Sunteți pe pagina 1din 22

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI

n ngrijirea bolnavului asistenta are obligaia:


- s-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i evoluia bolii
acestuia;
- s comunice medicului tot ce a observat la bolnav, n cursul zilei sau nopii.
Dac observaiile sale sunt sistematice i complete, vor putea fi valorificate de medic.
Asistenta va sta ct mai mult la patul bolnavului i va urmri:
- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihic, reactivitatea general, somnul);
- funciile vitale i vegetative ale organismului;
- apariia unor manifestri patologice.
Urmrind comportamentul bolnavului, asistenta culege observaiile, n mod tiinific i
obiectiv. Notarea incorect, fr pricepere i cunotine obiective a modificrilor, mpiedic
asigurarea unor ngrijiri de bun calitate a bolnavilor.
Datele culese de asistent, n urma supravegherii bolnavului, prin msurarea funciilor
vitale i vegetative se noteaz grafic n foaia de temperatur, component a foii de observaie.
Foaia de temperatur documentul medical, tiinific i medico-judiciar. Acest
document se completeaz de asistent exact, clar i ordonat pentru a reflecta corect starea
bolnavului. Foaia de observaie clinic cuprinde datele personale ale bolnavului si datele
principale legate de internarea acestuia, foaia de temperatur fiind anexa acesteia.
Partea principal a foii de temperatur cuprinde un sistem de coordonate n care se
noteaz grafic valorile obinute prin urmrirea funciilor vitale: circulaia, respiraia,
termoreglarea i diureza. Pe abscis, mprit pe zile de boal (fiecare zi n cte dou
jumti), se noteaz timpul n care evolueaz boala. Pe ordonata graficului se noteaz valorile
temperaturii, tensiunii arteriale, frecvenei pulsului, respiraiei i cantitatea de urin emis n
24 de ore.
Dedesubtul coordonatelor sunt urmtoarele rubrici:
- masa corporal;
- numrul i felul scaunelor, al vrsturilor;
- apariia unor manifestri patologice;
- regimul dietetic.
Prin sgei n diferite culori convenionale, se noteaz: intervenia chirurgical,
transfuzia de snge sau plasm, la data efecturii lor.
n cazul bolnavilor gravi, foaia de temperatur este nlocuit cu foaia de terapie
intensiv care cuprinde nregistrarea valorilor funciilor vitale din or n or i planul complex
de ngrijire i tratament, inclusiv datele de laborator.
Supravegherea bolnavului implic urmtoarele:
1. Observarea faciesului, a strii psihice, a somnului bolnavului i a reactivitii generale.
2. Msurarea i notarea temperaturii.
3. Observarea i notarea respiraiei.
4. Msurarea i notarea pulsului.
5. Msurarea i notarea tensiunii arteriale.
6. Observarea, msurarea i notarea diurezei.
7. Msurarea masei corporale a bolnavului adult.
8. Msurarea nlimii bolnavului adult.
9. Observarea i notarea expectoraiei.
10. Observarea i notarea vrsturilor.
11. Observarea i notarea scaunului.
12. Observarea apetitului i a modului n care bolnavul respect prescripiile medicale.
13. Observarea tegumentelor i mucoaselor bolnavului.
1

1. OBSERVAREA FACIESULUI, A STRII PSIHICE,


A SOMNULUI BOLNAVULUI
I A REACTIVITII GENERALE
Scop: cunoaterea strii psihice i a reactivitii generale a bolnavului este necesar n
stabilirea diagnosticului i aprecierea evoluiei anumitor boli. Acestea determin bolnavului
un anumit comportament, tradus prin cteva elemente care, mpreun cu caracteristicile lor,
trebuie bine cunoscute i observate de asistent, raportate la timp medicului pentru
interpretare.
Elemente de observaie:
a) Poziia bolnavului n pat:
bolnavul caut s menajeze partea dureroas (n pleurit sau fractur costal
bolnavul st pe partea sntoas; n ulcerul gastric sau duodenit bolnavul st n decubit
ventral sau n decubit lateral stng);
poziie ghemuit (n ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitnd i o presiune cu
pumnul asupra regiunii dureroase);
poziie eznd (ortopnee) (n afeciuni cardiace nsoite de insuficien circulatorie, n
afeciuni pulmonare);
decubit lateral cu spatele ndreptat spre lumin (foto-fobie, meningit tuberculoas);
poziie n coco de puc (capul n hiperextensie i membrele inferioare flectate
articulaia coxofemural i cea a genunchiului);
opistotonus (bolnavul se afl n hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate
dorsal, corpul sprijinindu-se pe ceaf i clcie: n tetanos).
b) Expresia feei bolnavului:
fa anxioas, cianotic (bolnavii cu insuficien circulatorie grav);
fa acoperit cu sudori reci, ochii nfundai i nconjurai de cearcne albastre, nasul
ascuit i privirea anxioas fa peritoneal) n peritonit, ileus, alte afeciuni
abdominale grave;
fa congestionat, agitat, cu ochii sclipitori (boli infecioase grave);
faa exprim spaim (boala Basedow);
fa rotund, asemntoare cu luna plin (n mixedem);
trsturile feei din jurul gurii, ochilor i nrilor simuleaz un rnjet, cu fruntea
ncreit adnc, ntristat (n tetanos).
c) Starea psihic a bolnavului:
bolnavul i pstreaz contiena;
starea tific: contiena tulburat, privirea absent, st n pat nemicat (formele grave
de febr tifoid);
carfologie (stare tific nsoit de micri automate, asemntoare cu prinderea
mutelor din aer);
obnubilaie bolnavul are funciile psihice ncetinite, sesizeaz numai parial
evenimentele;
delir stare de obnubilaie nsoit de iluzii, halucinaii, hiperexcitaii (boli infecioase
acute, afeciuni cerebrale, intoxicaii);
apatie stare de dezinteres fa de mediu i propria persoan;
stupoare bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi trezit, dar nu
rspunde la ntrebri;
somnolen necesitatea de a dormi ndelungat, bolnavul se trezete uor, dar adoarme
imediat;
2

sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitaii foarte puternice;


com stare patologic de inhibiie profund a activitii nervoase superioare,
caracterizat prin pierderea complet sau parial a cunotinei, a micrilor voluntare
i a sensibilitii, fiind pstrate funciile vegetative fundamentale (circulaia i
respiraia).
d) Somnul bolnavului:
somn linitit, odihnitor, fr ntreruperi, neagitat;
somnolen - instalat imediat dup alimentare (n insuficien hepatic);
stare de insomnie (real sau fals raportul dintre somn de zi i de noapte se
inverseaz);
somn agitat ntreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de miciuni, stri
de tensiune nervoas).
e) Durerea:
intensitate mic suportabil (dureri articulare reumatismale) pn la durere de mare
intensitate (colic renal, hepatic);
spontan sau provocat prin palpare, se poate defini ca jen, apsare, presiune,
crampe, ruptur, sfiere, tensiune, arsur;
de durat, de la cteva ore la cteva zile, n funcie de cauz, avnd un caracter de
permanen sau intermiten;
direcia n care iradiaz durerea n ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaz din
epigastru n spate, n colelitiaz din hipocondrul drept n umrul drept, n apendicit
acut n fosa iliac dreapt etc.

1 hipocondru drept i stng;


2 flanc drept i stng;
3 fose iliace dreapt i stng;
4 epigastru;
5 zona ombilical;
6 hipogastru.

f) Convulsiile i contraciile (convulsia = succesiune de contracii puternice involuntare ale


unor grupe musculare; contracia muscular = punerea n tensiune sau scurtarea fibrelor
musculare):
convulsii locale sau generale;
convulsii clonice (scurte);
convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).
g) Parezele i paraliziile (pareza = o scdere a funciei motorii musculare; paralizia =
dispariia total a funciei motorii musculare):
paralizii periferice scderea tonusului muscular (micrile pasive se pot efectua cu o
amplitudine mult mai mare);
paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pstrat;
hemiplegia sau paralizia unei jumti laterale a corpului;
paraplegia paralizia membrelor inferioare;
tetraplegia paralizia celor patru membre;
paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifest prin retenie de
urin sau materii fecale;
3

paralizia sfincterelor cauz a incontinenei de urin i materii fecale.


2. MSURAREA I NOTAREA TEMPERATURII

Temperatura rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldur


prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Termoreglare funcia organismului care menine echilibrul ntre producerea cldurii
(termogenez) i pierderea cldurii (termoliz) pentru pstrarea valorilor constante
(homeotermie) de 36,7-37C dimineaa i 37-37,3 seara.
Scop: descoperirea unor modificri patologice ale valorii temperaturii corpului.
Locul de msurare: caviti seminchise (axil, plica inghinal, cavitatea bucal) sau
caviti nchise (rect, vagin).
Materiale necesare:
- termometru maximal individual;
- casolet mic cu tampoane de vat i comprese de tifon nesterile;
- prosop individual;
- spun;
- pahar cu soluie de cloramin 1% pn la 5%;
- tav;
- sticl cu ulei de vaselin;
- tvi renal;
- sticl cu alcool medicinal;
- creion albastru sau pix cu past;
- foaie de observaie i carnet propriu.
Etape de execuie:
1. Pregtirea materialelor i instrumentelor:
Se pregtesc materialele necesare.
Se verific termometrul pentru a-i observa integritatea, funcionalitatea i dac
mercurul este cobort n rezervor.
Se terge termometrul de soluie dezinfectant (irit tegumentele).
2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului:
Se anun bolnavul.
Se aaz bolnavul n decubit dorsal, confortabil, cu capul pe pern sau n poziie
eznd, pe scaun.
3. Efectuarea tehnicii.
A. Msurarea n axil:
Se ridic braul bolnavului i se terge bine axila prin tamponare cu prosopul lui.
Termometrul se ine n mn ca un creion n poziia de scris.
Se aaz termometrul cu rezervorul de mercur pe pielea centrului axilei, paralel cu
toracele.
Se apropie braul bolnavului de trunchi cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a
toracelui.
Se menine termometrul timp de zece minute.
Se scoate termometrul din axila bolnavului i se aaz pe tava medical.
Se terge termometrul cu o compres uscat i se citete gradaia.
Termometrul se ine strns i se scutur cu micri rapide pentru ca mercurul s
coboare n rezervor.
Se aaz termometrul la loc.
4

B. Msurarea n cavitatea bucal (se folosete numai termometrul utilizat numai n acest
scop):
Se umezete termometrul cu ap rece.
Se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb.
Se anun bolnavul c trebuie s pstreze gura nchis timp de 5 minute, s nu sparg
termometrul cu dinii.
Se scoate termometrul i se citete.
C. Msurarea rectal:
Se lubrifiaz bulbul termometrului cu ulei de vaselin.
Dac bolnavul tie i poate, i introduce singur termometrul n rect. Cnd bolnavul nu
poate, este aezat n decubit dorsal sau lateral i i se introduce uor bulbul termometrului
n rect cu micri de rotaie i naintare.
Se menine timp de 3 minute.
Se scoate termometrul i se terge cu un tampon de vat cu alcool.
Se citete gradaia.
4. Notarea cifrat:
n Carnetul de observaii medicale independente se noteaz numele bolnavului,
salonul, patul, data, valoarea temperaturii obinute (urmnd a fi notat i n foaia de
temperatur).
5. Notarea grafic:
Se noteaz grafic cu un punct de culoare albastr n foaia de temperatur.
Pentru fiecare diviziune a foii, se socotesc dou diviziuni de grad.
Se unete cu valoarea anterioar printr-o linie albastr. Se obine curba termic.
6. Interpretarea rezultatelor:
Temperatura normal (fiziologic): 36-37C afebril.
Valori patologice:
- hipertemie: 37-38C = subfebril; 38-39C = febr moderat; 39-40C = febr
ridicat; 40-41C = hiperpirexie;
- hipotermie: sub 36C.
7. Reorganizarea locului de munc:
Se scutur termometrul pn cnd Hg coboar n rezervor.
Se spal termometrul cu ap i detergeni sau spun lichid.
Se spal paharul i se schimb soluia dezinfectant.
Se pune termometrul n pahar.

3. OBSERVAREA I NOTAREA RESPIRAIEI


Respiraia funcia organismului prin care se realizeaz aportul de oxigen necesar
proceselor vitale, n paralel cu eliminarea n atmosfer a dioxidului de carbon rezultat din
acestea.
Ventilaia pulmonar (circulaia aerului prin plmni) - se realizeaz prin cele dou
micri ventilatorii de sens opus (inspiraia i expiraia), n care volumul cutiei toracice crete
respectiv descrete.
Scop: constituie un
indiciu
pentru
stabilirea
diagnosticului,
aprecierea
evoluiei bolii, recunoaterea
complicaiilor,
prognosticul
bolii.
Caracteristici
ale
frecvenei respiraiei: supl,
regulat, ampl, pe nas, lent i
profund. Frecvena normal a
respiraiei se observ n
graficul alturat.
Materiale necesare: ceas cu secundar; foaie de observaie; stilou sau pix (cu cerneal
sau past albastr).
Etape de execuie:
a) Pregtirea materialelor
Se pregtesc materialele necesare.
b) Pregtirea bolnavului:
Se aaz bolnavul n decubit dorsal.
Nu se anun bolnavul! (se modific ritmul respirator i nu se mai obin valori
reale). Este de preferat perioada de somn a bolnavului.
c) Efectuarea tehnicii:
Se numr frecvena micrilor de respiraie, prin inspecie (cnd bolnavul este
treaz, contient sau cnd doarme);
Se aaz mna uor, cu faa palmar pe suprafaa toracelui bolnavului.
Se numr inspiraiile timp de un minut.
d) Notarea cifric:
n Carnetul propriu de observaii medicale independente se noteaz cifric.
Ex: Georgescu D., salon 1, pat 3.
17V Rd = 26 r/min
18V Rd = 24 r/min
Rs = 30 r/min
Rs = 34 r/min
e) Notarea grafic:
Se noteaz grafic n foaia de temperatur cu un punct de culoare albastr i se
unete cu o linie cu valoarea anterioar.
Pentru fiecare linie orizontal a foii se socotesc dou respiraii.

a) respiraie normal

b) Cheyne-Stockes

c) Kussmaul

f) Interpretarea rezultatelor:
Frecvena micrilor respiratorii variaz n funcie de: sex, vrst, poziie,
temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.
n stare fiziologic, curba respiratorie merge paralel cu ce a a temperaturii i a
pulsului.
Patologic, respiraie dificil (sete de aer):
- tahipnee (polipnee) - dispnee cu accelerarea ritmului respirator;
- bradipnee (12-10-8 resp/min) dispnee cu rrirea ritmului respirator;
- dispnee cu perturbarea ritmic i periodic a respiraiei:
1. dispnee Cheyne-Stockes (respiraie cu amplitudini crescnde pn la
maximum i apoi scznd pn la apnee ce dureaz 10-20 s);
2. dispneea Kussmaul (respiraie n patru timpi, o inspiraie profund
urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt, zgomotoas, dup care
urmeaz o alt pauz scurt).
Observaii
n dispnee se noteaz: orarul, intensitatea, tipul, evoluia n timp.
Dispneea paroxist (Cheyne-Stockes) trebuie depistat sistematic, deoarece bolnavul nu o
semnaleaz.
Dispneea Kussmaul apare cnd pH-ul scade sub 7,2 (n come).

4. MSURAREA I NOTAREA PULSULUI


Puls arterial senzaia de oc perceput la palparea unei artere superficiale,
comprimat incomplet pe un plan rezistent.
Formarea pulsului arterial: sincron cu sistolele ventriculare, pereii arteriali sunt
destini ritmic prin volumul de snge expulzat din ventriculul stng i aort; destinderea
pereilor arteriali se propag o dat cu coloana de snge sub form de und pulsatil.
Calitile pulsului:
- frecven (rapiditate);
- ritmicitate (regularitate);
- amplitudine (intensitate);
7

volum (tensiune);
celeritate.
Scop: obinerea informaiilor cu privire la starea anatomo-funcional a inimii i
vaselor.
Materiale necesare:
- ceas secundar sau cronometru;
- creion, pix (culoare roie);
- foaie de temperatur.
Etape de execuie:
a) Pregtirea bolnavului (psihic i fizic):
Se anun bolnavul c i se va msura pulsul.
Se explic bolnavului modul de msurare (o stare emotiv i poate modifica valoarea
pulsului).
Bolnavul este meninut n stare de repaus fizic i psihic 5-10 minute cu braul sprijinit,
pentru relaxarea muchilor antebraului.
b) Executarea tehnicii:
I. Msurarea n artera radial.
II. Msurarea n aceeai succesiune de timpi, n alte artere: carotid, cubital,
humeral, femural, poplitee, tibial posterioar, pedioas.

a) carotid

b) cubital

d) femural
poplitee
tibiala posterioara
pedioasa

c) humeral

e)
f)
g)

Splarea
minilor.

Se
repereaz
anul
radial pe extremitatea distal a antebraului, n continuarea policelui.
Se poziioneaz degetele palpatoare pe traiectul arterei i cu ajutorul policelui se
mbrieaz antebraul.
Se exercit o uoar presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor (index,
mediu i inelar) de la mna dreapt i se percep zvcniturile pline ale pulsului.
Se numr zvcniturile percepute urmrind secundarul cronometrului timp de un
minut (se ncepe numrtoarea de la 1/4, 1/2, 3/4 sau un minut).
c) Notarea cifric n carnetul propriu:
8

Se noteaz n carnetul propriu: numele i prenumele bolnavului; salonul i patul; data;


valorile msurate (D-dimineaa, S-seara).

d) Notarea grafic (n foaia de temperatur a bolnavului):


Pentru fiecare linie subire orizontal a foii de temperatur se socotesc patru pulsaii.
Pe ordonat se noteaz frecvena (numrul zvcniturilor pe minut) iar pe abscis
timpul cnd s-a msurat.
Se noteaz un punct rou la intersecia frecvenei i a timpului.
Se unesc punctele notate cu o linie roie i se obine curba pulsului.
e) Reorganizarea locului de munc:
Foaia de observaie se aaz n dosarul salonului.
f) Interpretarea frecvenei pulsului:
Frecvena pulsului variaz fiziologic n funcie de vrst, emoii, efort etc.
I. Variaii fiziologice ale frecvenei pulsului:
- puls tahicardic (accelerat) n: ortostatism, efort fizic i psihic, emoii
puternice, n cursul digestiei;
- puls bradicardic (rrit) n: decubit, stare de repaus, linite psihic.
II. Variaii patologice ale calitilor pulsului:
- frecvena puls tahicardic sau bradicardic;
- ritmicitatea puls ritmic sau aritmic;
- amplitudinea puls cu amplitudine mic, filiform sau puls cu amplitudine
crescut;
- volum (tensiunea) puls dur sau puls moale;
- celeritatea puls sltre (cretere rapid a tensiunii urmat de o cdere
brusc) sau puls tard (cdere lent).
5. MSURAREA I NOTAREA TENSIUNII
ARTERIALE
Tensiunea arterial presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor
arteriali.
Factorii determinani: debitul cardiac, fora de contracie a inimii, elasticitatea i
calibrul vaselor, vscozitatea sngelui.
Tensiunea arterial:
- sistolic (tensiune arterial maxim) = 140 mm Hg fora de contracie
a inimii va fi mai mare n sistol;
- diastolic (tensiune arterial minim) = 80 mm Hg fora de contracie
a inimii va fi mai mic n diastol.
Tensiunea diferenial (de importan diagnostic) - diferena dintre T.A. maxim i
T.A. minim.
Valorile tensiunii arteriale variaz n funcie de: tonusul neurovegetativ, starea
glandelor endocrine, starea vaselor, volumul sngelui circulant i al urinei.
Scop: descoperirea modificrilor morfofuncionale ale inimii i vaselor.
Materiale necesare:
- tav de instrumente medicale;
- tensiometru cu mercur (Riva-Rocci) sau sfigmomanometru;
- stetoscop biauricular;
- creion, pix, stilou (cu culoare albastr);
9

- foaie de temperatur;
- tampon de vat cu alcool.

Etape de execuie:
a) Pregtirea materialelor:
Adunarea i transportul materialelor necesare la locul examenului.
Verificarea strii de funcionare a instrumentelor i aparatelor.
b) Pregtirea bolnavului (psihic, fizic):
Bolnavul este informat asupra scopului investigaiei.
Se explic msurile necesare pentru o msurare corect: 15 minute repaus nainte de
msurare; efectuarea msurrii se face dup cel puin 3 ore de la servirea mesei.
c) Execuia tehnicii propriu-zis:
I. Cu aparatul Riva-Rocci
Splarea minilor.
Se aaz manometrul (cel cu mercur) pe noptier, ntr-o poziie fr vizibilitate pentru
bolnav.
Se aplic strns maneta pe braul sprijinit i n extensie.
Se fixeaz cu mna stng membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea
inferioar a manetei i olivele n urechi.

Msurarea tensiunii arteriale

Cu mna dreapt se pompeaz aer n maneta pneumatic cu para de cauciuc, pn la


dispariia zgomotelor pulsatile.
Privind manometrul, se decomprim progresiv aerul din manet cu ajutorul ventilului
pompei de aer, pn cnd se aude zgomotul pulsului i se observ gradaia din momentul
dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile.
Se memoreaz valoarea tensional tensiunea maxim indicat de manometru.
Se continu decomprimarea, ascultnd zgomotele pulsului i urmrind gradaiile
manometrului pn la dispariia ultimei unde pulsatile.
Se memoreaz a doua valoare tensional tensiunea minim indicat de manometru.
Se ndeprteaz maneta de pe bra.
II. Cu aparatul Pachon
Se execut cu aceeai succesiune de timpi.
Citirea valorilo T.A. se face pe cadranul manometrului Pachon.
d) Reorganizarea locului de munc:
10

Se aaz tensiometrul i stetoscopul pe tava medical.


Se aaz bolnavul n poziie comod.
Splarea minilor.
Se dezinfecteaz membrana stetoscopului cu tampoane de vat cu alcool.
Se aaz aparatul n dulapul pentru instrumente si materiale medicale.

e) Notarea cifric:
n carnetul propriu se noteaz cifric valorile tensiunii msurate, numele i prenumele
bolnavului, salonul, data.
f) Notarea grafic
Se noteaz grafic n foaia de temperatur cu culoare albastr (creion, pix, stilou),
haurat.
Se socotete pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur o unitate coloan de
Hg. Deasupra liniei groase se noteaz tensiunea arterial maxim, iar tensiunea arterial
minim dedesubt.
g) Interpretarea rezultatelor
Valorile normale i patologice ale T.A. n funcie de vrst.

6. OBSERVAREA, MSURAREA I NOTAREA


DIUREZEI
Diureza procesul de formare i eliminare a urinei din organism timp de 24 de ore.
Urina lichidul format de rinichi prin filtrarea sngelui, n care sunt eliminate
substanele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile i toxice pentru organism i
excretat de aparatul renal. Tulburrile metabolismului intermediar influeneaz cantitatea i
calitatea (compoziia) urinei eliminate.
Miciune actul fiziologic, contient, de eliminare a urinei.
Scop: obinerea de informaii privind starea morfofuncional a aparatului urinar i a
ntregului organism, cantitatea i calitatea urinei furniznd date importante pentru stabilirea
diagnosticului, prognosticului, urmrirea evoluiei bolilor dar i n stabilirea bilanului nutritiv
n bolile metabolice.
Materiale necesare:
- vase cilindrice gradate cu gt larg sau borcane de 2-4 l gradate;
- foaie de temperatur;
- creion sau pix (culoare albastr).
Etape de execuie:
I. Observarea diurezei
Se va observa ritmul miciunilor:
1. normal 5-6/24 ore la brbai; 4-5/24 ore la femei;
2. patologic ritm crescut (polakiurie); mai mult noaptea (nicturie).
Se vor observa tulburrile de miciune:
1. polakiurie miciuni frecvente, cu cantiti mici;
2. ischiurie sau retenie de urin imposibilitatea de a urina;
3. disurie eliminarea urinei cu dificultate i dureri;
4. enurezis pierderea involuntar de urin n timpul nopii;

11

5. nicturie egalarea sau inversarea raportului dintre numrul miciunilor i


cantitatea de urin emis noaptea fa de cea emis n cursul zilei.
II. Msurarea diurezei
a) Pregtirea materialelor:
Se cur riguros vasele cilindrice, gradate, se cltesc cu ap distilat pentru a nu se
modifica compoziia urinei i se acoper.
Recipientele vor fi etichetate (numele bolnavului, nr. salon i pat).
b) Pregtirea bolnavului:
Se educ bolnavul s urineze numai n urinar.

c) Efectuarea tehnicii:
Splarea minilor.
Colectarea dup un orar fix, valabil pentru toi bolnavii seciei.
Se invit bolnavul s urineze i se arunc produsul acestei emisii la ora 8 dimineaa.
Se colecteaz n vasele gradate toate urinele emise pn a doua zi la ora 8, adugnduse i urina acestei emisii.
Se citete gradaia care indic urina emis n 24 ore.
Splarea minilor.
III. Notarea diurezei
d) Notarea cifric:
Se noteaz cifric n Carnetul de observaii medicale independente, n fiecare
diminea (numele bolnavului, nr. patului, data i cantitatea de urin eliminat n 24 de
ore.
e) Notarea grafic:
Pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur se socotesc 100 ml urin.
Se noteaz grafic cu creion albastru, sub forma unei coloane ce are haurat numai
partea superioar ce corespunde cantitii de urin a zilei respective.
f) Reorganizarea locului de munc:
Vasele n care se face colectarea urinei pe timp de 24 de ore se depoziteaz n ncperi
rcoroase, pentru a se preveni descompunerea urinei.
La urina colectat se adaug cteva cristale de timol care mpiedic procesele de
fermentaie fr s modifice reaciile chimice.
g) Interpretarea rezultatelor:
Valori fiziologice normale ale volumului de urin:
- femei = 1000-1400 ml/24 h;
- brbai = 1200-1800 ml/24 h.
Valori patologice:
- poliurie = peste 3000 ml/24 h;
- oligurie = sub 1000 ml/24h;
- anurie = absena urinei n vezic.
Observarea calitii urinei:
1. culoare: normal
- galben deschis = urin diluat;
- brun nchis = urin concentrat;
patologic
- brun nchis i spum (icter);
- roie deschis pn la roie brun = urin cu snge (hematurie);
fiziologic
12

- albastru-verde = tratament cu albastru de metilen;


- cafeniu-rou-brun-negru = tratament cu chinin sau acid salicilic.
2. miros: caracteristic; amoniacal (n fermentaia alcalin intravezical); aromatic, de
fructe n diabet.
3. aspect:
- normal = clar, transparent;
- patologic = tulbure (sruri, puroi, microbi, calculi).

6. MSURAREA MASEI CORPORALE


A BOLNAVULUI ADULT
Scop: aprecierea strii de nutriie a bolnavului, stabilirea necesitilor calorice ale
organismului, stabilirea dozei terapeutice de medicamente i urmrirea evoluiei bolilor.
Materiale necesare: cntar antropometric; foaie de temperatur; creion.
Etape de execuie:
a) Pregtirea materialelor:
Se pregtesc materialele necesare.
Se verific exactitatea balanei cntarului (se las vrful indicator mobil s oscileze,
pn ce se oprete la vrful indicator fix al puntuclui zero).
Dac este cazul, se echilibreaz balana cu ajutorul sistemului de corecie.
Se imobilizeaz acul indicator, nchiznd braul balanei.
b) Pregtirea bolnavului:
Se anun bolnavul s nu mnnce (dimineaa).
Bolnavul este rugat s urineze.
c) Efectuarea tehnicii propiu-zise:
Se aaz greutile la masa aproximativ a bolnavului.
Bolnavul urc pe cntar.
Se deschide braul balanei i se echilibreaz greutile.
Se citesc valorile obinute i se noteaz masa corporal n foaia
de temperatur.
Se imobilizeaz din nou braul balanei cu acul indicator mobil,
dup care bolnavul coboar de pe cntar.
d)
ngrijirea bolnavului dup efectuarea cntririi:
Bolnavul este condus pn la pat i instalat n poziie comod.
Se acoper bolnavul cu ptura.
e)
Reorganizarea locului de munc:
Se aaz cntarul la locul lui.
Splarea minilor.

8. MSURAREA NLIMII
BOLNAVULUI ADULT
13

Scop: determinarea raportului cu masa corporal.


Materiale necesare: taliometru; foaie de temperatur; creion, pix sau stilou.
Etape de execuie:
a) Pregtirea materialelor
Se pregtesc taliometrul i celelalte materiale.
b) Pregtirea bolnavului
Se comunic bolnavului investigaia i simplitatea modului de execuie.

c) Execuia tehnicii:
I.
Cu taliometrul
Se invit bolnavul s se descale.
Se aaz bolnavul n picioare ct mai drept sub cursorul
taliometrului.
Se coboar uor cursorul taliometrului, pn atinge capul
bolnavului (vertex).
Pe tija gradat, se citete nlimea.
Se noteaz n foaia de temperatur i de observaie.
Se invit s coboare i se ajut bolnavul s se ncale.
Se conduce bolnavul pn la pat i se aaz n poziie comod i
invelit.
II. Cu banda metric
Desclat, este aezat n ortostatism, cu spatele lipit de perete.
Se plaseaz un plan orizontal pe vertex, perpendicular pe perete i
se marcheaz locul de ntlnire.
Se msoara cu banda metric distana de la locul marcat pn la sol.
Se noteaz n foaia de observaie i foaia de temperatur.
d) Reorganizarea locului de munc:
Se aaz taliometrul la locul lui.
Splarea minilor.

9. OBSERVAREA I NOTAREA EXPECTORAIEI


Expectoraia actul de eliminare pe gur, dup tuse, a produselor formate n cile
respiratorii (sputa sau expecoraia).
Scop: obinerea informaiilor cu privire la calitile sputei, ele avnd o mare valoare n
stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei unor afeciuni pulmonare.
Materiale necesare:
- scuiptoare;
- tampoane pe porttampon;
- vas gradat;
- tvi renal;
- foaie de observaie (temperatur);
- pix sau creion de culoare roie.
Etape de execuie:
a) Pregtirea bolnavului
14

Bolnavul va fi educat cum s expectoreze: s tueasc cu gura nchis; s colecteze


sputa n scuiptoare; s nu stropeasc n jurul su, s nu arunce n scuiptoare corpuri
strine.
Se va insista n educarea femeilor care au tendina de a ingera sputa.
Se va aeza bolnavul n poziia care-i permite s expectoreze cu uurin.
Se va sprijini capul bolnavului.
b) Observarea calitii sputei
1. Culoarea
Poate fi: roie, sangvinolent, aerat i spumoas (n hemoptizia din tuberculoz,
cancer pulmonar); hemoptoic sau sput striat cu snge; ruginie (n debutul de
pneumonie); roie-brun cnd sngele stagneaz n plmn nainte de a fi evacuat; roie
gelatinoas (cancerul pulmonar); roz (edemul pulmonar); galben-verzuie (supuraiile
pulmonare); alb sau alb-cenuie (inflamaia bronhiilor i n astm bronic); neagr
(infarct pulmonar).
2. Mirosul
Poate fi: fetid (dilataia bronic, caverne tuberculoase); fetiditate penetrant,
insuportabil (gangrena pulmonar); mirosul pmntului sau al paiului umed (supuraii
pulmonare).
3. Consistena
Se va aprecia consistena: spumoas; aerat; gelatinoas; vscoas; lichid.
4. Forma sputei
Se va observa forma:
perlat
(astm);
numular
(caverne pulmonare): mase
grunjoase, izolate n saliv;
mulaje bronice (foarte rar).
5. Compoziia sputei
Se va aprecia aspectul
sputei: mucos (astm bronic,
inflamaia bronhiilor); purulent
(supuraiile pulmonare); mucopurulent; seros (staz i edem
pulmonar); pseudomembranos
(difteria laringian, bronit
difteric, bronit pseudomembranoas); sangvinolent
(edem
pulmonar,
cancer
pulmonar, infarct pulmonar).
a) pulmonar, n trei straturi

b) bronic, n patru straturi

6. Cantitatea sputei
50-100 ml/24 h (bronita cataral, pneumonie, tuberculoz incipient);
100-1000 ml/24 h (broniectazie, caverne tuberculoase, gangrene pulmonare i edem
pulmonar;
vomic eliminarea unor colecii masive de puroi sau exsudat (abces pulmonar, chist
hidatic).
c) Curirea mucoasei bucale:
Se pregtesc tampoane de tifon pe porttampon.
Se cur mucoasa bucal i dinii cu tampoane pe porttampon.
Se arunc tampoanele n tvia renal.
d) Notarea grafic
15

Se noteaz n foaia de temperatur cu culoare roie, identic cu notarea diurezei,


cantitatea de sput colectat n vasul gradat n 24 h.
Observaie
Culoarea, aspectul i cantitatea sputei expectorate pot fi modificate de unele alimente sau
medicamente ingerate sau inute n gur nainte de expectoraie.

10. OBSERVAREA I NOTAREA VRSTURILOR


Vom (vrstur) actul reflex prin care se elimin brusc coninutul stomacal.
Scop: obinerea de informaii privind coninutul gastric pentru stabilirea
diagnosticului i bilanului lichidelor ingerate i eliminate zilnic din organism.
Materiale necesare:
- tvi renal;
- pahar cu ap;
- foaie de temperatur;
- pix sau stilou;
- muama, alez, prosop.
Etape de execuie:
a) Ajutarea bolnavului:
Se aaz bolnavul ntr-o poziie care s mpiedice aspirarea vrsturii (eznd,
semieznd, n decubit lateral cu capul uor ridicat).
Se susine capul bolnavului cu o mn i cu cealalt tvia renal.
Se pune la dispoziia bolnavului un pahar cu ap pentru cltirea gurii dup vrstur.
Se anun medicul.
b) Observarea calitii vrsturilor
1. Frecvena. Se observ frecvena vrsturilor:
- ocazionale (n intoxicaiile alimentare sau n bolile infecioase acute);
- frecvente (stenoz piloric vrsturile se produc dup mese);
- incoercibile (n graviditate i unele boli psihice).
2. Orarul. Observarea orarului vrsturilor:
- matinale - dimineaa pe stomacul gol (la alcoolici i gravide);
- postprandiale imediat dup alimentare sau chiar n timpul consumrii
alimentelor (la nevropai);
- tardive la 2-6 ore de la alimentaie (ulcer i cancer gastric complicat cu
stenoz piloric).
3. Cantitatea. Se va msura cantitatea vrsturilor pe 24 h, pentru a stabili bilanul hidric:
- n cazul vrsturilor alimentare, bolnavul vars alimentele consumate;
- n stenoz piloric, vrstura este foarte abundent, la alimentele
consumate adugndu-se secreia exagerat a glandelor gastrice i
resturile rmase de la alimentaiile anterioare.
4. Coninutul. Se va aprecia coninutul:
- alimentare (alimente mai mult sau mai puin digerabile);
- mucoase, apoase (la etilici i gravide);
16

- fecaloide (n ocluzie intestinal);


- biliare (n colecistopatii);
- purulente (gastrit flegmonoas);
- sangvinolente sau de snge pur hematemeza (boli ale stomacului sau
organelor nvecinate).
5. Culoarea. Se va observa culoarea vrsturilor:
- galben sau verzuie (vrsturile bilioase);
- roie, cu snge nedigerat (ulcer gastro-duodenal);
- glbuie, murdar (ocluzie intestinal);
- brun, avnd aspectul drojdiei de cafea (cancerul gastric).

6. Mirosul. Se va aprecia mirosul:


- fad;
- acru (hiperclorhidrie);
- fecaloid, reflux al coninutului intestinal n stomac (ileus);
- unt rnced (fermentaie gastric).
7. Fora de proiecie. Se va observa fora de proiecie: brusc, n jet, fr efort, fr
legtur cu alimentarea, fr grea, caracteristici pentru vrstura n hipertensiunea
cranian (meningit, tumori etc.)
8. Simptome care nsoesc vrstura. Observarea altor simptome: durere abdominal
(peritonit); deshidratare eliminndu-se sodiu, potasiu, clor, se produce un dezechilibru
hidroelectrolitic al organismului.
c) Notarea vrsturilor n foaia de observaie:
Se noteaz fiecare vrstur cu un cerc nsoit de data i ora producerii, n rubrica
special a foii de temperatur: vrsturile alimentare - cu cerneal albastr; vrsturile
bilioase cu culoare verde; vrsturile cu coninut sangvinolent cu culoare roie.
Dac vrsturile sunt foarte frecvente se va nota numrul vrsturilor din ziua
respectiv.
d) Prezentarea vrsturii:
Vrstura colectat se va pstra ntr-un recipient pn la venirea medicului.
Vasul acoperit cu o plac de sticl se arat medicului.
La indicaia medicului, vrstura se transport la laborator pentru evidenierea unor
eventuale substane toxice (nsoit de date privind numele i prenumele bolnavului, secia
i salonul).

11. OBSERVAREA I NOTAREA SCAUNULUI


Scaunul (materiile fecale) resturile alimentelor supuse procesului de digestie i
eliminate din organism prin anus, prin actul defecaiei.
Scopul: obinerea de informaii necesare pentru stabilirea diagnosticului i urmrirea
evoluiei bolilor tubului digestiv i glandelor anexe acestuia.
Urmrirea tranzitului intestinal se face prin: observarea caracterelor scaunelor i
notarea scaunelor n foaia de temperatur.
Elemente de observaie:
a) Frecvena
valori normale 1-2 scaune/zi;
valori patologice:
- 3-6 scaune/zi - diaree (enterite i enterocolite);
17

20-30 scaune/zi sindrom dizenteric;


scaun la 2-4 zile constipaie;
suprimarea complet a eliminrii fecalelor i a gazelor ileus.

b) Orarul
valori normale ritmic, la aceeai or a zilei, dimineaa dup sculare;
valori patologice pierderea orarului obinuit al evacurii: constipaie
habitual sau diaree.
c) Cantitatea
valori normale zilnic, 150-200 g de materii fecale;
valori patologice mrit (afeciuni ale pancreasului, ale colonului, diareele
gastrogene de natur aclorhidric); poate ajunge la cteva kilograme (anomalii de
dezvoltare a colonului); redus (n constipaie); foarte redus de numai 10-15g
(dizenterie).
d) Consistena
valori normale consisten pstoas, omogen;
valori patologice consisten uscat, crescut (schibale, coprolii) (constipaie);
consisten sczut (scaune moi), n diaree; lichid, apoas n special dup purgative
saline; consisten neomogen (scaun solid, dur, urmat de o cantitate de scaun
semilichid sau lichid).
e) Forma
valori normale form cilindric cu diametrul de 3-5 cm, lungime variabil;
valori patologice - form de panglic sau creion (n cancer rectal); filiform (spasme
ale regiunii anorectale); bile dure, de mrimea mslinelor (n constipaia spastic);
mas fecaloid abundent (constipaie aton); bile conglomerate, multiglobale (cnd
materiile fecale au stagnat mult timp n rect).

a) normal

c) n constipaia spastic

b) diareic

d) n constipaia aton

f) Culoarea
valori normale culoare brun;
valori patologice: culoare galben-aurie (n diaree); verde cnd bilirubina se oxideaz la
nivelul intestinului gros; mai nchis (n constipaie); albicioas ca argila (icterul
mecanic); brun-nchis (icterul hemolitic); neagr ca pcura, moale i lucios (n cazul
unor hemoragii n poriunea superioar a tubului digestiv melena); roie (n cazul
hemoragiilor din poriunea inferioar a tubului digestiv).
g) Mirosul
valori normale fecaloid;

18

valori patologice acid (n caz de fermentaie intestinal); fetid (n caz de putrefacie);


miros rnced, foarte ptrunztor (cnd se gsesc grsimi nedigerate); foarte fetid (n
cancerul colonului i rectului).
h) Aspectul
valori normale aspect pstos-omogen;
valori patologice aspect de zeam de pepene (n febra tifoid); de zeam de orez (n
intoxicaii, lambliaz sau n holer).
i) Elemente patologice mucus, puroi, snge (n colite ulceroase, pseudomembranose, cancer
rectal sau intestinal, dizenterie); resturi de alimente nedigerate (n achilie gastric, n
pancreatite cronice); grsimi nedigerate (steatoree n caz de digestie sau absorbie
insuficient a grsimilor); parazii intestinali. Cazurile vor fi imediat raportate medicului.

j) Notarea scaunelor
valori normale scaun normal ( I );
valori patologice :
moale ( / );
diareic ( );
mucos ( X );
cu puroi ( P );
cu snge ( S ) n creion rou;
grunjos ( Z ).

12. OBSERVAREA APETITULUI


I A MODULUI N CARE BOLNAVUL RESPECT
PRESCRIPIILE MEDICALE
Apetit poft de mncare.
Inapeten lipsa poftei de mncare a bolnavului fa de anumite alimente.
Anorexie scderea sau lipsa poftei de mncare.
Scop: observarea apetitului urmrete desoperirea i combaterea inapetenei sau
anorexiei bolnavului. Astfel: bolnavii cu cancer gastric refuz carnea de vac; n faza
preicteric a hepatitei virale, bolnavii refuz grsimile; apetitul exagerat sau polifagia este
specific diabetului; apetitul preferenial apare n cazul unor carene n organism (de ex.:
calciu la gravide).
Pentru combaterea anorexiei i inapetenei bolnavului, se procedeaz astfel:
1. Se verific dac inapetena bolnavului este total sau repulsia lui se manifest numai fa
de alimentele din regim n comparaie cu cele preferate.
2. Se asigur servirea mesei ntr-un cadru ct mai estetic.
3. Bolnavii inapeteni se alimenteaz la intervale de 2-3 ore, cu porii mici.
4. Se servesc bolnavului lichide reci, uor acidifiate cu lmie, alternndu-le pentru a asigura
o variaie ct mai mare.
5. Bolnavului inapetent nu i administreaz alimente hiperzaharate (gustul dulce provoac
relativ repede o senzaie de plenitudine i favorizeaz adesea diaree).
19

6. Profitnd de setea bolnavului, i se vor oferi elemente nutritive sub form lichid (de ex.
laptele, sucurile de fructe vor fi mbogite cu praf de lapte, cacao, glbenu de ou, preparate
de zahr ridicnd astfel valoarea caloric a alimentelor introduse).
7. Se asigur necesitile calorice (2500-3000 calorii/zi) prin administrarea de preparate
lichide hipercalorice.
8. n momentul n care apetitul ncepe s revin, se administreaz bolnavului o alimentaie
solid (4-5 mese).
9. Se va urmri ca bolnavul s consume numai alimente conforme prescripiilor medicale.
10. ncalcarea prescripiilor medicale va fi comunicat medicului.

13. OBSERVAREA TEGUMENTELOR


I MUCOASELOR BOLNAVULUI
Scop: recunoaterea i descoperirea unor manifestri patologice la nivelul
tegumentelor dintr-o regiune sau alta a corpului. Acestea aduse la cunotina medicului permit
stabilirea diagnosticului i prevenirea complicaiilor.

20

Regiunile ventrale ale corpului uman

Regiunile dorsale ale corpului uman

Elemente de observaie:
a) Transpiraie proces fiziologic de umezire a pielii, prin care organismul pierde cldur.
n cantitate excesiv are semnificaie patologic i poate conduce la deshidratarea
organismului.
Transpiraia palmelor i plantelor (boala Basedow); generalizat; continu; periodic
(cazul febrei intermitente sau la sfritul unei febre continue criza pneumonic).
b) Culoarea tegumentelor. Aspectul i culoarea tegumentelor pot fi:
paloare (decolorare) permanent (n caz de anemie); paloare instalat brusc
(hemoragii, colaps, oc iminent);
cianoz sau coloraie albstruie a tegumentelor i a mucoaselor (n afeciuni ale
aparatului respirator, circulator i unele boli cardiace congenitale): discret (lobul
urechilor, extremitile degetelor); foarte intens (la nas, buze, ochi); foarte intens
(toat faa, limba);
roeaa pielii apare n emoii, n cursului efortului fizic, febr, n unele afeciuni
hemoragice;
coloraia galben a tegumentelor (n icter, n urma consumrii unor medicamente atebrin, acid picric etc. sau poate semnala apariia unei boli infecioase); culoarea
galben ca paiul (cancer i anemie pernicioas);
bronzat (boala lui Addison);
brun (n ciroza hepatic);
cenuie-murdar (supuraii pulmonare cronice).
c) Edemul acumularea de lichid seros n esuturi, se manifest prin:
- creterea n volum a regiunii edemaiate;
- pielea devin palid, lucioas i strvezie;
- tergerea cutelor naturale;
- pierderea elasticitii esutului edemaiat (pstreaz urma presiunii digitale = semnul
godeului).
Edemul poate fi:
- generalizat (n anasarc acumularea de lichid n cavitile seroase ale
organismului), se poate constata prin creterea masei corporale;
- localizat iniial la pleoape apoi la organele genitale ca urmare a stazei venoase. El
se poate generaliza (edem albastru) n afeciunile cardiace i pulmonare;
- caectic scderea albuminelor din snge i creterea permeabilitii pereilor
vasculari (la bolnavii caectici, subnutrii, tuberculoi, canceroi etc.;
- inflamator localizat n jurul proceselor inflamatorii, este de culoare roie;
- angioneurotic are o cauz alergic i se instaleaz rapid.
Se va urmri diureza i se va recolta urin pentru examinare la laborator.
Se va cntri bolnavul zilnic.
Se urmrete ca bolnavul s respecte regimul dietetic prescris de medic (desodat).
d) Descuamaiile (desprinderea celulelor cornoase superficiale din epiderm).
Se vor observa:
- caracterul descuamaiei (furfuracee, pitiriazic, lamelar i n lambouri);
- regiunea n care s-a manifestat;
- timpul n care a aprut.
e) Erupiile cutanate modificri ale tegumentelor.
Acestea pot fi: maculoase, papuloase, veziculoase, pustuloase.
Sunt determinate de:
21

- boli infecioase (scarlatin, rujeol, varicel etc.);


- reacii alergice urticarie, boala serului;
- hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii;
- aciunea toxic i de sensibilizare a unor medicamente (iod, morfin etc.).
f) Hemoragiile cutanate sunt determinate de:
- tulburri de coagulare a sngelui;
- fragilitate capilar exagerat.
Hemoragiile cutanate pot fi:
- peteii hemoragii mici: punctiforme, ovalare, rotunde;
- echimoze pete hemoragice extinse;
- hemoragiile cutanate pot fi nsoite de hemoragii ale mucoaselor (de ex. epistaxis
hemoragie nazal; hemoragii gingivale; hematemez vars snge; melen scaun cu
snge digerat).
Hemoragiile cutanate nu dispar la presiunea digital!
Apariia oricrei manifestri patologice la un bolnav va fi adus la cunotina
medicului i va fi notat n condica de predare a serviciului, pentru ca bolnavul s fie urmrit
n continuare.

22