Sunteți pe pagina 1din 52

MOTTO

Medicina nu este o meserie ci un cult pentru om.


Nu druiete nimic oamenilor dac nu te druieti pe tine
nsui.

MOTIVATIE
Mi-am ales aceasta tema, intrucat in problema asistentei femeii gravide,
obiectivul principal il constituie cresterea calitatii consultatiei prenatale pentru
a se reduce riscul matern , a se asigura un travaliu fiziologic pentru mama si
fat, integritate morfofunctionala a nou nascutului si aparatului de
reproducere al femeii. Deci se urmareste sa se asigure conditii pentru ca
femeia gravida sa treaca prin starea gravidopuerperala impreuna cu copilul
fara urmari nedorite. Veriga principala in realizarea acestui deziderat o
constituie dispensarizarea gravidei si consultatia prenatala care are un
profund caracter profilactic.
O asistenta prenatala corecta trebuie sa realizeze o supraveghere
medicala corecta cu privire la evolutia mamei si a fatului pe tot parcursul
sarcinii pentru prevenirea unor complicatii obstetricale sau medicale , iar in
caz de aparitie tratarea lor corecta.
Prin aceste masuri se realizeaza o simbioza
armonioasa intre mama si fat , la sfarsitul perioadei puerperale mama sa fie
redata societatii sanatoasa, apta de munca si procreere, iar copilul sa fie nascut
la termen , eutrofic , cu posibilitati normale de dezvoltare psihica si fizica.

I PARTEA GENERALA
1.1 CONSULTAIA PRENATAL - IMPORTANA I SCOPUL El
Pentru a trata este necesar a cunoate, iar pentru a cunoate este
necesar a depista.Consultaia prenatal este momentul principal n care
gravida poate fi ncadrat n diversele grupe de risc . Evalurile statistice au
artat c exist o relaie direct ntre numrul consultaiilor prenatale i
mortalitatea prenatal. La un numr de consultaii mai mic de patru, rata
mortalitii prenatale este de 35 ori fa de medie . Aceasta scade direct
proporional cu numrul consultaiilor . Rezult deci c o consultaie bine
condus ca ritm i coninut diminueaz riscul matern i fetal prin depistarea
abaterilor de la normal, prognoza acestora i evitarea sau diminuarea
efectelor complicaiilor survenite n cursul evoluiei sarcinii .Asistena
prenatal a "sarcinii cu risc" este un capitol dinamic, mereu nou, n
concordan cu posibilitile de evaluare n permanent dezvoltare
.Conceptul actual presupune evaluarea potenialului social, economic,
cultural al cuplului, ncepnd din perioada preconjugal. Nu trebuie uitate
ns datele perioadei infantile, consultaia prenupial sfatul genetic,
planificarea familial, educaia conjugaI a cuplurilor .Din acest punct de
vedere, consultaia prenatal trebuie s cuprind cele trei etape profilactice:
primar de evitare a mbolnvirii, secundar de diagnostic i tratament
precoce, teriar, de evitare a complicaiilor i a agravrilor .Dei sarcina i
naterea sunt stri fiziologice, ele reprezint totui "o aventur a naturii" (P,
Srbu). Din aceste considerente, consultaia prenataI trebuie s asigure:
verificare funcional a organismului matern;
igien corect a sarcinii;
pregtirea psihic i fizic n vederea naterii i creterii nou nscutului .
Simplu la prima vedere, acest lucru presupune cunotine cu privire la
fiziologia sarcinii i urmrirea acesteia, depistarea gravidelor cu risc crescut
i urmrirea clinic i paraclinic a evoluiei ftului n aceste cazuri . Deci,
consultaia prenatal are un nivel standard, bine codificat pentru gravidele a
cror evoluie este normal i un altul, difereniat, pentru gravida cu risc.
Acesta presupune un efort suplimentar, cadre i dotare, consult
interdisciplinar i dirijarea n vederea naterii ctre o unitate
corespunztoare . Colaborarea multidisciplinar, urmrirea atent clinic i
paraclinic reuesc astfel ca n multe cazuri s reduc riscul materno-fetal .

Depistarea precoce n primul trimestru al sarcinii, examenele lunare


ntre sptmnile 12-29, de sarcin i bilunare ntre 29-40 sptmni asigur
o corect cunoatere a evoluiei sarcinii .
Dac pentru o gravid cu sarcin considerat n parametrii nominali
sunt necesare 10 consultaii, n perioada prenatal , pentru o gravid cu risc
crescut, acestea sunt mai numeroase, apelnd la investigaii paraclinice n
studiu longitudinal, la colaborarea multidisciplinar, uneori la spitalizare.
1.2. PRIMA CONSULTAIE PRENATAL
Coninutul primei consultaii prenatale este esenial pentru preluarea
corect a gravidei i depistarea potenialilor factori de risc .
1.2.1 Anamneza complet
Evideniaz aspectele fiziologice i patologice, precizeaz terenul
biologic pe care survine sarcina i determin factorii de risc . Factorii
genetici, gemelaritatea, afeciuni vasculo-renale, diabet, obezitate pot avea
uneori o predispoziie familial. Alturi de acetia, afeciunile preexistente
sarcinii ncadreaz gravida n categoria sarcinii cu risc crescut n funcie de
factorii prenatali.
Statusul socio-economico-cultural (stare civil, profesie, fumtoare,
consumatoare de alcool, vrst etc.) ofer elemente importante n aprecierea
evoluiei sarcinii .
Istoricul aparatului genital poate evidenia gradul de fertilitate,
intervenii chirurgicale, multiparitatea, intervenii obstetricale, eecuri
obstetricale, anomalii de termen (prematuritate, suprapurtare), de
dezvoltare fetal (dismaturitate, macrosomie), patologie de sarcin (HTA
indus de sarcin, DPPNI, preeclampsie, eclampsie, etc.) i/sau anomalii ale
naterii . Evoluia luzei i a nou nscutului nu trebuie omis.
Datele anamnestice trebuie interpretate prin prisma posibilei recurene
a unor factori de risc specifici strii de gestaie (preeclampsie-eclampsie,
DPPNI, placenta praevia, prezentaie pelvian) .
Stabilirea vrstei reale a gestaiei rmne un deziderat deosebit de
important n absena unor date anamnestice concludente. Examenele
paraclinice, n special ecografia, sunt deosebit de utile n aceste situaii .

1.2.2. Examenul clinic general i obstetrical


a)Examenul general pe aparate i sisteme va aprecia:

tipul constituional
starea de nutriie i msurarea greutii
starea aparatului cardiovascular i msurarea TA
funcionalitatea aparatului renal i pulmonar
eventuale boli endocrine i/sau de nutriie.

b) Examenul genital i obstetrical presupune evaluarea sarcinii i a


filierei pelvigenitale cu depistarea eventualilor factori de risc.
1.2.3. Explorri paraclinice i de laborator
Sunt obligatorii pentru aprecierea strii biologice i depistrii unor afeciuni
inaparente clinic.
Acestea sunt:
Hemoglobinemia i hematocritul sub 10% Hb i 30 % Ht impun
investigaii suplimentare i tratament;
Determinarea grupei sanguine i a Rh-uIui pentru ambii parteneri,
pentru depistarea incompatibilitilor sanguine i eventual dozarea
anticorpilor n sistemul ABO i Rh;
Reacia Bordet-Wasserman la nceputul sarcinii i ntre sptmnile 2832;
Examenul bacteriologic, clinic i parazitologic al secreiei vaginale;
Examenul sumar de urin pentru depistarea proteinuriei, glicemiei,
bacteriuriei, etc.
Glicemia pentru depistarea unui diabet inaparent clinic;
Ecografia pentru confirmarea existentei sarcinii i a viabilitii
produsului de concepie .
ncadrarea gravidelor n categoria celor cu risc crescut trebuie fcut
la aceast prim consultaie.
Diversele tipuri de tabele de scor prezint avantaje certe, dar i
dezavantaje, datorit multitudinilor condiiilor particulare prezentate. Din
acest motiv, am preferat scorul lui Coopland, mai uor de utilizat.

Cercetarea dinamic a scorului, n funcie de evoluia sarcinii, ofer


elemente n plus.
1.3. CONSULTAIILE PRENATALE ULTERIOARE
Consultaiile prenatale ulterioare au o scaden bine stabilit (lunar n
trimestrul doi i bilunar n trimestrul trei al sarcinii) fiind ns flexibile n
funcie de evoluia sarcinii.
Se urmrete aprecierea strii generale, curba ponderal, tensiunea
arterial, evoluia i adaptarea cardio-circulatorie, vasculo-renal,
pulmonar, endocrin etc. n sarcin.
Examenul obstetrical urmrete dezvoltarea uterului gravid i a
ftului, omportamentul acestuia, depistnd cazurile care necesit investigaii
suplimentare.
Ecografia necesar n prima jumtate a sarcinii ofer date concludente
asupra evoluiei ftului i a strii lui "in utero" i la consultaiile ulterioare .
n concluzie, aspectele eseniale ale consultaiei prenatale la gravidele
cu risc crescut trebuie s cuprind:
Anamnez atent pentru evidenierea factorilor de risc.
Examen fizic amnunit pentru identificarea sau excluderea factorilor de
risc.
Examen obstetrical i investigaii paraclinice n dinamic corect
interpretate.
Evaluarea minuioas a starii ftului la fiecare consultaie.
Ritmicitate flexibil a consultaiilor impus de evoluia sarcinii.
Selecionarea categoriilor de risc i ndrumarea gravidelor ctre unitile
specializate i bine dotate (echipament, cadre).
Calitatea consultaiei prenatale este probat de rezultatul final al strii
de gestaie; calitatea nou nscutului .

1.4. PROTOCOL APROBAT DE MINISTERUL SNTII,


GRUPUL DE EXPERI N OBSTETRIC, GINECOLOGIE I
MEDICI DE FAMILIE (SINAIA 4-7/Nov./1998) PRIVIND
CONSULTAIA
PRENATAL
I
FACTORII
DE
RISC
OBSTETRICAL CRESCUT
Definiie, scop i obiective
Consultaia prenatal constituie veriga principal a aciunilor
ntreprinse n vederea scderii mortalitii materne i perinatale. Ea are un
profund caracter profilactic, avnd drept scop:
Reducerea riscului obstetrical, matern i fetal, astfel ca sarcina
s constituie o "simbioz armonic i omogen" ntre
organismul matern i produsul de concepie;
Naterea unui ft la termen, eutrofic, fr nici un handicap, cu
posibiliti normale de dezvoltare fizic i psihic;
Reintegrarea n societate a femeii, dup terminarea perioadei
puerperale, ntr-o perfect stare de sntate, apt de munc i de
o nou procreaie.
Consultaia prenatal se aplic n cadrul unui complex de msuri
profilactice extinse pe ntreaga evoluie a femeii, ncepnd cu ginecologia
infantil i continund cu consultaia prenupial, sfatul genetic, educaia
cuplurilor preconjugale i conjugale.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
examinarea terenului matern, depistarea tuturor factorilor de risc,
anteriori i contemporani, cu ierarhizarea cazurilor, n vederea prevenirii
complicaiilor obstetricale;
verificarea din punct de vedere funcional a tuturor organelor i
sistemelor materne, care n noua situaie vor fi suprasolicitate,
depistarea i tratarea din timp a complicaiilor dac survin
supravegherea dezvoltrii ftului n timpul vieii intrauterine
educarea femeii gravide pentru respectarea regulilor de igiena a
sarcinii;
pregtirea fizic i psihic pentru natere i educarea femeii ca viitoare
mam;

stabilirea competenelor i a obligaiilor personalului medico-sanitar n


cadrul consultaiei prenatale.
Consultaia prenatal se practic la dou niveluri:
niveluri
Standard, pentru toate femeile materne, i
Difereniat, cu un efort special, pentru gravida cu risc, a crei
supraveghere impune cadre competente, dotare, folosirea larg a consultului
interdisciplinar i ndrumarea pentru natere ntr-o unitate spitaliceasc bine
utilat.
Luarea n eviden a femeii gravideSe face la solicitarea femeii gravide,
n momentul prezentrii acesteia pentru consultaie.
Se face ct mai precoce n primul trimestru de sarcin, cunoscnd c
eficiena consultaiei prenatale presupune cunoaterea femeii gravide din
primele 68 sptmni ale sarcinii.ntregul personal medico-sanitar are
obligaia s cunoasc importana consultaiei prenatale i, s ndrume, din
timp, toate gravidele, pentru luare n eviden i supraveghere profilactic a
evoluiei sarcinii.
Asigurarea unei luri n eviden precoce, tempestive i fr omisiuni
se realizeaz prin ameliorarea metodelor i formelor organizatorice, ct i
prin mijloace legislative.
Medicii de medicin general i cadrele medii de specialitate, din
sistemul de stat sau privat, au aceleai atribuii i obligativitatea s acorde
toat atenia femeii gravide i s efectueze toate prestaiile prevzute n
prezentele norme.
Medicii de specialitate, obstetric-ginecologie, din spitale sau
ambulatorii de stat sau particulare, solicitai de orice gravid pentru
supravegherea sarcinii, au aceleai obligaii n ceea ce privete prestaiile
medicale i ntocmirea. documentaiei medicale.
O atenie deosebit se va, acorda gravidelor cu risc crescut, condiionat
de factori socio-economici, culturali i medico-biologici precari, cunoscnd
din experien faptul c accidentele i complicaiile cele mai grave n evoluia
sarcinii i naterii sunt generate n special de aceast categorie de gravide.
Prima consultaie prenatal

Coninutul tehnic al primei consultaii este fundamental, constituind n


acelai timp i prima selecie a cazurilor. Cu aceast ocazie, medicul
ntocmete "fia medical de urmrire a gravidei" i completeaz "caietul
gravidei".
Obiectivele primei consultaii
Verificarea diagnosticului de sarcin, i a strii aparatului genital;
Stabilirea bilanului strii de sntate general a femeii gravide;
Cunoaterea condiiilor familiale, de via i munc ale femeii gravide;
lerarhizarea nc de la nceput a cazului (gravida cu sarcin fiziologic,
gravida cu risc obstetrical crescut).
Coninutul primei consultaii:
Fia de consultaie medical a gravidei, care se ntocmete cu, aceast
ocazie, trebuie s cuprind urmtoarele date:

Anamneza complet
Examenul general pe aparate i sisteme;
Examenul ginecologic complet;
Analizele i investigaiile obligatorii;
Primele recomandri fcute gravidei.
Anamneza cuprinde:
Date personale (date de identitate, vrst domiciliu, ocupaia, starea
civil, condiiile de via n familie, la locul de munc, noxe, eforturi
deosebite, fumatul, consumul de alcool, droguri, etc.)
Date despre so: vrst, starea de sntate
Antecedente heredocolaterale: boli genetice, malformaii n ambele
familii (n caz afirmativ gravida se ndrum pentru un consult genetic),
gemelaritate, boli cu predispoziie familial (diabet, obezitate, flebite,
hipertensiune arterial, unele boli psihice, etc.)
Antecedente personale fiziologice: vrsta menarhei, caracterul ciclului,
data ultimei menstruaii (deosebit de important, se calculeaz data
probabil a naterii i se atenioneaz gravida. s rein data
calendaristic a primelor micri fetale).
Antecedente personale patologice generale, ginecologice

Antecedente, obstetricale numrul de nateri, patologia sarcinilor


anterioare, durata lor, durata travaliilor, terminarea naterii, greutatea
fiecrui copil la natere i starea actual de, sntate, evoluia
perioadei de, luzie, etc.
Examenul general pe aparate i sisteme:
Va fi complet, se noteaz nlimea gravidei, greutatea, pulsul i tensiunea
arterial (atenie la tensiunea arterial diastolic)
Examenul ginecologic complet cuprinde:
cuprinde
Inspecia regiunii vulvare;

Examenul cu valvele: starea colului, a vaginului (se preleveaz


cu aceast ocazie pentru examen bacteriologic i citologic Babe
Papanicolaou);

Tactul vaginal: forma, mrimea, consistena, mobilitatea i


sensibilitatea uterului, starea colului i a anexelor, configuraia bazinului i a
prilor moi ale filierei pelvigenitale. n caz de neconcordan n raport cu
data amenoreei se recurge la ecografie i la examenul de confirmare a vrstei
sarcinii de ctre medicul specialist.
Analizele i investigaiile obligatorii:
obligatorii
Determinarea grupei sangvine i Rh-ului (n caz de grup 0 sau Rh
negativ se recolteaz obligatoriu i de la so, n caz de Rh negativ cu
incompatibilitate se recolteaz pentru dozarea aglutininelor anti D);
Determinarea hemoglobinei i hematocritului; Reacia BordetWasserman,
Examenul sumar de urin: dac sedimentul este ncrcat cu leucocite
sau exist un sindrom urinar clinic manifest, se va recolta urocultura cu
antibiogram;
Glicemia
Examenul bacteriologic al secreiei vaginale (cu specificarea prezenei
sau absenei Neisserriei Gonorrhoeae);
Examenul colpocitologic Babe Papanicolaou;
Examen echografic;
Testul HIV., cnd datele anamnestice sau condiiile socio-culturale ale
gravidei sugereaz posibilitatea unei astfel de infecii.

Primele recomandri fcute gravidei:


Sfaturi privind alimentaia, igiena general, igiena muncii, a activitii
casnice, odihna i somnul, igiena sexual, i igiena psiho-nervoas;se fixeaz
data viitoarei consultaii;se nscrie gravida la cursul de "coala mamei".
n baza examenului complet i a investigaiilor paraclinice se
ierarhizeaz cazul: sarcin fiziologic gravid cu risc obstetrical crescut,
enumernd factorii de risc n ordinea importanei lor,
Gravida cu sarcin fiziologic i cu factori de risc minori rmne n
evidena medicului de medicin general n primele 2 trimestre de sarcin.
Gravida cu factori de risc majori, medicali sau obstetricali, se ndrum
de la nceput pentru luare n eviden de ctre medicul specialist.
Consultaia prenatal n trimestrul II (sptmna 12-18)
1. Frecvena:
Frecvena o consultaie la 4 sptmni
2. Obiectiv profilactic:
Combalerea HTA indus de sarcin;
Combaterea ntreruperii intempestive a cursului sarcinii
Prevenirea anemiei.
3. Coninutul consultaiei:
consultaiei
Interogatoriul privind starea general, evoluia sarcinii n intervalul
scurs de la ultima vizit medical, acomodarea gravidei la noile condiii,
eventuale acuze, aprecierea condiiilor de via i munc, respectarea
regulilor de igien stabilite.
Examenul general pe aparate i sisteme
Msurarea greutii gravidei. n urmrirea curbei ponderale se vor
avea n vedere urmtoarele:
Creterea n greutate n timpul sarcinii este de 9-12 kg 2 kg;
Creterea n greutate este progresiv, uniform;

10

O cretere redus n greutate (sub 8 kg) sau o cretere brusc este


patologic.
Msurarea nlimii fundului uterin; o dezvoltare uterin normal
presupune urmtoarele relaii n raport cu vrsta gestaional n trimestrul
II:
Sptmna 16 = 10-12 cm
Sptmna 20 = 15-16 cm
Sptmna 24 = 18 -20 cm
Sptmna 28 = 22 -24 cm
nlimea fundului uterin (n cm) se poate calcula i dup formula
F.U. = [Vrsta sarcinii (n luni)- 1] x 4
Msurarea circumferinei abdominale;
Se noteaz data apariiei primelor micri fetale. n continuare, cu
ocazia fiecrei vizite medicale, se consemneaz prezena sau absena M.A.F.
Se ascult i se noteaz frecvena i calitatea B.C.F.
Se nregistreaz pulsul i tensiunea arterial (n trimestrul II TA
diastolic este stabil sau uor sczut)
Se calculeaz coeficientul de risc al naterii premature (dup
Papiernik)
4. Prescripii i recomandri
Se administreaz profilactic tratament cu fier i acid folic;
Se completeaz educaia sanitar privind alimentaia (prevenirea
gestozelor, evitarea eforturilor mari, a frigului, trepidaiilor, a cltoriilor
prelungite, a noxelor, a muncii de noapte, etc.)
n trimestrul al treilea de sarcin, gravida se ndrum pentru
supravegherea n continuare a sarcinii la medicul specialist.

11

Consultaia prenatal n trimestrul III al sarcinii


Se acord de ctre medicul de specialitate obstetric ginecologie
gravidelor cu sarcin fiziologic i gravidelor cu risc obstetrical crescut,
ndrumate de medicul de medicin general, cu consulturile interdisciplinare
necesare efectuate.
Frecvena: o consultaie la 2-3 sptmni (sau mai frecvent, la 1-2
sptmni, n cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut).
Obiective profilactice:
profilactice
Evitarea patologiei de sarcin;
Stabilirea prognosticului naterii (n raport cu paritatea, prezentaia,
starea bazinului, a ftului, patologia supraadugat general,
hemoragic, infecioas, toxemic, etc,)
Stabilirea datei concediului prenatal,
Stabilirea datei probabile a naterii i data internrii n raport cu
aceast dat i riscul supraadugat;
Stabilirea unitii n care va avea loc naterea
Pregtirea, fizic i psihic pentru natere
Coninutul consultaiei:
Se msoar tensiunea arterial la fiecare consultaie
ntre 28-32 de sptmni, pentru depistarea gravidelor cu risc de a face
hipertensiune arterial indus de sarcin, se practic Roll-Over testul ;
Se cntrete gravida la fiecare consultaie;
Se urmrete dinamica fundului uterin i a circumferinei abdominale;
Se stabilete prezentaia i raportul ei fa de strmtoarea superioar
Se apreciaz mrimea ftului i cantitatea de lichid amniotic
Se consemneaz calitatea i frecvena B.C.F.;
Se noteaz prezena sau absena edemelor
Se execut pelvimetria intern
Se nsumeaz toate datele obinute ncadrnd gravida n grupa de factori
de risc crescut se calculeaz riscul de natere prematur (scorul
Coopland);
Se repet analizele: R.B.W. (ntre sptmna 29-32),examenul sumar de
urin
(se
execut
lunar),determinarea
hemoglobinei
i
a

12

hematocritului,examenul bacteriologic al secreiei vaginale,echografie (n


caz de nevoie).
Se face profilaxia rahitismului la nou nscut cu dou doze buvabile de
vitamina D2 la cte 300.000 uniti, administrate n sptmna 32 i 36 de
sarcin, mpreun cu Calciu i vitamina C 10 zile.
Se continu terapia marial, n funcie de rezultatul dozrii
hemoglobinei, a examenului general i a strii de nutriie a gravidei
Se vaccineaz antitetanic dup urmtoarea schem:
Gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente
vaccinale imposibil de reconstituit se vaccineaz la prima sarcin cu dou
doze de vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult
(dT), 0.5 mI. administrat intramuscular, n regiunea deltoidian, n
sptmna 34 i 38 de sarcin. Aceast primovaccinare se continu cu
revaccinarea I-a, cu 0.5 ml VTA sau preferabil dT, administrat la 6-12 luni
de la a doua doz a primovaccinrii i cu revaccinarea a II-a cu o doz
identic la 5 ani de la revaccinarea a I-a;
Gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate sau revaccinate se
revaccineaz cu o doz de VTA sau preferabil dT, 0.5 ml, intradeltoidian, la
34 sptmni.
Secundiparele i multiparele se revaccineaz antitetanic numai dac au
trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare primit.
Se continu pregtirea psihic pentru natere i educaia privind
igiena sarcinii
Se comunic maternitii n care va avea loc naterea. numele
gravidei, diagnosticul i riscul obstetrical i data probabil a naterii.
GRAVIDE CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT
I. Circumstane psiho-sociale:
psiho-soci
sarcin nedorit
familie dezorganizat, climat afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie
deficitar
domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de
anun telefonic, de transport de urgen

13

nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul


de munc.

II. Factori generali

Vrst (sub 20 ani sau peste 35 de ani)


Primigeste foarte tinere sau peste 35 de ani
Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nateri
eutocice n antecedente)
nlime sub 1,55 m
Greutate sub 45 de kg
Infantilism genital
Volum cardiac redus
Izoimunizare Rh sau de grup
III. Antecedente ginecologice obstetricale

uter cicatriceal (n special dup operaie cezarian corporeal


sau cu evoluie septic)
malformaii sau tumori genitale (n special fibrom)
sterilitate involuntar tratat
operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, malforrnaii,
chirurgia infertilitii) sau pe rect
sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii) sau o sarcin
la mai puin de 1 an de la ultima natere
ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere
prematur)
nateri cu: distocii mecanice, de dinamic, hemoragii n
delivren, intervenii obstetricale
luzie cu sindrom infecios sau flebit
din partea generaiei progene:nscui mori,decedai n perioada
neonatal
precoce,malformaii,hipotrofie
fetal,macrosomie,copii
cu
handicapuri,
IV. Boli preexistente sarcinii

Cardiopatii

14

Boala hipertensiv
Anemii
Tulburri endocrine metabolice (obezitate, prediabet, diabet,
hiperparatiroidism, hipo sau hipertitoidism)
Pneumopatii
Nefropatii
Infecii cronice (tuberculoza, sifilis, SIDA)
Boli infecioase, rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerinza,
hepatita, colibaciloza, boala cu incluzii citomegalice
Hepatita cronic
Afeciuni ortopedice: cifoscolioza, chioptare
V. Intoxicaii

Alcoolism
Tabagism
Medicamente
Stupefiante
Hidrargirism.
VI. Sarcina complicat prin:

Distocii osoase
Distocii de prezentaie (inelusiv prezentaia pelvin)
Creterea anormal n greutate, peste 20% f de greutatea
iniial (peste 3% n trimestrul 1, peste 6% n trimestrul II, peste 11 12% n
trimestrul III sau creterea nesemnificativ a greutii)
Tripiedul disgravidiei tardive
Infecii vaginale, urinare, cutanate
Creterea anormal a volumului uterului (gemelaritate,
hidramnios, oligoamnios)
Incompetena cervical
Fals travaliu
Intervenii chirurgicale
Incompatibilitate de grup sau de Rh
Boli aprute n cursull sarcinii (vezi cap. IV)
Teste de evaluare a strii ftului cu valori deficitare (dozri
hormonale, amnioscopie, amniocentez, velocimetrie Doppler)

15

Durata sarcinii (pre sau suprapurtat)

VII. Factori intranatali


Hemoragia recent (placenta praevia, decolare prematur de

placent)

Ruptura de membrane de peste 6 ore fr declanarea


contractilitii uterine
Procidena de cordon
Travalii de peste 12 ore la multipare i peste 24 de ore la
primipare
Suferina fetal suspicionat clinic sau confirmat paraclinic
Moartea intrautetin a ftului
1.5.
DIAGNOSTICUL
SARCINII
CU
RISC
CRESCUT
Selecionarea sarcinilor cu risc crescut pentru dispensarizarea,
monitorizarea lor i asigurarea unei asistene obstetricale de calitate
reprezint un imperativ principal al obstetricii actuale (1).
Depistarea ncepe odat cu consultaia primar i continu n timpul
urmririi acesteia. Aceasta presupune:
1. Anamnez atent pentru evidenierea factorilor de risc specifici.
2. Examen general i obstetrical atent pentru identificarea factorilor de
risc generali i/sau, obstetricali.
3. Explorrile paraclinice i de laborator att cele de rutin ct i cele
suplimentare (ecografia) sunt necesare pentru depistarea unor factori de risc
inapareni clinic.
4. Monitorizarea clinic i paraclinic a binomului mam-fat, n cazul
sarcinilor cu risc fetal crescut.
5. Evaluarea factorilor de risc n travaliu.
6. Evaluarea strii ftului la natere i tratamentul precoce al
suferinei fetale acolo unde este prezent.
Deosebit de important este depistarea cazurilor cu risc de recidiv a
factorilor de risc anteriori .

16

Cauze de risc

Procent al primei Procent aproximativ al


apariii
recidivei

Preclampsia eclampsia

2-10%

25%

DPPNI

1,2%

10-17%

Placenta praevia

0,5%

6%

Prezentaia pelvian

3-4%

14%

1.6. STRATEGIA I MANAGEMENTUL SARCINII CU RISC


TABELUL 1
sarcinii
Strategii
studii

Necesitatea asigurrii educaiei sanitare n timpul

argumentate

de Efectele obinute

1. Creterea suportului social Comunicare mai bun, reducerea anxietii,


i psihologic din partea celor reducerea complicaiilor popstnatale
angrenai n programul de
iniiere prenatal
2. Evidenierea efectelor Reducerea numrului de igri, creterea
negative ale tutunului
greutii nou-nscutului
3. Aport suplinientar de Creterea greutii nou-nscutului
carbohidrai
n
cazul
gravidelor rnalnutrite
4. Ecografie n mod regulat Creterea ataamentului pentru
cu evidenierea evoluiei supravegherea mai atent a sarcinii
normale a sarcinii

Strategia ce necesita studii

Efecte posibile

1. Modificri ale regimului de munc

Ameliorarea

17

copil,

morbidittii

mateme i perinatale
2. Supliment de fier, fosfati i multivitamine Ameliorarea
morbidittii
pentru toate gravidele
mateme i perinatale, a
greutii
nou
nscutului,
scderca ratei de defecte de
tub neural i a preeclampsiei
Strategii care nu i au dovedit utilitatea:
1. Evitarea implicrii gravidei n luarea de decizii.
2. Lipsa continuitii n acordarea ngrijirii prenatale.
3. Implicarea specialitilor n urmrirea tuturor sarcinilor.
4. Supliment nutriional de proteine cu densitate mare.
5. Strategii de evitare a ctigului ponderal.
6 Recomandarea unui regim hiposodat.
TABELUL 2
sarcinii

Necesitatea ameliorrii complicaiilor minore din timpul

Strategia argumentelor de studii

Efectele pozitive

1. Antiemetice (ex. Antihistaminic)

Reducerca senzatiei de great i a


vrsturitor

2. Antiacide

Reducerea pirozisului

3. Creterea consumului de fibre

Reducerea constipaiei

Strategia ce necesit studii

Efecte posibile

1 . Scderca cantittil de Reducerea pirozisului


alirnente sau medicamente

18

care produc hiperaciditate


2. Prostigmine

Idem

4. Calciu

Idem

Strategii inoportune
Soluii saline sau uleiuri lubrifiante pentru constipatie.
TABELUL 3 - Rolui screeningului antenatal pentru depistarea
gravidelor cu risc
Strategii bazate pe studii

Riscul identificat

1. Ecografie fetal selectiv sau Anomalii fetale


proceduri invazive
2. Dozarea, alfafetoproteinei serice Defect de tub neural, sindrom
mateme
Down
3.
Inllimea
fundului
uterin Tulburri de cretere fetal
determinat regulat (in sarcina cu
risc crescut)
4. Ecografie fetal efectuat regulat

Idem

5, Monitorizarea micrilor fetale

Moarte fetal

6, Teste biofizice fetale

Idem

7. Echo Doppler pentru circulatia Afectare fetal


fetal
8. Determinarca anticorpilor Rh

Icter hemolitic

9. Ecografie selectiv

Viabilitate
fetal,
vrsta
gestaional, localizarea placentei,
prezentalie

19

10. Tensiunea arterial i sumarul de Preeclampsie


urin
11. Test de toleran la glucoz

Diabet gestational

12. Screening pentru bacteriurie

Bacteriurie asimptomatic

13. Teste pentru sifilis i gonoree

Infecii materne i fetale

Strategii ce necesiti studii

Posibil risc decelat

1. Msurarea inltimii fundului Tuiburri de cretere fetal


uterin n cazul sarcinilor normale
2. Teste biochimice fetale

Afectare fetal

3. Eco Doppler pentru circulatia Afectare fetal, preeclampsie


uteroplacentar
4. Sereening pentru toxoplasmoz, Infecii neonatale
HIV, chIarnidii
5.
Screening
pentru
infecie Infecii neonatale
herpetic
la
gravidele
cu
antecedente de herpes
6. Scor de rise, monitorizarca Travaliu prematur, spontan
activittii uterine, starea colului
uterin, teste pentru depistarea
infeciilor vaginale
7. Screening matern fetal

Abruptio placentae

TABELUL 4 Efectele pozitive ale managementului factorilor de risc


Strategii bazate pe studii

Efectele pozitive

1. Supliment de multivitamine i de Reducerea incidenei defectului


folai n cazul antecedentelor de defect de tub neural
de tub neural

20

2.
Amniocentez,
vilozitar din corion
3. Imunoglobuline
gravidele Rh -

i/sau

Anti

biopsie Reducerea ratei de avorturi


spontane
prin
utilizarea
amniocentezei
pentru Reducerea
secundare

izoimunizrii

4. Transfuzia de snge fetal

Ameliorarea
perinatale

mortalittii

5. Ecografie de rutin

Reducerea ratei postmaturilor

6. Tratament antihipertensiv

Ameliorarea HTA sever de


sarcin

7. Controlarea glicemiei n caz de diabet Reducerea infeciilor urinare, a


zaharat
naterilor
premature
i
operaiilor cezariene
8. Antifunice

Ameliorarea
trenante

9. Metrortidazol dup primul trimestru

Reducerea
Trichomonas

10. Antibiotic, intrapartum


gravide cu Streptococ B

candidozei
infeciilor

cu

pentru Reducerea infectiflor neonatale

11, Vaccinare anti-rubeol postpartum

Reducerca afectrii embrionului


la o sarcin urmtoare

12.
Cerclaj
cervical
n
cazul Scderea
ratei
naterilor
antecedentelor de avort spontan in premature,
a
avorturilor
trimestrul II (doi)
spontane i deceselor perinatale
13. Betarnimetice n travaliul declanjat Scderea
riscului
de
precoce
prematuritate pentru 24-48h
14, Betamimetice pe cale oral dup Scderea riscului prematurittii
stoparea unui travaliu prematur

21

15. Steroizi naintea naterii premature

Reducerea detresei respiratorii,


a hemoragiilor cerebrale, a
enterocolitelor, a ulcerosecreiei
i a deceselor neonatale precoce

Strategii ce necesit studii

Efecte posibile

1. Diagnosticarea anomaliilor fetale prin Reducerea


ratei
ecografle, metode biochimice sau proceduri anomaliifor fetale i a
invazive
morbiditii materne
2. Diagnosticul hipotrofiei fetale

Scderea morbiditlii
i
mortalitii
perinatale

3. Monitorizarea micrilor fetale

Idem

4. Teste biochimice fetale

Idem

5. Teste biofizice, fetale

Idem

6. Eco Doppler pentru circutaia fetal

Idem

7. Plasmaferez n izoimunizare

Idem

8. Ageni anti-trombocitari la femeile cu risc de Scderea riscului de


preeclampsie i hipotrofie fetal
recuren
9. Administrarea de plasm n preecIampsie

Scderea HTA severe


i
reducerea
insuficienei renale
acute

10. Spitalizarea n caz de HTA fr proteinurie

Reducerea
preeclampsiei,
eclampsiei,
a
morbiditii
i
mortalitii materne

22

11. Repaus total n HTA cu proteinurie

Idem

12. Tratarea infeciei cu mycoplasma

Reducerea
morbiditii mateme
i perinatale

13. Agenti antivirali pentru herpes genital

Reducerea
ratei
infeciilor persistente
i
a
infeciilor
perinatale

14. Cerclaj cervical n caz de antecedente de avort Reducerea


spontan (dar nu n trimestrul doi)
numrului de nateri
premature
i
mortaliti perinatale
15. Antibiotic i steroizi dup ruptur prematur Scderea infeciilor
de membrane
mateme i fetale
16. TRH i steroizi naintea naterfi premature

Reducerea
respiratorii

detresei

17. Betamimetice dup ruptur prematur de Reducerea


membrane
morbiditii mateme
i fetale
1.7. FACTORII
ANTENATAL

DE

RISC

INTALNITI

1. Factori generali

vrsta matern
naionalitatea
statutul socio economic
statusul marital

2. Antecedente obstetricale
paritatea
sarcini ectopice sau avorturi spontane

23

IN

SCREENINGUL

tipul delivrenei la o natere anterioar


gestaia, greutatea la natere la o natere anterioar
complicaii n timpul sarcinii la o natere anterioar
3. Antecedente patologice de alt natur

fumat
alcool
abuz de droguri
afeciuni medicale
tratamente cronice
interventii chirurgicale
complicaii la anestezie

4. Antecedente patologice ginecologice

infertilitate
contracepie
caracteristicile menstruaiei
alte probleme specifice

5. Antecedente heredo colaterale

anomalii congenitale
diabet zaharat
HTA
afeciuni renale

6. Examen flzic

greutate matem
nlimea mamei
examen general
examenul pelvisului

7. Factori aprui n timpul sarcinii


sarcina multipl
sngerare vaginal

24

reducerea micrilor fetale


activitate uterin prematur
HTA
anomalii ale dimensiunilor uterului sau al volumului
lichidului amniotic
alte probleme (creteri n greutate etc.)

8. Examene paraclinice

ex. de urin (glucoz, proteine, hemoglobin, corpi cetonici)


ex. de snge
teste serologice pentru rubeol, sifilis etc.
teste serologice pentru anomalii fetale
ecografie
examen de secreie cervical

TABELUL 6 Managementul factorilor de risc: factori generali


Factor de risc Risc

Conduit

1. < 18ani

Insuficiena
educaiei Implicarea
sereeningului i HTA, ntrziere asistenilor
de cretere fetal
sociali
Controlul TA i
al
caracteristicilor
fetale

2. >35 de ani

Anomalii cromozomiale
HTA, ICF

Diagnostic
precoce
Controlut TA i
al
caracteristicilor
ftului

3. Paritate >4

ICF

Controlul TA i
al
caracteristicilor

Anemie

25

ftului

Alte sarcini

Supliment
fier i fotai

Prezentaie vicioas

de

Contracepie
Verificarea
prezentaiei
36 spt.
4.
Gravide Hemoglobinopatii
din alt ras
Purttor de Ag HB
dect cea
caucazian

Electroforeza
Hb
Aplicarea
protocolului
standard
Consiliere

HIV

5. Probleme Insuficiena
socioprenatale
econornice
ICF

la

consultaiei Asisten
social, vizite la
domiciliu.
Controlul
caracteristicilor
ftului

TABELUL 7
obstetricale

Managementul factorilor de risc: antecedente

Factor de risc

Risc

Conduit

Sarcina ectopic

Recuren, anxietate

Ecografie precoce

Mori
intrauterine
neonatale

sau Risc dependent


cauz

Greutatea la natere mai mic ICF


(<) dect vrsta gestaional

de Stabilirea cauzei
Ecografle fetal la 24
spt.
i

26

monitorizarea
micrilor fetale
Greutatea la natere mai Diabet gestaional
mare
dect
vrsta
gestaional

Monitorizarea
glicemiei ntre 28-32
spt.

Anomalii congenitale

Recuren

Ecografie fetal la 24 spt.

Preeclampsie cu proteinurie

Recuren

Diagnostic precoce
Controlui
funciei
renale i al TA

Anticorpi

Boal hemolitic

Protocol specific

Natere prematur

Recuren

Conduit n funcie
de cauz

Cicatrice uterin

Ruptur uterin

Revizuirea modului
de delivren la 36
spt.

Travaliu scurt

Recuren
fetal Conduit specific la
(asfixie, traum)
36 spt.

Hemoragii postpartum

Recuren

Idem

TABELUL 8
Managementul factorilor de risc: antecedente
heredo colaterale i personale patologice
Factor de risc

Risc

Conduit

Fumat

ICF

Reducerea
(oprirea);
msurarea
fundului uterin

Alcool

ICF

Idem

27

Sindrom alcoolism fetal Pediatru,


ecografie fetal
la flecare 2-4
spt.,
monitorizarea
micrilor
fetale
Seciuni
cronice

tratamente Efecte adverse asupra Coordonare


sarcinii i invers
ntre medicul
de
familie,
medicul
specialist
i
obstetrician

Abuz de droguri

Hemoglobinopatii

Hepatit B i/sau HIV

Teste serologice

ICF

Ecografle
fetal la 2-4
spt.
i
monitorizarea
micrilor
fetale

Drepanocitoz

Hidratare,
controlul
funciei renale,
ex. de urin

criz
ICF

Ecografle
fetal repetat
Complicaii anestezice

Recuren

Consultarea
anestezistului

F.H. diabet

Diabet gestaional

Controlul
glicemiei ntre
28-32 spt,

28

F.H. anomalii congenitale

Recuren, anxietate

Diagnostic
precoce
prenatal

Subfebrilitate

Anxietate,
sarcini Controlui TA,
multiple, HTA, diabet al
glicemiei
gestational
intre
28-32
spt.,
consultaii
prenatale
regulate

TABELUL 9 Managementul factorilor de risc: examen fizic


Factor de Risc
risc

Conduit

G > 85 kg.

HTA,
diabet Diet, monitorizare TA,
gestaional
glicemiei Intre 28-32 spt.

G < 45 kg.

ICF

Msurarea fundului uterin, urmrirea


micrilor fetale

Primipar Disproporie
i talia < cefalo-pelvic
1.52 m.
Suflu
cardiac

controlul

Elaborarea unui plan pentru travaliu


dac capul fetal nu este angajat la 40
spt.

Boal cardiac Consult cardiologic


asimptomatic

TABELUL 10
parcursul sarcinii

Managementul factorilor de risc: factori aprui pe

Factor de risc

Risc

Conduit

Sngerare
vaginal

< 20 spt,: avort spontan

Spitalizare

> 20 spt.: placenta praevia, spitalizare,


abruptio placentae
monitorizare fetal

29

TA > 140/90 Precelampsie, ICF


mm Hg.

dac TA > 160/100 mm


Hg.
i/sau
exist
proteinurie
se
spitalizeaz i se aplic
protocolul standard
dac TA < 160/100 mm
Hg. i fr proteinurie
se recurge la tratament
ambulator

Sarcin
multipl

Anemie, HTA, ICF, natere Supliment de fier i


prematur, anomalii congenitale fosfai, controlul TA i
al activitii uterine,
ecografie fetal la 2-4
spt.,
monitorizarea
micrilor fetale i
creterea numrului de
vizite

Hipotrofie
fetal

ICF

Hipertrofie
fetal

Greutate mare, diabet zaharat, Protocol


standard,
hidramnios, sarcin multipl
controlui glicemiei

Protocol standard

Polihidramnios Greutate mare la natere, Idem


complicaii la natere, ft
anormal, diabet zabarat
Prezentaie
Complicaii la natere
vicioas la > 35
sptmni
Micri
reduse

fetale Afectare fetala,


matern redus

Ruptur
prematur

Depistarea
cauzei,
elaborarea
planului
pentru travaliu

sensibilitate Asistent pentru ft

Natere prematur, amniotit


de

30

Spitalizare

membrane
Inflecii
urinare

Pielonefrit, natere prematur

Tratament antibiotic 5
zile
i
controlul
uroculturilor lunar

TABELUL 11 Managementul factorilor de risc: examene paraclinice


Factor de risc

Risc

Conduit

Proteinurie

Infecii, afectare
preeclampsie

Glucozurie

Diabet
renal

zaharat,

afectare Controlul glicemiei


intre 28 32 spt.

Hematurie

Infecii,
renal

litiaz,

afectare Urocultur,
investigarea funciei
renale

Rh(-)

Imunizare

Verificarea
anticorpilor
la
prima consultaie i
la 28 i 34 spt.;
administrarea
de
anti D la o eventual
sensibilizare

Anticorpi

Boat hemolitic

Protocol specific

Alfafetoprotein

Anomalii fetale

Ecografie la 18 spt.
(amniocentez)

ICF,sngerare
preeclarapsie

Hb sczut (<10 g./dl)

Anemie

renal, Urocultur, control


TA

placentar,

Ecografle fetal la
flecare 2-4 spt.,
monitorizarea
micrilor
fetale,
controlul TA
Investigarea cauzei,

31

tratament oral, n
caz de incertitudine
sau de rezisten la
tratament
se
apeleaz
la
un
hematolog
Glicemie crescut

Diabet gestaional

Test de tolerant la
glucoz 75 g,

TABELUL 12 Sindrom de izoimunizare Rh


Profilaxia special cu Imunoglobulin specific antiD
PROTOCOL
1. Dup natere recoltare de la:
A. femeia Rh negativ cu so Rh pozitiv
- 2 probe de snge venos (cu citrat + fr citrat) cu determinare de
grup sangvin, Rh, Anticorpi antiD)
B. ft
- 2 probe de snge din cordonul ombilical (cu citrat + fr citrat) cu
determinare grup sangvin, Rh, test Coombs direct (pentru evidenierea
eventualilor anticorpi antiD materni, ceea ce ar arta existena izoimunizrii
i constituie o contraindicaie pentru administrarea imunoglobulinei antiD
Rezultat :
mam cu Rh negativ i ft Rh pozitiv, compatibil cu mama n sistem ABO
test Coombs direct negativ (n sngele din cordonul ombilical)
anticorpi antiD absenti (n sngele matern)
n primele 72 de ore de la natere:
A. administrare 1 doz standard imunoglobulin specific antiD i,m, doza
standard:

32

300 (g pentru hernoragie < 25 ml


600 (g pentru hemoragie 25 50 ml
900 (g pentru hemoragie 50 75 ml
1200 (g pentru hernoragii mari (4 administrri la interval de 12 ore)

B. rezultatul profilaxiei se verific prin dozare Anticorpi antiD n sngele


matern la 6 luni i 1 an dup natere
II. Dup avort
Trim I profilaxia cu minidoz Imunoglobulin specific antiD (50 g)
Trim II profilaxia cu Doz Standard Imunoglobulin specific[ antiD
(300 g)
Profilaxia special
contraindicata n:

cu

Imunoglobulin

specific

antiD

este

sarcina n evoluie cu izoimunizare


izoimunizare preexistent
Investigaii de sarcin
PROTOCOL
1.Prima consultaie, prenatal
- Primul trimestru de sarcin
- Determinare grup sangvin i Rh la gravid i la so
2. Gravid Rh negativ cu so Rh pozitiv = Incompatibilitate sistem Rh
- determinare anticorpi antiD la sfritul prirnului trimestru de
sarcin (12 sptmni)
a. absenti: repetare la 28 36 sptmni la 28 siptmni o doz de 300
g imunoglobulin specific antiD
absenti dup natere profilaxie special (vezi protocol)
prezeni titru < 1/8 benign

33

titru > 1/8 repetare dozare, urmrire atent a strii ftului


titru > 1/64 afectare fetal: conduit terapeutic funcie de vrsta
sarcinii
b. prezenti -monitorizarea strii intrauterine a ftului - urmrire n
dinamic a titrului de anticorpi
la 4 sAptrnni
la mai puin de 4 sptmni la nevoie
-cretere constant: suferin fetal conduit terapeutic
-scdere: reaclie anamnestic
- imunosupresie de sarcin
- transfer masiv de Ac n circulajia fetal, fixarea acestora pe
eritrocitele fetale (dac sarcina este avansat ALARM cnd scade brusc
titrul de anticorpi conduit terapeutic)
INVESTIGATIA N SARCIN
La prima consultaie prenatal (n primul trimestru al sarcinii) i apoi
repetat n trimestrul II i III se face determinarea

hemoglobinei (valori normale 12 13 g%)


hematocritului (valori normale 37 42%)
numrului eritrocitelor (valori normate 4-5 mil./mm 3)
ANEMIE = Hg < 11 g%; Ht < 33%
anemie uoar(Hg=10-11 g%)
anemie moderat(Hg=8-10 g%)
anemie sever (Hg < 8 g%)

n caz de anemie sever se completeaz investigaia hematologic cu


teste specifice:

frotiu de snge periferie (anemie microcitar hipocrom)


sideremie (scade sub 30 mg/ml)
feritina seric (scade de la 100160 mg/ml la 16 20 mg/ml)
coeficientul de saturaie a transferinei (creste peste 350 400 mg/ml)

34

CHEM (scade sub 28%)


Reticulocite (scad sub 0,5 1%)
La nevoie, lrgirea investigaiilor
TRATAMENTUL PROFILACTIC
60 mg fier/zi, oral, nainte de mas, din primul trimestru de sarcin
120 ing fier/zi, oral, inainte de mas, din a doua jurntate a sarcinii,
asociat cu minimum 5 rng acid folic (1 comprimat) i 200 mg vitamina C
pentru creterea absorbiei intestinale
se recomand consurnarea alimentelor bogate n fier: carne, pete, ficat,
ou, legume cu frunze verzi, cereale, fructe proaspete
evitarea ceaiului sau caflei care scad absorbtia fierului
TRATAMIENTUL CURATIV
Se face de electie pe cale oral, cu sruri de fier.
1.In formele uoare i medii:

180 200 rng Fe/zi, n trei prize nainte de mas


acid folic 2 3 draj/zi
vitamina C2oo 1 2 mg/zi
alimentaie bogat n fier

Rspunsul terapeutic este dat de creterea reticulocitelor din a 5 a zi de


la debutul administrrii preparatelor pe baz de fier.Terapia cu fier continu
timp de 3 luni dup corectarea anemiei pentru refacerea depozitelor.
n caz de intoleran gastro intestinal la terapia cu fier (greuri,
vrsturi, diaree):
se scad dozele
se administreaz n timpul meselor
se trece la tratament pe cale parenteral
2. In formele severe (Hb < 8 g%)
Se administreaz dextran cu fier im/iv doar n spital.

35

Dac se preconizeaz intervenie chirurgical (operaie cezarian) sau exist


efecte secundare la terapia parenteral (cefalee, mialgii, artralgii, hemoliz,
e.t.c.) se indic transfuzia de mas eritrocitar.
PREPARATE CU FIER
Preparatul

Conc.
Fe
(mg)
per
tablet

Fier
Produs
elementar comercial
(mg) per
tablet

Firma
productoare

Glutamat
feros

100

60

Terapia
(Biofarm)

Fumarat
feros

200

66

Ferrum
Hausmann

Gluconat
feros

300

36

Ferrous
gluconate

Glubifer
Glutamat feros
(flole -10 m1 x
2%)

Ferglurom
flole 12, 24 mg
fier
Sulfat feros

300

60-100

Ferrogradumet
(105 mg fier)
Tardyferon
(draj. 80 mg
fier)

Fier trivalent:
Fier polimatozat (Sicomed) fiole 100 mg fier
Jectofer fiole 2 ml (100 mg fier)

36

Biofarm

1.8. INGRIJIREA PRENATALA


TABELUL 14 Prezentarea schematici a ingrijirii prenatale
Gestatie

Obiective i modaliti de aciune

8-14
sptmni

Confirmarea sarcinii, obinerea antecedentelor


heredo-colaterale i personale patologice, examen
general, examen pelvian dac exist o indicatie,
investigaii
(sumar
urin,
hemogram,
urocultur, ABO/Rh, teste serologice), sfaturi
privitoare la diet, efort fizic, ingrijirea snilor,
alptare, ngrijirea danturii, fumat, alcool,
planning familial

16
sptmni

Screening serologic pentru defect de tub neural i


sindrom Down

18
sptmni

Investigaii
uzuale,
ecografie,
verificarea
investigaiilor efectuate la 16 spt., aprecierea
datei aproximative a naterii

22-24
sptmni

Verificarea uzual (eventual simptome, mai ales


sngerare vaginal, reducerea micrilor fetale),
msurarea TA, sumar de urin, nlimea
fundului uterin

28
sptmni

Verificare uzual, rata btilor cordului fetal,


volumul lichidului amniotic, hernogram, Ac Rh
(in cazul unui Rh - )

32
sptmni

Verificare uzual (mai ales TA, inlimea fundului


uterin i testele de la 28 spt.

36
sptmni

Verificarca uzual a TA, a creterii fetale, a


prezentaiei

38
sptmni

Verificarca uzual a TA , a creterii fetale, a


prezentaiei

40

Verificarea uzual i elaborarea planului de

37

sptmni

travaliu

41
Discuii privind travaliul i naterea
sptrnni
Organizarea ngrijirii prenatale (sumar)
ngrijirea prenatal se bazeaz pe resursele existente:
personal
cldiri
laboratoare
Se va stabili:
cine va efectua consultatiile prenatale
cnd vor fl acestea
ce se va urmri la flecare vizit
Obiective:
consiliere, educatie i suport psihologic
ameliorarea complicaflilor minore
sereening clinic i paraclinic
Iar n cazul sarcinilor considerate cu risc crescut:
prevenirea, depistarea i managementul factorilor de risc
Managementul factorilor de risc:
Se va aplica o strategie specific fiecrui factor de risc.Metoda
schematic este mai tiinific dect metoda empiric;ideal ar fl aplicarea
acelor strategii ale cror beneficii sunt argumentate prin studii randomizate.

38

II PARTEA SPECIALA
2.1 IPOTEZA DE LUCRU
Ancheta efectuata a urmarit s investigheze consultaia i asistena
prenatal.
2.2. MATERIAL SI METODA
Pentru efectuarea acestei lucrari , s-au folosit foile de observaie puse
la dispozitie de d-na Colcea Simona medic sef de sectie in maternitatea
Calafat, de la 100 de luze, care au nscut n ultimii ani. Unde a fost posibil
s-a discutat i cu lehuzele.
Parametri care s-au investigat au fost urmtorii:

39

numrul de consultaii prenatale


trimestrul de sarcin la prima consultaie prenatal
locul consultaiei prenatale
cine a fcut consultaia prenatal
coninutul consultaiei prenatale
2.3.NUMARUL DE CONSULTATII PRENATALE

Au fost luate n consideraie numrul de consultaii prenatale la


naterea actual din care a rezultat un ft viu. Numrul de consultaii a fost
luat din foaia de observaie, carnetul de sarcin sau dup ntrebrile puse
luzei(mamei).
Datele care au reieit din studiul nostru sunt:
Tabelul Nr. 2 Numrul de consultaii prenatale
Nici
o 1-3
consultaie
consultaii

4-6

7-9

10

consultaii

consultaii

consultaii

31

19

21

22

Se observa c cele mai multe femei au beneficiat de 4-6 consultaii


adic aproximativ 50% din numrul de consultaii aprobat de Ministerul
Sntii din Romnia.
Tabelul nr. 3
Numrul de consultaii prenatale dup grupe de vrst
Grupe
de
vrst

Nici
cons.

15-24
25-29

o 1-3

4-6

7-9

10

cons.

cons.

cons.

cons.

26

28

16

19

17

34

19

23

40

30-34

14

40

16

25

35-44

14

37

18

22

Se observ c femeile la vrst extrem, tinere i mai n vrst, au


beneficiat de un numr mai redus de consultaii sau chiar de nici o
consultaie.
Aceasta se explic prin neinformarea femeilor, tinerelor sau
imposibilitatea celor mai n vrst de a utiliza consultaie prenatal.
Indiferent de vrst cele mai multe consultaii prenatale au fost la grupa 4-6
consultaii i 7-9 consultaii.
Tabelul nr. 4
Numrul de consultaie prenatale i de gradul de colarizare
Nici o 1-3
cons.
cons.

4-6

7-9

10

cons.

cons.

cons

Opt clase

11

25

35

13

14

Zece clase

21

36

18

16

Liceu

14

32

19

31

coal
postliceal

10

33

22

34

Universitate

Conform ateptrilor, gradul de colarizare influeneaz negativ


numrul de consultaii prenatale. Femeile cu opt sau zece clase nu au folosit
nici o consultaie.

41

Exist o corelaie spectaculoas n sensul creterii numrului de


consultaii cu gradul de colarizare.
Tabelul i graficul sunt extrem de sugestive n acest sens la numrul de
consultaii prenatale ( vezi sgeile ).
2.4.TRIMESTRUL DE SARCINA LA PRIMA CONSULTATIE
PRENATALA
Tabelul nr. 5
Luare n eviden a gravidelor
Primul
trimestru

Al
doilea Al
treilea Nici
trimestru
trimestru
consultaie

53

32

Se observ c puin peste 50% din femei se prezint la consultaia


prezentat la consultaia prenatal n primul trimestru de sarcin. Femeile
care au apelat de timpuriu la consultan prenatal, sunt cele care au avut
numrul cel mai mare de consultaii prenatale.
n medie vrsta gestaiei la prima consultaie prenatal a fost de 3 luni
4 luni.
Tabel Nr. 6
Trimestrul de sarcin de prima consultaie n funcie de grupa de
vrst i gradul de colarizare
Grup
vrst

de Primul
trimestru

Al
doilea Al
treilea Nici
o
semestru
semestru
consultaie

15-24 ani

53

36

25-29ani

62

31

30-34ani

64

29

35-40ani

58

32

42

Grade
de
colarizare
Opt clase

53

35

10

Zece clase

55

34

Liceu

64

29

Sc.
Postliceal

74

23

Universitate
Se observ c femeile care au folosit consultaia prenatal timpurie din
primul trimestru sunt cele cu liceu, coal postliceal, universitate.
n schimb cele cu o instrucie redus se prezint ntr-o proporie mai
mare n trimestrul al doilea.
Grupele de vrst extreme : tinere adolescente, sau cele mai n vrst
35-40 de ani se prezint mai trziu, cnd tocmai din acest contingent de
vrst se recruteaz gravidele cu risc crescut.
Aceleai considerente la categoria nici o consultaie ; frecvena mare la
categorii de vrst extrem i la cele cu o instrucie redus.
2.5.LOCUL CONSULTATIILOR DE ASISTENTA PRENATALA
Un capitol deosebit de important l-a constituit locul consultaiei
prenatale.
Rspunsurile luate din foile de observaie, carnetele de sarcin sau n
timpul discuiilor au artat urmtoarele locuri unde se poate face consultaie
prenatal :
Tabelul nr. 7
Locul unde se efectueaz consultaia prenatal

43

Dispensar

Policlinic

Spital

Cabinet
privat

Acas

74

58

26

N.B. Rspunsurile i datele sunt complexe pentru c aceeai gravid a


efectuat consultaie prenatal n unul sau mai multe locuri.
Se observ pe lng locurile tradiionale de efectuare a consultaiei
prenatale i ponderea important a consultaiei in spital dei acest loc are
alte atribuii terapeutice.
De menionat consultaia n cabinetul privat.
Tabelul nr. 8
Locul unde se desfoar consultaia prenatal dup gradul de
colarizare
Grad
colarizare

de Dispensar

Policlinic

Spital

Cabinet
privat

Acas

Opt clase

82

45

17

10

Zece clase

85

50

20

Liceu

85

56

29

Scoal
postliceal
universitate

77

61

39

Se observ cum femeile cu o instrucie mai redus prefer dispensarele


sau chiar vizit la domiciliu.
Oricum dispensarul este preferat din cauza accesibilitii mai uoare,
aceasta artnd i necesitatea pregtirii serioase a medicului de familie pe
probleme obstetricale.

44

Spitalul ca loc pentru consultaie prenatal este folosit mai ales de


femeile cu o instrucie superioar: liceu, coal postliceal, universitate.
Cabinetul particular ncepe s fie o realitate i s fie folosit de
viitoarele mame pentru consultaia prenatal.
Tabelul nr. 9
Locul unde se desfoar consultaia prenatal dup paritate

Numr
copii

de Dispensar

Policlinic

Spital

Cabinet
privat

acas

81

55

20

82

56

22

2 i mai multe

84

44

17

Indiferent c sunt primipare sau multipare femeile prefer dispensarul


sau policlinica. Aceasta se explic pentru c n policlinic exist medici
specialiti cu experien care pot pune un diagnostic corect i depista
sarcinile cu risc crescut.

2.6. FURNIZORII DE CONSULTATIE PRENATALA


O ntrebare deosebit de interesant privind consultaia prenatal a fost
cine acord consultaia prenatal.
S-au luat n consideraia urmtorii furnizorii de consultaie prenatal :

obstetricianul
medicul generalist
moa sau asistent
medicul i moaa
Principalii furnizori de consultaie prenatal

45

Tabelul nr. 10
Obstetrician

Medic generalist Moa asistent

Medic + moa

36

34

18

Interesant c ponderea cea mai mare o deine medicul obstetrician.


Aceasta este o caracteristic a sistemului nostru sanitar. n alte ri
ponderea cea mai important o deine medicul de familie sau chiar asistente
moa; costul prestaiei medicale fiind mai redus.
n fine unele femei au apelat la toi furnizorii sau numai la civa.
Tabel nr. 11 i 12

Furnizorii de consultaie prenatal dup gradul de colarizare i


paritatea mamelor
Grad
de Obstetricicolarizare
an

Medic
generalist

Moa
asistent

Medic
moa

Opt clase

28

34

25

Zece clase

34

35

19

Liceu

39

32

20

Scoal
59
postliceal i
universitate

25

Paritate
(copii
via)

33

41

14

38

36

20

46

2
i
multe

mai 38

22

25

Ponderea folosirii obstetricianului n consultaie prenatal este mai


mare la femeile cu coal postliceal, universitate i mai mic la cele cu 8 i
10 clase. Medicul generalist este preferat de toate categoriile dar mai puin
de cele cu instrucie superioar.
Moa sau asistent de consultaie prenatal n 20-25% din cazuri la
primele 3 categorii (opt-zece clase, liceu).
Femeile nulipare sau primipare se adreseaz i obstetricianului i
medicului generalist.
Multiparele i marile multipare se adreseaz se adreseaz mai mult
medicului generalist i moaei, cnd aceast categorie reprezint o sarcin cu
un risc crescut.
2.7.MORBIDITATEA MATERNA IN TIMPUL SARCINII
S-a fcut i o statistic asupra principalele afeciuni ale femeilor n
timpul sarcinii.
Pe primul loc s-a situat ameninare de avort sau natere prematur
47%, edeme 40%, vrsturile de sarcin 33%, infecia urinar 22%,
sngerarea vaginal 11%, hipertensiunea indus de sarcin 11%.
Global aproape 30% din gravide s-au plns de diverse afeciuni sau un
anumit disconfort n timpul sarcinii.
2.8. EVIDENTA GRAVIDELOR
34% din mame au declarat c au avut carnet de sarcin: carnet tip,
sau oferit de firmele de medicamente.
Exist i aici o diferen semnificativ dup gradul de instruire i
statutul socio-economic.Mai mult de 50% din femeile cu studii deinuser
carnet de gravid, n comparaie cu 28% de la femeile cu studii inferioare i
statut socio-economic redus.

47

CONCLUZII
Lucrarea de fa s-a efectuat printr-o anchet asupra 100 de lehuze
care au nscut un copil viu n Maternitatea Calafat n ultimii ani.
Au fost luate n consideraie urmtorii parametrii:

numrul de consultaii prenatale


trimestrul de sarcin la prima consultaie prenatal
locul consultaiei prenatale
coninutul consultaiei prenatale

n ce privete numrul de consultaii prenatale se observ c cele mai


multe femei 31% au fcut 4-6 consultaii adic 50% fa de protocolul
abrogat de Ministerul Sntii. Impresioneaz neplcut cele cu puine
consultaii; nici una sau 1-3 consultaii 30%
Tabelul de corelaie. Numrul de consultaii n funcie de vrst, grupa
15-24 ani i 35-44 de ani se prezint cel mai puin la consultaia prenatal.
Indiferent de vrst cele mai multe consultaii au fost n grupa 4-6
consultaii
Gradul de colarizare a influenat numrul de consultaii prenatale. 19
femei cu grad de colarizare 8 clase i 10 clase nu s-au prezentat la nici o
consultaie prenatal. Exist o cretere spectaculoas direct proporional a
numrului de consultaii prenatale cu gradul de colarizare

48

Prima consultaie se face n primul trimestru de sarcin doar la 53%


din femeile chestionate, 41% fiind luate n eviden n trimestrul al doilea i
al treilea
Precocitatea consultaiei prenatale este n funcie de gradul de
instrucie (Tabelul nr. 6). Consultaie prenatal mai redus, sau chiar
consultaie prenatal absent la gravidele adolescente i n vrst.
Locul preferat al consultaiei prenatale se prezint n ordine
descresctoare: policlinica 58%, spitalul 26%, cabinetul particular 6%,
acas 4%.
Femeile cu o instrucie mai redus prefer consultaia la dispensar sau
acas. Furnizorii de consultaii prenatale sunt n primul rnd obstetricienii i
medicul generalist; moaelor i asistentelor revenindu-le circa 50% din
consultaia prenatal (Acest studiu s-a fcut l-a sarcin normal).
Medicul de medicin general este preferat de toate categoriile sociale,
pe cnd obstetricianul este preferatul femeilor cu coal postliceal sau cu
universitate.Evidena gravidelor este deficitar doar 34% din mame au avut
carnet de sarcin.Morbiditatea matern n timpul sarcinii a artat c: timpul
sarcinii a artat c femeile au mai fost consultate pentru ameninare de avort
sau de natere prematur (47%); edeme (40%); vrsturi (33%); infecie
urinar (22%).
Consultaia prenatal trebuie reconsiderat fcut dup protocol ct
mai complet i repetate 8-10 ori n timpul sarcinii

49

Bibliografie

Dan Alessandrescu, Biologia reproducerii umane, Ed. Med.,


Bucureti, 1976
V. Luca, Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med.,
Bucureti, 1989, p.35-56
Vorker R., Levis S., Les grossesses a haut risque, Ed. Masson, 1980
Ryan Geore, Prenatal care and pregnancy outcome, Amer. J. Obstet.
Gznec., 1980, 137,8,p.876-881.
Vinti I., Riscul obstetrical poate fi limitat numai prin aplicarea unui
concept profilactic corespunztor, Conf. Riscul obstetrical, Sibiu, 22-23
oct. 1982.
Babala J., Philippe., La periode du haut risque foetal au cours de la
deuxieme moities de la grossesse, J. Gznecol. Obst. Biol. Reprod, 1985, 14,
17,829-835.

50

Vrtej P., Consultaia prenatal n identificarea i urmrirea sarcinii


cu risc crescut, V. Luca, Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut,
Ed. Med., Bucureti, 1989, p. 35-56
Baudet J. i col., Depistage la grossesse a la risque, Gaz. Med.
France, 1977, 84, 1279-1287
Arias F., High-risk pregnancy and delivery, C. V. Mosby Comp. St.
Louis, Toronto, Princetown, 1984
A. Pandele, Consultaie prenatal, Cong. Nat. O. G. Timioara, sept.
1979
Martin L. Pernol, High-Risk pregnancy, Current Obst. And Gynec.
Diagn. and Treatm., Ralph C. Benson, Lange Med. Publ., 1984
Ott Williams J. Routine prenatal care and identification of the highrisk patient in Arias F., High Risk Pregnancy and Delivery, C. V. Mosbz,
Comp. St. Louis, Toronto, Princetown; 1984; p.1-18.
Ralph Benson, Current Obst. And Gynec. Diagn. and Treatm.,
Large Med., 1984
Babson S. G. et al., Diagnostic and management of the fetus and
neonate risk, 4th Ed. Mosby, 1979
Negulescu R., Vinti D., Stamatian El., Mironiuc C., Diagnosticul
ecografic n obstetric i ginecologie, Obstetric i Ginecologie, Bucureti,
1980, 28,1,31-41
Coopland At. i col., A simplified antepartum high-risk pregnancy
screening form : statistical analysis of 5459 cases, Can. Med. Assoc. J. 1977,
116, 999.
Robert J. Sokol, Theodore B. Jones, Martin L., Pernoll, The
pregnancy at Risk, n Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and
Treatment, sub redacia Alan H. De Chernez, Martin East Edition Large
medical book 1994
Keith Dewbury, Hylton Meine, David Casgrove, Ultrasound in
Obstetrics and Gynaecology, Churchill Livingstone 1993

51

V. Luca, N. Crian Consultaia Prenatal., Editura Medical


Bucureti, 1992
N. Crian Obstetric (manual pentru studeni ediia a II-a).
Editura Metropol 1995.
***, Cercetarea sntii reproducerii, Romnia 1993 Raport final
1995
M. Georgescu Brila; Sebina Berceanu Obstetrica-Colecia
Hipocrate, AIUS, 1996
G. Berceanu Obstetric i Ginecologie, Ed. Medical Bucureti 1995

52