Cursul 9

Schizofrenie,

Psihozele
= definite ca boli psihice severe caracterizate prin
1 - pierderea contactului cu realitatea
2 - absenta constiintei bolii psihice
-simptome psihotice tipice sunt
- halucinatiile,
- ideile delirante
- tulb. constiintei precum: deliriumul, derealizarea si depersonalizarea
Def. termenului de psihotic conform :
-DSM-II i ICD-9 tulburare mental era denumit psihotic" dac determina
- o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface cerinele
uzuale ale vieii".
- o pierdere a limitelor eului" ,, deteriorare flagrant a testrii realitii".
-DSM IV cuprinde asa = simptome pozitive ale schizofreniei
- idei delirante
- halucinaii proeminente,
survenind n absena contientizrii naturii lor patologice si
- dezorganizarea limbajului,
- comportamentul dezorganizat sau
- comportamentul catatonic

Schizofrenia

Definitie: un grup de tulburari psihice cu urmatoarele caracteristici

-Pe plan clinic
- simptome pozitive (modificari in plus fata de normalitate):
- idei delirante,
- halucinatii,
- dezorganizarea limbajului,
- comportamentul dezorganizat sau
- comportamentul catatonic
- simptome negative (modificari in minus fata de normalitate):
- aplatizare afectiva,
- apato-abulie,
- retragere sociala,
- anhedonie
-Durata
- dupa DSM-IV persistenta simptomelor cel putin 6 luni
- dupa ICD-10 persistenta simptomelor cel putin o luna
-Etiologie necunoscuta-multifactoriala
-Evolutie cronica, fie in pusee, fie continua si progresiva
-Prognostic variabil (mai mult sau mai putin nefavorabil)

Simptomatologia schizofreniei
Simptomele (+) si( -) sunt prezente in faza activa a afectiunii
Simptomele similare celor (+) si( - ) sunt prezente in faza prodromala si reziduala a afectiunii

Simptome pozitive 1,2,3,4

- pot comporta dou dimensiuni distincte
- dimensiunea psihotic" include halucinaiile, ideile delirante i
- dimensiunea dezorganizrii" include dezorganizarea - limbajului
- includ si catatonia
- comportamentului.
1-a - halucinatii auditive complexe:
- voci care comenteaza actiunile pacientului
(de cele mai multe ori se adreseaza la pacient folosind persoana a treia:
el face sau nu face , el corespunzand pacientului, acesta simtindu- se vizat)
- voci care converseaza intre ele
- voci care ii comanda pacientului (halucinatii imperative);
frecvent aceste comenzi se refera la a comite acte de auto sau heteroagresiune
(de exemplu: o pacienta auzea o voce care ii ordona sa se arunce de pe balcon, motiv pentru
care familia a blocat usa spre balcon)
b - Halucinatii vizuale mai rare decat cele auditive, de cele mai multe ori complexe,
fiind in consens-congruente - cu tematica deliranta (de exemplu: viziuni cu personaje mistice )
c - halucinatii olfactive si gustative, deseori cu caracter neplacut,
frecvent corelate cu tematica deliranta (de ex: in delirul de otravire)
d -Halucinatii - tactile (in cazul ideilor delirante de tipul ca anumiti oameni vor sa-l contamineze)
- interoceptive (de ex in cazul delirului de posesie diabolica)
e -halucinatii din sfera genitala caracteristice daca apar in concordanta cu tematica deliranta

-idei delirante sunt in general nesistematizate sau slab sistematizate;

- sunt de obicei in consens cu halucinatiile.
- def= sunt convingeri eronate care implic o interpretare fals a percepiilor sau
experienelor.
- def = convingerea - susinutinerea unei idei n dispreul evidenei
de contrariu
- Coninutul tematic
- Frecvent:de persecuie, de referin, somatice, religioase sau de grandoare
- Macromanic: grandoare,inventive,reforma,filiatie,erotomanice.mistice
- micromanice: prejudiciu (persecutie,revendicari) gelozie,culpabilitate,
inadecvare, negatie, transa si posesiune, hipocondriace, relatie
influenta(care +psudohalucinatiile =sd.de automatism mental)
de control : furt,insertia G,emiterea,controlul G
Ideile delirante de persecuie sunt cele mai frecvente;
Persoana respectiv crede c este vexat, urmrit, nelat, spionat sau
ridiculizat.
Ideile delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana crede c
anumite gesturi, comentarii, pasaje din cri, ziare, cntece lirice ori alte
semnale ambientale
i sunt adresate n mod special.
idee delirant bizare,
- sunt idei clar implauzibilei incomprehensibile i
- nu deriv din experienele de via comune.,
ex; un strin i-a ndeprtat organele interne i i le-a nlocuit cu organele
altcuiva,

Ideile delirante care exprim o pierdere a controlului asupra minii sau corpului,
(adic, cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider)
sunt considerate n general a fi bizare; acestea includ - convingerea unei persoane
- c i-aufost sustrase gndurile de o for exterioar (sustragerea gndirii"),
- c gndurile unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria gndirii")
- c aciunile sale sau corpul su sunt influenate ori
manipulate de o for ext. (idei
delirante de control").
Dac ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este
suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie.
3. dezorganizarea- limbajului = relaxarea asociaiilor
- deraierea - forma superioara de relaxare a asociatiilor
= saltul de la un subiect la altul
- slabirea asociatiilor - o forma severa a deraierii discursului
= saltul de la un subiect la altul se face fara a pastra o
conexuine logica
-incoorenta -o forma severa a slabirea asociatiilor
- frazele sunt incomprehensibile dpdv al continutului informational
- are 2 forme
- verbigeratia- repetarea stereotipa /anarhica a unuo cuvinte lipsite de continut
- salata de cuvinte insiruire de cuvinte fara continut logic

4-comportament dezorganizat
- lipsa orientarii spre un scop, a comportamentului ce determina dificultatea / inabilitatea in
ndeplinirea activitilor vieii cotidiene,
ex prepararea mncrii sau meninerea igienei.
- tinuta extrem de dezordonat, se poate
- mbrca de o manier insolit
(de ex., mbrac mai multe paltoane, poart earfe i mnui ntr-o zi clduroas)
- un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public)
- prostii , tonterii infantile pana la agitate imprevizibil de ex., strigte sau njurturi
5-comportament catatonic include
- reducere marcat a reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de
stupor
catatonic sau akinezie
- catalepsie- rigiditate catatonic- rezisten la eforturile de a fi mobilizat
- negativism catatonic - rezistena activ la instruciuni ori
la tentativele de a fi mobilizat
- postur catatonic - mentinerea voluntara a unei posturi
- excitaie catatonic- activitate motorie excesiv, fr scop i fr stimul declanator

Simptome negative
- aplatizarea afectiva:
- expresie faciala imobila
- miscarilor spontane
- expresivitatii gestice
- evitarea contactului vizual
- indiferenta afectiva
- reactii afective inadecvate
(de tipul paratimiilor)
- lipsa inflexiunilor vocale
- Avoliia- incapacitatea
- de a iniia
- persevera n activiti orientate spre un scop.
Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp i manifesta puin interes n a participa la munc sau la
sociale.
-Alogia (srcirea limbajului)
-inabilitatea de a vorbi
-rspunsuri scurte, laconice, seci
- scderea fluenei i productivitii limbajului.
- Apato-abulia
- neglijarea igienei personale
- pierderea interesului pentru activitatea
profesionala
- pierderea energiei fizice-Anhedonia si asocializarea:
- interesului pentru activitati recreative
- interesului pentru activitatea sexuala
- comunicarii
- contactelor sociale
(cu prietenii sau rudele)

activiti

Criteriile DSM de diagnostic pentru Schizofrenie

A. Simptome caracteristice: 2 dintre urmtoarele simptome,
- fiecare prezent o poriune semnificativ de timp
- n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes):
(1) idei delirante;
(2) halucinaii;
(3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren);
(4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
(5) simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie.
Not: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac
- ideile delirante sunt bizare ori
- halucinaiile constau - dintr-o voce care comenteaz - gndurile persoanei,
ori - dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele.
B. Disfuncie social/profesional
C. Durata: Semne continue ale perturbrii persistnd timp de cel puin 6 luni
- trebuie s includ cel puin oJun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes)
simptome care satisfac criteriul A (adic,simptome ale fazei active)
- i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale.
.D.Excluderea tulburrii schizo-afactive i a tulburrii afective
F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv:

Examenul psihic in schizofrenie

Nu exista simptome patognomonice
Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei,
a debutului deseori mult anterior spitalizarii
Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic
Aspect:

bizar, manierisme, neliniste,

ostilitate pana la atitudini catatonice
frecvent igiena deficitara

Contactul psihic : dificil, distant, impersonal

Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii
Atentie si memorie: diminuate
(tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)

Constiinta bolii: absenta sau relativa

Gandire: -tulburari formale (circumstantialitate, tangentialitate,
slabirea asociatiilor, incoerenta,
baraj, neologisme, )
- tulburari de continut (idei delirante);
- afectarea- logicii,
- capacitatii- de abstractizare,
- de sesizare a absurdului
Dispozitie : tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate
Ritm nictemeral: insomnii
Activitate: apatie, avolitie:
dificultatea de a initia activitati si de a le duce la bun sfarsit,
neliniste, agitatie
Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc
Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc

Forme clinice
DSMIV clasifica schizofrenia in 5 subtipuri
1-paranoida
2-dezorganizata(hebefrenica)
3-catatonica
4-nediferentiata
5-reziduala

ICD 10- clasifica schizofrenia in 9 subtipuri

1-paranoida
2-hebefrenica
3-catatonica
4-nediferentiata
5-reziduala
6-simpla
7-depresia postschizofrenie
8-alte tipuri de sk
-includ: -schizofrenia cenestopata
-tulb.schizofreniforma NSA
-exclud-tulb schizofren-like
-schizofrenia ciclica
-schizofrenia latenta
9-schizofrenia nespecificata

 Schizofrenia Paranoida -DSM-ICD

- este cea mai frecventa forma de sk.
-afective
- cea mai tipica forma de sk.pt.ca fenom. paranoide se pot adauga la elementele -catat.
- debutul este mai tardiv comparativ cu sk.catatonica,hebefrenica
-hebefren.
clinic: criterii DSM
Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive frecvente.
B. Nici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent:
- limbaj dezorganizat,
- comportament catatonic sau
dezorganizat
,

Schizofrenia Hebefrenica (denumita forma dezorganizata in DSM-IV)

debutul simptomelor este intre 15 25 ani
Criterii DSM- Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:
A. Oricare dintre urmtoarele sunt proeminente:
(1) limbaj dezorganizat;
(2) comportament dezorganizat;
(3) afect plat sau inadecvat.
B. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic.

Fazele evolutive ale schizofrenei sunt :

1 Faza prodromala - Simptome similare(+) / (-) = si atenuate / prodromale
- nu sunt obligatorii
2 Faza activa:
- dureaza cel puin o lun
- are simptome predominent pozitive : - halucinatii, idei delirante,
- dezorganizarea limbajului , a comportamentul
- comportament catatonic
- este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al schizofreniei (exceptie forma simpla)
3 Faza reziduala
- are simptome predominent negative, la care se adauga
- dificultati de reluare a functionarii psihosociale la nivelul anterior instalarii fazei acute
- disparitia completa a simptomelor se intalneste mai rar
fata de restabilirea in / completa a functionarii sociale

- Deteriorarea nivelului de functionare psihosociala

-In prezent se considera ca deteriorarea progresiva,pe perioada intregii vieti nu este obligatorie
(doar 25 % din cazuri prezinta o evolutie progresiva spre deteriorare
asa cum a descris-o Kraepelin)
- EVOLUTIA Defectuala - ireversibil
clasica
- defecte postprocesual

- sd.neurasteniform
- sd.ob.fobic,sd.depresiv
- sd.psihopatoid

Factorii de prognostic:

exista factori care au capacitate de predictie a evolutiei pe termen lung a schizofrenie

bun-favorabil
-buna
- prez.
- brusc
-F
-casatorit
- mai inaintata
- scurta

Prognostic
adaptare premorbida (soc,prof)
fact.precipitanti
debut
sex
statut marital
- varsta la debut
- durata fazei active

- pozitive
- minime
- buna
- adecvat
FORMA CLINICA: catatonica, schizoafectiv

-simptome dominante
- simptome reziduale
-complianta terapeutica
-existenta unui suport social

rau-nefavorabilb
- rea
- absenta
- insidios
- M
-necasatorit
- tanara
- lunga
- negative
- abundente
- scazuta
- inadecvat

Terapia medicamentoas.-efectuata principiul simptomului-int, n doze moderate,

- va fi individualizat n funcie de tolerana la medicaie
Tratamentul episodului acut se realizeaz cu ajutorul
neuroleptice standard-clasice (tipice) i atipice;
neuroleptice cu aciune prelungit;
benzodiazepine;
antiparkinsoniene.
Tratamentul de ntreinere al schizofreniei se realizeaz cu NL depozit
doze mici de neuroleptice tipice, atipice
. Formele de depozit prezint avantaje indiscutabile, ameliorrile clinice crescnd substanial.
Studiile recente arat c
- 25% -50% din pacienii cu schizofrenie nu rspund la tratamentul cu neuroleptice clasice,
- 35% dintre acetia prezint recderi severe n fiecare an
Rata mare de non-responsivitate terapeutic la neurolepticele clasice tipice"este accentuat de
scderea complianei la tratament datorit efectelor secundare extrapiramidale.
Neurolepticele atipice sunt definite ca antipsihotice, cu- efecte extrapiramidale reduse i
- eficiena terapeutic n schizofreniile rezistente.
In concluzie, managementul schizofreniei include mai multe aspecte:
tratamentul episodului acut, inclusiv al re-acutizrilor;
reducerea rapid a simptomatologiei pozitive;
tratamentul specific i limitarea simptomelor negative;
profilaxia lezionalitii, a modificrilor induse de terapia neuroleptic;
prevenia recderilor, meninerea terapiei neuroleptice -n manier flexibil i
- bazat pe principiul adecvanei terapeutice";
combaterea stresului social i familial;
reabilitarea.
In comparaie cu populaia general, sperana de via a pacientului cu schizofrenie este mai mic,
cauzele cele mai frecvente de deces fiind - sinuciderile, cu o rat de pn la 10% din cazuri.

Tratamente adiionale.
-Nu este clar dac lipsa sau precaritatea suportului social reprezint
cauza a schizofreniei ori
consecin a bolii latente sau manifeste.
Pentru persoanele cu schizofrenie devine important lrgirea reelei de suport social,
prin aciuni medico-sociale, inclusiv prin
dezvoltarea mecanismelor de coping,
creterea abilitilor sociale sau de via, pentru a face fa cu succes
problemelor existenial-sociale.
Suport social, poate diminua recderile i ameliora perspectiva evolutiv a bolii.
Rolul familiei. Tririle interpersonale tensionate, conflictuale, ale grupului familial,
generate de contactul nesatisfctor cu pacientul i
de nerealizarea ateptrilor familiei,
pot duce la o expresie emoional crescut" (E.E.), adic la
manifestri de ostilitate, nemulumire, respingere fa de familie
Ele vor crete riscul de recdere n urmtoarele 9 luni, n cazul n care persoana cu
schizofrenie va petrece (imediat dup remisie) sptmnal mai mult de 35 de ore de
contact direct cu o familie negativ.
Pentru a reduce acest risc, se impune informarea familiei cu privire la boala psihic i la
stilul relaional de adoptat, evitndu-se atitudinile de tip critic, ostil, rejectiv familial. Se
poate crea o stabilitate i securitate afectiv n familie cu evitarea expunerii pacientului
la emoii puternice.

Factorii de risc ce pot anticipa o recdere sunt:

- discontinuitatea tratamentului de ntreinere,
- creterea stresului,
- pierderea relaiilor interpersonale i/sau dis-funcia social.
Factorii predictivi ai recderii pot fi grupai n urmtoarele categorii:
-simptomatologia, accentuarea tensiunii intrapsihice,
sentimentul de tristee, anhedonie, insomnie,
instabilitate psihomotorie;
-de mediu: proast adaptare socio-profesional pre-morbid, stresul intra-familial;
- rezistena la tratament;
- biologici.
Recderile se pot dezvolta rapid, n cteva zile, sau
gradat, pe parcursul mai multor luni.