Sunteți pe pagina 1din 3

AVIZARE DAUN AUTO

Acest document se completeaz cu majuscule de ctre pgubit sau reprezentantul su


Dosar de daun

(se completeaz de asigurtor)

BAAR/MGD/14/RO/01634

Subsemnatul / Pgubit
Cu domiciliul/ Sediul

Localitatea

Str.

Nr.

Judet/Sector

CNP/CUI
avnd E-mail
cu nr. mobil

i fix

Reprezentat prin D-l/D-na


v aduc la cunotin faptul c:

n data de

la ora

Locul daunei
Localitatea i ara/ strada/ intersecia/ DJ/ DN/ autostrada/ Km

Informa ii referitoare la
vehiculul pentru care se solicit
despgubirea

Autovehiculul nostru, marca


avnd numrul de nmatriculare
nr. de identificare (serie asiu)
asigurat cu polia CASCO nr.
(dac este cazul)

la societatea
a fost implicat ntr-un eveniment fiind:
Parcat
Sau
Condus de ctre

n urma producerii evenimentului au rezultat:


Pagube materiale
Numele
persoanei vtmate
Vtmri corporale sau deces/ prejudicii cu caracter patrimonial

Rspunztor de producerea evenimentului este:


D-l/ D-na /date de
identificare i contact
care a condus autovehiculul marca
avnd numrul de nmatriculare
asigurat cu polia RCA/ Carte Verde nr.

ncheiat la societatea de asigurri

Aceast pagin este destinat pgubitului sau reprezentantului acestuia.


Schia evenimentului:

Descrierea evenientului:

La prezenta declaraie subsemnatul anexeaz documentele bifate i/ sau cele menionate n rubrica Altele:
Documentele eliberate de persoanele competente s constate producerea evenimentelor rutiere/ constatul
amiabil;
Autorizaia de reparaie, dac s-a eliberat;
Copie dup certificatul de nmatriculare i/sau dup cartea de identitate a autovehiculului avariat;
Copie dup documentul de identitate al persoanei pagubite/ reprezentantului acesteia;
Copie dup permisul de conducere al oferului autovehiculului avariat;
Procur de reprezentare n original, dac este cazul;
Fotografii care s pun n eviden fiecare element avariat;
Altele:

Solicit s virai suma reprezentnd contravaloarea despgubirii n contul ...........................................................................deschis


la banca.........................................................................., al crui titular este................................................................................... .
1.
2.

n cazul anulrii actelor ncheiate de organele de poliie, unitile de pompieri sau alte autoriti competente s cerceteze
accidente de autovehicule, subsemnatul, prin semnarea prezentei avizri, m oblig s restitui contravaloarea despgubirii
primit de la Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia n termen de cinci zile de la data anulrii.
Declar pe proprie rspundere c NU mai pretind despgubiri pentru acest eveniment de la o alt societate de asigurri.

Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia este operator de date cu caracter personal i are sediul n Bucureti, Sect. 2,
str. V. Lascr nr. 40-40 bis, et. 6, tel: [+40] [21] 319 13 02, fax: [+40] [21] 319 13 01. Scopul colectrii datelor este: soluionarea
preteniilor de despgubire formulate de persoanele prejudiciate prin accidente provocate pe teritoriul Romniei de autovehicule
nmatriculate n strintate sau prin accidente provocate n strintate de autovehicule nmatriculate n Romnia i formularea
aciunilor n regres mpotriva persoanelor vinovate dac autovehiculele prin intermediul crora au provocat accidentele nu erau
asigurate pentru RCA/Carte Verde la data respectiv. Nu suntei obligai legal s furnizai datele, dar refuzul dvs. conduce
la imposibilitatea soluionrii preteniilor de despgubire formulate de persoanele prejudiciate. Informaiile nregistrate sunt destinate
utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai urmtorilor destinatari: persoanelor prejudiciate prin accidente, Birourile Naionale
din celelalte state din Uniunea European, Zona Economic European i Elveia, societilor de asigurare, gestionarilor mandatai
cu soluionarea cazurilor de daun i instanelor de judecat sau altor autoriti publice abilitate.
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii
individuale i dreptul de a v adresa justiiei. Totodat, avei dreptul s v opunei, pentru motive legitime, prelucrrii datelor personale
care v privesc i s solicitai tergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat
i semnat la Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.

Data __ __/ __ __ / 20_ _


z z l l

Semntura clientului .......................................................