HERRAMIENTAS PARA LOS PROGRAMAS DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES

HERR AMIENTAS

HERRAMIENTA 16
Ficha de medicina ocupacional
Reproducido con la autorizacin del prof. Roberto Castro Crdoba, Universidad de Costa Rica

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

APELLIDOS........................................................................... NOMBRE..............................................................................
SEXO................................. FECHA DE NACIMIENTO.................................................................... EDAD......................
CDULA............................................ ESTADO CIVIL................................. PROFESION.................................................
TIPO DE CONTRATO....................................................... GRADO ACADMICO..............................................................
TEL. OFIC.................................. TEL. HAB.................................. CORREO ELECTRNICO:...........................................
APTDO. POSTAL................................. TRABAJO DEL CNYUGE..................................................................................
TRABAJO EXTRA (S)........... (NO)...........

Especifique:..............................................................................................

DATOS DE IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZN SOCIAL.............................................................................................................................................

CIF............................................................................................................. NO. DE TRABAJADORES.................................
ACTIVIDAD PRINCIPAL:.....................................................................................................................................................
DOMICILIO SOCIAL:...........................................................................................................................................................
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:..........................................................................................................................

H IS TO RIA LA BO RAL AN TE RIO R DE L TRA BAJ A DO R

RELACIN CRONOLGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS.....................................................................................

EMPRESAS EN LAS QUE HA TRABAJADO Y ACTIVIDAD DE LAS MISMAS..............................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
FACTORES DE RIESGO Y TIEMPO DE EXPOSICIN.......................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
PERODO DE DESEMPLEO..................................................................................................................................................

145

MANUAL DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES DEL SECTOR SALUD

HIS TO RIA CL N ICO -LA BO RA L: FI CH A 2

HI STO RI A L AB ORA L A CT UAL

FECHA DE INGRESO EN LA EMPRESA:...........................................................................................................................

PUESTO DE TRABAJO QUE OCUPA:.................................................................................................................................
HORARIO DE TRABAJO: HORA DE INGRESO:................................

HORA DE SALIDA:................................

DESCANSO:.............................
DONDE ALMUERZA:............................. LLEVA LA COMIDA: S............ NO:...........
DESCRIPCIN DETALLADA DE LAS TAREAS QUE REALIZA.......................................................................................
FACTORES DE RIESGO Y TIEMPOS DE EXPOSICIN....................................................................................................
RESULTADO DE LA EVALUACIN DE RIESGOS............................................................................................................
MEDIDAS PREVENTIVAS QUE LE AFECTAN..................................................................................................................
EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL DE QUE DISPONE:........................................................................................
OTRAS ACTIVIDADES LABORALES O RECREATIVAS QUE REALIZA Y QUE LE EXPONE A LOS MISMOS O
SIMILARES FACTORES DE RIESGO..................................................................................................................................
PROTOCOLO ESPECFICO.................................................................................................................................................
HA PRESENTADO ACCIDENTES DE TRABAJO: S____NO____
RECIBI TRATAMIENTO:...................................................................................................................................................
REHABILITACIN:..............................................................................................................................................................
RECIBI INDEMNIZACIN: S........ NO......... PORCENTAJE DE INCAPACIDAD..........................................................
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO: S........ NO.........
QU DA DE LA SEMANA COMIENZAN LOS SNTOMAS:............................................................................................
PRESENTAN OTROS COMPAEROS DE TRABAJO ENFERMEDADES DEL TRABAJO: S........ NO.........
CULES:...............................................................................................................................................................................

A NA M N E S I S

ANTECEDENTES CLNICOS FAMILIARES:.......................................................................................................................

146

ANTECEDENTES CLNICOS PERSONALES:....................................................................................................................

(MUJERES: MENARQUA, MENOPAUSIA, REGLA).........................................................................................................
VACUNACIONES.................................................................................................................................................................
SENSIBILIZACIONES..........................................................................................................................................................
HBITOS DE VIDA..............................................................................................................................................................
FUMA ........................................

CANTIDAD........................................ AOS........................................

FECHA EN QUE DEJ DE FUMAR........................................

ALCOHOL................

VINO................

CERVEZA................

LICOR................

OTRO................

ALIMENTACIN..................................................................................................................................................................
DEPORTES............................................................................................................................................................................
MEDICAMENTOS................................................................................................................................................................

HERRAMIENTAS PARA LOS PROGRAMAS DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES

HERR AMIENTAS

H IST ORI A C LN ICO -L AB OR AL : F ICH A 3

EXPLORACIN..............................................................................................................................................................
CONSTITUCIN:............................ FREC. RESPIRATORIA:............................ FREC. CARDIACA:...........................
PESO: ................................. TALLA:.................................. IMC................................... P-A MAX/MIN (

EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO:

CABEZA

Ojos

Prpados
Conjuntiva
Crneas
Mucosa

Odos

Permeabilidad

Cavidad
buco-farngea

Nariz

Pabelln auricular
C.A.E.
Tmpano

Dentadura
Labios
Mucosa bucal
Lengua
Encas
Faringe
Voz

EXPLORACIN TRAX:
CONFIGURACIN
EXPLORACIN PULMONAR: AUSCULTACIN

FREC. RESPIRATORIA
FREC. CARDIACA

EXPLORACIN ABDOMEN:

CONFIGURACIN
VISCEROMEGALIAS
MASAS
PUNTOS DOLOROSOS
HERNIAS
OTRAS ALTERACIONES
EXPLORACIN DEL APARATO LOCOMOTOR:

M.S.:

BRAZO
ANTEBRAZO
MANO
147

M.I.:

MUSLO
PIERNA
PIE

COLUMNA VERTEBRAL
EXPLORACIN DERMATOLGICA:

ECZEMAS
MICOSIS
URTICARIAS
OTRAS

MANUAL DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES DEL SECTOR SALUD

H IST ORI A C LN ICO -L AB OR AL : F ICH A 4

EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO:

ALTERACIONES MOTORAS
ALTERACIONES SENSITIVAS
ALTERACIONES DE LA MARCHA
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
DISMETRIAS
ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS
ORIENTACIN TEMPORESPACIAL
EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO:

ANLISIS DE SANGRE:

HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS Y FRMULA LEUCOCITARIA
PLAQUETAS
VELOCIDAD DE LA SEDIMENTACIN
BIOQUMICA
PERFILES
ANLISIS DE ORINA:

148

DENSIDAD
pH
ANORMALES
SEDIMENTO

HERRAMIENTAS PARA LOS PROGRAMAS DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES

HERR AMIENTAS

HIS TO RIA CL N ICO -LA BO RA L: FI CH A 5

CONTROL VISIN:
DERECHO

IZQUIERDO

BINOCULAR

CORRECCIN

COLORES

LEJOS
CERCA
S ................
Normal
No ..............
FUNCIN PULMONAR:
PATRN
CVF

RESTRICTIVO............

FEV1

OBSTRUCTIVO...........

TIFFENAU

MIXTO ...........
NORMAL...........
GRADO DE INSUFICIENCIA:
AUDIOMETRA
P500

P1000

P2000

P3000

P4000

P6000

P8000

DERECHO
IZQUIERDO
S ................
Normal
No ..............
RADIOGRAFAS
TIPO Y POSICIN
DIAGNSTICO
COMENTARIO
E.C.G.
INFORME
ECOCARDIOGRAMA
INFORME
HOLTER I.A
E.C.G. DE ESFUERZO

149

HOLTER E.C.G.

ECOGRAFA ABDOMINO-PLVICA
INFORME
OBSERVACIONES GENERALES
TIPO DE RECONOCIMIENTO
PERIODICIDAD
GRADO DE APTITUD
RELACIN CON EL RIESGO
FECHA:

NOMBRE DEL MDICO:

FIRMA: