Denumirea angajatorului SC______________ SRL

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoana fizica) ___________

Nr. de inregistrare la registrul comertului ___________
ADEVERINTA
Prin prezenta se certifica faptul ca domnul _________________ CNP__________________, act de
identitate CI seria

nr

, cu domiciliul in _______________________________ are calitatea de

salariat la SC __________________ SRL din data de _________________ si i s-a retinut si virat lunar
contributia pentru asigurari sociale de sanatate, potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma in domeniul
sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, in contul RO98TREZ2915502XXXXXXXXX, deschis la
Trezoreria Mun.Craiova, iar plata contributiilor aferente ultimei luni s-a efectuat cu OP nr._______________
Persoana mai sus mentionat nu figureaza in evidentele noastre cu urmatorii coasigurati (sotie, parinti aflati
in intretinere):
1. Nume, prenume .. CNP ..
2. Nume, prenume .. CNP ..
3. Nume, prenume .. CNP ..
In ultimele 12 luni domnul/doamna nu a beneficiat de zile de concediu medical.
Numarul de zile de concediu medical de care a beneficiat domnul/doamna .. in ultimele 12 luni este
de .. zile, pana la data de .., aferente fiecarei afectiuni in parte*, dupa cum urmeaza:
Cod indemnizatie

Numar zile concediu medical in ultimele 12 luni

Prezenta adeverinta a fost emisa pentru a-i servi la MEDICUL DE FAMILIE/SPITAL si are o perioada de
valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele din adeverinta sunt corecte si
complete.
Reprezentant legal,