Sunteți pe pagina 1din 30

Principalele tipuri de durere

Durerea nociceptiv
Durere produs de
un rspuns inflamator
sau non-inflamator
fa de un
stimul nociv

Durerea
neuropatic
Durere iniiat sau
cauzat
de o leziune primar sau
disfuncie a sistemului
nervos periferic sau
central

Impulsuri nervoase normale ce duc


la durere
Durere perceput

Stimul
nociv
Modulare
descendent

Fibra nervoas
aferent nociceptiv

Impulsuri
ascendente

Mduva spinrii

Durerea neuropatica
Durerea neuropatica = durere initiata sau cauzata de o
leziune sau disfunctie a sistemului nervos ce implica sau
nu stimularea nociceptiva
(Internatinal Association for de Study of Pain, 1966)

disfunctie - fara valoare localizatorie SNP/SNC


fara specificarea afectarii SN
nesugestiva pentru tip mecanism, etiologie

Manifestare / durata
Manifestare polimorfa
D: > 6 luni / 67% dintre pacienti: > 1 an
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

N=600

43

24
16

17

3 - 6 luni

7-12 luni

13-35 luni

peste 36 luni

Months with neuropathic pain

Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic Disorders

Cauze
traumatice: chirurgicale,
traumatisme
metabolice: diabet, uremie
toxice: alcool, droguri
nutritionale: niacina,
tiamina, piridoxina
infectioase: herpes zoster,
HIV
tumorale: metastaze,
infiltratii locale
vasculitice: LES, poliarterita
nodoasa

Leziunile maduvei
spinarii
AVC
Scleroza multipla
Tumori

Incidenta / cauza

DZ:
25% - 50%
Neoplasm: 30 - 34%
Post-herp: 25%**
Amputatii: 20%
Vert-radic: 10%*
post AVC:
10%

Schmader, 2002
Eastmann, 1995 - 33 mil in Europa
Davis, 2004
Stevens, 1995
* Deyo, 2001
** Schmader, 2002

P-herp

Vert-rad

Amputatii

Neoplasm

DZ
0

20

40

60

Descrcri ectopice
Leziunile nervoase induc hiperactivitate datorit alterrii funciei
canalelor ionice
Durere perceput

Leziune nervoas
Modulare
descendent

Fibr aferent
nociceptiv

Descrcri ectopice

Impulsuri
ascendente

Mduva spinarii

Pierderea controlului inhibitor


Pierderea modulrii descendente produce exacerbarea durerii datorit unui
dezechilibru ntre semnalele ascendente i cele descendente
Exacerbarea
percepiei durerii

Stimul
nociv

Pierderea
modulrii
descendente

Fibr aferent
nociceptiv

Impulsuri
ascendente

Mduva spinrii

Sensibilizarea central
Dup leziunea nervoas, creterea aferenelor ctre cornul posterior poate
induce sensibilizare central
Durere perceput
Leziune nervoas
Modulare
descendent

Impulsuri
ascendente

Fibr aferent
nociceptiv
Descrcrile anormale induc sensibilizare
Stimul
tactil

Modulare
descendent

Fibr tactil intact

Durere perceput
(alodinie)
Impulsuri
ascendente

Durerea in diabetul zaharat


Durere neuropatica*
- DZ tip I: 2,8%
- DZ tip II: 0,6%
Cauze:
hiperglicemia
metabolism energetic deficitar
ischemia
obezitatea

Diagnostic clinic
Parestezii si disestezii ale mainilor si picioarelor
durere paroxistica fulguranta
crampe musculare dureroase
alodinie, hiperpatie
disfunctie autonoma asociata

Ghid EFNS 2006

Nevralgia trigeminala
Esentiala: idiopatica, compresie vasculara UPC
Secundara: tumorala, SM

Crize dureroase, fulgurante; secunde - minute


fara semne obiective
factori / arii trigger

Clasificare
Idiopatica
1. paroxistica
2. cvasicontinua

secundara

3. SM, (tumori?)
4. secundara traumatisme / chirurgie regionala
5. deaferentare post tratam chirurgical nevralgiei
6. postherpetica
7. Somatoforma (psihogena)

Ghid EFNS 2006

Nevralgia postherpetica
Herpes zoster
SUA: incidenta = 2 / 1000
factori favorizanti:
varsta:
imunodepresia:15 x HIV
25% leucoze

Nevralgia postherpetica - clinic


Durere tip arsura / lancinanta
Alodinie si / sau hiperestezie
Hipoestezie dermatomerica

Ghid EFNS 2006


Nivel A: GBP, PGB, opioid, ADT
Nivel B: Capsaicina, lidocaina topic, tramadol, VPA
Nivel C: Antag NMDA, Lorazepam, Mexitil

Linia I: GBP, PGB, Lidocaina topic, ADT


Linia II: Capsaicina, opioid, tramadol, VPA

Durerea in SIDA
Prevalenta durerii: 30-80%
40% durere neuropatica
85% netratati
sindroame:
neuropatie periferica - 30%
mielopatie virala - 10%
neuropatii: - autoimune
- toxice (alcool, antiretrovirale, vincristina, fenitoin,
izoniazida)
- radioterapie
- nutritionale (folat, B12)

Sindromul dureros regional


complex
Clinic:
durere, hiperalgezie (la rece), alodinie, neglijare (integrare
schema corporala)
motorii (77%): neurogene, articulare, trofice
vegetative (81%): hiper/hipotermie (diferenta min 1*C)
poichiloterma, hipersudoratie
trofice: cutanate, musculo-tendinoase

Criteriile de diagnostic de migrena


conform IHS

Cel puin 5 crize cu criteriile B-D


B. Cefalee ce dureaz 4-72 ore
(netratat sau tratat fr succes)
C. Cefalee cu cel puin 2 din
urmtoarele caracteristici:

Localizare unilaterala
Caracter pulsatil
Intensitate moderata/ severa
Agravata de sau determinata de
activitati zilnice de rutina

D. Cefalee insotita de cel putin


una din urmatoarele:
Greata si/ sau varsaturi
Fotofobie si fonofobie
E. Cefalee neatribuita altei
afectiuni organice

Evers S. et al; EFNS guideline on the drug


treatment of migraine- report of an EFNS task
force- European Journal of Neurology 2006, 13:

Migrena cu aur
Durerea de cap este precedata
de oricare din urmatoarele
simptome:
Vizuale
Scintilatii intermitente/ in
zigzag
Scotoame
Neurologice
Parestezie
deficit motor
Tulburari de limbaj

Epidemiologie

OMS: intre primele 20 cauze de dizabilitate


Determinism genetic: 80- 90% dintre pacienti - istoric familial
Prevalena: 12% (6-8% barbati, 17-18% femei)
Debut: 10-15 ani; vrf de inciden: 35 - 45 ani

Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of migraine- report of an


EFNS task force- European Journal of Neurology 2006, 13: 560-572
Stewart et al. JAMA 1992;267:64-69; Silberstein J Pain Symptom Manage

Fiziopatologie
H-activitate Glu-ergica + def cel Mg
hiperexcitabilitate corticala
unda deprimare corticala (CSD)
activare sist trigemino-vasc
elib SP, CGRP
vasodilatatie + inflamatie
activ R 5-HT1B/D trig
transmiterea durerii TC-Tal-Cort

Diagnostic diferenial
cefaleea tensiogena
A. Cefalee nsoit de una din urmtoarele
dou caracteristici:
Caracter presant/constrictiv
(nepulsatil)
Localizare bilateral
Neagravat de activiti fizice de
rutin
B. Cefalee nsoit de ambele din
urmtoarele caracteristici:
Lipsa senzaiei de grea i a
vrsturilor
Fotofobia i fonofobia sunt absente
sau doar una este prezent
C. Mai puin de 15 zile pe lun cu dureri de
cap

Diagnostic diferenial- cefalee tip


cluster

Cefalee accentuat unilateral


orbital, supraorbital, i/sau
temporal, ce dureaz de la 15 la
180 de minute
B. Cel puin una dintre urmtoarele
sunt prezente de aceeai parte:
Hiperemie conjunctival
Transpiraie la nivelul fetei
Lcrimare
Mioz
Congestie nazal
Ptoz
Rinoree
Edeme palpebrale
C. Nici o dovad de boala organic

Diagnostic diferenial
Coexistena migrenei cu cefaleea din
Hipertensiunea Arterial / alte
afectiuni (durere de cap mixt)
Coexistena migrenelor
cu cefaleea pe fond
hipertensiv
Diferite combinaii si
proporii de cefalee
Concept arbitrar

Tratamentul migrenei
Profilactic

antiepileptice
B-blocanti
ADT
blocanti canale Ca

tratamentul crizei

Tratamentul farmacologic al crizelor de


migren
SPECIFIC
triptani

sumatriptan
zolmitriptan
naratriptan
rizatriptan

ergotamina
dihidroergotamina

NESPECIFIC
AINS: AAS,
paracetamol. Ibuprofen,
indometacin
antiemetice:
metoclopramid,
domperidon
opioide:
codeinamorfina
steroizi