CAZ II

Diagnostic medical:AVC hemoragic, hemiplegie dreapt, HTA

a) DATE RELATIV STABILE
NUME I PRENUME S.B.
VRSTA 64ani SEX: M
DOMICILIUL

NIVEL DE EDUCAIE

BRAOV

DATA INTERNRII

24.01.2015

SECIA UNDE E INTERNAT

NLIME

Facultate

NEUROLOGIE

173cm

GREUTATE

75kg

A.H.C. fr importan
A.P.F. apendicectomie la 19 ani
A.P.P. bolile copilriei
Fumat: DA

NU

DE CI ANI FUMEAZ

Alergii: Medicamentoase nu prezint

Alimentare nu prezint
Alte alergii nu prezint
Grup sanguin

A II

Rh

b) DATE VARIABILE
Motivele spitalizrii: cefalee, deficit motor hemicorp drept, HTA
Manifestri de dependen: valori TA crescute, cefalee, ameeli, hemiplegie dreapt, vrsturi
n jet, dispnee, transpiraii abundente, diminuarea forei musculare, incontinen urinar
Capacitatea de a comunica:
TA

210/110
mmHg

PLUS

Normal

Modificat

RESPIRAIE 20
95
bat/min
R/min

Orientat temporo-spaial : DA

Autopercepere: Modificat de spitalizare

NU

TEMPERATURA

38,5o C

Relaia cu: Ceilali membri ai familiei interacioneaz bine cu familia

Ceilali pacieni vorbete i interacioneaz bine
Personalul sanitar interacioneaz i particip la intervenii
GRADUL DE DEPENDEN
Total independent

Necesit rar nsoitor

Se mbrac singur

Se mbrac cu ajutor

Se poate deplasa singur

Se deplaseaz cu sprijin

Total dependent
Trebuie mbrcat
x

Ii poate folosi membrele: Superior stng

Superior drept

Inferior stng

Inferior drept

i efectueaz igiena personal: Singur

E imobilizat

Necesit ajutor temporar

Necesit ajutor permanent

EXAMENUL CLINIC PE APARATE
STARE GENERAL: mediocr
STARE DE NUTRIIE: bun
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaz
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , far raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=210/110 mmHg, P=95/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo-crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fr semne meningiene, hemiplegie
dreapt , parez facial central dreapt, Babinski pozitiv membru drept

PROBE DE LABORATOR
EXPLORAREA
Leucocite
Hemoglobina
Hematocrit
Trombocite
VSH
Colesterol
T.G.O.
T.G.P.
Uree
Trigliceride
Glicemie

VALORI DETERMINATE

VALORI NORMALE

7800/ mm

4000-8000/mm

14 g %
42 %

12-15 g%
40-45%

240.000/mm
6 ml / 1h
202 mg %
28u.i.
20u.i.
36%
50 mg %
124 mg%

150.000-400.000/mm
5-10mm/1h
140-220 mg%
5-17u.i.
4-13u.i.
20-40mg%
50 mg%
80- 120 mg %

Explorri radiologice 24.01.2015 RMN - craniu

Rezultatul RMN a evideniat hemoragia cerebral i a stabilit diagnosticul
Investigaii complementare 25.01.2015 puncie lombar
LCR - aspect sanghinolent ENT(+++)
LCR - culoare XANTOCRO M(+)
LCR - R Pandy Pozitiv(++)
LCR - Albumina 0.52/g
LCR - nr celule 256/mm
LCR - nr eritrocite 138.240/mm

2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Probleme de dependen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Alterarea circulaiei cerebrale

Dispnee
Alterarea mobilitii
Deficit motor
Alimentaie inadecvat
Eliminare inadecvat
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort
Incapacitatea de a-i efectua singu toaleta

Diagnostice de ngrijire:
1. Alterarea circulaiei cerebrale din cauza ruperii vasului cerebral manifestat prin
valori tensionale crescute, cefalee, tahicardie, ameeli
2. Respiraie deficitar din cauza hemoragiei cerebrale, manifestat prin dispnee
3. Comunicare inadecvat pe plan motor din cauza hemoragiei cerebrale manifestat
prin hemiplegie dreapt i hemiparez facial stng
4. For muscular diminuat din cauza hemiplegiei drepte
5. Alimentaie deficitar din cauza alterrii centrului nervos manifestat prin dificultate
de a nghii
6. Eliminare digestiv inadecvat din cauza afectrii centrului nervos, manifestat prin
vrsturi n jet
7. Eliminare cutanat inadecvat din cauza hemoragiei cerebrale manifestat prin
transpiraii abundente
8. Incontinen urinar din cauza hemoragiei cerebrale
9. Disconfort din cauza strii generale i a spitalizrii
10. Perturbarea mobilitii i a activitilor zilnice din cauza tulburrilor circulatorii
cerebrale manifestat prin ajutor n mbrcare, mobilizare, igien

PROBLEMA DE
DEPENDEN

OBIECTIVE

INTERVENII
AUTONOME

DELEGATE

EVALUARE