HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Dependencia:

Nmero Consecutivo de
historia___

Departamento y Ciudad:

Examen Mdico Ocupacional: Ingreso:__

Fec
ha:

Peridico:__

DMA

Fec
ha:

Fech
a:

Reintegro:__

DMA

Retiro:_
_

DM A

Fec
ha:
DMA

1. IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos:_______________________________________

Nmero de identificacin:___________ de _______________

Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________

Sexo: F__ M__

Edad: _______aos

Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________
Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________

Antigedad: _________aos

Administrativa__
Desplazamiento fuera del edificio__
Mantenimiento__
Fotocopiado__
telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________
A.F.P.(Pensiones):
A.R.P.(Riesgos):
_______________
______________
_____
_____

Funciones principales:
E.P.S.(Salud):
_______________
________

Atencin

2. HISTORIA OCUPACIONAL
Tiempo

Oficios desempeados:
Empresa / rea

Ocupacin / Oficio

Aos

Mese
s

Exmenes
In
g.

Pe
ri.

Ret.

ATEP
No

No

Si

Secue
las

Indemnizado

N
o

N S
o i

Si

Fecha

1.
2.
3.
4.
5.
Actual:
Prest servicio militar:

Si____

No____

Tiempo ____________

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

Empresa

Neblinas

Fro
Alta
iluminac.
Baja
iluminac.
Presin

Humos
Polvos

Rad. No

Empresa

Lquidos
Gases y
Vapores

Factor de
Riesgo

Empresa
1 2

FQc

Calor

T. exposicin(h)

Factor de
Riesgo

1 2 3 4 5 A

umico

Fsico

1 2 3 4 5 A

T.
exposicin(h)

4 5 A

Incendio

Atencin
pbl.
Monotona
Sobrecarga

Explosin
Sentado prolong.
De pie
prolongado
Movimi.
repetitivos
Levant. de

T.exposicin(h)

Empresa
1 2 3 4 5 A

laboral
olaboral

Factor de Riesgo

Ergonm.

Factor de Riesgo

T.exposicin(h
)

Turnos
Alto ritmo