)+!%/%/0!*%)!

%(%

!(%2.!*
Daniela Stan1,
Mihai Mitran2
1. moa liceniat,
Spitalul Clinic
de Obstetric-Ginecologie
Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti,
ef Comisie Naional
OAMGMAMR,
specialitatea moae,
vicepreedinte OAMGMAMR filiala Bucureti
2. medic primar OG,
asistent universitar,
doctor n tiine Medicale,
Spitalul Clinic
de Obstetric-Ginecologie
Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti
Coresponden:
Daniela Stan
e-mail: daniela_stan07@
yahoo.com

Abstract

Rezumat

Immediately after the birth of the child, the third

stage of the labor begins when the placenta is
eliminated. The delivery or the placental expulsion
consists in a sequence of phenomena, which results
in the elimination of the placenta and membranes
of the genital tracts. The placenta is usually expelled
within 5-30 minutes of birth. The extension of
this time would signalize a placental pathology
and some possible complications. Although, in
most cases, its a common event, without any
unwanted difficulties, sometimes complications
arising in this phase are powerful. In conclusion,
the third period of labor requires special attention
and an active management must be applied.
Keywords: delivery, placenta, active management

Imediat dup naterea ftului, ncepe periodul III al

naterii, n care placenta este eliminat. Delivrena
sau expulzia placentei, const n succesiunea de
fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei i
a membranelor, n afara cailor genitale. Delivrena
dureaz, n mod normal, ntre 5 minute i 30 de
minute. Prelungirea acestui timp trebuie s atrag
atenia asupra unei patologii placentare i a
unor eventuale complicaii. Dei, n majoritatea
cazurilor, este un fenomen lipsit de evenimente,
uneori complicaiile aprute n aceast faz sunt
redutabile. n concluzie, periodul III al naterii necesit
o atenie deosebit, iar managementul activ al
delivrenei trebuie aplicat n locul expectativei.
Cuvinte-cheie: delivren, placent, management activ

Delivrena sau expulzia placentei const n succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei i a membranelor n afara cilor genitale. Este
considerat perioada a III-a a naterii.
Delivrena are dou faze:
decolarea (dezlipirea) placentei;
expulzia placentei - migrarea acesteia n segmentul inferior i apoi n vagin, urmat de exteriorizare la
nivelul vulvei.

Clasificare
Dup modul de efectuare:
delivren spontan: placenta i anexele fetale
sunt expulzate n ntregime sub simplul efect al contraciilor uterine;
delivren natural: placenta migrat n vagin
este extras printr-o manevr simpl (compresiune
transabdominal asupra corpului uterin sau traciune
pe cordonul ombilical);
delivren dirijat: administrarea de substane
ocitocice (scurteaz perioada de delivren i limiteaz
pierderile de snge);
delivren artificial: extracia manual de placent.

Managementul activ al delivrenei

1. Administrarea de uterotonice imediat dup
naterea ftului
clamparea i secionarea cordonului ombilical imediat dup naterea ftului, urmate de traciunea uoar
a cordonului ombilical (traciunea controlat);
masajul abdominal al fundului uterin pn acesta
devine eficient contractat.
Dup naterea ftului se palpeaz abdomenul pacientei pentru a se exclude prezena altui ft i se administreaz oxitocin 10 U i.m. Se prefer oxitocin pentru

48

eficacitatea sa imediat la 2-3 minute de la injectare,

are efecte adverse minime i poate fi folosit la toate
pacientele. Dac nu exist oxitocin, se administreaz
ergometrin 0,2 mg i.m.
ATENIE! NU se va administra ergometrin la pacientele cu pre-eclampsie, eclampsie sau HTA, din
cauza riscului de convulsii i accidente vasculare
cerebrale.
2. Traciunea controlat a cordonului ombilical:
se clampeaz cordonul ombilical ct mai aproape de
perineu i se secioneaz;
se menine o uoar tensiune asupra cordonului i
se ateapt o contracie uterin;
cnd uterul devine contractat i globulos, se trage
uor cu o mn de cordon, iar cu cealalt mn plasat
suprapubian se susine i se stabilizeaz uterul pentru
a preveni inversiunea uterin;
dac placenta nu ncepe s se dezlipeasc n 3040 de secunde n timpul traciunii controlate, NU
se va continua procedura pn la o nou contracie
uterin.
ATENIE! NICIODAT NU SE TRAGE de cordonul
ombilical fr a se susine cu cealalt mn (mpinge
n sens opus) suprapubian uterul.
Dup eliminarea placentei, se va face inspecia acesteia pentru identificarea eventualelor lipsuri placentare
sau membranare.
Dac se constat inversiune uterin, uterul va fi
repoziionat.
3. Masajul uterin:
Imediat dup delivren se maseaz constant uterul
pn acesta devine eficient contractat.
Masajul uterin se efectueaz minimum 2 ore dup
natere.
Se verific mereu tonicitatea uterului pentru a
evita instalarea atoniei uterine.

*1( .

ginecologia
ro
Managementul complicaiilor periodului III
al naterii
A. Extragerea manual a placentei
Se indic n cazul n care traciunea controlat a
cordonului ombilical se dovedete ineficient (placenta
nu se desprinde dup 30 de minute) sau apare PPH.
Se administreaz petidin sau diazepam i.v. n perfuzie lent pentru controlul durerii.
Se administreaz profilactic o singur doz de
antibiotic profilactic, ampicilin 2 gr. i.v.
Cu o mn se tracioneaz uor cordonul ombilical,
iar cealalt mn se introduce n vagin i ulterior n
cavitatea uterin.
Cu o mn se decoleaz placenta din patul su de
inserie uterin, iar cu cealalt se susine suprapubian
uterul pentru a preveni inversiunea uterin.
Dac placenta nu se decoleaz, se consider posibilitatea existenei placentei accreta i se va lua n calcul
laparotomia sau histerectomia.
Dup dezlipirea placentei, aceasta va fi extras
meninnd contra-presiunea pe fundul uterului.
Se va controla retenia unor eventuale resturi
placentare sau membranare.
Se va administra oxitocin 20 U n 1 l de ser fiziologic
timp de 60 de minute.
Se continu masajul uterin.
B. Inversiunea uterin
n timpul manevrelor de extragere a placentei, n
cazul cnd aceasta este aderent de fundul uterin, poate
aprea inversiunea uterin.
Repoziionarea uterului trebuie fcut ct mai
rapid.
Se iau msurile generale de combatere a ocului algic.
Se administreaz antibiotic profilactic.
Sub anestezie general, de preferat, se repoziioneaz fundul uterin prin mpingerea acestuia cu o mn
prin cervix (taxis). Dac placenta nu a fost evacuat,
se face extragerea manual a acesteia dup corectarea
inversiunii uterului.
Dac reducerea inversiunii nu se menine, se impune intervenie chirurgical de urgen.
C. Retenia de resturi tisulare
Fragmentele tisulare restante se evacueaz cu
mna - control manual, sau cu ajutorul unei curete
boante BOOM - control instrumentar.
Fragmentele tisulare foarte aderente sugereaz
placent accreta. Efortul de extragere al lor poate duce la o masiv hemoragie i/sau perforaie
uterin. Dac sngerarea continu n condiiile
unui uter ferm retractat, se consider problema
unei coagulopatii.
n perioada a III-a (delivrena) i a IV-a (postpartumul imediat) se urmresc:
a) decolarea i coborrea placentei la orificiul vulvar:
descensul cordonului ombilical la nivelul introitului
vulvar ca urmare a decolrii i coborrii placentei;
manevra Kstner - la apsarea suprapubian, cordonul ombilical nu mai ascensioneaz odat cu uterul
dac placenta este decolat;

*1( .

n mod normal, decolarea complet a placentei se

produce n 10-20 min.;
b) sngerarea din cavitatea uterin;
c) starea mamei (puls, TA);
d) integritatea prilor moi materne (vulv, vagin,
col).
n perioada a III-a a naterii urmrim:
descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar;
sngerarea;
s intervenim prin extragerea manual a placentei n caz de sngerare abundent sau n cazul n care
placenta nu s-a decolat n 30-45 min.;
s controlm integritatea placentei dup expulzie i
s se efectueze controlul manual al cavitii uterine cu
extragerea resturilor de membrane i/sau cotiledoane n
cazul n care placenta prezint lipsuri de substan;
s efectum controlul manual al cavitii uterine
i n caz de sngerare important post-partum, nateri
gemelare, nateri premature, uter cicatriceal, natere
cu manevre obstetricale;
s constatm i s suturm toate soluiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale materne
i s suturm transa de epiziotomie sau perineotomie
astfel:
9 sutura transei vaginale cu fire separate resorbabile;
9 sutura stratului muscular profund (ridictorii anali)
cu fire separate resorbabile;
9 sutura stratului muscular superficial cu fire resorbabile subiri;
9 sutura tegumentelor cu fire resorbabile sau neresorbabile (nylon);
executm toaleta regiunii vulvo-perineale;
executm sondajul vezical i golirea vezicii urinare;
aplicm pansament steril la nivelul plgii perineale;
urmrim starea luzei n post-partumul imediat
(primele dou ore), puls, TA, sngerarea vaginal, ce
trebuie s fie redus i cu snge rou nchis;
prezena globului de siguran al lui Pinard i
meninerea acestuia cu ajutorul masajului extern;
verificm transa de epiziotomie i eventualele
soluii de continuitate ale vaginului, pentru c la acest
nivel se pot dezvolta hematoame.

Concluzii

Periodul III al naterii necesit o atenie deosebit,

nefiind lipsit de riscuri i complicaii.
Rolul moaei a fost ntotdeauna capital n ceea ce
privete aspectele practice amintite anterior n delivrena
normal.

Bibliografie
1. Nanu D., Marinescu B., Moga M. Obstetric, Ed. Universitar Carol Davila,
2005.
2. Vldreanu R. Obstetric i ginecologie clinic pentru studeni i rezideni.
Ed. Universitar Carol Davila, 2006.

49