Tuberculoza

osteo-articulara

Generalitati

Locul II ca frecventa dupa TBC pulmonar

Mai frecventa la adult, virstnic (vaccinare BCG la copii)
Secundara unei localizari pulmonare sau ganglionare
printr-o bacilemie tranzitorie
Agentul etiologic nespecific (BK uman, bovin, ovin,
bacil paratuberculos)
Localizare spongioasa (epifize, vertebre, bazin, stern,
coaste)
Localizari frecvente:

Coloana vertebrala morbul lui Pott

Sold coxalgie
Genunchi

Generalitati

Factori favorizanti:

Generali
Subnutritia
Surmenajul psihic si fizic
Igiena defectuoasa
Boli anergizante
Boli infectioase

Locali

Traumatisme

Fiziopatologie

Bacilemie
Localizare medulara, metaepifizara la nivel capilar
Tromboembolie cu bK
Reactie de aparare (retea fibrilara de protectie
osteomielita TBC)
Formare folicul tuberculos Koster, lipsit de
vascularizatie (tromboza capilarelor)
Cazeum cu bacili viabili
Infiltrat limfocitar perilezional si osteoporoza
regionala

Anatomie patologica

Faza de debut

Medulo-haversita proliferativa si infiltrativa

Resorbtie osoasa
Osteita cu cazeificarea foliculilor tuberculosi si
formarea unei caverne
Extensie spre articulatie

Debut sinovial

Granulatii fine ce cuprind toata articulatia

Revarsat articular fara semne Rx

Anatomie patologica

Perioada de evolutie

Distructie epifizara prin formare de caverne, sechestre

Osteoporoza de vecinatate deformarea epifizara (ulceratia
compresiva Lanelongue)
Exsudat sero-fibrinos, sinoviala cu granulatii tuberculoase,
evolutie (fara tratament) spre sinovita fungoasa cu aspect
slaninos
Fungozitatile formeaza corpusculi riziformi prin cazeificare si
ulterior puroiul tuberculos, grunjos, galbui sau gri-verzui
Cartilajul se desprinde formind leziuni ulceronecrotice
Abcesele reci se propaga in partile moi si spre exterior

Anatomie patologica

Perioada de reparare

Uscarea leziunilor
Recalcificarea tesutului osos (condensare osoasa)
Disparitia abceselor reci
Anchiloza osoasa sau fibroasa (in lipsa
tratamentului)

Simptomatologie

Faza de debut

Simptome generale, insidioase

Astenie
Inapetenta, scadere in greutate
Insomnii, transpiratii nocturne
Subfebrilitati

Semne locale
Durere surda, accentuata de efort, calmata de repaus
Uneori iradiere in articulatia subiacenta (gonalgia TBC coxofemural)
Tumefactie articulara, stergerea reliefurilor osoase, atrofii
musculare atitudini vicioase antalgice, impotenta functionala

Simptomatologie

Perioada de stare

Accentuarea simptomelor generale

Durere intensa necalmata de repaus si analgezice uzuale
Articulatii globuloase (amiotrofii, continut articular purulent)
Pseudofluctuenta sau fluctuenta articulara
Mobilitate articulara limitata
Atitudini vicioase reductibile (devin ireductibile ulterior)
Abcese reci cu fluctuenta caracteristica

La piele capata culoare rosu-cianotica

Se pot ulcera sau fistuliza (elimina puroi sero-grunjos care se
suprainfecteaza)

Simptomatologie

Perioada de reparare

Cicatrizarea leziunilor
Ameliorarea simptomelor generale
Uscarea abceselor reci
Persistenta atitudinilor vicioase (distructii
articulare)

Rx

La debut

Faza de stare

Osteoporoza regionala, extremitati vag conturate

Spatiu articular pensat (largit in sinovite)
Liza subcondrala (schita de caverna)
Decalcificare accentuata
Pensare spatiu articular pina la disparitie
Geode, sechestre osoase
Abcese reci

Faza de reparare

Remineralizarea extremitatilor, reaparitia trabeculelor

Condensare osoasa (chenar de doliu Menard)
Anchiloza (osoasa la copii, fibroasa la adulti)

Paraclinic

Anemie, leucocitoza cu limfopenie la inceput

(aparare slaba) urmata de limfocitoza
caracteristica
VSH moderat crescut
IDR la PPD (negativ infirma dg, flictenular
forma grava)
Punctie articulara cultura (mediu Lowenstein)
Biopsie sinoviala

Diagnostic diferential, evolutie

Diagnostic diferential cu:

Tumori
Artrite infectioase sau reumatoide (PAR, SA)
Osteomielita cronica
Osteocondroza copilului

Evolutie

Radical ameliorata de tuberculostatice

Restitutio ad integrum la cazurile depistate
precoce si tratate corect

Tratament

Igieno-dietetic

Medicamentos

Tonice generale, calciterapie, vitaminoterapie

tuberculostatice

Ortopedic

Alimentatie bogata in proteine, vitamine, calciu

Repaus

Imobilizari gipsate in pozitii corecte

Chirurgical

Grabirea vindecarii

Asanarea focarelor
Sinovectomie
Tratamentul sechelelor

Tuberculostatice

Majore rifampicina si izoniazida (HIN)

Bactericide
Actioneaza pe germenii intra- si extracelulari
Actioneaza pe multiplicarea lenta (rifampicina) si rapida (HIN)
RA hepatice (rifampicina) si nervoase (polinevrite, tulburari
psihice HIN)

Minore pirazinamida, etambutolul, streptomicina

Bacteriostatice (cu exceptia streptomicinei)

Toleranta limitata
RA oftalmologice (etambutol), renale (pirazinamida), auditive
(streptomicina)

Tuberculostatice

Administrare initial 6 luni 3-4 medicamente

Rifampicina, HIN, etambutol, eventual

pirazinamida

Perioada de tratament strict supravegheat

Efectuat ambulatoriu de 2 ori pe saptamina

HIN si etambutol inca 3 luni
Apoi HIN pina la un an si 6 luni

Tratament chirurgical

Se efectueaza in perioada de stare sub protectie

medicamentoasa prealabila 3-4 saptamini
Asanarea focarului prin

Necrectomie
Plombarea cavitatii cu os spongios

Sinovectomie
Drenarea abceselor reci (la nevoie)
Artrodeze, artroplastii, osteotomii pentru
tratamentul sechelelor

Spondilodiscita TBC
Morbul lui Pott

Particularitati

40% din localizarile osteoarticulare

Sediu dorsolombar, dorsal, lombosacrat,
cervical
Geoda se formeaza in corpul vertebral si se
extinde catre spatiul discal
La copii localizarea discala poate fi initiala
Fragilizarea vertebrelor cuneiformizare
cifoza sau cifoscolioza potica, insotite de
lordoze compensatorii

Particularitati

Abcesele reci migreaza catre canalul medular (paraplegie)

sau pe tecile musculare sau ale vaselor

In regiunea cervicala migreaza anterior retrofaringian (se

palpeaza) sau posterior (in cuib de rindunica)
In regiunea toracica decoleaza LLA capatind aspect fuziform
sau pot migra intercostal sau in patrulaterul Grynfeld
In regiunea lombara migreaza

de-a lungul psoasului pina in fosa iliaca, trigonul Scarpa sau canalul
adductorilor
pe fata anterioara a sacrului, incizura sciatica, regiunea fesiera,
triunghiul Petit
posterior decolind LLP, rezultind leziuni neurologice

Clinic

Debut

Simptome generale caracteristice tuberculozei

Durere in punct fix pe apofizele spinoase, iradiata
intercostal sau sciatic
Initial calmata de antialgice, ulterior insuportabile
Coloana rigida, contractura paravertebrala

Clinic

Perioada de stare

Alterarea starii generale

Aparitia abceselor reci (fistulizare, suprainfectie)
Leziuni neurologice

Medulare (paraplegie) secundara tulb vasomotorii locale si

edemului sau compresiunii osoase date de cuneiformizare
sau migrarii sechestrelor osoase

Initial spastica, ulterior flasca

Precoce, data de edem si congestia locala (prognostic bun) sau
tardiva, data de pahimeningita si compresiune osoasa (prognostic
prost, definitiva)

Radiculare

Clinic

Reparare

Ameliorare stare generala

Remisie fenomene neurologice
Persistenta cifozei sau cifoscoliiozei potice

Rx

Debut

Stare

Decalcifierea corpilor vertebrali

Pensare discului
Neregularitati suprafata corp
Geode
Geode mari, distrugeri mari, cuneiformizari
Disparitia discurilor
Umbre (abcese reci) retrofaringian, paravertevbral toracic sau la
nivelul psoasului

Reparare

Chenar de doliu Menard

Bloc osos (copii) sau fibros (adulti)

Diagnostic diferential

La copii si adolescenti

Spondilolistezis
Cifoza Scheurman (hernia nucleului pulpos in spongia
corpului)
Cifoza rahitica

La adult

Spondilodiscite nespecifice
Osteomielite (leziuni condensate nu distructive)
HDL
Tumori benigne, maligne, metastaze (de obicei nu distrug
discul)

Tratament

Medical
Ortopedic

Imobilizarea pe pat tare sau gipsat

Corsete

Chirurgical

Chiuretarea focarului tuberculos, cazeum, sechestre

+/- decompresie medulara
Rahisinteza somatica
Abcesectomie (rar)

Tuberculoza coxofemurala

Particularitati

Locul II dupa morbul lui Pott

Diseminare hematogena, rar migrare abces rece
Localizare initial osoasa sau sinoviala, ulterior afecteaza
intreaga articulatie (osteoartrita TBC)
Distructia capului (se micsoreaza) si a cotilului (se
largeste) luxatie intracotiloidiana sau extracotiloidiana
(cap femural indemn, distructia sprincenei acetabulare)
Abces migrat in micul bazin, incizura sciatica, muschii
fesieri sau spatiul popliteu
La copil modificari ale bazinului, asimetrii, hipotrofii,
scurtari

Clinic

Impregnare bacilara
Durere calmata de repaus iradiata in genunchi
Semnul geambasului (Marjolin) scurtarea
timpului de sprijin pe membrul afectat
Hipotrofie fesiera, contractura musculara
Mobilitate limitata Ext, Abd, RoI, RoE
Pozitii vicioase Flx, Abd, RoE in faza de stare,
Flx, Add, RoI in cea de reparare
Abcese reci

Rx

Osteoporoza regionala, contururi sterse

Spatiu articular disparut
Leziuni distructive cap si cotil
Imagini dense (sechestre)
Chenar de doliu in faza de reparare sau
anchiloza (osoasa sau fibroasa)

Diagnostic diferential

La copil

Luxatia congenitala de sold

Boala Legg-Calve-Perthes
Osteomielita sugarului
Luxatia patologica

La adult

Coxartroza primitiva
Coxartroza secundara SA/PAR sau NACF
Artrita septica

Tratament

Medicamentos
Ortopedic

Imobilizare AG pelvipodal sau TTS continua

Chirurgical

Sinovectomie precoce
Chiuretarea leziunilor si plombarea cu grefa
Artrodeza
Osteotomii de corectie, dezartrodeza si artroplastie

Tuberculoza
genunchiului

Particularitati

Locul III in TBC osteoarticular

Tumora alba a genunchiului
Localizata epifizar sau sinovial
Perforeaza cartilajul articular si afecteaza toata
articulatia
Evolueaza spre anchiloza in flexie si RoE

Clinic

Debut

Stare

La copil semne generale de impregnare TBC, dureri la

efort, schiopatare. Genunchi cald, tumefiat, soc
rotulian + de tip elastic
La adult monoartrita inflamatorie cronica
Accentuare simptome, pozitie antalgica in flexie
Abcese reci

Reparare

Ameliorarea simptomatologiei

Rx si evolutie

Rx

Decalcificare regionala, pensarea pina

la disparitie a spatiului articular,
geode, sechestre, distructii ale
marginilor platoului tibial

Diagnostic diferential

Artrite infectioase
Artrite reumatoide
Osteocondroze
Gonartroza

Tratament

Medicamentos
Ortopedic

Imobilizare gipsata, TTS continua

Chirurgical

Sinovectomie
Chiuretaj-plombaj leziuni
Artrodeze cu fixatoare externe
Artroplastii