UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI,
PROTECIEI SOCIALE I
PERSOANELOR VRSTNICE
AMPOSDRU

Fondul Social European

POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Societatea de Stomatologie
Estetic din Romnia

Proiect conanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!
Revista ocial a Societii de Stomatologie Estetic din Romnia

Anul VI Numr 3 Septembrie 2013

cosmetic
dentistry
_ beauty & science

Ediia n limba romn

_articolul expertului
Design de punte convingtor

_specialitate
Refacerea esutului parodontal n zona estetic

_tehnici clinice
Celulele stem n implantologia dentar

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI,
PROTECIEI SOCIALE I
PERSOANELOR VRSTNICE
AMPOSDRU

Fondul Social European

POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POSDRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Societatea de Stomatologie
Estetic din Romnia

Tehnici de aplicare ale

implanturilor in zona
estetica
Prof. Dr. Marius Steigmann
1 noiembrie 2013, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Steigmann

Prof. Dr. Marius Steigmann este Asistent Profesor la departamentul de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial al
Universitii din Boston, Profesor invitat la Universitatea Michigan, Profesor onorific la Universitatea Carol
Davila Bucureti, Profesor universitar invitat la Facultatea de Stomatologie din Szeged i Profesor invitat n
cadrul Departamentului de Implantologie la Universitatea din Timioara. Este membru n cadrul mai multor
asociaii de profil DGOI, FIZ, BDIZ i ICOI.
Dr. Steigmann este fondator i preedinte tiinific al Update Implantologie Heidelberg, precum i fondator i director al Institutului Steigmann. Dr. Steigmann deine un cabinet privat n Neckargemund
Germania.

Descriere:
- Cum se trateaza cavitatatea de extracie
- Poziionarea 4D a implantului n zona estetic
- Fazele managementului esutului moale - faza chirurgical i faza protetic
- Dezavantajele n manipularea esuturilor moi pentru aspectul facial total

nscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent

Participarea este gratuit n cadrul proiectului DENT
www.sser.ro/dent

editorial _ Cosmetic Dentistry

Editorial
Cnd am nceput acest proiect m-am gndit c 3 ani vor trece greu cum fiecare
dintre noi se uit n urm i nu i d seama cum au trecut 3, 5, 10 ani de la terminarea
facultii, aa nici noi nu am simit aceti 3 ani.
Au fost 3 ani de mpliniri pentru SSER, n care am putut s realizam lucruri care numai
n vise erau posibile. Sper ca i voi s apreciai la adevrata valoare toate evenimentele
care au fost posibil a fi organizate datorit acestei cofinanri europene.

Dr. Florin Lzrescu Vicepreedinte European

Society of Cosmetic Dentistry
Redactor ef
Cosmetic Dentistry

Programul bogat al SSER continu pn la finele anului, propunndu-v nc 2

evenimente de referin: cursul de la Bucureti al Prof. Dr. Lorenzo Vanini, prezent
pentru prima oara n Romania, i cursul de la Cluj al Prof. Dr. Marius Steigmann.
Pe lng aceste evenimente din cadrul DENT, SSER a semnat i un parteneriat cu
prestigioasa facultate de medicin dentar din New York (NYU), propunndu-v o serie
de cursuri de specializare n New York i Bucureti, sub ndrumarea cadrelor didactice
ale NYU. Sper ca titlurile propuse s fie atractive pentru Dvs. i s fie un motiv suficient
alturi de lectorii de renume pentru a v nscrie la acest program.
n cadrul expoziiei Denta vom fi prezeni prin intermediul publicaiei Today, care
tinde s devin o obinuin n cadrul manisfestrilor de prestigiu n domeniul medicinii
dentare din Romnia.
V urez o toamn bogat n practica de zi de zi i mi doresc s v avem aproape la
ct mai multe manifestri organizate de SSER.

Cu prietenie,
Al Dvs. sincer,
Dr. Florin Lzrescu

dentistry

3 2013

01

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Nota editorului
01 Editorial

23 Design de punte convingtor

_Dr. Florin Lzrescu

_Dr. Cesare Ferri, Italia

| Specialitate

| Practic

04 Refacerea esutului parodontal n zona estetic

27 Predictibil i estetic

_Dr. Giulio Rasperini & Giorgio Pagni, Italia

08 Tratament ghidat ntr-o singur vizit, datorit tehnologiei

CAD/CAM i CBCT

_Dr. Josef Kunkela, Republica Ceh

_Dr. Michael Sesemann, SUA

31

Ridicnd tacheta pentru succes n endodonie: unde am

fost, unde suntem i ncotro ne ndreptm
_Dr. Garry Glassman, Canada

13 mbuntirea conservativ a zmbetului: restaurarea direct

cu rin compozit a incisivilor laterali conici

| Tehnici clinice

_Dr. Monika Marciniak, Polonia

16 Detalii ale laserului cu dioxid de carbon i aplicaii ale

acestuia n medicina dentar

35 Celulele stem n implantologia dentar

_Dr. Antonio Pelegrine, Brazilia

_Dr. Vlad Sandolache, Romnia

| Articolul expertului
19 Mini-implanturile: tehnic complementar util
pentru implanturile convenionale

_ Dr. Friedhelm Heinemann, PD. Dr. Torsten Mundt & Prof. Dr.
Christoph Bourauel, Germania

02

dentistry

3 2013

| Despre redacie
40 Despre redacie

Cerine redacionale

specialitate _ Cosmetic Dentistry

dentistry

3 2013

03

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Refacerea esutului
parodontal n zona estetic
Autori_Giulio Rasperini & Giorgio Pagni, Italia

rdcinii; n schimb, acestea ajut la reducerea

REC prin restabilirea unei arhitecturi parodontale
pozitive via regenerare i mbuntire a suportului pentru esuturile moi n timpul vindecrii
leziunilor.

_Indicaie

Fig. 1a-b_Adncimea pungii de 13

mm n partea mezial a dintelui #
23. Dintele este stabil i radiografia
periapical arat pierdere angular
de mas osoas cu formarea unui
defect infraosos.
Fig. 2a-b_Prezena papilei fr
adncimea pungii ntre incisivul lateral i central i ntre canin i primul
premolar sugereaz realizarea unei
incizii verticale la baza acelei papile
i conservarea papilei aflate peste
defectul infraosos cu ajutorul unei
incizii bucale. Lamboul este apoi
ridicat total i defectul este debridat
i msurat.

_Introducere
Regenerarea parodontal (RP) a pus la
dispoziia medicilor stomatologi o strategie
terapeutic mai conservativ pentru tratamentul defectelor parodontale infraosoase. De fapt,
RP nu ajut numai la reducerea adncimii pungii
parodontale (APP) ci, de asemenea, permite augmentarea nivelului de ataament clinic (NAC),
cu efecte negative minime asupra retraciei gingivale (REC) care este deosebit de important
atunci cand sunt tratate zonele estetice.
n aceast lucrare vom evalua diferite abordri
pentru terapia de regenerare parodontal n zona
estetic i vom sugera modul n care tratamentul
de regenerare a defectelor infraosoase poate fi
adaptat pentru a avea un efect pozitiv asupra
REC. Aceste abordri sunt diferite n comparaie
cu tehnicile tradiionale de regenerare tisular
ghidat (RTG) utilizate pentru acoperirea

n mod tradiional, terapia parodontal are

ca scop reducerea APP i mbuntirea NAC prin
eliminarea depozitelor bacteriene i factorilor
care predispun la acumulri bacteriene. Rezecia
osoas este adesea necesar sau sugerat atunci
cnd exist o arhitectur osoas negativ. Adesea sunt folosite lambourile poziionate apical
sau cele repoziionate cu ndeprtarea lambourilor secundare. Aceast abordare terapeutic
este foarte predictibil i permite meninerea
dentiiei pacienilor pe termen lung, chiar i n
cazurile complexe. Cu toate acestea, din pcate,
recesiunea gingival se poate agrava i pacienii
tratai prin terapia parodontal tradiional
se plng adesea de rezultatele inestetice ale
interveniei chirurgicale i de hipersensibilitate
radicular. Mai mult dect att, atunci cnd
exist defecte infraosoase profunde, medicul
este pus n situaia grea de a alege cel mai mic
ru dintre dou rele: fie s sacrifice o cantitate
mare de os de susinere a dentiiei adiacente, fie
s sacrifice dintele cu leziune osoas profund.
RP este indicat n special n astfel de cazuri.

_Tehnici
Cu ajutorul celor mai multe tratamente de
RP, inclusiv utilizarea derivailor din matricea
smalului (EMD), grefelor osoase, regenerrii
tisulare ghidate (RTG) sau combinaiilor tehnicilor de mai sus, poate fi obinut regenerarea
osoas, a cementumului i poate fi obinut un
ligament parodontal funcional n cazul defectului infraosos cu o mic cretere a recesiunii
gingivale.

04

dentistry

3 2013

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Mai recent au fost propuse metode minim invazive. Abordarea lamboului unic (SFA)
reprezint ridicarea unui singur lambou (fie bucal, fie lingual), pstrnd intacte esuturile pe
alt lambou. Tehnica chirurgical minim invaziv
(TCMI) reprezint o adaptare a tehnicilor de conservare a papilei cu intenia de a limita ridicarea
lamboului i extinderea mesiodistal a lamboului. Cu aceste abordri, rezultatele au fost mai
ncurajatoare n ceea ce privete agravarea REC
i pierderea de esut moale s-a redus aproape
la zero.
n cele din urm, lambourile repoziionate
coronal (LCA), n combinaie cu metodele regenerative au fost introduse cu intenia de a stabiliza esuturile moi i de a oferi o regenerare
mai predictibil a leziunii. Cu aceast abordare
poate fi obinut o scdere a REC, adresndu-se
astfel nu numai pierderii ataamentului, dar i
mbuntirii aspectului estetic al zonei.
Tehnica peretelui de esut moale (Soft Tissue
Wall) este recomandat pentru tratamentul defectelor infraosoase n zona estetic atunci cnd
unul dintre dinii implicai prezint o migrare
apical a marginii gingiei libere.

_Tehnica peretelui de esut moale

(Soft Tissue Wall)
n aceast abordare este realizat o incizie
orizontal la baza papilelor interdentare implicate, extins la un dinte mezial i distal fa de
defectul infraosos. Se realizeaz un lambou total
trapezoidal (cu baza mai mare poziionat apical). Poriunea vestibular rmas a papilelor este
pstrat i deepitelizat pentru a crea paturi de
esut conjunctiv de care poate fi fixat lamboul n
momentul suturii. Papila aflat n dreptul defectului infraosos este disecat la baza acesteia i ntregul esut moale interproximal supracrestal este
ridicat a crea un acces adecvat ctre defect.
Dup ridicarea lamboului este ndeprtat
esutul de granulaie din defect cu ajutorul unor
chiurete metalice, urmnd chiuretajul i planarea
radicular folosind chiurete de metal i instrumentar cu motor.
Se realizeaz disecia ascuit i boant a
mucoasei vestibulare pentru a elimina tensiunea
muscular i a permite deplasarea coronal a lamboului. Mobilizarea lamboului este considerat a fi
suficient atunci cnd poriunea marginal a lamboului ajunge pasiv la un nivel mai coronal dect

Aspectele prezentate n aceast carte, fundamentate prin

numeroase trimiteri ctre multiple referine bibliografice aduse
la zi, au respectat principiile consacrate n medicina dentar,
punnd un uor accent pe latura artistic a rezultatului final.
Aceast atingere final din partea noastr ne personalizeaz
ca medici i face ca zmbetele pacienilor notri s fie diferite,
deosebite i ... estetice!

dentistry

Dac nu ai intrat nc n posesia crii v rugm s ne contactai la Tel. 021.317.58.64

3 2013

www.sser.ro

05

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 3a-b_Papila mezial i distal

sunt deepitelizate n partea coronal
a inciziilor i o incizie periostal
efectuat la baza lamboului permite
deplasarea coronal a lamboului,
fr tensiune.

Fig. 3a

JSC i acoper papilele anatomice deepitelizate.

Se realizeaz dou suturi de poziionare pentru
a stabiliza noua poziie coronal a lamboului vestibular. Suprafaa rdcinii poate fi condiionat
pentru a ndeprta stratul de rumegu dentar i
pentru a obine o suprafa fr resturi organice.
n acest moment, pe defect pot fi aplicate elemente
biologice, cum ar fi gelul cu derivat din matricea
smalului (Emdogain , Straumann, CH) sau biomateriale pentru obturaie, utilizate n combinaie
sau nu cu factori de cretere. O nchidere primar
fr tensiune a papilei interdentare aflat peste
defectul osos poate fi obinut cu o sutur intern
de tip saltea orizontal i inciziile verticale sunt
nchise cu suturi ntrerupte.
De obicei, pacienii primesc tratament sistemic
cu antibiotice i terapie analgezic pentru prevenirea durerii postoperatorii i edemului i suturile
sunt verificate i ndeprtate la opt zile dup
operaie. Controlul local al plgii se face prin
splturi cu digluconat de clorhexidin 0.2% (de
trei ori pe zi) timp de opt sptmni. n aceast

Fig. 3b

perioad pacienii sunt programai sptmnal

pentru profilaxia dentar profesional. Curarea
mecanic la domiciliu a zonei tratate este permis
la patru sptmni de la ncheierea procedurii
chirurgicale, folosind o periu de dini ultra-soft
i o tehnic de curare n direcie apico-coronal.
Curarea mecanic interproximal cu ajutorul
aei dentare este permis la dou luni de la procedura regenerativ. Dup primele opt sptmni
se fac programri pentru curarea supragingival
profesional a dinilor la intervale de o lun timp
de un an dup tratament. Nu trebuie realizat nicio
sondare sau detartraj subgingival nainte de examinarea de la dousprezece luni post-tratament.
Au fost descrise dou ipoteze principale pentru a explica mecanismele implicate n regenerarea unor noi structuri parodontale, inclusiv a
unui cement nou, a unui os nou i a unui ligament
parodontal funcional.
Primul mecanism propus este mecanismul
de ocluzie celular, postulat iniial de Melcher n
19761 i apoi revizuit i integrat de ctre diferii

Fig. 4a-b_Biomaterialele sunt

aplicate n defect pentru a favoriza
regenerarea i pentru a stabiliza
cheagul. n acest caz, a fost amestecat Emdogain (Straumann, CH) cu
grefa BioOss (Geistlich CH) i a fost
protejat cu o membran de colagen
resorbabil (BioGide, Geistlich, CH).
Fig. 5a-b_O sutur Gore-Text 5-0,
o sutura sling suspendat pe dintele
# 22 i una suspendat pe dintele
# 23 va stabiliza coronal lamboul
pe dini, crend un perete de esut
moale bucal (Soft Tissue Wall). Apoi,
cu ajutorul unei suturi interne de tip
saltea realizat cu Gore-Tex 7-0 se
va nchide papila, repoziionnd marginile leziunii i permind adaptarea
perfect a lamboului.

Fig. 4a

Fig. 5a

06

dentistry

3 2013

Fig. 4b

Fig. 5b

specialitate _ Cosmetic Dentistry

autori. Conform acestui concept, cinci populaii

celulare pot popula defectul dup o intervenie
chirurgical: (1) celule epiteliale, celule care
prolifereaz i migreaz cel mai rapid dintre toate
cele cinci grupe, (2) celulele esutului conjunctiv
gingival, (3) celulele osului alveolar, (4) celulele
ligamentului parodontal, (5) cementoblatii. Regenerarea tisular ghidat folosete membrane
barier care exclud din zona leziunii celulele epiteliale i ale esutului conjunctiv pentru a permite
grupurilor de celule mai lente s populeze defectul
i pentru a determina regenerarea noului ligament. Celulele epiteliale sunt, de fapt, inhibate s
creasc via inhibare prin contact. Inhibarea prin
contact este procesul natural de oprire a creterii
celulare atunci cnd dou sau mai multe celule
vin n contact una cu cealalt sau cu o suprafa
solid. ntr-o cultur de celule realizat ntr-o
plac Petri, celulele epiteliale normale prolifereaz
i migreaz centripet pn la atingerea granielor
plcii Petri. n RTG, migrarea celulelor epiteliale se
oprete cnd epiteliul acoper membrana i vine
n contact cu suprafaa radicular.
Al doilea mecanism este mecanismul
stabilitii cheagului de snge. Componenta de
fibrin a cheagurilor de snge se poate ataa la
osul alveolar, la esutul conjunctiv gingival i la
suprafaa rdcinii. Wikesjo i colaboratrii si au
demonstrat c, atunci cnd un cheag de snge
nu se poate ataa la suprafaa rdcinii are loc
inhibarea creterii celulare i este mpiedicat
formarea unui nou ataament de esut conjunctiv. n schimb, dac ataamentul de fibrin de la
suprafaa rdcinii nu este ntrerupt de traumatisme mecanice sau fizice, epiteliul migreaz peste
cheag i migrarea se oprete atunci cnd ajunge la
interfaa rdcin-cheag.
Prima dovad histologic uman a unui ligament parodontal nou regenerat dateaz din 1982,
cnd Nyman et al.2 au folosit un filtru Millipore
pe un incisiv mandibular afectat anterior de
parodontit, care a permis celulelor provenite din
ligamentul parodontal s repopuleze suprafaa
rdcinii n timpul perioadei de vindecare. De
atunci, o serie de publicaii au prezentat dovezi
histologice ale unor ligamente noi regenerate cu
ajutorul a diferite tehnici chirurgicale, diferite biomateriale i factori de cretere.
n acelai timp, trebuie s avem n vedere
faptul c inhibarea creterii celulelor epiteliale este reversibil. n 1980, Listgarten et al.3 a
demonstrat - ntr-un model animal de evaluare
a lambourilor de acces - c, n timp ce lungimea
epiteliului joncional nu s-a modificat n perioada cuprins ntre trei luni i dousprezece luni

postoperatorii, aceast msur a fost "mpins"

ntr-o direcie coronal reducnd astfel adncimea anului i mrind lungimea ataamentului
esutului conjunctiv.

_Concluzie

Fig. 6a-b_Rezultatul la un an arat

o adncime a pungii de 3 mm, cu
un ctig de 10 mm n comparaie
cu valoarea iniial. n imaginea
radiologic, biomaterialul este nc
detectabil realiznd o umplere
osoas optim.

n acest context, importana meninerii

integritii structurale a esuturilor gingivale, spre
deosebire de procedura de ndeprtare a pungii (de
exemplu, lambourile poziionate apical, intervenii
chirurgicale osoase rezective) trebuie s fie ct
mai mare, mai ales atunci cnd este indicat tratamentul chirurgical n zona estetic.
Terapia parodontal a fost remodelat profund de numrul mare de cercetri i articole de
specialitate aprute n ultimele decenii. Anterior
o disciplin care utiliza lambouri mari, invazive,
n ziua de azi a evoluat spre o disciplin care
cuprinde, n principal, terapia non-chirurgical,
strategii de management al riscurilor i lambouri
minim invazive pentru tratamentul defectelor localizate. Aceast transformare permite tratamentul parodontal al zonei estetice printr-o abordare
mult mai puin invaziv i mai acceptabil, care
ar trebui mbriat de toi practicienii dedicai
profesiei lor ce evolueaz continuu i interesant
ca i specialitate._

Not editorial: O list cu lucrrile de referin

este disponibil la autor.

Dr. Giulio Rasperini

Departamentul de tiine biomedicale, chirurgicale
i stomatologice,
Unitatea de parodontologie, Fundaia IRCCS
Ca 'Granda Polyclinic, Universitatea din Milano,
Milano, Italia

Via XX Settembre, 119
29121 Piacenza, Italia
giulio@studiorasperini.it

dentistry

3 2013

07