELE HEMORAGIILOR
Consecinte locale
- constau in fenomene de compresiune ce apar in hemoragiile mai importante
- se resfrang asupra tesuturilor inconjuratoare, provocand eventual leziuni distrofice
sau atrofice ale acestora.

Exemple:
- Hemoragiile cerebrale produc pe langa fenomene de compresiune si leziuni
degenerative in substanta nervoasa. Apar tulburari functionale care ajung pana la
suprimarea unora din functii.
- Hemoragiile din cavitatile seroase produc compresiuni asupra organelor invecinate
precum si tulburari functionale, uneori deosebit de grave, de natura neurorefloxa
(Ex: hemopericard)
Consecintele generale
- depind in cea mai mare parte de cantitatea de sange pierdut, de viteza sangerarii
si durata acesteia.
Hemoragiile mari si acute
- se insotesc de stare de soc cu colaps;
- tegumentele, mucoasele si viscerele sunt palide si mai uscate decat in mod
normal
- hemoragiile ce intereseaza 40-50% din masa sanguina sau mai mult pot produce
moartea bolnavului
Mecanisme compensatorii- refacerea initiala a volumului sanguina pe seama
lichidelor tisulare este insotita de hemodilutie; apoi, prin regenerarea de hematii
intr-un ritm care depaseste pe acela al formarii de hemoglobina este urmat de
aparitia unei anemii hipocrome, care este corectata progresiv. In conditiile unei
maduve normale, volumul eritrocitar poate fi facut in aproximativ 33 de zile.
Hemoragiile mici, repetate, inclusiv anemiile oculte sunt adesea urmate de
anemie feripriva, hipocroma, datorita pierderilor de fier din organism.
Tulburarile circulatiei limfatice
Prezinta numeroase analogii cu cele ale circulatiei sanguine, dar caracterele
anatomice si functionale proprii acestei circulatii imprima o serie de particularitati
tulburarilor sale patologice.
Astfel circulatia limfatica se deosebeste de cea sanguina prin aceea ca nu se
desfasoara intr-un sistem circulator inchis, ci ea incepe cu capilarele limfatice la
nivelul tesuturilor si organelor, continua cu venele limfatice, pe traiectul carora se
gasesc ganglionii limfatici, si se termina cu marile trunchiuri limfatice colectoare,
care se varsa in sistemul venos cav superior. Circulatia limfatica poate fi, de aceea,
influentata de circulatia venoasa.

Limfa se formeaza prin patrunderea lichidului interstitial in capilarele limfatice, cea

mai mare parte a limfei fiind produsa insa in ficat.
Volumul de limfa prezinta variatii fiziologice si patologice.
Fiziologic, volumul limfei creste in starile de activitate a organelor si tesuturilor, un
exemplu tipic fiind acela al dilatatiei capilarelor limfatice in cursul absorbtiei
intestinale.
Patologic, cresterea volumului de limfa apare ca urmare a cresterii cantitatii de
lichid interstitial sau prin permeabilizarea capilarelor limfatice.
Modificarea de volum nu produce, insa, edem atita timp cit drenajul
limfei este asigurat.
Cresterea presiunii venoase se repercuteaza asupra circulatiei
limfatice, incetinind drenajul acesteia in sistemul venos .
Staza limfatica
este produsa prin obstructia sau prin intreruperea cailor limfatice.
I) Obstructia cailor limfatice
CAUZE:
1) Infiltrarea cailor limfatice de catre tesuturi sau celule neoplazice si metastazarii
neoplazice masive a ganglionilor limfatici (cel mai frecvent)
- neoplaziile retroperitoneale (ascita chiloasa),

neoplaziile mamare din cadranele externe,

neoplasmul de prostata,

neoplaziile localizate in regiunea inghino crurala.

2) tromboza cailor limfatice cu trombi fibrinosi, hialini (limfa nu contine plachete

sanguine).
3) compresiune, cu staza limfatica secundara, apare in cicatricele intinse, ca si in
cele produse dupa iradiere sau in sclerozele retroperitoneale.
II) Intreruperea cailor limfatice
-

apare, cel mai frecvent,

dupa mari interventii
chirurgicale, cu extirpari
de vase si ganglioni

limfatici mastectomiile
largite, cu evidare
axilara, cand se asociaza
si si procese inflamatorii
ale cailor limfatice
-

Intreruperea tranzitorie
dupa fracturi ale
membrelor, in special
cele de la nivelul coapsei.

Staza limfatica determina dilatarea vaselor si edem.

Clasificare
in functie de conditiile de producere - edem limfatic:
1. obstructiv,
2. inflamator,
3. idiopatic
4. congenital
1) Edemul limfatic obstructiv
apare in urma stazei limfatice, prin obstructie sau intrerupere de cai
limfatice.
conditiile de aparitie sunt aceleasi ca si pentru staza limfatica.

Cel mai frecvent este edemul dezvoltat in tesuturile moi, asa cum se observa
la nivelul extremitatilor si, indeosebi, la memmbrul superior dupa
mastectomia largita. In asemenea cazuri, membrul superior este tumefiat,
pastos, de culoare albicioasa. Edemul foarte acccentuat produce jena
functionala si durere.

Edemul limfatic obstructiv se poate prezenta si ca ascita chiloasa, in

tumorile retroperitoneale, sau ca pleurezie chiloasa (chilotorax) in
neoplaziile masive mediastinale.

LIMFEDEMUL
2) Edemul limfatic inflamator

apare ca infectie primara sau secundara a cailor limfatice

se asociaza, de obicei, cu celulita si limfangita recidivanta.

Infectiile primare apar in infectiiIe cu streptococ si stafilococ.

Infectii secundare - apar in tromboflebite, ulcere variicoase, filarioza etc.
Traumatismele constituie un factor favorizant
este produs prin asocierea permeabilizarii capilarelor si vaselor limfatice cu
staza limfatica datorita trombozelor obstructive.
Localizarea cea mai frecventa este la membre. Regiunea afectata este
tumefiata, caIda, sensibila, iar ganglionii limfatici mariti de volum.
Limfangiografic, s-a constatat, inconstant, dilatarea vaselor limfatice si,
incetinirea circulatiei Iimfatice.
Microscopic
In formeIe acute
vasele limfatice prezinta

tromboze,

discrete infiltrate inflamatorii

tumefierea endoteliului.

tesuturile inconjuratoare sint edematiate si adesea inflamate.

ganglionii limfatici regionali, mariti de volum, sint edematiati si cu infilltrat
inflamator acut.
In formele recidivate se gasesc obstructii vasculare si infiltrate limfoplasmocitare de-a lungul vaselor limfatice, precum si scleroza tesutului conjunctivoadipos inconjurator.
LIMFEDEMUL
3) Edemul limfatic idiopatic (limfedemul precoce)

se intilneste mai ales la femei in a doua sau a treia decada a vietii.

apare dupa sarcini, traumatisme minore sau infectii trecatoare (mai ales
genitale).

mecanismul de producere consta in insuficienta drenajului limfatic, care are

ca urmare retentia de proteine in tesuturi si apoi de apa

Macroscopic
afecteaza unul sau ambele membre inferioaare

 se instaleaza, de obicei, progresiv

intereseaza membrul afectat in intregime sau, mai ales, portiunea sa
superioara.
membrul afectat este tumefIat, aIbicios, pastos, iar prin cronicizare
tesuturile devin indurate.
Microscopic

vasele limfatice superficiale sint rare, iar cele profunde, dilatate.

adesea apar discrete infiltrate limfo-plasmocitare perivasculare.

tesuturile conjunctivo-adipoase superficiale si profunde sunt fibrozate, cu

fibrele elastice fragmentate si cu edem difuz, care disociaza structurile
conjunctive.

4) Edemul limfatic congenital

forma simpIa - tulburare izolata la un singur membru dintr-o familie

forma heredo-familiala

afecteaza mai multi membri din generatii succesive (boala Milroy).

defectul genetic este transmis autosomal dominant, cu penetratie ocazional
incompIeta;
edemul este produs de staza limfatica datorita malformatiei vaselor limfatice,
care determina retentia de proteine si apa in tesuturi.
a) forma precoce apare la sugar
b) forma tardiva
c) apare de obicei la virsta de 10-20 de ani
d) se asociaza si cu alte malformatii

polidactilie,

sindactilie

Macroscopic - edemul limfatic congenital:

apare ca o tulburare progresiva si permanenta, localizata, indeosebi, la

extremitatile inferioare (elefantiazis);

poate fi uni sau bilateral

cuprinde membrul inferior in intregime sau numai partial.

membrul afectat este mult tumefiat, deformat, de culoare aIbicioasa, indurat.

intre fascia musculara profunda si grasimea subcutanata se gaseste un strat

gros de tesut moale, buretos, in "fagure".

Pielea este aspra si hiperpigmentata.

Limfangiografic si microscopic

malformatia vaselor limfatice subcutanate si profunde,

prezenta de vase hipoplazice dar cu predominanta vaselor dilatate,

varicoase, asa incit realizeaza aspecte de limfangiomatoza. Se vorbeste
chiar de un hamartom limfatic.

tesutul conjunctivo-adipos este mult redus fiind inlocuit de vasele limfatice

ectaziate.

fibrele elastice sunt fragmentate, reduse; se gasesc si zone de fibroza.

epiteliul cutanat prezinta zone de atrofie si zone de hipertrofie

LIMFORAGIA
Definitie - revarsarea de limfa in:
1. cavitatea peritoneala (ascita chiloasa sau chiloperitoneu) sau
2. cavitatea toracica (chilotorax).
Se produce prin lezarea vaselor limfatice in neoplaziile cu invazie limfatica
sau prin traumatisme.
Diagnosticul diferential - extravazarea de limfa, produsa prin staza
limfatica si cu care se poate confunda cu usurinta.
Se mai descrie chilotoraxul spontan congenital si ascita chiloasa idiopatica cu
etiologie inca neelucidata
Macroscopic
Lichidul revarsat prin limforagie si acumulat in, cavitatile seroase are un aspect
caracteristic alb-laptos. Ajunge, de obicei, la cantitati importante si se reface
rapid dupa evacuare.
Examenul microscopic, pe frotiuri, arata numeroase picaturi si rare leucocite,
cu predominanta elementelor mononucleare

TULBURARILE CIRCULATIEI INTERSTITIALE

(LACUNARE)
Mediul lichid al organismului este repartizat in:
1. sector celular
2. sector extracelular - compartimente:
a) intravascular,
b) interstitial sau mediul intern (Claude Bernard) - un ultrafiltrat
plasmatic constituit, in primul rind, din apa si electroliti. La nounascut, lichidul interstitial reprezinta aproximativ 30 % iar la
adult 16 % din greutatea corporala si este cuprins in spatiul
interstitial (lacunar), demarcat de peretii capilari si membranele
celulare.
c) transcelular.
Circulatia interstitiala indeplineste multiple functii:
1. aportul de metaboliti si oxigen,
2. inlaturarea catabolitilor celulari,
3. comunicarea intercelulara etc.
Aceste functii sint realizate datorita:

schimburilor permanente dintre lichidul interstitial si plasma, pe de o parte,

dintre lichidul interstitial si cel intracelular, pe de alta parte.

Schimburile cu plasma sanguina sint efectuate prin peretele capilar, care se

comporta ca o membrana semipermeabila. De aceea, constitutia ionica a
lichidului interstitial este sensibil asemanatoare cu aceea a plasmei, cu mici
diferente datorita prezentei unei cantitati mai mari de proteine in plasma, unele
dintre ele nedifuzabile, in mod normal, prin peretele capilar.
Schimburile cu lichidul intracelular sint realizate prin intermediul membranei
celulare, dotata cu permeabilitate selectiva; concentratia electrolitica a lichidului
intracelular prezinta, de aceea, diferente importante, printre care o concentratie
mai mare de ioni de potasiu (K+) fata de lichidul interstitial si fata de plasma.
Echilibrul dinamic dintre volumul si constitutia lichidului interstitial, in raport cu
celelalte sectoare si compartimente ale mediului lichid din organism, este
realizat de urmatorii factori:

 permeabilitatea capilara,
presiunea hidrostatica sanguina si tisulara,
presiunea coloid-osmotica sanguina si tisulara,
factori renali

permeabilitatea glomerulara si

functia de reabsorbtie de la nivelul tubilor renali,

factori hormonali - in special hormonul antidiuretic si aldosteronul,

drenajul limfatic.
Eliminarile hidrice pe cale transcutanata (secretie sudorala), pulmonara si
digestiva pot influenta volumul si constitutia lichidului interstitial.
Dereglarea mecanismelor dependente de acesti factori se va repercuta asupra
circulatiei interstitiale, asupra cantitatii si compozitiei lichidului interstitial.