Curs: MANIFESTRI ORALE N INFECIA CU HIV

Infecia cu HIV (virusul imunodeficienei umane) sau sindromul imunodeficienei dobndite

(AIDS) este produs de un virus din familia retrovirusurilor, familie care cuprinde 3 subfamilii :
1. Oncovirusuri, care produc leucemii sau tumori,
2. Lentivirusuri, din care face parte si HIV,
3. Spumavirusuri, cu rol incert.
HIV1 si HIV2 sunt responsabile de apariia afeciunii la om. Ele sunt virusuri ARN care
posed caracteristica unic n rndul celorlalte virusuri si anume modul de multiplicare. n cursul
ciclului viral de multiplicare, dup fixarea virusului pe celula int, molecula de ARN viral este
transcris ntr-un ADN bicatenar sau proviral, fapt datorat unei enzime numite transcriptaza invers.
Acest ADN sintetizat la nivelul citoplasmatic se integreaz la ntmplare cu genomul celulei-gazd,
sintetiznd prin mecanisme genetice obinuite ARN viral i ARN pentru viteza proteinelor proprii.
Odat maturate, componentele particulelor virale vor forma virioni diferii ca structur i antigenitate,
fapt ce explic dificultatea realizrii unui vaccin specific.
Principalul rezervor de particule virale este bolnavul infectat, care rmne toat viaa
contagios. Virusul a fost izolat n snge, sperm, secreie vaginal, lacrimi, saliv, LCR i lapte. El se
transmite pe cale sexual, sanguin i perinatal
Aspecte clinice
Iniial, infecia cu HIV este asimptomatic. Dup 1-6 sptmni de la expunere, apare un
sindrom acut care se manifest prin limfadenopatie generalizat febr, cefalee, mialgii, artralgii,
diaree, otofobie, neuropatie periferic. La nivelul cavitii orale apare eritemul mucozal i focare de
ulceraii.
Perioada infeciei acute dispare dup cteva sptmni, fiind urmat de o perioad
asimptomatic sau oligosimptomatic, cu febr cronic, pierdere n greutate, diaree, candidoz oral,
herpes zoster sau leucoplazie proas. Unii bolnavi pot prezenta adenopatii generalizate.
Stadiul de boal manifest prezint o simptomatologie foarte variat, n funcie de expunerea
anterioar a bolnavului la infeciile cronice. n 50% din cazuri apare pneumonia cu Pneumocytis
carinii, care va orienta diagnosticul pozitiv. In alte cazuri apar infecii cu citomegalovirusuri, infecii
severe cu herpes simplex, infecii atipice cu micobacterii, meningite criptococice i toxoplasmoza
SNC.
Este prezent diareea cronic, iar n 30-50% din cazuri apare o encefalopatie, denumit
complexul demenei AIDS. Tot n acest stadiu pot apare procese neoplazice, mai frecvente fiind
sarcomul Kaposi i limfomul non-Hodgkin.
Cele mai frecvente aspecte orale ale infeciei cu HIV sunt reprezentate de
limfadenopatia generalizat persistent,
candidoza,
boala parodontal asociat HIV,
infecia recurent cu herpes simplex virus,
infecia recurent cu virusul varicelei-zoster,
leucoplazia proas,
sarcomul Kaposi.
Manifestrile mai puin comune ale infeciei cu HIV sunt reprezentate de :
ulceraii aftoase,
veruca vulgar,
histoplasmoza,
trombocitopenia,
afeciuni ale glandelor salivare,

 hiperpigmentaii,
limfomul,
carcinomul celular scuamos oral.
In urmtorul tabel sunt prezentate manifestrile orale din AIDS.
Manifestri frecvente

Manifestri rare

Infecii
Fungice

Bacteriene

Candidoza
Gingivita HIV
Parodontita HIV
ANUG
v. Herpes simplex
v.Varicela-zoster

Virale
v. Epstein Barr

Neoplasme

Sarcomul Kaposi

Aspergiloza
Histoplasmoza
Criptococoza
Geotricoza
Klepsiela pneumoniae
Enterobacter cloacae
Escherichia coli
Salmonella enteridis
Sinusita
Exacerbarea
afeciunilor
periapicale
Celulita submandibular
Virusul papilomatos
Citomegalovirus
Limfomul non Hodkin
Carcinomul scuamos celular

inflamatorii

Limfadenopatie Cervical
Neurologic

Diverse

Neuropatie trigeminal
Paralizie facial
Ulceraii aftoase
Stomatita necrozant
Epidermoliza toxic
Vindecarea ntrziat a plgilor
Trombocitopenie
Xerostomie
Embriopatie HIV
Hiperpigmentri
Granulom inelar
Cheilita exfoliativa
Reacii lichenoide

Limfadenopatia generalizat persistent

In 70% din cazuri este prezent pe o perioad mai mare de 3 luni i afecteaz doua sau trei
zone extrainghinale. In marea majoritate a cazurilor, limfadenopatia apare n zona capului sau a
gtului. Ganglionii sunt fluctueni, iar mrimea lor variaz ntre 0,5-5 cm.
Candidoza
Infeciile candidozice sunt probabil cele mai comune manifestri orale ale infeciei cu HIV n
toate etapele. Deseori sunt primul indicator al acestei patologii i s-a sugerat c persistena
inexplicabil a candidozei orale la un pacient aflat ntr-un grup de risc ar trebui s fie considerat
sugestiv pentru infecia HIV. Cea mai obinuit form este candidoza pseudomembranoas, i a fost
descris la 75% din pacienii HIV pozitivi, caracterizat prin prezena falselor membrane, alb-glbui,

diseminate pe mucoasa vestibular,limb sau palat. Falsele membrane se pot ndeprta i las zone
eritematoase sau ulcerate, sngernde.
Candidoza atrofic (eritematoas)
Este urmtoarea ca frecven. Se ntlnete localizat pe limb sau palat,dar se pot ntlni i
formele de candidoz hiperplazic sau cheilita angular.
n majoritatea cazurilor infeciile cu candida sunt superficiale, implicnd mucoasa i
tegumentele, dar la seropozitivi se pot extinde pe tractul digestiv, bronhopulmonar, etc.[40, 8, 56]
Tratamentul se efectueaz cu antifungice, (Nistatin, Clotrimazol, Amfotericina B) i medicaie
sistemic (ketoconazol, fluoconazol, itraconazol). n cazul candidozelor persistente se administreaz
ketoconazol (Nizoral) 400 mg /zi sau fluconazol (Diflucan) 50-100 mg/zi sau itroconazol (Sporanox)
200-400 mg/zi. Unii autori recomand pentru profilaxia candidozei orale la pacienii seropozitivi HIV
o doz de fluconazol de 50 mg/zi sau tot a doua zi. Studii recente arat eficiena tratamentului cu
posaconazol (400 mg /zi) ,acolo unde celelalte tratamente sunt fr rezultat.
Modificri parodontale
Boala parodontal asociat HIV apare destul de frecvent i se prezint sub 4 aspecte:
gingivite,
parodontite marginale,
stomatita necrozant de origine parodontal,
ANUG.
Gingivita sau eritemul gingival se manifest la nivelul marginii gingivale libere sub forma
unei benzi eritematoase,care se extinde 2-3 mm spre apical. Aceast form de gingivit a fost asociat
cu infecia candidozic. In 75% din cazuri, mucoasa alveolar i cea gingival prezint un eritem
punctiform sau difuz.
Parodontita HIV se manifest mai ales sub form necrozant, n care apare durerea intens,
gingivoragia, necroza tisular i distrucia rapid a esuturilor de suport. Caracteristic acestei
parodontite, spre deosebire de formele clasice, este absena pungilor parodontale, datorit faptului c
necroza gingival reduce nlimea esuturilor moi, concomitent cu alveoliza. Aproximativ 90% din
totalul dinilor se pot pierde n cteva sptmni. Defectele sunt n general localizate i nu rspund la
terapia convenional.
Stomatita necrozant de origine parodontal constituie o complicaie a parodontitei din HIV, n
care apare sechestrarea osoas extins i distrucia prilor moi.
Gingivita acut ulceronecrotic (ANUG) apare frecvent la bolnavii cu HIV. Se manifest prin
necroz gingival interproximal, gingivoragie, limfadenita, durere intens i halitoza. Gingivita acut
ulcerativ descris la pacieni HIV pozitivi este similar cu cea de la cei HIV negativi dar poate fi
neobinuit de sever i s se extind foarte rapid. Eventuala rezoluie poate avea loc cu afectarea
conturului gingival.
Tratamentul afeciunilor parodontale asociate cu HIV const n detartraj i ndeprtarea
esuturilor necrotice, terapia antimicrobian, instituirea unei igiene orale bune, i dispensarizarea
pacientului n cadrul terapiei de meninere. Dup ndeprtarea esuturilor necrotice i detartrajul
ultrasonic supra i subgingival, se vor face splturi antiseptice cu povine-iodin i aplicaii topice cu
metronidazol. Metronidazolul se administreaz i pe cale general n cazuri foarte dureroase, care
prezint distrucii parodontale extinse. Toi pacienii vor folosi clorhexidina sub form de splturi
bucale.
Controlul acestor pacieni se va face la nceput la cteva zile, mrind intervalul la 7-10 zile,
apoi lunar, pn la stabilizarea procesului. Terapia de meninere se va face timp de 3 luni
Infecia recurent cu herpes simplex virus

Apare n mod frecvent la pacienii infectai cu HIV. Ea este diseminat i apare n forme
atipice i poate persista luni de zile. Herpesul labial se poate extinde lateral i spre regiunea cutanat
facial.
Dac la un pacient infectat cu HIV, infecia activ cu virusul herpetic persist mai mult de 1
lun, diagnosticul sindromului imunodeficienei dobndite (AIDS), este pozitiv.
Infecia recurent cu virusul varicelei-zoster
Apare frecvent la bolnavii cu HIV, evoluia bolii fiind mult mai sever,cu creterea procentului
morbiditii i a mortalitii. Marea majoritate a acestor pacieni au vrsta sub 40 de ani. Iniial,
herpesul zoster se manifesta sub form de dermatom, care persista mai mult dect n mod obinuit;
ulterior are loc diseminarea cutanat
Leucoplazia proas
LP este o leziune alb neobinuit, localizat pe marginile laterale ale limbii, aprut mai ales
la persoanele cu imunosupresie. Aceast form particular de leziune reprezint o infecie oportunist,
legat de prezena virusului Epstein Barr. n peste 80% din cazuri a fost asociat cu dezvoltarea
concomitent sau ulterioar a AIDS. n general este corelat cu scderea celulelor CD4 .
LP se datoreaz probabil unei autoinoculri cu virus Epstein Barr n urma excreiei ocazionale
de virus n faringe ca urmare a primoinfectiei, n asociere cu deficitul imun din boala HIV. Infectarea
mucoasei orale se face prin saliv.
Infecia primar, asimptomatic cu virus Epstein Barr se produce de obicei n copilrie i
persoana rmne purttoare de virus.
Un rol important n producerea LP asociat HIV se pare c l are diminuarea capacitii locale
de aprare, datorit scderii numrului sau absenei celulelor Langerhans, care dup unii autori sunt
prezente n 94% din cazurile cu mucoas oral normal. Celulele Langerhans sunt celule specializate
i cu funcii imune, asemntor altor celule dendritice i macrofage.
Tablou clinic
LP este descris sub forma unor striuri verticale albe uni sau bilaterale, cu suprafaa de obicei
cutanat, proas, localizate pe marginile laterale ale limbii, i care nu se detaeaz. Leziunile sunt de
obicei unice, dar pot fi i multiple. Mai rar leziunile se pot extinde pe faa dorsal a limbii i atunci
leziunile sunt netede, plate. Au fost descrise cazuri de LP lingual, care sau extins i la nivelul restului
mucoasei orale i faringiene. Leziunile nu se detaeaz le grataj i nu cedeaz la tratamentul cu
antifungice.
LP este de obicei asimptomatic. n condiii severe, de afectare a ntregii fee dorsale a limbii,
pacientul poate observa leziunea.
Tratament. Prognoz
Nu exist tratament pentru formele asimptomatice. Se recomand tratament cu Acyclovir
sistemic, numai n formele extinse sau simptomatice (800 mg/6-8 ore, 2-3 sptmni), datorit
posibilitii de recidiv prin reinfectarea mucoasei bucale. Circa 10% din pacienii cu diagnosticul de
LP au AIDS n momentul diagnosticrii i 18% vor dezvolta boala n urmtoarele 8 luni.
Probabilitatea de dezvoltare a AIDS pentru persoanele seropozitive cu LP este de 50% n urmtoarele
16 luni i 80% pentru urmtoarele 30 de luni de la punerea diagnosticului de LP
Sarcomul Kaposi
A fost descris prima dat de dermatologul austriac Moritz Kaposi n 1872. n leziunile
asociate seropozitivitii cu HIV pot avea orice localizare i apar cu predilecie la homosexualii
seropozitivi HIV (30%).
Tabloul clinic

Au fost identificate trei modele de SK, de cnd a fost descris pentru prima dat. Formele
descrise iniial erau afeciuni cutanate rare, cu evoluie lent, ce afectau mai mult brbaii n vrst, din
regiunea mediteranean. Au fost prezentate ca i noduli roii-albstrui, multicolori, localizai mai ales
la nivelul extremitilor. Afectarea oral n aceste forme era foarte rar, evoluia era nceat, iar
prognosticul bun. Este vorba de forma clasic a S.K.
A doua form de SK a fost identificat n Africa, unde se considera c este endemic. Este
localizat la nivelul extremitilor persoanelor de culoare. Leziunile orale sunt rare, evoluia este
ndelungat, iar prognosticul este nefavorabil.
Al treilea model de SK a fost asociat statusurilor de imunodeficien, mai ales la AIDS. Acest
model difer de celelalte dou forme prin mai multe caracteristici. Leziunile tegumentare nu sunt
limitate la extremiti i sunt multifocale. Pot afecta i organele interne. De asemenea afeciune se
dezvolt la un grup de populaie mai tnr, leziunile orale i ganglionare sunt frecvente. Evoluia
clinic este rapid i agresiv, iar prognosticul este foarte nefavorabil.
Circa 50% din pacienii cu SK dezvolt leziuni orale. Cea mai frecvent localizare este cea
palatinal. Manifestrile variaz de la leziuni maculare plate la leziuni exofitice nodulare; culoarea
este de obicei roie-albstruie. Leziunile nodulare se pot ulcera; de asemenea stadiile avansate pot fi
dureroase.
Tratament
Sarcomul Kaposi prezint o malignizare progresiv, care disemineaz la nivelul nodulilor
limfatici i a altor organe interne. Tratamentul este de obicei paleativ. Leziunile orale sunt n mod
frecvent cauzele morbiditii crescute, ca urmare a durerii, sngerrii i a interferenelor funcionale.
Terapia oral trebuie instituit precoce, rolul ei fiind controlul mrimii i numrului leziunilor.
Chemoterapia intrarelaional cu sulfat de vinblastin i scleroterapia cu ageni sclerozani sunt
eficiente n cazul leziunilor cu diametru mai mic de 1 cm. In cazul leziunilor multilple se indica
radioterpia, care poate determina ca efect secundar stomatita si glosita.[17, 36, 40, 45]
Ulceraiile aftoase
Apar la pacienii infectai cu HIV, sub toate cele 3 aspecte (minore, majore, herpetiforme). Cu
ct imunodepresia este mai mare, cu att prevalena ulceraiilor aftoase este mai crescut. De cele mai
multe ori, leziunile rspund bine la terapia local cu corticoizi,complicaia de nedorit fiind ns
candidoza post-terapeutic.
Veruca vulgar
Se prezint sub forma unor papule sau zone papilare, sesile sau pediculate. Ele sunt de obicei
multiple, dispuse n orice zon a cavitii orale, dar mai frecvent pe mucoasa labiala, limba, mucoasa
bucal i gingie.
Histoplasmoza
Este o infecie respiratorie endemic fungic care apare la 5% din pacienii cu AIDS.
Simptomatologia este nespecific i const din febr, pierderea n greutate, splenomegalie i infiltrate
pulmonare. La nivelul cavitii orale se manifest prin ulceraii mucozale cu marginea denivelat,
ngroat n orice zon oral, fiind unice sau multiple.
Trombocitopenia
Apare la 10% din pacienii cu AIDS. Leziunile orale sunt reprezentate de peteii, echimoze sau
hemoragii gingivale spontane.
Afeciunile glandelor salivare asociate infeciei cu HIV sunt mai frecvente la copii, prevalena
fiind mai mic la aduli. Semnul major este reprezentat de hipertrofia glandei, parotida fiind cea mai
afectat. Hipertrofia este n 60% din cazuri bilateral. Hipertrofia poate deveni fluctuent i s

evolueze spre forma chistic, dar de cele mai multe ori este cronic i stabil. Uneori apare
xerostomia.
Hiperpigmentrile mucoaselor cavitii orale
Sunt asociate cu hiperpigmentri ale pielii i unghiilor. Ele s-ar putea datora medicaiei
administrate pacienilor, sau pot fi rezultatul direct al infeciei cu HIV.
Limfoadenomul non-Hodkin
Este cea de-a doua form malign care apare n cadrul infeciei cu HIV. El apare n special la
bolnavii ce se drogheaz pe cale intravenoas. Localizarea predilect este la nivelul palatului sau
gingiei. Prognosticul este defavorabil,media de supravieuire este de maximum 1 an.
Carcinomul celular scuamos
Apare mai rar la pacienii cu AIDS, n special la vrst tnr
Aspecte imunologice
Infecia cu HIV duce la delapidaia progresiv a limfocitelor T-helper (CD4+). Aceast
depleie este nsoit de deficiene imune progresive i creterea susceptibilitii fa de infeciile
oportuniste i malignizri. Studii clinice ample au demonstrat c severitatea depleiei CD4 este direct
proporional cu severitatea semnelor clinice, iar nivelul sczut al CD4 este un factor prognostic
defavorabil.
Datorit rolului central al CD4 n reglarea funciilor altor celule imune, nu este de mirare c
pierderea de CD4 va afecta rspunsul funcional al sistemului imun. Astfel n infecia avansat cu HIV,
vor fi afectate i limfocitele B, monocitele/macrofage, limfocite T-citotoxice i celulele natural
ucigae, astfel ca paralizia rspunsului imun va duce la manifestrile clinice ale imunodepresiei
Tratament i prognostic
Chiar dac evoluia infeciei cu HIV este variabil, boala este fatal. La foarte puini bolnavi
seropozitivi nu apare AIDS. Durata de supravieuire a crescut, ca urmare a unui diagnostic precoce i a
progreselor n terapia infeciilor i a proceselor maligne. Zilnic apar noi metode terapeutice i
profilactice; cu toate acestea, cea mai eficient soluie rmne profilaxia infeciei iniiale