Sunteți pe pagina 1din 46

Cuprins

CAPITOLUL I.........................................................................................................3
CONSIDERAII GENERALE...............................................................................3
I.1 Introducere......................................................................................................3
I.2 Scop i motivaie............................................................................................4
CAPITOLUL II........................................................................................................5
DATE TIINIFICE LEGATE DE STENOZA MITRAL...................................5
II.1 Noiuni de anatomie descriptiv i topografioc. Anatomia inimii..............5
Anatomia valvei mitrale..................................................................................8
II.2 Definiia stenozei mitrale..............................................................................9
II.3 Fiziopatologie................................................................................................9
II.4 Etiologie......................................................................................................12
II.5 Factori de risc..............................................................................................13
II.6 Tabloul clinic al stenozei mitrale................................................................14
II.7 Examenul paraclinic, evaluarea diagnosticului n stenoza mitral.............16
Electrocardiograma (EKG)............................................................................16
Ecocardiografia..............................................................................................17
Cateterismul cardiac......................................................................................17
Radioscopia....................................................................................................18
II.8 Complicaiile stenozei mitrale....................................................................18
II.9 Diagnosticul diferenial al stenozei mitrale................................................19
Mixom atrial stng.........................................................................................19
Defectul de sept atrial....................................................................................20
Pericardita constrictiv..................................................................................20
II.10 Tratamentul stenozei mitrale.....................................................................20
Tratamentul medicamentos............................................................................21
Tratamentul chirurgical..................................................................................22
CAPITOLUL III....................................................................................................23
METODE S I MIJLOACE DE LUCRU.................................................................23
Tehnica operatorie- descriere.............................................................................24
Comisurotomia deschis....................................................................................24
1

Protezarea mitral..............................................................................................24
Complicaii postoperatorii precoce....................................................................25
Tratamentul postoperator...................................................................................26
Dispensarizarea..................................................................................................26
CAPITOLUL IV....................................................................................................27
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE...........................................................27
IV.1 Supravegherea postoperatorie i ngrijirile acordate pacientului cu
protezarea valvular mitral..........................................................................................27
IV.2 Prezentarea de caz......................................................................................31
IV.2.1.Cazul I.................................................................................................34
IV.2.2 Cazul II................................................................................................40
CAPITOLUL V......................................................................................................45
CONCLUZII..........................................................................................................45
CAPITOLUL VI....................................................................................................46
BIBLIOGRAFIE....................................................................................................46

CAPITOLUL I
CONSIDERAII GENERALE

I.1 Introducere

n istoria omenirii, bolile care accentuau morbiditatea aveau diverse cauze precum
bolile infecioase, mai recent tuberculoza sau sifilisul. n prezent ns bolile sistemului
circulator constituie cea mai frecvent cauz a mortalitii.
Bolile inimii pot fi ntlnite la orice vrst, chiar i la nou-nscut i. Fiecrei
categorii de vrst i sunt ns caracteristice anumite forme de mbolnvire. mbolnvirea
inimii n a doua parte a copilriei, la adolesceni i la adulii tineri sub 30 de ani, are drept
cauz obinuit o afeciune des ntlnit i urmat de consecine foarte serioase: infecia
reumatic produs de un microb, streptococul, care produce boala numit reumatism
poliarticular acut. (RAA)
Aceast form de reumatism atinge cu severitate inima, dnd leziuni definitive.
Aceste leziuni se localizeaz cel mai frecvent la orificiul mitral sau aortic, producnd
ngustarea sau lipsa de etaneitate a acestora, adic stenoza sau insuficiena.
Incidena stenozei mitrale rematismale a sczut n ultimii ani, datorit identificrii
i tratrii corespunztoare a infeciei cu streptococ beta-hemolitic. Cu toate acestea,
afeciunea este destul de des ntlnit n zonele cu clim rece i umed.

I.2 Scop i motivaie

Bolile inimii n general au o serie de caracteristici comune, evoluia lor fiind


progresiv. Leziunile valvulare deja constituite nu au o evoluie regresiv spontan chiar
i sub un tratament conservator.
Majoritatea bolilor valvulare dobndite se constituie ntr-un timp relativ lung. n
momentul apariiei unei leziuni valvulare incipiente, pn la apariia simptomologiei pe
care pacientul o recunoate, trece cel mai adesea un interval de ani sau chiar zece ani.
Astfel n momentul apariiei simptomologiei, funcia cardiac este deja alterat n aa
msur nct este puin probabil ca un tratament conservator s poat obine rezultate. Se
recurge la tehnici percutane, ns, cel mai frecvent la intervenie chirurgical.

CAPITOLUL II
DATE TIINIFICE LEGATE DE STENOZA MITRAL

II.1 Noiuni de anatomie descriptiv i topografic. Anatomia inimii


Inima este un organ musculo-cavitar, tetra-cameral, situat n mediastin i are
forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragm. Axul inimii
este oblic dirijat n jos, la stnga i nainte, astfel c 1/3 din inim este situat la dreapta i
2/3 la stnga planului mediosagital al corpului.
Greutatea inimii este de 250-300 g, iar volumul este asemntor pumnului drept.
Prezint o fa convex, sternocostal, i o fa plan, diafragmatic. Cele dou fee se
unesc printr-o margine mai ascuit, marginea dreapt, iar marginea stng, rotunjit, este
faa pulmonar. Vrful inimii, orientat n jos i spre stnga, este situat n spaiul 5
intercostal stng, unde acest spat iu este intersectat de linia medioclavicular stng.
De la nivelul bazei inimii pleac arterele mari ale inimii - aorta i trunchiul
pulmonar, i sosesc venele mari - cele dou vene cave i cele patru vene pulmonare. La
baza inimii se afl atriile, iar spre vrf ventriculii. Pe faa sternocostal, ntre cele dou
ventricule se afl anul interventricular posterior. ntre atrii i ventricule se gsesc
anurile coronar stng s i respectiv, drept. n aceste anuri se gsesc arterele i venele
inimii.

Atriile- au o form aproximativ cubic, capacitate mai mic dect a ventriculilor,


pereii mai subiri i prezint cte o prelungire, numit urechiu.
La nivelul atriului drept se gsesc cinci orificii:
orificiul venei cave superioare;
orificiul venei cave inferioare, prevzut cu valvula Eustachio;
orificiul sinusului coronar, prevzut cu valvula Thebesius;
orificiul urechiuei drepte;
orificiul atrioventricular drept, prevzut cu valvula tricuspid

La nivelul atriului drept se disting dou poriuni - una, ntre cele dou vene cave,
numit poriunea sinusal, cea de-a doua poriune este atriul drept propriu-zis, care
prezint o musculatur special- muchii pectinai.
La nivelul atriului stng sunt patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare,
orificiul de deschidere al urechiuei stngi i orificiul atrioventricular prevzut cu valvul
bicuspid. Cele doua atrii sunt separate prin septul interatrial. La nivelul acestuia, n viaa
intrauterin exist orificiul Botallo, prin care cele dou atrii comunic ntre ele. Dup
natere, acest orificiu se nchide prin apariia fosei ovale, nconjurat de un relief
muscular numit limbul fosei ovale - Vieussens.
Dac orificiul Botello persist dup natere, apare maladia albastr, datorit
amestecrii sngelui arterial cu cel venos. Indivizii au tegumentele albstrui, datorit
neoxigenarii sngelui arterial.
Ventriculele- au o form piramidal, triunghiular, cu baza spre orificiul
atrioventricular. Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint pe faa intern nite trabecule
crnoase. Trabeculele sunt de trei categorii:
de ordinul I muchii papilari, de form conic, prin baza lor adernd de
pereii ventriculilor, iar vrful oferind inserie cordajelor tendinoase care se
prind pe valvulele atrioventriculare. Cordajele tendinoase mpiedic valvulelor
spre atrii n timpul sistolei ventriculare. Exist trei muchi papilari n
ventriculul drept i numai doi n ventriculul stng ;
de ordinul II - care se inser prin ambele capete pe pereii ventriculari;
de ordinul III - care ader pe toat ntinderea lor de pereii ventriculari,
fcnd relief n interiorul ventriculilor.
La baza ventriculilor se afl orificiile atrioventriculare drept i stng, fiecare
prevzut cu valvula atrioventricular respectiv, ct i orificiile arteriale prin ventriculul
stng comunic cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este
prevzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rndunic cu
concavitatea superior. n jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale exist inele fibroase.
Cele dou ventricule sunt separate prin septul interventricular care este n partea
superioar membranos, dar n cea mai mare parte, n cea inferioar, musculos.

Fig.1 Camerele miocardului


Din punct de vedere structural, inima este alctuit din trei tunici- epicardul,
miocardul i endocardul.
Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper complet exteriorul
inimii.
Miocardul este un muchi striat din punct de vedere morfologic, dar are
proprietile muchiului neted din punct de vedere funcional.
Endocardul cptuete ncperile inimii.
La exterior, inima este cuprins ntr-un sac fibros numit pericard.
Anatomia coroanelor
Arterele coronare se gsesc la suprafaa inimii, asigur vascularizaia acesteia i
au originea n artera aort, imediat ce aceasta pleac din inim. Exist dou artere
coronare, denumite trunchiul coronar stng (TCS) i artera coronara dreapta (ACD).
Trunchiul coronar stng d natere arterelor circumflexe (CX) i interventricular
anterioar (IVA), care este considerat artera principal a inimii deoarece vascularizeaz
cea mai mare parte a muchiului cardiac.
Arterele coronare au un diametru de aproximativ 2mm i au un perete foarte
subire i fragil. Boala aterosclerotic depune pe pereii arterelor plci de aterom care le

ngusteaz (stenozeaz) diametrul i ncetinesc sau opresc fluxul sanguin. Vizualizarea


coronarelor i a stenozelor acestora se face cu ajutorul unui examen denumit
coronarografie, care const n injectarea unei substane de contrast i filmarea n timpul
contraciilor cardiace, sub raze X. Cateterul este introdus prin puncia arterei femurale la
nivelul pliului inghinal (stinghie) sau a arterei radiale/brahiale la plica cotului.
Anatomia valvei mitrale
Valva mitral este una din cele patru valve ale inimii. Aceasta este un inel
conjunctiv-fibros unind atriul i ventriculul stng, camerele inimii drepte i care
pompeaz snge spre restul organismului. O valv mitral sntoas are dou valve mici,
bicuspid, cea mare anterioar sau aortic i cea mica posterior sau mural, care se
deschid n momentul n care sngele trece spre ventricul.
De aici sngele este trimis prin artera aorta spre restul organelor.
Mrimea medie a orificiului mitral, seciune transversal, este de la 5.0 la 11.4
cm2, avnd o form eliptic. Valva mitral stenozat este caracterizat prin ngroarea,
fibrozarea i rigidizarea inelului mitral, astfel c orificiul mitral se ngusteaz i sngele
nu mai poate trece ctre ventriculul stng.
Consecina acestui fapt este acumularea sngelui n aval, la nivelul atriului stng
i apoi la nivelul plmnului rezultnd insuficiena cardiac i edem pulmonar.

Fig.2 Valv mitral normal i stenozat

II.2 Definiia stenozei mitrale

Stenoza mitral este definit ca o modificare patologic a orificiului mitral,


produs de sudarea valvelor cu strmtarea i ngroarea orificiului, mpiedicnd
scurgerea sngelui din atriu n ventriculul stng n timpul diastolei.
Prima consecin a strmtrii orificiului mitral const n scderea debitului
ventriculului stng. Pentru o perioad de timp, prin intervenia unor mecanisme
compensatoare- dilataie i cretere a presiunii diastolice n atriul stng- debitul
ventriculului stng se menine normal. Cu timpul, fenomenele compensatoare sunt
depite, debitul cardiac scade i sngele stagneaz deasupra obstacolului n atriul stng
i n circulaia pulmonar, ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar, din care
cauz se hipertrofiaz, iar mai trziu se decompenseaz. Ct timp debitul ventriculului
stng rmne normal, stenoza mitral este compensat i nu apar complicaii. Cnd apare
staza i hipertensiunea pulmonar, survin semne pulmonare, iar n ultima perioad, cnd
inima dreapt cedeaz, apar semnele insuficienei cardiace drepte. Manifestrile clinice
devin evidente cnd suprafaa orificiului mitral, care normal msoar 4-6 cm 2, scade la
mai puin de 2 cm2.

II.3 Fiziopatologie

Principala consecin fiziopatologic rezultat din stenozarea orificiului mitral n


diastol, este asa numitul baraj mitrar (primul, deoarece la un moment dat se poate
instala i un al doilea la nivelul arteriolelor pulmonare).
Orificiul mitral normal are, n diastol, o suprafa de 4-6 cm 2. Stenozarea devine
manifestat cnd oriflciul scade sub 2,5-2 cm 2. Se consider critic o suprafa de 1,5
cm2, adic la valori sub acest nivel, tulburrile funcionale devin dintr-o dat foarte
exprimate. Oriflciul mitral se poate reduce i mult sub 1 cm2, chiar sub 0,5 cm2.
Stenoza mitral creat de sudura comisural incomodeaz scurgerea fluxului
sangvin n diastol, rezultnd o mrire a presiunii atriale stngi i o dilataie a atriului

precum i a sistemului venos pulmonar. Aceast dilataie atenueaz, ntr-o prim faz
rsunetul clinic al stenozei (suflul).
Rezistena opus trecerii sngelui din atriul stng n ventriculul stng duce la
apariia unui veritabil jet, adic a unui curent de snge care trece prin orificiu cu o vitez
mai mare dect cea normal: dac normal, viteza fluxului mitral atinge 0,6-1,3 m/sec, n
stenoza mitral el ajunge la 1,5-3 m/sec.
Barajul mitral produce, n esen, asupra hemodinamicii i mecanicii cardiace
urmtoarele modificri:
creterea presiunii diastolice din atriul stng, n general proporional cu gradul
stenozei;
creterea gradientului (diferenei) de presiune n diastol, ntre atriul stng i
ventriculul stng, ceea ce caracterizeaz din punct de vedere hemodinamic
stenoza mitral. Mrimea gradientului de presiune distolic dintre atriul stng i
ventriculul stng este proporional cu gradul stenozrii orificiului mitral i
determin diminuarea fluxului de snge prin oriflciul mitral n diastol;
presiunea din atriul stng (care se poate aprecia n practic prin determinarea
presiunii capilare pulmonare), depete valoarea medie normal de 7 mmHg
i limita convenional de 12 mmHg. n stenozele mitrale uoare se obin
valori de 15-20 mmHg, iar in cele strnse se poate ajunge la valori de 40-5060 mmHg (excepional i mai mari).
Creterea presiunii din atriul stng va determina :
distensia atriului stng, care va duce la dilatarea lui;
creterea consecutiv i a presiunii din venele pulmonare i capilarele
pulmonare (care va fi doar de 1-2 mmHg mai mare dect cea din atriul stng);
se va produce astfel staza pulmonar (veno-capilar), caracterizat prin:
creterea presiunii i a volumului de snge din patul vascular veno-capilar, precum i
scderea vitezei de circulaie a sngelui n ntreg acest compartiment circulator;
ca urmare a stazei venoase pulmonare se va produce edemul interstiial cronic
al plmnilor, cu insuficien respiratorie: se vor ngreuna schimburile de gaze, O2 i
CO2 avnd o cale mai lung i cu o rezisten mai mare la difuziune ntre endoteliul
capilar i epiteliul alveolar;

10

hipertensiunea arterial pulmonar produs prin hipertonie arteriolar (ca


adaptare fa de creterea presiunii capilare) i apoi, progresiv, prin modificri anatomice
care se ncheie cu o arterioscleroz ca leziune ireversibil;
hipertensiunea arterial pulmonar poate fi moderat, adic proporional cu
creterea presiunii veno-capilare, pstrndu-se acelai gradient de presiune arteriovenos
pulmonar ca i n mod normal (de aproximativ 15 mmHg) sau foarte puin crescut. n alte
cazuri ns, presiunea din artera pulmonar crete excesiv de mult, ajungnd la valori
absolute de 70-100-120 mmHg i chiar mai mult (deci mai mari dect n aort),
gradientul de presiune arterio-venos pulmonar crescnd i el foarte mult n raport cu
normalul i cu primul caz, ajungnd la valori de 50-100 mmHg i chiar mai mult;
suprancrcarea ventricular dreapt va fi de tip sistolic, ca o consecin a
hipertensiunii arteriale pulmonare. Va determina hipertrofia ventriculului drept i
dilatarea lui, mai ales a conului pulmonar. n final, dilatarea ventriculului drept va
produce insuficien tricuspidian.
Dup ridicarea barajului mitral prin comisurotomie sau nlocuire valvular
mitral, presiunea n atriul stng se va diminua; presiunea capilar i cea arterial
pulmonar vor rmne identice; n afara cazurilor excepionale, se va obine ntotdeauna
normalizarea presiunii arteriale pulmonare, aceasta avnd loc odat cu regresia leziunilor
pulmonare.
n mod normal, orificiul mitral are o suprafa de 4-6 cm 2, iar circumferina
orificiului mitral ntre 100-110 mm/90mm. Stenozarea orificiului face ca sngele s nu
mai poat fi propulsat din atriul stng n ventriculul stng dect cu un gradient de
presiune crescut, astfel scznd sub <2-2,5 cm2.
Severitatea obstruciei valvulare se exprim prin gradientul de presiune
transvalvular, dar depinde i de viteza fluxului, care este determinat de debitul i
frecvena cardiac.
Astfel, dac aria orificiului este aproximativ 2 cm 2 stenoza este moderat, iar dac
aria orificiului este aproximativ 1 cm2 stenoza este sever. Efortul, emoiile, tahicardia
vor crete gradientul transvalvular i presiunea retrograd n atriul stng i venele
pulmonare. Presiunea capilar pulmonar crete chiar i peste 20-25 mmHg i determin
edemul pulmonar acut.

11

Fig.3 Intervenie chirurgical de stenoz mitral

II.4 Etiologie

Cauza cea mai frecvent este reumatismul articular acut(RAA), stenoza mitral
reprezentnd o complicaie tardiv. Boala este mai frecvent la femei.
Majoritatea cazurilor de stenoz mitral sunt considerate a fi complicaii tardive
ale febrei reumatice, aprnd n medie la 3-10 ani, de la debutul bolii. Cu toate acestea,
de cele mai mlte ori infecia streptococic este asimptomatic i astfel rmne netratat
corespunztor.
La 14 zile de la debutul infeciei se formeaz o serie de complexe imune, cu o
afinitate mare pentru esutul conjunctiv care intr n constituia valvelor cardiace
(proteina M). Stenoza mitral apare dup un interval liber de 10-20 de ani de la atacul
reumatic iniial, ns n stadiile incipiente fiind deseori asimptomatic.
Exist i alte cazuri, mai rare, care pot determina stenoza mitral, dintre acestea,
amintim:
malformaiile cardiace congenitale (stenoza mitral congenital), sunt
diagnosticate n copilrie i pot cauza complicaii grave n adolescen;
endocardita bacterian (infecia bacterian a valvelor cardiace);
miocarditele (inflamaia sau infecia muchiului inimii);
stenoza mitral senil (ngroarea valvelor cardiace secundare mbtrnirii i
fibrozrii esuturilor);

12

asocierea cu unele afeciuni: lupusul eritematos, artrita reumatoid, sindromul


carcinoid, etc.;
mixomul atrial (tumor benign a musculaturii atriului) care poate cauza
blocarea orificiului valvei mitrale

II.5 Factori de risc

Dintre factorii de risc pentru apariia stenozei mitrale amintim:


istoricul de febr reumatic (reumatism articular acut), secundar infeciei
streptococice faringiene; din pcate, de cele mai multe ori infecia rmne
nediagnosticat i netratat;
vrsta naintat, deoarece n timp valvele inimii se fibrozeaz i devin rigide,
fcnd ca orificiul mitral s se ngusteze;
sexul feminin : mai mult de 70% sunt femei;
Cauze mai rare care pot duce la apariia stenozei mitrale:
Sindromul Marfan, afeciune genetic a esutului conjunctiv i care poate
provoca calcificarea, fibrozarea valvei mitrale i n consecin stenoza mitral; trebuie s
menionm totui, c n acest caz inelul mitral stenozat devine n timp lax i poate duce la
insuficien mitral.
Nu exist metode specifice eficiente, de a preveni apariia stenozei mitrale. Totui
exist anumite metode care pot ncetini evoluia bolii i apariia complicaiilor (evitarea
factorilor agravani ai bolii, enumerai anterior).

13

Fig. 4 Stenoza valvei

II.6 Tabloul clinic al stenozei mitrale

Dintre toate cardiopatiile valvulare, stenoza mitral este cea care determin cele
mai variate i, n general, cele mai exprimate tulburri funcionale, datorate mai ales
stazei pulmonare, dar i altor cauze.
Anomalia auscultatorie este descoperit cu ocazia unui examen sistematic sau
orientat printr-o anamnez de reumatism articular acut, acest examen fiind uneori realizat
n cadrul supravegherii unei sarcini, a unei anemii sau a unei hipertiroidii.
1) Dispneea la efort apre relativ precoce i se accentueaz lent n timp, uneori n
trepte destul de evidente pentru bolnavi (n decurs de ani);
2) n cazul dispneei foarte pronuntae bolnavul acuz si o senzaie de tensiune,
apsare, greutate sau distensie la bazele pulmonare (expresia stazei pulmonare
mai accentuate);
3) Astmul cardiac i edemul pulmonar acut apar n cazurile mai severe;
4) Tusea, care e unul din simptomele frecvente i caracteristice n stenoza mitral
episodic, tranzitorie- n caz de accentuare acut a stazei venoase
pulmonare, ca prim simptom care precede un edem pulmonar acut sau n caz de infarcte
pulmonare;

14

persistent, de durat- fie ca expresie a stazei pulmonare cronice uscate


fie atunci cnd s-a produs i o bronit de staz.
5) Hemoptiziile sunt frecvente i foarte caracteristice pentru stenoza mitral;
6) Palpitaiile apar frecvent i chiar precoce n stenoza mitral, ele fiind percepute
la eforturi mai mari sau mai mici, alteori ori chiar n repaus;
7) Rgueala (disfonia) se poate produce uneori prin compresia nervului recurent
stng de ctre un atriu stng mult dilatat (sindrom Ortner);
8) Disfagia poate aprea uneori prin compresia esofagului tot de ctre un atriu
stg mult dilatat;
9) Durerile precardiace apar uneori, ca o jen atenuat i rareori ca o durere mai
evident;
10) Paloarea (ca expresie a anemiei) se observ n cazurile complicate cu
endocardit subacut sau dup hemoptizii mai abundente;
11) Cianoza buzelor apare destul de devreme, ca expresie a stazei pulmonare i a
desaturrii de oxigen a sngelui;
12) Faciesul mitral, cu pomeii roii cianotici i eventual cu mici telangiectazii,
mpreun cu buzele cianotice ;
13) Cianoza generalizat (dar, firete, mai exprimat la buze, nas, urechi,
extremiti, proeminene osoase, etc.) exprim un grad avansat de hipoxemie ;
14) La femei se pot semnala tulburri menstruale, ntrzierea apariiei primei
menstruai, ulterior oligomenoree i chiar amenoree de durat variabil, uneori avorturi
spontane, etc.;
15) Dac boala evolueaz din copilrie i este de un grad mai sever se poate
constata o dezvoltare somatic relativ ntrziat, cu un aspect general mai fragil
(infantilism mitral)
Dispneea se produce la diferite grade de efort, stri emoionale, febr, infecii
respiratorii, frecven cardiac crescut.
Fatigabilitatea datorit debitului cardiac sczut.
Tusea apare pe timpul nopii sau n poziie culcat i este neproductiv precum i
la efort, iar uneori este neproductiv.

15

Hemoptizia (10-20% din pacieni), poate aprea n cadrul unui edem pulmonar
acut cu extravazarea de snge n alveole i/sau ruptur de capilare.
Durerea toracic (15% din pacieni), care nu poate fi deosebit de angina
pectoral, aceasta fiind de dou categorii:
dureri difuze toracice neregulate de efort, de lung durat, produse de HTP;
dureri de tip anginos, ntlnite rar, apar la pacienii n vrst, cauzate de o
leziune stenozant coronarian.
Trombembolismul apare datorit migrrii trombilor din AS.
Sindromul Ortner (voce rguit) :
poate fi intermitent, uneori progresiv pn la afonie;
compresia nervului laringeu recurent stng de ctre un AS mult dilatat,
ganglioni traheobrahiali dilatai, AP dilatat.
Palpitaii- se percep la efort.

II.7 Examenul paraclinic, evaluarea diagnosticului n stenoza mitral

Electrocardiograma (EKG)
Electrocardiografia, este o investigaie care evalueaz activitatea electric a
inimii. Se ataeaz mai muli electrozi la nivelul ariei precordiale, care vor nregistra
impulsurile electrice ale cordului. Acestea sunt imprimate apoi pe o hrtie special i vor
fi interpretate de medicul specialist (traseu EKG).
Electrocardiografia poate evalua:
ritmul sinusal al cordului i frecvena cardiac;
evaluare dimensiunilor atriilor i ventriculilor (n special al atriului
stng);
identificarea bolii cardiace ischemice sau a infarctului miocardic acut
(care se pot agrava n cazul pacienilor cu stenoz mitral);
la pacienii cu stenoz mitral important i ritm sinusal (90%) primul
semn caracteristic este lrgirea atriului stng i prezena undei P mitrale.

16

Ecocardiografia
Ecocardiografia este o metod imagistic de diagnostic a afeciunilor cardiovasculare. Aceast metod folosete ultrasunete, care realizeaz un ecou (sonogram) a
inimii i care poate evidenia modificrile structurale sau chiar funcionale ale acesteia.
Ecocardiografia mai poate evalua i severitatea stenozei mitrale sau prezena unor
complicaii, precum tromboza atrial (trombi atriali).
Ecocardiografia poate evidenia urmtoarele :
nchiderea, respectiv deschiderea valvei mitrale;
msurarea orificiului mitral: n mod normal orificiul mitral msoar ntre 4 i 5
cm; stenoza mitral apare atunci cnd diametrul orificiului este mai mic de 4 cm; cu
toatea acestea, simptomele afecunii apar doar atunci cnd diametrul orificiului mitral
este de aproximativ 2 cm; intervenia chirurgical de corectare este indicat n momentul
n care se identific o stenoz de 1,5 cm;
msurarea indirect a presiunii intraatriale; acesta este un indicator important
al severitii stenozei mitrale;
evaluarea funciei celolalte valve ale inimii;
tehnic non-invaziv pentru depistarea patologiei valvei mitrale, fiind cea
mai exact metod de depistare a stenozei.
Cateterismul cardiac
Este o investigaie folosit de obicei naintea interveniei de corectare a stenozei
mitrale i const n introducerea unui cateter prin vena sau artera femural, pn la
nivelul inimii (atriului stng).
Aceasta msoar presiunea supraiacent stenozei (presiunea atriului stng),
comparativ cu cea subiacent stenozei (presiunea ventriculului stng. Cateterismul
cardiac este folosit de asemenea i n evaluarea bolii cardiace ischemice prin
identificarea arterelor coronare obstruate). Tratamentul stenozei mitrale este stabilit i n
funcie de prezena sau respectiv absena bolii cardiace ischemice.
Cateterismul cardiac nu se efectueaz n cazul tuturor pacienilor care sunt
investigai pentru stenoza mitral, ci doar n cazul celor cu modificri patologice
evideniate ecocardiografic.

17

cateterismul cardiac nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului de stenoz


mitral;
ea poate ns determina boli cardiace asociate ca hipertensiunea pulmonar sau
boli coronare arteriale.
Radioscopia
Radioscopia sau radiografia pulmonar, pot evidenia modificri ale cordului
prezente n stenoza mitral, mrirea atriului stng, sau modificri ale parenchimului
pulmonar, edem interstiial, n special la nivelul hilurilor i bazelor pulmonare. Rareori,
se pot vizualiza calcificri ale valvelor cardiace.
Trebuie s specificm c EKG-ul i radioscopia pulmonar identific modificri
patologice doar n cazul apariiei complicaiilor stenozei mitrale: cardiomegalie,
hipertrofie, prezena aritmiilor sau a ischemiei.

II.8 Complicaiile stenozei mitrale

Fibrilaia atrial i alte aritmii. Fibrilaia atriala este foarte frecvent n stenoza
mitral, apariia ei fiind legat mai ales de durata bolii, de vrsta bolnavului i de gradul
stenozei. De obicei fibrilaia cu ritm frecvent produce sau agraveaz manifestrile de
hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt. Dispneea, tusea se agraveaz
prin incapacitatea de adaptare a debitului cardiac la efort. Bronitele i pneumoniile
acute survin frecvent n anotimpurile reci.
Insuficiena cardiac dreapt. Survine pe parcursul stenozei mitrale, n
principal n raport cu severitatea i durata valvulopatiei, dar i cu starea miocardului
Nerespectarea tratamentului igieno-dietetic sau medicamentos este n general factorul
declanator principal.
Manifestrile embolice. Se ntlnesc relativ frecvent n cursul evoluiei stenozei
rnitrale. Emboliile pot s se manifeste i n forme moderate ale bolii, uneori constituind
chiar primul semn. Incidena emboliilor este mare n prezena fibrilaiei atriale. Adeseori
afecteaz sistemul nervos central determinnd hemiplegie dreapt. Pot fi interesate

18

deasemenea artera central a retinei, arterele renale, coronarele, arterele splenice i


mezenterice.
Tromboza atrial. De obicei tromboza i are sediul n atriul stng, dar n
cazurile cu insuficien cardiac dreapt, se pot forma i n atriul drept. Tromboza atrial
poate fi asimptomatic, dar n multe cazuri se manifest prin embolii n circulia
sistemic, mult mai rar n cea pulmonar. Obstrucia orificiului mitral poate fi
intermitent, producnd stri lipotimice, dispnee paroxistic, sindrom vascular periferic
cu cianoz, reducerea sau absena pulsului la extremiti i n cazuri grave gangrena
acestora. Moartea subit este o complicaie frecvent n cazul trombozelor masive atriale.
Trombembolismul pulmonar. Manifestrile tromboembolice sunt consecutive
unor embolii cu punct de plecare ntr-o flebotromboz a membrelor inferioare, n cazul
unei insuficiene cardiace drepte, sau din atriul drept n marile hipertensiuni pulmonare.
Manifestat clasic ca i infarctul pulmonar: junghi toracic, dispnee paroxistic, hemoptizii.
Endocardita bacterian. Complic relativ rar o stenoz mitral pur. Apariia ei
impune cercetarea coexistenei unei leziuni aortice ignorate.

II.9 Diagnosticul diferenial al stenozei mitrale

Mixom atrial stng


tumora atrial ce poate mima stenoza mitral la examenul clinic;
zgomot diastolic la vrf ce e interpretat drept clacment de deschidere al
mitralei;
Diagnosticul de mixom poate fi evocat de:
sincope;
dispnee ce apare brusc la schimbul poziiei clinostatice cu ortostatismul;
examenul anatomic al embolului arterial;
diagnostic de certitudine- ecografic.

19

Defectul de sept atrial


poate sugera uneori stenoz mitral, dar diagnosticul se face uneori de abia la
vrst adult;
dedublarea fix a zgomotului 2 poate fi luat drept supraadugarea unui
clacment de deschidere a mitralei, iar zgomotul 1 este accentuat;
la tricupsid se aude dac defectul e mare un suflu diastolic ce se confund cu
uruitura diastolic;
identificarea este radiologic.
Pericardita constrictiv
prezena clecmentului pericardic, al fibrilaiei atriale i a semnelor de staz
sisitemic n pericardita constrictiv, pot sugera o stenoz mitral mut;
n special radiografia de profil evideniaz calcificrile pericardice.

II.10 Tratamentul stenozei mitrale

Tratamentul este n primul rnd profilatic, urmrind preverirea recidivelor


reumatismale i a insuficienei cardiace. Se recomand evitare eforturilor fizice mari, iar
la bolnavii simptomatici se va reduce sarea din alimentaie i se vor administra diuretice.
Digitala este recomandat pentru reducerea ratei ventriculare a fibrilaiei atriale sau la
apariia insuficienei cardiace congestive.
Apariia unor complicaii precum insuficiena cardiac, fac necesar evaluarea
severitii stenozei i stabilirea tratamentului corect, de obicei nlocuirea valvei mitrale.
Opiunile terapeutice depind de:
gravitatea i evoluia stenozei mitrale, cu iniierea tratamentului doar n cazul
apariiei unor simptome mai grave;
gravitatea simptomelor, odat cu apariia acestora se recomand nceperea
tratamentului medicamentos, pentru a putea preveni astfel apariia unor complicaii
severe;

20

prezena unor complicaii precum insuficiena cardiac, edemul pulmonar sau


agravarea bolii cardiace ischemice, care necesit tratament chirurgical prin nlocuirea
valvei mitrale;
gradul afectrii morfologiei i funcionalitii valvei mitrale, valvuloplastia,
poate fi suficient n cazul pacienilor cu funcie parial, pstrat; n cazurile cu
morfologie i funcie nefavorabil a valvei, este indicat nlocuirea mitralei cu o valv
artificial;
starea general de sntate, bolile asociate i vrsta pacientului.
Tratamentul medicamentos
Odat cu apariia simptomelor stenozei mitrale, este necesar instituirea
tratamentului medicamentos pentru a preveni apariia insuficienei cardiace. Tratamentul
medicamentos include urmtoarele tipuri de medicamente:
diureticele: sunt medicamente care ajut la eliminarea surplusului de ap din
organism; diureticele scad presiune arterial i implicit presiunea la nivelul atriului stng
i venelor pulmonare;
antibioticele: sunt folosite cel mai des n scop profilactic, pentru prevenirea
endocarditei bacteriene, acestea sunt administrate ori de cte ori pacientul are o infecie
dentar, urinar, digestiv etc., i urmeaz s efectueze o manevr invaziv, care poate
favoriza rspndirea sangvin a infeciei;
medicaia antiaritmic: agenii beta blocani, blocanii canalelor de calciu,
digoxinul, sunt folosite cu succes n tratamentul fibrilaiei atriale, aritmie des
ntalnit n cazul pacienilor cu stenoz mitral;
medicaia anticoagulant: este folosit tot n scop profilactic, ea ajut la
fluidificarea sngelui i mpiedic formarea trombilor la nivelul atriului stng
dilatat.
Tratamentul medicamentos al stenozei mitrale trebuie recomandat i supravegheat
de medicul specialist cardiolog. Orice persoan cu stenoz mitral trebuie s evite anunite
preparate medicamentoase, precum cele pentru slbit sau preparatele cu un coninut
ridicat de sodiu.

21

Accentuarea stenozei se coreleaz cu agravarea simptomatologiei i n momentul


n care tratamentul medicamentos devine insuficient n controlul simptomelor stenozei
mitrale, se recomand terapia chirurgical, care const n repararea sau nlocuirea valvei
mitrale lezate.
Tratamentul chirurgical
comisurotomia pe cord nchis (valvulotomia cu balon): este o metod puin
invaziv, care const n introducerea unui cateter cu balon printr-o arter pn la nivelul
cavitailor inimii; odat ajuns la nivelul valvei mitrale stenozate, se umfl brusc balonul
pentru a ncerca lrgirea orificiului ngustat. Metoda este eficient n majoritatea cazurilor
necomplicate i nu necesit incizia chirurgical a toracelui i inimii;
comisurotomia pe cord deschis: este o metod chirurgical invaziv, care
necesit incizia toracelui i cordului; valvuloplastia const n curirea i repararea
valvei mitrale stenozate prin ndeprtarea depozitelor calcificate i a estului fibros;
nlocuirea valvular mitral: este o metod chirurgical invaziv, care necesit
incizia toracelui i cordului. Dup stabilirea circulaiei extracorporeale, se incizeaz
inima

se

nlocuiete

valva

mitral

cu

valv

artificial.

nlocuirea

valvei mitrale se realizeaz doar n cazul pacienilor care au dezvoltat complicaii


ale stenozei mitrale, precum insuficiena cardiac i nu nainte, pentru a se pstra
ct mai mult timp valva mitral nativ.
n cazul n care valva mitral nu este deteriorat ireversibil, se recomand mai
degrab valvuloplastia dect nlocuirea valvei, deoarece inserarea unei valve artificiale
presupune anumite riscuri precum deteriorarea acesteia, tratamentul anticoagulant
permanent.
Exist 2 tipuri de proteze valvulare care pot fi folosite n tratamentul stenozei
mitrale complicate:
proteza mecanic, realizat dintr-un material de plastic sau de metal;
proteza biosintetic, realizat din esuturi animale, de obicei porcine.

22

CAPITOLUL III
METODE S I MIJLOACE DE LUCRU
1. Culegerea datelor. Aceast etap este etapa colectrii, elaborrii i validrii
datelor care scoate n eviden profilul pacientului i cuprinde:
informaii generale: nume, prenume, vrsta, sexul, ocupaia;
probleme de sntate anterioare;
comportamente fa de starea de sntate, probleme actuale, examinri clinice i
paraclinice.
Datele sunt culese direct sau indirect cu ajutorul interviului, conversaiei,
observaiei i examenului fizic (poziie, culoarea tegumentelor i mucoaselor, faciesul,
starea psihic). Organizarea datelor culese presupune: percepia sntii, starea
nutriional a pacientului, obinuine de eliminare, aspecte cognitive, calitatea odihnei,
conceptul pacientului fa de sine, relaiile cu anturajul, adaptarea la stres, etc.
2. Identificarea problemelor. Aceasta se realizeaz pe baza manifestrilor
clinice- semne i simptome- reacii i comportament.
3. Diagnosticul de nursing presupune problemele pacientului i factorii cauzali
precum i semnele de dependen. Diagnosticul de nursing poate fi actual, potenial sau
posibil. Diagnosticul de nursing se pune i pe baza studiului foii de observaie a
bolnavului, care cuprinde diagosticul medical, semnele obiective si subiective, anamneza,
starea pacientului n perioada internrii, foaia de temperatur n care se centralizeaz
datele medicale, epicriza etc.
4. Planificarea presupune stabilirea priopritilor, obiectivelor, alegerea celor mai
bune strategii pentru ca pacienii s aib o stare de bine.
5. Implementarea cuprinde culegerea de noi date i efectuarea interveniilor
asistentei, att cele independente ct i cele dependente (la indicaia medicului).
6. Evaluarea stabilete criteriile i obiectivele ndeplinite sau nu, precum i
cauza factorilor care afecteaz atingerea acestora.

23

Tehnica operatorie- descriere


Dup efectuarea unei anestezii generale cu intubaie oro-traheal i monitorizarea
complet a bolnavului, se practic sternotomia median, pericardiotomia longitudinal pe
o linie care unete mijlocul reflexiei aortice a pericardului cu punctul de reflexie
diafragmatic al acestuia, dup care, prin plasarea circulaiei extracorporeale purtat ntre
o canul aortic i dou canule cave, circuit care presupune o heparinare prealabil, se
clampeaz aorta, se administreaz n amonte de clamp, n aorta ascendent, soluie
cardioplegic cu rol n oprirea i protecia cordului.
n acest moment trebuie aleas calea de abord spre orificiul atrio-ventricular
stng. Aceast cale de abordare poate fi: atriotomia stng n spatele anului interatrial;
calea transseptal, care poate fi sau longitudinal sau transversal extins la nivelul venei
pulmonare drepte superioare.
Calea de abord transseptal transversal extins la nivelul venei pulmonare drepte
superioare.
Oricare ar fi calea de abordare, scopul este crearea unui spaiu suficient, care s
ofere lumin asupra orificiului atrio-ventricular stng.
Alegerea uneia dintre tehnici este n funcie de condiiile locale (atriu stng micalegerea cii transseptale) sau de opiunea personal a chirurgului. n acest moment al
interveniei chirurgicale se practic gestul asupra valvei, care poate fi:

Comisurotomia deschis
Este procedeul chirurgical care a fost utilizat mai mult la nceputurile chirurgiei
cardiace n cazurile care se adresau valvelor mitrale stenotice, dar care i-a pierdut din
ntietate odat cu apariia i introducerea protezelor mitrale biologice i mecanice.
Procedeul este tot mai rar folosit, este o metod chirurgical invaziv, care
necesit incizia toracelui i cordului; valvuloplastia const n curirea i repararea valvei
mitrale stenozate (ndeprtarea depozitelor calcificate i a estului fibros).
Protezarea mitral
Se rezec valva anterioar i cea posterioar mitral, se extirp, dac este cazul,
calcificarea inelului mitral, de asemenea i cordajele tendinoase, pn la capul pilierului
24

(inclusiv), dup care, la nivelul ineiului mitral se dispun fire separate n U, sprijinite
sau nu pe petece de teflon, fire care mai apoi vor fi trecute prin gulerul protezei valvulare
i vor servi la fixarea protezei la nivelul inelului.
Numeroase studii efectuate au evideniat importana aparatului subvalvular n
cinetica ventricular stng, motiv pentru care, atunci cnd este posibil, se urmrete
pstrarea aparatului subvalvular pentru respectarea cineticii i geometriei ventriculare.
Dup realizarea protezrii sau a comisurotomiei, dup caz, se practic atriorafia,
iar la sfritul acesteia, manevre prin care se purjeaz aerul din cavitile cordului. Dup
purjarea aerului, declamparea aortei va aduce snge n sistemul coronar, snge care va
spla soluia cardioplegic i va reporni cordul. Ulterior se practic oprirea circulaiei
extracorporeale, decanularea i, dup hemostaz, nchiderea bolnavului.
Complicaii postoperatorii precoce
1) Hemoragia postoperatorie: atunci cnd drenajul orar imediat postoperator a
depit 150 ml/or n primele 2 ore sau dac n absena unui drenaj semnificativ s-au
nregistrat variaii importante de hematocrit i semne de tamponad i/sau semne
radiologice de hematom mediastinal.
2) Malfuncia valvei protetice : poate fi prezent ntr-un caz, n care un cordaj
posterior restant prea lung, este flotant n ventriculul stng angajndu-se ntre discul
protezei i inel, blocnd astfel micarea discului.
3) Infarctul miocardic acut. Cazurile care se complic imediat postoperator cu
infarct miocardic acut de cele mai multe ori duc la decesul pacienilor.
4) Afeciuni respiratorii. Afeciunile respiratorii n perioada postoperatorie
precoce pot fi reprezentate de o ncrcare bronic mai mare i de o colecie pleural
dreapt puncional i drenat.
5) Sindromul postpericardiotomie. n prima saptmn- 10 zile postoperatordurerile toracice anterioare, starea subfebril cu frectur pericardic la auscultaie,
precum i modificarea uoar a probelor inflamatorii sunt martorii sindromului
postpericardiotomie, care, dei de obicei cedeaz uor la antiinflamatoare nesteroidiene i
mobilizare activ i pasiv, rmne totui o complicaie suprtoare pentru bolnav, dar i
pentru medic.

25

6) Tulburrile de ritm i de conducere. Sunt destul de frecvente n acest tip de


chirurgie, ele putnd fi benigne i fr importan, de la extrasistole atriale i fibrilaie
atrial, pn la blocuri atrio-ventriculare de grad nalt i tahicardii ventriculare.
7) Alte complicaii aprute postoperator. Poate s mai apar i un aa numit
sindrom vestibulo-cerebelos manifestat prin diplopie, ataxie i greuri, nsoit i de o
parez de nerv oculomotor.
Tratamentul postoperator
n general, tratamentul postoperator este digitalo-diuretic, antiagregant i
anticoagulant. Se prefer Digoxin-ul, cinci zile din cele apte ale unei sptmni, o
tablet/zi i 2-3 prize diuretice asociate administrrii de potasiu n zilele cu diuretic.
Tratamentul antiagregant-anticoagulant este obligatoriu la toi pacienii, fiind reprezentat
de Trombostop sau Sintrom. Pentru valvele metalice se prefer un AP ntre 25-35%, iar
pentru cele biologice cu 5 procente mai mult. Se administreaz antiagregantul ori de cte
ori tolerana gastric o permite. Hipertensiunea pulmonar major presupune
administrarea de medicamente specifice (Isoprenalina).
Dispensarizarea
Media de spitalizare a bolnavilor operai pe cord este n general ,de 21 zile, cu
limitele cuprinse ntre 8 i 60 de zile. n aceast perioad se urmre te evoluia plgilor,
evoluia febrei, a greutii corporale (indicator de insuficien cardiac), probele
inflamatorii i biochimia sngelui. Orice temperatur corporal peste 38C presupune
prelevarea de hemoculturi. Se fac controalele radiologic i ecografic postoperator.
Bolnavul se externeaz dup suprimarea firelor de sutur, controalele ecografic i
radiologic sunt bune i biochimia la fel, cnd tratamentul anticoagulant e bine echilibrat.
La un interval cuprins ntre 4-6 sptmni dup operaie,este necesar ca toi aceti
bolnavi s revin la control, ocazie cu care li se face i un control chirurgical.

26

CAPITOLUL IV
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE

IV.1 Supravegherea postoperatorie i ngrijirile acordate pacientului cu


protezarea valvular mitral

Urmrirea i ngrijirea postoperatorie a pacientului cu protez valvular mitral


ncepe imediat ce acesta ajunge n secia ATI. Pacienii beneficiaz de o supraveghere
continu efectuat de cadre medicale specializate i un numar mare de asistente medicale.
Monitorizarea funciilor vitale n secia ATI:
hipotensiune, scderea debitului cardiac i oc;
nregistarea i verificarea semnelor vitale la 15 minute pn cnd starea
pacientului se stabilizeaz;
zgomotele cardiace, raportarea zgomotelor cardiace rare sau noi murmure
ce indic o afectare a protezei valvulare;
monitorizarea EKG-ului pentru eventuale tulburri de frecven, ritm
cardiac, cum ar fi bradicardia, tahicardia ventricular, bloc cardiac;
pentru orice modificare nedorit se va anuna imediat doctorul, asistndu-1 la
eventualele proceduri;
meninerea presiunii arteriale ntre limitele stabilite de doctor pentru
asigurarea unei perfuzii adecvate miocardului;
evaluarea pulsului periferic al pacientului, timpul de reumplere capilar,
temperatura i culoarea tegumentelor i mucoaselor;
evaluarea oxigenrii esuturilor prin evaluarea sunetelor respiratorii,
simetria expansiunii toracelui, amplitudinea micrii respiratorii;
meninerea drenajului tubului la o presiune negativ, aspirarea tuburilor la
fiecare or pentru aprecierea eventualei hemoragii i pentru a aprecia cantitatea drenat;

27

pregtirea i monitorizarea transfuziei, protezarea valvular fiind o intervenie la


care, de multe ori, e nevoie de transfuzie de snge;
evaluarea aparatului urinar: diureza, densitatea, ureea sanguin, deoarece
din cauza circulaiei extra corporeale din timpul interveniei, unii pacieni pot dezvolta o
insuficien renal.
Avantajele monitorizrii:
permite depistarea precoce a unor complicaii ce pot surveni n evoluia
pacientului;
luarea de msuri terapeutice imediate;
adaptarea continu a tratamentului administrat;
permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat i eventualelor
complicaii legate de terapia administrat.
ngrijirea postoperatorie obinuit
Toi pacientii cu protezare valvular mitral vor beneficia de ngrijiri speciale i
de o supraveghere ct mai atent.
Pe lng monitorizarea funciilor vitale, asistenta medical va avea n vedere
administrarea tratamentului prescris, mobilizarea, poziia pacientului n pat, calmarea
durerilor, regimul alimentar i prevenirea complicaiilor.
Poziia pacientului n pat- imediat postoperator este de decubit dorsal, apoi
decubit lateral drept i stng, eznd i ortostatism.
Administrarea tratamentului- se face la indicaia medicului i cuprinde:
antibiotice cu spectru larg, se folosesc cefalosporine de ultim generaie;
tonicardiace, cel mai utilizat cardiotonic la pacienii cu protezare valvular este
Digoxinul;
Asistenta medical trebuie s cunoasc faptul c doza terapeutic este apropiat
de doza toxic, deci va fi atent la efectele adverse, ca: anorexie, great, vrsturi,
cefalee, oboseal sau alterarea percepiei culorilor.
anticoagulante: Heparina, Trombostop, Sintrom, pacienii cu protezare mecanic
vor lua terapie anticoagulant pe parcursul ntregii viei, iar cei cu protezare

28

biologica pn la 6 luni, fiind necesar evaluarea eficacitii prin monitorizarea timpului


de protrombin periodic;
antiagregante: Aspirin, Aspenter. Asistenta instruiete pacientul asupra efectelor
adverse i i recomand administrarea lor dup luarea meselor.
diureticele: n primele 48 de ore postoperator se folosesc tiazide care au efect
diuretic, natriuretic i kaliuretic de intensitate medie i durabil;
calmarea durerii postoperatorii se face cu: Mialgin, Algocalmin, se folosesc i
opiacee, cum ar fi morfina, dar cu pruden, deoarece deprim respiraia, mascheaz
unele complicaii i accentueaz pareza postoperatorie.
Mobilizarea pacientului se face ct mai precoce, gradat, din prima zi a interveniei
chirurgicale pentru prevenirea complicaiilor : pulmonare, renale, escarelor etc.
Regimul alimentar i reechilibrarea nutritiv-energetic
n primele 24 de ore dup intervenia chirurgical necesarul de lichide este
asigurat prin PEV;
din alimenie trebuie excluse: grsimea, cafeaua, sarea, fiind ncurajat s
consume fructe i legume, s renune la obiceiurile dunatoare, cum ar fi fumatul i
alcoolul ;
aportul energetic este de minimum 2000 calorii/24 ore;
aportul proteic este esenial pentru refacerea tisular postoperatorie;
n nutriia parenteral total este obligatorie administrarea de calciu i magneziu.
Prevenirea complicaiilor
Pe tot parcursul perioadei imediat postoperatorie se monitorizeaz eventualele
complicaii: alterarea nivelului de cunotin, modificile pupilei, slbiciunea, pierderea
micrilor extremitilor, ataxie, afazie, disfagie, tulburri senzoriale.
n cazul unei embolii pulmonare vor fi prezente: dispnee, tuse, cianoz,
hemoptizii, hipoxemie, durere n piept.
Sngerarea face ca o mare parte a pacienilor s necesite transfuzii de snge.
Medicaia de stimulare a miciunii previne complicaiile renale.
Complicaiile trombembolice sunt prevenite prin mobilizarea precoce i terapia
anticoagulant.

29

Complicaiile pulmonare sunt prevenite prin aspirarea secreiilor, gimnastic


respiratorie, masaj toracic, tuse asistat.
ngrijirea plgii postoperatorii
Plaga postoperatorie n aceast intervenie este de dimensiuni considerabile. De la
punerea firelor i pn la scoaterea lor trece printr-o serie de faze: limitarea i eliminarea
esuturilor distruse, apariia esuturilor de neoformaie, cicatrizarea propriu-zis i
epitelizarea; osul sternal se va reface dup aproximativ o lun.
Controlul plgii se face zilnic. Toaleta acesteia se face zilnic cu: ap oxigenat,
betadin, se acoper cu un pansament steril. Dac plaga chirurgical evolueaz fr
probleme firele se pot scoate n maximum 10 zile.
n unele cazuri evoluia plgii poate fi nefavorabil: apariia febrei, durere
accentuat, senzaia de tensiune, usturime la nivelul plgii, la ridicarea pansamentului se
vizualizeaz o zon congestionat la nivelul su n jurul plgii, sunt simptome ale unei
infecii. n acest caz explorarea plgii se face cu un stilet sau cu penseta, apariia
puroiului impune scoaterea firelor parial sau total, debridarea plgii, toalet cu ap
oxigenat, betadin i, eventual, drenarea ei. Se impune n acest caz tratament antbiotic
n funcie de examenul bacteriologic + antibiogram prin recoltare de puroi.
Educaia pacientului i instruciuni pentru ngrijirea la domiciliu
Educaia pacientului cu protezare valvular se refer la:
asanarea focarelor de infecie din organism;
regim de via echilibrat;
alimentaie echilibrat, fr exces de grsimi i sare;
combaterea obezitii;
evitarea consumului exagerat de cafea i alcool;
suprimarea fumatului;
evitarea stresului psihic;
efectuarea de exerciii fizice;
plimbri zilnice;
tratament corect, urmarea indicaiilor prescrise;
control periodic;

30

evitarea sedentarismului;
evitarea ortostatismului prelungit;
evitarea purtrii hainelor strmte i a nclmintei incomode.

IV.2 Prezentarea de caz

Culegerea datelor privin cele 14 nevoi postoperatorii:


1) Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie
torace normal conformat, uoar dispnee de efort, bradipnee 12 resp/min
imediat postoperator;
TA-130/80mmHg, P-55-70 pulsaii/minut;
puls arterial periferic prezent;
2) Nevoia de a se alimenta i hidrata
imediat postoperator bea ceaiuri nendulcite, de a doua zi bea ceaiuri
dulci, compoturi, suc de fructe; cantitatea de 1100ml/24 ore;
apetit prezent;
respect orarul de mas i indicaiile: regim hiposodat, hipocaloric,
hipolipidic.
3) Nevoia de a elimina
prezena sondei urinare n primele dou zile postoperator, n prima zi
diureza este de l700ml/24 ore, stimulat cu diuretice;
n urmtoarele zile prezint miciuni spontane nedureroase;
tranzitul intestinal este reluat avnd un scaun/zi redus cantitativ;
transpiraii n cantitate mic, edeme gambiene uoare;
nu prezint vrsturi.
4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
aparat locomotor integru, mobil;
imediat postoperator pacientul este imobilizat la pat ns efectueaz
micri pasive, treptat mobilizndu-se singur, prezint totui dureri;

31

prezint o uoar astenie.


5) Nevoia de a dormi i de a se odihni
preoperator datorit dispneii avea somnul ntrerupt necesitnd somnifere;
imediat postoperator poate dormi doar cu ajutorul antialgicelor din cauza
durerii- interveniei chirurgicale.
6) Nevoia de a se mbrca i de a se dezbrca
n primele dou zile postoperatorii datorit procedurilor medicale
pacientul nu necesit mbrcminte;
din ziua a doua postoperatorie este ajutat s se mbrace cu atenie la
pansamentul ce protejeaz plaga operatorie.
7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
postoperator ziua 0 temperatura este 37,5C, n ziua 1 de 36,9C;
se aerisete salonul;
pacientul acoperit doar cu cearaf- fr ptur.
8) Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i mucoasele
n primele dou zile se efectueaz toaleta la pat;
lenjeria de corp i de pat sunt schimbate zilnic i la nevoie mai des;
pansamentul este curat, tegumentele i mucoasele au culoarea normal
9) Nevoia de a evita pericolele
mobilizarea pacientului se face cu atenie avnd n vedere cateterele
existente i sutura plgii.
10) Nevoia de a comunica
comunicarea se realizeaz eficient, colaboreaz cu echipa de ngrijire;
nu prezint dificulti de vorbire post-intubaie;
respect tratamentul impus.
11) Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica
religia
se intereseaz imediat postoperator de familie;
se roag la Dumnezeu pentru o recuperare ct mai bun i rapid;
12) Nevoia de a fi util
nu este cazul imediat postoperator.

32

13) Nevoia de a se recrea


nu este cazul n primele zile postoperatorii.
14) Nevoia de a nva
dorete s tie manoperele medicale n funcie de posibiliti;
accept sfaturile.

33

IV.2.1.Cazul I

Culegerea datelor
Numele i prenumele : P.R.;
Vrsta: 47;
Data naterii: 12.12.1959;
Sex: F;
Domiciliul: Judeul Slaj, mediul rural;
Limba vorbit: romn;
Religia: ortodox;
Grupa sanguin: AII, Rh pozitiv;
Ocupaia: casnic;
Starea civil: cstorit, 2 copii;
Condiii de via: bune, locuiete ntr-o cas cu 4 camere;
AHC: mama cardiac, HTA;
APF: menarha13 ani, 2 nateri normale, nu prezint protez dentar, nu se tie
alergic la niciun medicament sau substan medicamentoas;
APP : amigdalite repetate n copilrie, RAA la 11 ani, stenoz mitral
reumatismal strns, HTP secundar uoar;
Motivele internrii:
dispnee paroxistic nocturn;
palpitaie cu ritm rapid;
edeme gambiere;
astenie.
Istoricul bolii: pacient diagnosticat de 6 ani cu stenoz mitral, n FIA a
prezentat episoade de insuficien ventricular stng de efort. n examenelor clinice i
paraclinice se indic protezare valvular mitral.
Diagnosticul medical: stenoz mitral reumatismal strns (AOM-0,5 cmp).
HTP secundar uoar. Tromboz atrial stng. Insuficien cardiac NYHA II.
Perioada internrii: 08.09.2012-22.09.2012;
Data interveniei: 12.09.2012;

34

Intervenia chirurgical: protezare mitral cu valv Sorin nr.27, trombectomie


atriu stng.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme- la internare:
Starea general : bun, talie: 1,64 m, greutatea: 80 kg;
Starea de nutriie: supraponderal;
Starea de contien: prezent;
Tegumente: normal colorate;
Mucoasele: normal colorate;
Fanere: normal conformate;
Testut conjunctiv: adipos n exces;
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil;
Sistem muscular: normoton, normokinetic;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar,
murmur fiziologic, dispnee paroxistic nocturn;
Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal, zgomote
cardiace ritmice, suflu diastolic;
Aparat digestiv: abdomen elastic, spontan i la palpare. Ficat, ci biliare,
splin: ficat la rebord, splina nu se palpeaz.
Aparat uro-genital: loji renale libere, edeme gambiere.
Sistem nervos: ROT prezente;
Postur corporal: corespunztoare.
Examinri paraclinice:
Analize de laborator:
Hb-10,62 g/dl;
Ht-34%, L-3400/mm3;
Tr-135000/mm3;
VSH-30/59;
TGO-15U/l (ALAT);
TGP-22U/l (ASAT);
Ionograma: Na-149,9 mEq/l;

35

K-4,5 mEq/l;
Ca-4,6 mg%;
Mg-1,44 mg%;
Coagulare: TQ-23 sec;
AP-27,5%;
APTT-23sec.
Bilirubina: 0,56 mg/dl.
Glicemie: 90 mg/dl.
Uree: 26,7 mg/dl.
Creatinina: 0,73 mg/dl.
Fibrinogen: 340 mg%;
ASLO: <160 U/l.
Examen urin: A, P, Z negative.
Urocultur: sub 1000 germ.
Examen faringian: streptococ beta hemolitic negativ.
EKG: FiA, AV-75/minut, BR minor, lrgirea undei P uor deviat spre stnga.
TE: oprit la 75W, 1 min 24 secunde pentru dispnee cu rare extrasistole
ventriculare, NYHA II.
Radiografia toracic: HTP venoas moderat, VS>I, AS>II, Ao normal, fr
calcifieri.
Cateterism cardiac: stenoz mitral strns. HTP secundar moderat. Coronare
normale.
ORL, Ex. Stomatologic: nu exist focare de infecie.
Ecografie cardiac : Aoi-22, Aoa-30, AS-40, Vao tricuspa, deschidere normal,
nchidere central, SIV-11, PP-10, VS-40/28, FE-50%, VD-24, VM cu aspect de stenoz,
ngroat, mixomatoas, AOM (plan)- 0,5 cmp, AOM (PHT)- 0,6-0,7 cmp.
Grad.max.trans. VM 20mmHg, mediu10 mmHg. Insuficien mitral gr.I. VT- structural
normal. Insuficien tricuspidian gr.I PsAP-45 mmHg. Concluzii: Stenoz mitral
strns. IM gr.I. VS cu funcie sistolic pstrat. AS uor mrit. IT gr.I. HTP secundar
moderat.

36

Problemele pacientului:
1) respiraie inadecvat;
2) eliminare inadecvat;
3) dificultate n mobilizare datorit durerii.
Intervenii
Problema

Obiective

pacientului
Respiraie

n decurs de 1-

-intervenia chirurgical

inadecvat:

2h:

duce la combaterea dispneii; postoperator;

postoperator s-a

-lips de aer;

-combaterea

-dup detubare comunic cu

Administrarea de

combtut dispneea;

-scderea

dispneii,

pacienta pentru a nu dormi

miofilin i

-dup 1h i 30 min

frecvenei

bradipneii n

i a nu uita s respire;

isoprenalin n PEV.

resp=16/min

respiratorii;

decurs de o or

-adopt cu pacienta o poziie

-scderea AV.

postoperator;

care sa-i favorizeze

-combaterea

respiraia: cu extremitatea

bradicardiei n

cefalic i trunchiul ridicat,

decurs de 2h.

poziie semieznd.

Eliminare

n decurs de 6h:

-administrarea de lichide n

-administrarea de

-dup 4h de la

inadecvat:

-combaterea

PEV, supravegherea

diuretic:Furosemid

intervenia

-cantitatea mic

oliguriei i a

ritmului, cateterismului

chirurgical diurez

de urin;

revelaiei

venos periferic;

normal 100 ml/h;

-scaun redus

constipaiei.

-ora 15:00 umezesc buzele

-la 4h postoperator

pacientei cu o compres cu

prezint vnturi;

ceai nendulcit i explic

-la 6h scaun

pacientei necesitatea PEV;

cantitativ redus.

cantitativ.

Autonome

-ora16:00 bea ceai


nendulcit cu paiul, n
cantitate mic.

37

Delegate
-O2 imediat

Evaluare
-dup o or

AV=80/min.

Dificultate de

n decurs de 1-

-poziie confortabil,

-administrarea de

-dup o or durerile

mobilizare

2h:

semieznd a pacientei cu

antialgice:

s-au diminuat;

datorit:

-durerea se

genunchii flectai susinui

Algocalmin.

-dup 3 zile pacienta

-durerii;

diminueaz;

de un sul aezat n regiunea

s-a mobilizat fcnd

-imobilizrii

-mobilizarea

poplitee;

civa pai prin

imediate

pacientei n

-susinut psihic i sftuit

salon.

postoperatorii.

decursde 3 zile.

sa nu i fac griji pentru c


durerea trece;
-mobilizarea pacientei:
-ziua1: mobilizarea pasiv a
pacientei n poziie eznd
la marginea patului;
-ziua 2: ajut pacienta pentu
a efectua civa pai. O
susin i o ncurajez s-i
nving frica;
-ziua 3: face civa pai
singur n salon.

Epicriza
Postoperator s-a mbuntit starea general a pacientei, att fizic, psihic ct i
mental, reuind s treac cu success att intervenia chirurgical ct i factorii de risc.
Conform planului de ngrijire am reuit s diagnosticm i s tratm nevoile alterate. S-au
combtut problemele iniiale: dispneea, astenia, s-au redus edemele gambiere.

38

La transferul pacientei de la secia ATI n saloanele de urmrire postoperatorii s-a


recomandat pacientei ct i aparintorilor continuarea unui regim de via echilibrat,
respectarea tratamentului medicamentos, igieno-dietetic.

39

IV.2.2 Cazul II
Plan de ngrijire
Protezare mitral cu valv mecanic
Medtronic nr. 27
Pac. BI. 42 ani
Culegerea
datelor

BI, 42 de ani, sex F, lucrtor comercial, cstorit


-are 4 copii, condiii de locuit bune;
- locuiete ntr-o cas cu 4 camere, confortabil;
-soul lucreaz;
-veniturile materiale ale familiei sunt medii, complectate cu
venituri provenite din agricultur, familia posednd o cas la ar i
grdin, care satisface nevoile de legume i zarzavaturi ale familiei.
Motivele internrii:
-dispnee paroxistic nocturn;
-edeme gambiere;
-astenie.
Istoricul bolii:
-pacient diagnosticat de 4 ani cu stenoz, a prezentat episoade
de insuficien ventricular stng de efort, n urma examenelor clinice
i paraclinice se indic protezarea valvular mitral;

Problemele

- diagnostic medical: stenoz mitral reumatismal strns

pacientului

(AOM-0,5 cmp) HTP secundar uoar. Tromboz atrial stng.


Insuficien cardiac NYHA II;
Perioada internrii: 12.08.2010-24.08.2010.
Data interveniei: 16.08.2010.
Intervenie chirurgical: protezare mitral cu val Medtronic nr. 27.
Dificultatea n a se mica:
-alterarea confortului fizic i psihic datorit durerii;
-incapacitatea provizorie de a se mica;
-dificultate n a se odihnii;

40

-alterarea confortului psihic acuzat de somnul agitat, datorit


zgomotelor protezei;
-pacienta este obinuit s doarm n poziie neabordabil
postoperator;
-riscul complicailor datorat imobilizrii la pat.

Intervenii
Problema

Obiective

pacientului
Dificultate n a se

n decurs de 3 h

-pacienta aezat ntr-o

-se administreaz

-n decurs de 3h

mica:

postoperator:

poziie confortabil n

analgezice:

durerea a fost

-alterarea

-ameliorarea

scopul atenurii durerii

Algocalmin.

diminuat;

Autonome

Delegate

Evaluare

confortului fizic i durerii;

locale;

-la 3h postoperator

psihic datorit

-asigurarea unui

-poziie n decubit dorsal cu

pacienta i pune

dureri;

confort pacientei

genunchii flectai, susinui

singur comprese la

- incapacitatea

urmrind

de un sul aezat n regiunea

nivelul buzelor.

provizorie de a se

diminuarea

poplitee;

mica.

durerilor.

-am nvat pacienta s evite


micrile brute;
-am efectuat micri
respiratorii mpreun cu
pacienta, care au rolul de a
tonifica musculatura
toracic;
-pacienta este susinut
psihic i sftuit s nu i
fac griji pentru c durerea
va trece;
-linitirea pacientei n cea ce
41

privete incapacitatea de a
se mica, dificultate ce se
corecteaz treptat.
Dificultatea n a

n 24h s

-am asigurat pacientei

-se administreaz o

-n primele 24

se odihni:

beneficieze de

condiiile de microclimat

tablet de diazepam

postoperator,

- alterarea

somn

necesar unui somn

la ora 22.

pacienta doarme7h

confortului psihic

corespunztor

satisfctor, climat de

fr ntreruperi;

acuzat de somnul

cantitativ i

linite, aerisirea camerei;

-dup dou zile

agitat, datorit

calitativ.

-lenjerie curat de pat;

pacientaeste

zgomotelor

n dou zile s

-am sftuit pacienta s

echilibrat psihic i

protezei;

fie echilibrat

adopte o poziie, pe ct se

ncearc s se

- pacienta este

psihic, s

poate, confortabil n pat;

obinuiasc cu

obinuit s

accepte

-am discutat cu pacienta

zgomotele produse

doarm n poziie

zgomotul produs

despre necesitatea auzirii

de proteza valvular

neabordabil

de valva

zgomotelor protezei;

mecanic.

postoperator.

mecanic.

-planificarea ngrijirilor i
intervenilor delegate, astfel
nct s evit trezirea
pacientei ntre orele 22 i 6.

Riscul

-n primele 3 zile -am efectuat uoare masaje

-se indic

-dup 3 zile pacienta

complicailor

postoperaie s

la nivelul membrelor

administrarea de

nu mai prezint

datorate

nu prezinte

superioare i inferioare;

Brofimen n aerosoli.

complicaii, este

imobilizrii la pat

complicaii

-ora 11: mobilizarea pasiv

vioaie i efectueaz

datorate

a pacientei din decubit

exerciiile fizice

imobilizrii

lateral stng, n decubit

indicate.

pariale.

lateral drept;
-ora 11:30: am efectuat
tapotaj pentru eliberarea
cilor respiratorii superioare

42

i pentru a favoriza o mai


bun expectoraie
postanestezie;
-ora 16: am nvat pacienta
s efectueze exerciii
respiratorii, s respire n
pung, s tueasc
apsndu-i cu palma plaga
operatorie, s elimine
secreile, s efectueze
aerosoli;
-ora 18:15: toaleta, uoare
fricionri la nivelul feselor;
-ora 19:00
- am nsoit pacienta pentru
a efectua civa pai prin
salon;
-pacienta i-a fcut singur
toaleta personal;
-este echilibrat psihic i
nu mai prezint fric pentru
complicaii;
-nu mai necesit
aerosoloterapie.

Epicriza
Starea pacientei postoperator s-a mbuntit att fizic ct i psihic, aceasta fiind
stabil hemodinamic i respirator. Conform planului de ngrijire am reuit s

43

diagnosticm i s tratm nevoile alterate. La externarea din secia ATI plaga operat este
curat i evolueaz spre o vinecare complet.
Instruciuni pentru ngrijirea la domiciliu:
-s menin un echilibru ntre activitate i odihn, concediu medical trei luni, timp
de ase luni evitarea efortului fizic, s ncerce s doarm cel puin 8 ore pe noapte;
-pacientul poate urca scri, poate avea activitate sexual;
-pacientul poate face iniial du, apoi baie;
-poate face munc uoar prin cas sau alte munci uoare;
-s evite ridicarea de obiecte grele;
-s evite condusul mainii pn cnd sternul se vindec;
-la recomandarea doctorului poate urma un program de exerciii fizice;
-s-i informeze stomatologul despre intervenia chirurgical;
-nainte de orice alt intervenie chirurgical sau manoper sngernd va trebui
efectuat profilaxie antibiotic pentru prevenirea endocarditei bacteriene;
-trebuie s anune cardiologul despre prezena valvei;
-ncurajarea pacientului s se obinuiasc cu zgomotul produs de valv;
-s se prezinte la controalele stabilite;
-s raporteze imediat durerea n piept, febra, slabiciunea, durerea muscular sau
articular;
-s ne asigurm c pacientul nelege doza, schema administrrii i efectele
adverse ale medicamentelor prescrise;
-pacientul s poarte cu el instruciuni despre anticoagulantele i antibioticele
prescrise.

44

CAPITOLUL V
CONCLUZII

1) Patologia stenotic a valvei mitrale reprezint nc o preocupare dominant


pentru chirurgul cardiovascular.
2) Principala cauz a patologiei stenotice a valvei mitrale rmne nc cea
reumatismal.
3) Prezentarea trzie la medic i amploarea modificrilor ntregului aparat
valvular mitral impun n cele mai multe cazuri plastia chirurgical, fie cu valve mecanice,
fie cu valve biologice.
4) Bolnavul cu patologie valvular stenotic mitral este un bolnav fragil la
care, adugat defectului mitral, exist ori afectri ale altor valve, ori o bogat patologie
general asociat.
5) Tromboza atrial stng, dimensiunea atrial stng, hipertensiunea pulmonar,
leziunea valvular aortic asociat i vrsta naintat rmn principalii factori de cretere
ai morbiditii perioperatorii.

45

CAPITOLUL VI
BIBLIOGRAFIE

1. Beldean, Luminia; Nnulescu, Mircea; Heljiu, Cristina, Ghid de cercetare


nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2003.
2. Pun, Radu, Tratat de medicin intern. Bolile cardiovasculare, Editura
Medical, Bucuresti, 1994.
3. Titirc, Lucreia, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri
corespunztoare nevoilor fundamentale, Editura Viaa medical romneasc, Bucureti,
2008.

46