Sunteți pe pagina 1din 77

FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE

I MEDICIN DENTAR
SPECIALIZAREA : ASISTEN MEDICAL GENERALA

NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR


DIAGNOSTICAI CU
CANCER GASTRIC

Coordonator tiinific:
Absolvent:

CUPRINS

I. PARTEA GENERAL
Motivatie .................................................................................

1. Neoplasmul gastric
2. Cancerul gastric Diagnostic paraclinic : Endoscopic
3. Pregatirea preoperatorie

4
15
29

4. Ingrijirea postoperatorie

30

5. Regimul alimentar in cancerul gastric .....


6. Educatia pentru sanatate si rolul cadrului mediu in ingrijirea

31

bolnavului....

33

II. PARTEA SPECIALA


Ingrijiri acordate bolnavilor diagnosticati cu
carcinom gastric
II. 1. Motivatie
II. 2. Material si metoda
II.3. Rezultate ....................................
II.4. Prezentri de cazuri .........................................................................................

35
35
36
37
43

Cazul I

43

Cazul II

55

Cazul III

65

Concluzii
Bibliografie

75
76

Argument
n mod tradiional, oamenii au definit sntatea n diferite moduri,de exemplu
sntatea nseamn practicarea cu regularitate a unui complex de exerciii i asigurarea unor
mese pregtite cu atenie pentru meninerea unei greuti normale i a unei condiii fizice
bune.

Pentru meninerea unei condiii fizice bune, a unei snti fizice este important s
adoptm acele conduite ce ne confer o bunstare fizic, de exemplu: evitarea igrilor, a
consumului de alcool i o alimentaia moderat.
Punctul de vedere modern este acela c sntatea are cteva dimensiuni: emoional,
intelectual, fizic, social i spiritual, fiecare contribuind la condiia de bunstare a unei
persoane.

1. NEOPLASMUL GASTRIC
1.1. Definiie
Neoplasmul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau
glandelor gastrice.
1.2. Epidemiologie
Neoplasmul Cancerul gastric a fcut obiectul a numeroase studii epidemiologice.
Dei incidena neoplasmului cancerului gastric este n scdere, n ultimii 30-40 ani
ocupnd locul II n lume, n 1985 el reprezenta cea mai comun cauz de mortalitate.
Distribuia geografic pe glob este foarte variabil, cu zone mult afectate cum sunt Japonia
(70/oooo locuitori) China i Rusia, cu zone mai puin afectate precum America de Nord,
Suedia, Frana, Danemarca, Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, Romnia, Indonezia i
Italia (n jur de 20-30/oooo locuitori) i cu slab inciden n rile Africii - Dakar, Senegal,
Uganda.
La ora actual, cancerul gastric ocup locul 6, n cancere, dup cancerul colo-rectal, de
sn, de plmn, de prostat i de esofag i locul 3 n cancerele tubului digestiv.
Grupa de populaie, cea mai afectat de cancer gastric este ntre 50-70 ani, cu un vrf n
jur de 60 ani i foarte rar sub 30 ani, la brbai boala fiind mai frecvent (B/F = 2-3/1) cu o
medie nesemnificativ ntre rural i urban dar mai ridicat la categoriile sociale defavorizate.
Rasa alb este mai afectat, raportul fiind de 60/36.
Migrarea populaiei dintr-o zon geografic, n alta a artat c emigranii i pstreaz,
iniial, riscurile apariiei bolii, asemntor rilor de origine, dar la descendeni, aceste riscuri
se modific devenind asemntoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstreaz rolul
factorilor de mediu n apariia i evoluia bolii.
Mortalitatea prin cancer gastric este n scdere, probabil prin diminuarea incidenei pe
de o parte, i datorit depistrii n stadii mai puin avansate i tratamentului complex, pe de
alta. Astfel, n SUA, mortalitatea scade de la 28 0/0000 locuitori n 1935 la 8,2 0/0000 n 1986, iar
n Anglia de la 30 0/0000 n 1930 la 8 0/0000 n 1980 fr diferen semnificativ n ceea ce
privete vrsta.
Prognosticul cancerului gastric rmne sumbru i el este n concordan cu mortalitatea.
Supravieuirea relativ, la 5 ani, n Europa este cuprins ntre 9-22%, n raport de zona
geografic, mai sczut n rile nordice i ale Europei de Est, n timp ce n Japonia ajunge la
80-90%.
n ultimii ani, s-au nregistrat, totui, mbuntiri ale supravieuirii i aceasta s-a datorat
4

unei creteri a rezecabilitii gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce i unui
tratament adjuvant complex, adugat actului chirurgical, precum i unei supravegheri mai
atente a populaiei cu risc.
1.3. Biologia neoplasmulului gastric
Studii recente de biologie molecular i celular, ca i unele metode de laborator
precum i fluxcitometria, au adus date importante privind biologia cancerului gastric, dei ele
sunt mai puin concludente dect n cancerele de colon, privitoare la etapele de transformare a
mucoasei normale, n cancer.
Cercetri asupra implicrii factorilor de mediu, alimentaiei i Helicobacter pylori n
carcinogeneza gastric, nu sunt nc elucidate, n schimb, s-a recunoscut rolul oncogenelor, a
genelor tumorale supresoare, a factorilor de cretere i a receptorilor.
- Rolul ADN - aneuploid dovedit prin fluxcitometrie i citofotometrie evideniaz
prezena unor importante anomalii cromozomiale, n special pentru localizrile cardiotuberozitare pentru cancerele de tip intestinal i pentru cele difuze, permind evidenierea
unui cariotip, n acest sens.
- Oncogenele i genele supresoare de tumori controleaz starea normal de proliferare
celular i homeostazia tisular. Diversele alterri suferite n structura lor proteic (mutaii
punctuale) dovedite prin tehnici de biologie molecular duc la alterarea proliferrii i
regenerrii celulare, ajungnd la cancer. Dintre ele (aproape 100) citm:
oncogenele din familia ras (Ha-ras, Ki-ras, N-ras) controleaz proliferarea i
diferenierea celular. Mutaiile genei Ki-ras sunt precoce i frecvente n
cancerul colic, n cel gastric aprnd anomalii ale proteinei p21-ras;
gena p53, supresoare de tumori, prezint alterri frecvente n cancerele umane.
n cancerul gastric, prin tehnici de imunochimie i de reacie a lanului
polimerazelor s-a dovedit c ea este prezent n 60% n displazii i cancere i
normal pe mucoasa normal i cu metaplazie intestinal. Studiul cronologic
pe metaplazia intestinal, displazii i cancer superficial a artat c ea este
crescut n displazii (15%) i n cancerul superficial (35%), n special n cel
tubular (46%) fa de cel mucoid (10%), ajungnd la 68% n invazii
ganglionare;
alte gene supresoare de tumori - DCC (delated in colo-rectal cancer) i APC
(adenomatous polyposis coli) - sunt implicate i ele n apariia cancerului
gastric, prin mutaii sau delaii (n special APC);
factorii de cretere - receptori de tipul FGT (fibroblast growth factor), EGF
5

(epidermal growth factor) i TGF-alfa (tumour growth factor), ce conin mai


multe oncogene fiecare, prin anomaliile prezente, sunt implicai n cancerele
difuze (FGT) i de tip intestinal (EGF, TGF).
1.4. Etiopatogenie
Cauzele cancerului gastric precum i a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat n
discuie multipli factori (epidemiologie clinic), ce ar putea fi incriminai n apariia i
evoluia bolii, ntre care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infecie cu
Helicobacter pilory, regimul alimentar i condiiile socio-economice sunt pe primul plan.
Factorul genetic este incriminat n aproximativ 4% n apariia cancerului gastric. Este
cunoscut istoria familiei lui Napoleon Bonaparte n care, bunicul, tatl, un frate i 3 surori au
murit prin cancer gastric.
Grupa de snge A(II) este mai frecvent afectat de boal iar raportul cu grupa 0(l) este
de 2/1. Explicaia ar fi printr-o secreie particular a mucopolizaharidelor n stomac i printr-o
mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa A (II).
1.5. Afeciuni gastrice predispozante
O serie de afeciuni gastrice au fost incluse n grupa bolilor ce predispun la apariia
cancerului ntre care, gastrita atrofic, ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinal i
displazia, fiind denumite i boli precanceroase.
Afeciuni gastrice predispozante:
Gastrita cronic atrofic
Frecvent determinat de HP
Apar leziuni displazice, de la uoare
la severe (cancer intra-epitelial)
Polipi adenomatoi gastrici
Stare precanceroas, mai ales cei mari
Polipectomie la cei peste 1 cm
Rezecia gastric
La peste 15 ani de la intervenie
Stomit inflamatorie
Gastrit a bontului gastric
Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) 15% risc
Ulcerul gastric risc mic
6

Frecvent confuzie endoscopic, obligatorii biopsii multiple ale


ulcerelor gastrice i verificarea endoscopic a vindecrii
Posibil existena unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub
tratament
Infecia cu Helicobacter pilory
Helicobacter pilory a fost evideniat n leziunile ulceroase duodenale i n unele gastrite
atrofice.
Studiile serologice prospective pe o perioad cuprins ntre 6-14 ani au sugerat c
prezena bacteriei n mucoasa gastric, pe o mucoas atrofic, face s creasc riscul apariiei
cancerului de 3 pn la 6 ori fa de martori. La persoanele infectate, riscul apariiei
cancerului gastric, fa de martori, crete de 8,7 ori n 15 ani. Aceste date, au condus la
recunoaterea Helicobacter pilory ca agent carcinogenetic gastric, de ctre Centrul
Internaional de Cercetri asupra cancerului mai ales c, eradicarea infeciei nu se poate face
dect la persoane purttoare de ulcer i n ri cu un risc crescut.
Regimul alimentar i de via
Cercetri multiple, au artat c regimul alimentar este considerat ca factor principal n
etiologia cancerului gastric.
- Dieta srac n lapte, proteine animale, legume, fructe i vitamine dar bogat n sare,
carbohidrai, amidon i alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate
conin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminat n acest proces, n
corelaie cu numrul accidentelor cerebrale i cu metaplazia intestinal gastric. n schimb,
alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica
incidena sczut a cancerului gastric n SUA, unde se folosete pe scar larg acest mod de
conservare.
- Nitrosaminele sunt nc n discuie, referitor la rolul lor n carcinogeneza digestiv
ntruct cercetrile experimentale i cele clinice nu sunt concordante. Ele provin din
transformarea nitrailor (din ap i sol) i a nitriilor (folosii ca aditivi n conservarea
antibacterian a alimentelor) sub influena germenilor anaerobi ce sunt prezeni n stomacul
hipo- sau anacid din gastrita atrofic i a unei diete bogate n proteine.
- Legumele i fructele au un rol protector bine precizat, se pare, prin coninutul lor
bogat n vitamine C i beta-caroten.
- Tutunul i alcoolul, nu sunt factori eseniali n carcinomatoza gastric dect dac se
consum exagerat avnd un risc ntre 1,5-2. Alcoolurile falsificate cu coninut crescut n zinc
7

se pare c au rol cancerigen. Regimul alimentar i de via, ca o component a factorilor


predispozani la cancer gastric, oblig la o educaie sanitar mai susinut n acest domeniu.
Consumul de legume i fructe, bogate n vitamina C i beta-caroten, se pare c ar influena
regresiunea, leziunilor precanceroase de tipul metaplaziei intestinale incomplete tip III i a
displaziei.
Condiiile socio-economice
Incidena cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populaie cu nivel
sczut dar i la cele cu nivel nalt.
Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria
ceramic, a cauciucului, din minele de crbuni i pescarii par s aib risc crescut de cancer
gastric, fr a putea dovedi clar, factorii implicai n apariia bolii.
1.6. Anatomie patologic
Aproape

90%

din

tumorile

maligne

ale

stomacului

sunt

reprezentate

de

adenocarcinoame care se dezvolt pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.


Localizarea cea mai frecvent este zona antral (51-60%), urmat de mica (20%) i
marea curbur (20%) i apoi zona cardio-tuberozitar (12-15%). n ultimii 15-20 ani, se
constat o cretere a frecvenei localizrii cardio-tuberozitare, concordant cu creterea
frecvenei cancerului esofagului inferior.
Macroscopic
Spre deosebire de Japonia, n celelalte ri, bolnavii cu cancer gastric se prezint n
stadii avansate de boal ceea ce scade rata de supravieuire.
- Cancerul gastric are un aspect diferit al leziunii, ca i invazia n profunzime sau de-a
lungul stomacului ceea ce a condus la multiple clasificri macroscopice.
Clasificarea folosit timp de aproape 50 ani a fost cea a lui Bormann R., care deosebete
5 forme macroscopice:
proliferativ, se prezint sub aspectul unor excrescene de diverse dimensiuni, de
culoare albicioas, cenuie sau rou aprins, rareori cu suprafa neted, de obicei
mic i neregulat;
ulcerativ, cu margini ridicate i infiltrate, cu mici nodoziti, cu delimitare net
fa de mucoasa din jur, ce conine cheaguri de snge i membrane de fibrin;
ulcerat infiltrativ, sub forma unui crater neregulat, profund, cu sfaceluri, friabil;
infiltrativ, cu pliuri ngroate, rigide de culoare rou-aprins, cu ulceraii pe
suprafa, contrastnd cu mucoasa din jur;
neclasificabile, cu aspecte variate sau n asociere.
8

Cea mai rspndit clasificare a cancerului gastric este a lui Marson i Dawson, din
1979, care deosebete 3 forme macroscopice:
vegetant, apare sub forma unei proeminene sau a unor muguri crnoi de diverse
mrimi, cu ntindere variabil i se ntlnete mai frecvent n zona cardiotuberozitar (zona C) i a corpului gastric (zona M);
ulcerat, caracterizat printr-o ulceraie de dimensiuni variabile, de obicei ntins,
cu margini proeminente i baza indurat, cu localizare mai frecvent n zona
antral (zona A);
infiltrant, se manifest prin ngroarea peretelui gastric cu dispariia pliurilor
mucoasei ce poate cuprinde o zon sau tot stomacul.
Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate
de o ulceraie crateriform n mijlocul unei tumori dup cum, formele ulcerate, pot avea
fundul sau marginile acoperite cu muguri crnoi, urmare a regenerrii mucoasei.
Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, n raport cu sediul, volumul i
extensia tumorii, n cele stenozante, stomacul apare dilatat i cu pereii edemaiai. n tumorile
infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede i dure la pal-pare. n cancerele
invadante, stomacul ader la organul vecin care a fost invadat.
- Cancerul incipient early cancer, frecvent ntlnit n Japonia (40% din cancerele
gastrice ca urmare a screening-ului) include tumorile limitate la mucoas i submucoas. n
Europa, frecvena lui este ntre 5-15%. Se pare c exist o relaie strns ntre profunzimea
invaziei, aspectul microscopic i supravieuire.
Macroscopic, cancerul superficial gastric, se prezint la endoscopie, sub 3 tipuri:
-

tipul I, protruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat;

tipul II, superficial submprit n 3 subgrupe:


a - ridicat, ca o mic proeminen
b - plat, cu mucoasa decolorat
c - denivelat, cu ulcerarea superficial a mucoasei ce poate fi acoperit
de fibrin.

- tipul III, ulcerat (excavat) cu ulcerare profund a mucoasei, asemntor unui


ulcer benign.
ntre aceste aspecte exist asemnri ce se pot grupa astfel: I cu IIa i IIc cu III sau se
pot asocia la acelai bolnav sub forma unor leziuni multifocale (10%)
- Linita plastic reprezint forma tipic de cancer gastric infiltrant. Debuteaz, de
obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) i cuprinde circular, tot stomacul ce prezint pereii
ngroai, cartonai i retractai cu pliurile mucoasei disprute. Uneori se poate limita la antru
9

sau fornix i corp.


-

Limfomul gastric reprezint ntre 1-4% din carcinoamele gastrice i se prezint,

macroscopic, ca o tumor ulcerat, bine delimitat, cu infiltrarea zonelor din jur.


-

Carcinoidul stomacului se ntlnete n proporie de 2% fa de alte localizri

digestive, cel mai frecvent fiind ntlnit la apendice (70%) i n zona cecal (20%).
Microscopic
Aspectele histopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuii,
privind clasificarea acestora, dup cum leziunea s-a dezvoltat pe o mucoas normal sau
metaplazic i n raport de asocierea diverselor forme. S-au fcut mai multe clasificri.
a) Potet F. distinge 3 forme histopatologice de cancer gastric:
-

tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, izolate sau


asociate, cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare i cu
strom abundent i variabil;

atipice, alctuite din celule izolate sau n plaj, cu celule mucosecretante, nucleu
excentric - celule n inel cu pecete - i alte vacuole mici n citoplasm cu strom
abundent, fibroas i mucoid, ce face s se diferenieze greu de un limfom malign;

metatipice, cu celule cilindrice bazofile, cu dilataii sau vegetaii papilare i secreie


mucoas inconstant, aprut pe o mucoas cu metaplazie intestinal.

b) OMS - clasific adenocarcinoamele n:


-

papilare, proeminene epiteliale cu ax conjunctivo-vascular;

tubulare, formate din tubi ramificai cu strom fibroas;

mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase;

cu celule n inel cu pecete, ntlnite frecvent n linita plastic.

n afar de adenocarcinoame, n clasificarea OMS s-au mai cuprins:


-

carcinomul adenoscuamos, n care se gsesc celule glandulare i epidermoide;

carcinomul epidermoid;

carcinomul cu celule mici;

carcinomul nedifereniat.

c) Lauren P. clasific leziunile, pe criterii histologice i de extensie, n 3 forme:


-

intestinal (70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine


difereniat, asemntor adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvolt pe o mucoas
gastric cu metaplazie intestinal;
10

difuz (20%) alctuit din celule mucosecretante;

mixt (6%) cu celule din cele 2 forme.

d) Goseki N. i colab. face clasificarea cancerelor gastrice n raport de gradul de


difereniere i cantitatea de mucus precum i de posibilitile de diseminare i recidive, n 4
categorii:
-

cancere tubulare (30%), srace n mucus, cu diseminare pe cale sangvin i


metastazare hepatic;

cancere tubulare bogate n mucus (15%);

cancere difereniate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoas;

cancere difereniate bogate n mucus (27,5%) cu extensie ganglionar i invazia


organelor vecine i a peritoneului.

Aceast clasificare a ptruns foarte mult n practic, ntruct, prin gradul de difereniere
i cantitatea de mucus, are i o importan prognostic, fa de cele anterioare.
-

Cancerul superficial (early cancer) nu se difereniaz de obicei histopatologic de


cel obinuit.

Linita plastic este un adenocarcinom cu celule independente, cu inel cu pecete


ce infiltreaz toate planurile, cu distrugerea muscularei i cu abundent strom
fibroas.

Limfomul gastric se caracterizeaz printr-o infiltrare limfoid masiv a tumorii i


esuturilor din jur.

1.7. Extensia cancerului gastric


Extensia cancerului gastric se face din aproape n aproape sau la distan, pe mai multe ci:
- contiguitate, n suprafa i n profunzime, de-a lungul i n grosimea peretelui,
cuprinznd stomacul n totalitate. Extensia n profunzime se face pn la seroas i, de aici, la
organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliar i la peritoneu.
- limfatic, reprezint extensia de elecie i precoce a cancerului gastric (60%)
cuprinznd ganglionii regionali, ajungnd pn la cei supraclaviculari de partea stng,
scznd rata de supravieuire de la 50% la 20% la 5 ani. Ariile de drenaj limfatic ale
stomacului sunt n numr de 4 i ele sunt descrise la anatomia stomacului;
- sangvin, pe cale venoas, n principal n ficat (49%) apoi pulmon (3,3%) suprarenale,
ovare (1,4%) oase (1,1%) tiroid, ganglion supraclavicular (8%) i perete abdominal, cu
apariia metastazelor. Apariia metastazelor, n ficat sau n alte organe, crete mortalitatea pn
la 95% n primele 12 luni;
11

- peritoneal, urmare a invaziei seroasei, cu eliberarea de celule neoplazice, n


peritoneu, producnd tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcinomatoza peritoneal, cu
ascit.
1.8. Stadializarea
n privina stadializrii cancerului gastric s-au fcut multiple clasificri, unele dintre ele
de mai puin importan.
a)

Dukes, stadializeaz cancerul gastric asemntor celui colonie n 3 stadii - A, B

i C - fr a ine seama de ali parametri.


b)

Astler-Coller, prezint o stadializare asemntoare, n 5 stadii, lund n discuie

i invazia ganglionar, ceea ce contribuie la evaluarea prognosticului i a supravieuirii.


c)

Uniunea Internaional Contra Cancerului (U.I.C.C), face stadializarea

preterapeutic a cancerelor, n general, pe baza a 3 elemente.


-T - tumora.
-N - nodulii limfatici.
-M - metastazele.
Pentru stomac, clasificarea se aplic numai carcinoamelor, pe baza examenelor clinice,
imagistice i a explorrii chirurgicale:
T - tumora primar.
Tx - tumora primar nu poate fi apreciat.
T0 - nu se evideniaz tumora primar.
Tis - (carcinom in situ) - tumor intraperitoneal fr invazia laminei propria.
T1 - tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoas.
T2 - tumora ce invadeaz musculara proprie sau subseroasa, fr invazia organelor din
jur.
T3 - tumora ce depete seroasa dar fr invazia organelor adiacente.
T4 - tumora ce invadeaz viscerele adiacente: colon transvers, ficat, diafragm, pancreas,
splin, suprarenale, rinichi, retroperitoneu i perete abdominal.
N - nodulii limfatici regionali reprezentai de nodulii micii i marii curburi, de cei ai
arterelor gastric stng, hepatic comun, splenic, trunchiul celiac i ai
ligamentului hepato-duodenal.
Nx - nu se pot evalua nodulii regionali.
N0 - fr metastaze ganglionare regionale.
N1 - metastaze n 1-6 ganglioni regionali.
12

N2 - metastaze n 7-15 ganglioni regionali.


N3 - metastaze n peste 15 ganglioni regionali.
M - metastaze la distan.
Mx - nu pot fi evaluate.
M0 - fr metastaze la distan.
M1 - prezena metastazelor la distan.
Clasificarea exact se face postterapeutic, se noteaz cu simbolul pTNM i corespunde
categoriilor de T, N i M. Pentru stabilirea categoriei N0 este obligatorie examinarea a cel
puin 15 noduli limfatici.
Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate n 4 stadii.
Stadiile carcinoamelor gastrice
Stadiul 0
Stadiul I A
IB
Stadiul II
Stadiul IIIA
IIIB
Stadiul IV

Tis
T1
T1
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T4
Tl,2,3
T1-4

No
No
N1
N2
N1
No
N2
Ni
No
N1,2,3
N3
N0-3

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1

n afar de aceti parametri, n clasificarea TNM se are n vedere i gradingul


histopatologic al tumorii.
G - gradul histopatologic.
Gx - gradul de difereniere nu poate fi precizat.
G1 - tumori bine difereniate.
G2 - tumori moderat difereniate.
G3 - tumori slab difereniate.
G4 - tumori nedifereniate.
n plus, dup actul chirurgical, se apreciaz dac exista esut tumoral restant:
R - esut tumoral restant.
Rx - nu se poate aprecia prezena de resturi tu-morale.
R0 - nu exist esut tumoral restant macroscopic.
R1 - prezena de esut tumoral microscopic.
13

R2 - esut tumoral restant, apreciat macroscopic.


d) Clasificarea japonez, mparte carcinoamele gastrice n 4 stadii, n raport cu
profunzimea tumorii i invazia ganglionilor limfatici:
- Stadiul I: tumori ce nu invadeaz subseroasa i fr invazie ganglionar.
- Stadiul II: tumori ce ajung n subseroasa cu invazia ganglionilor locali.
- Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali;
- Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionar la distan i metastaze.

2. CANCERUL GASTRIC
Diagnostic paraclinic: Endoscopic

14

2.1. Definiie
Cancerul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau glandelor
gastrice.
2.2. Diagnostic clinic
Simptomatologia cancerului gastric este nespecific ntrziindu-se uneori pe perioade
ndelungate ntre 3 luni - 3 ani i este n raport cu durata evoluiei, vrsta bolnavului,
localizarea i extensia tumorii.
Debutul este insidios fr semne specifice pentru un cancer incipient i se caracterizeaz
prin tulburri dispeptice (50%) - greuri anorexie, balonri, senzaia de saietate precoce care, de multe ori, sunt neglijate de ctre bolnav i alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei
diete particulare.
n aceast faz, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar biopsia ajut la
stabilirea diagnosticului.
Perioada de stare este mai bogat n semne, dar boala a ajuns, deja, ntr-o faz avansat.
n aproximativ 70% din cazuri, evoluia simptomatologiei dureaz de circa 6 luni.
-

Anorexia (30-50%) este printre cele mai constante simptome, se dezvolt progresiv
i devine selectiv pentru carne, pine i grsimi.

Durerile epigastrice (50-80%), n etajul abdominal superior i mai rar n hipocondrul


drept, sunt difuze, la nceput sub forma senzaiei de plenitudine iar mai trziu
localizate, apar postprandial precoce, nu se calmeaz dup vrstur, se accentueaz
la palpare, iradiaz subscapular drept i sunt rebele la tratament.

Vrsturile (25-40%) sunt constante n cancerul antro-piloric i mai rar n alte


localizri, apar tardiv (cu aspect de staz) i se pot nsoi de mici hematemeze sau de
snge negru.

Disfagia (15-25%), prezent n localizrile cardio-tuberozitare, este nsoit de


regurgitaii filante (vrsturi pituitare, apa de cancer) sau mici vomismente.

Hematemeza i melena (15-20%) apar n cancerele ulcerate i sunt mai mici,


cantitativ, dect n ulcere.

Tulburri de tranzit sub forma constipaiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu


steatoree, ca urmare a insuficienei clorhidropeptice, sunt prezente i se nsoesc de
flatulen.

Diminuarea fumatului (la fumtori).

Semnele generale sunt terse, n perioada de debut i manifeste n perioada de stare.


-

Astenia apare precoce ca urmare a hipoali-mentaiei i sngerrilor mici.


15

Scderea ponderal, n proporie de 60-80% este, de asemeni, precoce i


progresiv, fiind un simptom valoros.

Paloarea tegumentelor se instaleaz treptat, ca urmare a hemoragiilor mici i


repetate, ajungnd, n fazele tardive la culoarea galben ca paiul.

Examenul obiectiv nu ofer date precise o lung perioad de timp.


- Tumora epigastric este semnul cel mai valoros, asociat celor de mai sus, dar ea apare
tardiv, cnd bolnavul devine inoperabil. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat
local, care poate interesa i organele vecine.
- mpstarea epigastric i periombilical, este expresia invaziei parietale pe cale
limfatic, cnd tumora este mult evoluat.
- Palparea ganglionului supraclavicular stng (Virchow-Troisier) (15%) urmare a
invaziei pe calea duetului toracic reprezint o faz avansat de boal, de multe ori inoperabil.
- Ascita, apare n faze tardive, datorit carcinomatozei peritoneale sau interesrii
ovarelor, la femei (tumori Kruckenberg).
- Tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate, n special la venele
superficiale ale gambei, apar i n alte localizri canceroase, dar mai ales n cancerul gastric i
de pancreas.
- Stri subfebrile (37,2 - 37,5C) cu evoluie progresiv, sub forma unor mici croete
febrile descrise de I. Haieganu sub numele de febr n ferstru ca urmare a pirogenilor
rezultai din necroza esutului tumoral.
Manifestrile clinice pot evolua cu predominana unuia dintre simptome sau n asociere,
realiznd mai multe sindroame.
-

Sindromul dispeptic, ntlnit i n alte afeciuni gastrice, asociaz dispepsia,


balonrile, greurile, senzaia de saietate precoce i anorexia selectiv.

Sindromul ulceros, are ca simptom dominant durerea epigastric postprandial de


diverse intensiti asociat cu vrstura postprandial ce nu calmeaz durerea. Este
un sindrom neltor ce urmeaz, uneori, unui ulcer care s-a malignizat, ceea ce
impune o explorare amnunit a bolnavului.

Sindromul anemie-astenie caracterizat prin astenie, scdere ponderal, anemie i


apetit capricios cu evoluie progresiv, datorate hemoragiilor mici i repetate,
hipoalimentaiei, vrsturilor;

Sindromul obstructiv dominat de vrsturi tardive sau disfagie i regurgitaii,


nsoite de scdere ponderal, apare n localizri periorificiale ale tumorii.

Sindromul diaree-constipaie, corelat cu aclorhidria gastric i hipoalimentaie.

Sindromul hemoragie, discret sau manifest, de proporii mult mai mici dect n
16

ulcerul gastric, prezent n cancerele ulcerate i manifestat prin hemoragii oculte,


hematemeze sau melene.
-

Sindromul subfebril sau chiar febril (n infecii supraadugate), se asociaz cu alte


semne.

Sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii,
edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazic), melanodermit difuz, diabet
insipid; nevrite poliartrite i hipercoagulabilitate pot fi i predominante dar se
asociaz cu alte manifestri clinice, ceea ce duce la ntrzierea diagnosticului de
cancer gastric.

Sindromul tumoral caracterizat prin prezena unei mase palpabile, n epigastru, este
tardiv.

n astfel de situaii, se impune o explorare amnunit a bolnavului, pentru descoperirea,


n timp util, a unui cancer gastric, n faza operabil.
2.3. Forme clinice
n funcie de localizarea i predominena simptomelor, cancerul gastric evolueaz sub
mai muie forme clinice, de multe ori neltoare ce ntrzie diagnosticul.
Forme anatomo-clinice
-

Cancerul antropiloric are cea mai frecvent localizare (60%) i ajunge s invadeze,
rapid, orificiul piloric. Evolueaz cu dureri, dispepsie i vrsturi tardive, ajungnd
la stenoz piloric i cla-potaj. Tumora apare tardiv, prezint dureri la palpa-re i
mpstare epigastric. Examenul radiologie arat lacun, adeseori, ulcerat i
ntrzierea evacurii gastrice. Fibrogastrocopia evideniaz tumora i permite
biopsia.

Cancerul cardio-tuberozitar este mai rar (15%), iar diagnosticul este dificil.
Evolueaz cu disfagie, regurgitaii sau vrsturi imediate dup ingestia de alimente
i uneori hematemeze, fr a putea palpa tumora. Radioscopia eso-gastric, n
Trendelenburg, pune n eviden staza esofagian, prezena lacunei i refluxul
gastro-esofagian al tumorii prin infiltrarea cardiei. Fibrogastroscopia este de ajutor
n precizarea diagnosticului.

Cancerul feelor stomacului i al curburilor, evolueaz cu semne terse i o mare


laten clinic ceea ce ntrzie diagnosticul. Tumora se palpeaz tardiv, n epigastru.
Radiologia evideniaz lacuna sau ulceraia iar endoscopia este examenul de elecie.
17

Unita plastic (schirul gastric) invadeaz precoce orificiile, infiltreaz pereii i


ngusteaz lumenul gastric. Senzaia de saietate precoce i vrsturile, la care se
adaug mpstarea epigastric, sunt semnele frecvente. Tranzitul baritat arat
ngustarea stomacului, rigiditatea pereilor, tergerea pliurilor i absena peristalticii.

Forme simptomatice
-

Forma anemic, se caracterizeaz prin instalarea precoce a unei anemii de tip


feripriv, ca urmare a sngerrilor mici i repetate, cu apariia tardiv a semnelor de
impregnare neoplazic.

Forma dispeptic evolueaz cu semne de mprumut ale altor gastropatii sau a unor
afeciuni hepatobiliare, urmate de scdere ponderal i astenie.

Forma gastralgic este urmarea unui ulcer care s-a malignizat sau a unui cancer ce
invadeaz organele vecine, n special pancreasul. De multe ori metastazele apar
precoce.

Forma febril este mai frecvent la tineri, evolueaz cu stri subfebrile ca urmare a
necrozelor tumorale i rezorbiei de pirogeni i prezint metastaze precoce.

Forma caectic apare n stadii avansate de boal.

2.4. Explorri paraclinice


Explorrile paraclinice dein rolul major n precizarea diagnosticului de cancer gastric.
Laboratorul orienteaz spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorri
hematologice i biochimice.
-

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut, fr a fi un semn


patognomonic;

anemia microcitar, hipocrom, feripriv este important, ntruct ea este prezent i


n formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici i repetate de snge;

testul hemocult, (hemoragii oculte n scaun) prezent i n alte sngerri digestive,


poate orienta medicul spre investigaii suplimentare;

chimismul gastric evideniaz hipo- sau anaciditatea, cu prezena germenilor


microaerofili (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (dup centrifugare) poate
descoperi prezena de celule atipice;

markerii tumorali (vezi mai departe).

Examenul radiologie cu bariu, al stomacului, a fost i rmne, n multe cazuri,


explorarea de baz, n toate formele de cancer, cu condiia s fie fcut de un radiolog
experimentat.
18

n formele incipiente, superficiale, datorit limitrii procesului neoplazic de straturile


superficiale, examenul baritat se face n strat subire i cu dublu contrast; putnd evidenia
zone rigide ale mucoasei sau mici ulceraii superficiale. Tehnica examinrii const n
administrarea de sulfat de bariu cu densitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru
dublu contrast, simethicon (pentru dispersia gazului) i glucagon (induce gastropareza).
n formele vegetante, imaginea radiologic este reprezentat de lacun (fig. 5), cu
diverse localizri, cu neregulariti (semiton) la periferie, nemobilizabil, ce rmne fix la
examinrile ulterioare.
Formele ulcerate se caracterizeaz prin prezena niei cu dimensiuni ample, largi,
dezvoltat n interiorul peretelui gastric, ce infiltrez peretele i cu pliuri gastrice divergente
ce o difereniaz de nia ulceroas.
Cancerul infiltrant diminua supleea peretelui gastric ce anuleaz peristaltica n zona
respectiv (scndura care plutete) sau poate retracta i ngusta stomacul sau orificiile
acestuia. n cazul extinderii realizeaz tipul de linit plastic.
Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer
gastric, fiind indicat pentru depistarea n mas (screening) depistare individual i
monitorizarea persoanelor cu risc. n plus, endoscopia poate deveni i o metod terapeutic.
Ea trebuie avut n vedere n toate cazurile n care, bolnavii prezentai la consultaia
medical, prezint semnele de mai sus. Prin aceast metod japonezii au reuit s descopere
cancer incipient (early cancer) n 40% din cazurile de cancer gastric.
Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de:
-

polipi adenomatoi (2-11%) dezvoltai de obicei, pe o gastrit atrofic (80%), unici


sau multipli, cu risc de malignizare dac diametrul depete 2 cm. Polipii
hiperplastici i glandulo-chistici au un risc mai mic (7%) de malignizare. Biopsiile
multiple pot evidenia benignitatea sau malignitatea leziunii. n cazul unui polip
solitar (sau 2-3 polipi) cu baz mic de implantare se poate face electrorezecia
endoscopic pn la seroas. Dac nu exist invazie n muscularis mucosae,
bolnavul va fi urmrit periodic. n caz contrar se recomand intervenia operatorie;

ulceraii ale mucoasei cu margini estompate sngernde i rigide, cu pliuri


divergente n jur, din care se vor lua fragmente (din margini i din fundul ulceraiei)
pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;

infiltraii ale mucoasei, greu de identificat. n cele localizate, mucoasa apare ridicat,
ondulat i ngroat cu limita net fa de zona normal. n stadii avansate,
stomacul este rigid, nu se dilat, fr peristaltic cu ulceraii superficiale i placarde
alb-glbui. Datorit infiltrrii, biopsia este dificil;
19

asociere de ulceraii de dimensiuni variabile cu tumori de vecintate i hipertrofia


pliurilor, caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este
obligatorie;

mici tumorete roii, localizate n special, n zona fundic, pe fondul unei gastrite
atrofice, se ntlnesc n carcinoide;

noduli submucoi, cu baza larg, ulcerai n vrf, caracteristici pentru


leiomiosarcoame i schwanoame, cu biopsii, adesea negative.

n tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va ncerca electrorezecia lor, pn n zona


sntoas cu excizia bazei i examen histopatologic.
n cancerul superficial, endoscopia permite evidenierea leziunilor, ce au fost clasificate
n 3 tipuri.
Ecoendoscopia ofer date importante n tumorile infiltrative, apreciind profunzimea i
ntinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop i se
exploreaz tumora i zonele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o zon hipoecogen ce se
delimiteaz de straturile cu ecogenitate normal, artnd profunzimea la care ajunge tumora i
extensia acesteia precum i existena adenopatiei de vecintate, putnd face o mai corect
stadializare TNM.
Ecografia abdominal transparietal nu are valoare dect n formele avansate, unde
poate evidenia o mas tumoral gastric i prezena metastazelor hepatice.
Tomodensiometria (C.T.) cu o bun rezoluie n densitate, pune n eviden ngroarea
peretelui gastric, infiltrarea esuturilor vecine, extensia vascular, limfatic i peritoneal i
localizrile secundare hepatice.
Rezonana magnetic nuclear ofer relaii mai de finee dect C.T. prin imagini
tridimensionale ce evideniaz masele tumorale, invazia de vecintate i ganglionar precum
i prezena metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).
Markerii tumorali au ptruns, din ce n ce, mai mult n arsenalul metodelor de
diagnostic al cancerului, n general. n plus, ei au rol n monitorizarea postoperatorie, pentru
apariia recidivelor loco-regionale sau a metastazelor.
a) Markerii imunologici prezeni n sucul gastric sau n plasm au un rol redus n
diagnosticul cancerului, avnd o specificitate redus, i nu au intrat n practica curent. Dintre
ei citm:
-

o glicoprotein ce inhib secreia de pepsinogen;

modificri cantitative i calitative ale secreiei de mucus;

beta-glicuronidaza i LDH care au o specificitate mai mare;

antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.


20

b) Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali.


-

Antigenul carcino-embrionar (ACE) descoperit de Gold i Friedman, n 1965 este o

glicoprotein compus din 45% proteine i 55% hidrai de carbon, prezeni normal n
intestinul, pancreasul i ficatul ftului, n primele 3 luni de gestaie. Anticorpii monoclonali,
pun n eviden prezena ACE n esuturi non-oncofetale, n special n colon, pulmon i sn.
ACE se dozeaz prin tehnici de imunoradiometrie i este un bun marker pentru urmrire
postoperatorie, fr a oferi date pentru un cancer incipient.
-

Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) este un glicozid izolat prin anticorpi

monoclonali de ctre Lewis, prin imunoradiomerie, avnd mai multe fraciuni, cu valori
crescute n cancerele gastrointestinale (40-50%) i pancreatice (70%). Fa de ACE, CA 19-9
are o mai mare sensibilitate (68,8% respectiv 38,2%).
-

Antigenul polipeptidic tisular (T.P.A.), prezent n carcinoamele umane, a fost izolat

prin cromato-grafie, fr a avea specificitate de organ. Anticorpii monoclonali, dozai prin


imunoradiometrie, au o valoare normal de 60 u/l.
Laparoscopia este de ajutor, n cancerele avansate putnd evidenia tumori gastrice
voluminoase sau infiltrarea pereilor, prezena metastazelor hepatice i carcinomatoz
peritoneal, fiind util pentru aprecierea operabilitii i avnd o sensibilitate diagnostic de
94% (evitnd laparotomii inutile).
Laparotomia diagnostic rmne ca ultim metod de diagnostic, n cancerul gastric,
oferind i posibilitatea terapeutic, radical sau paliativ.
2.5. Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni gastrice.
n faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastric, ulcerul gastric, cirozele hepatice i
afeciunile biliare cu rsunet gastric.
n perioada de stare, se iau n discuie tumorile benigne gastrice, tumori hepatice,
veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobezoar, precum i alte
neoplazii maligne.
2.6. Evoluie
Evoluia spontan a bolii este progresiv, timp de 6-24 luni, cnd se instaleaz toat
simptomatologia. Tumora devine palpabil, invadeaz organele vecine i apar metastazele,
ajungnd la caexie, la complicaii i invazia organelor vecine.
2.7. Complicaii
21

n cadrul complicaiilor evolutive, se descriu:


-

sngerri reprezentate prin hematemeze i melene;

stenoze pilorice cu instalarea vrsturilor tardive, sau ale cardiei cu accentuarea


disfagiei i regurgitaiilor;

perforaii n peritoneu liber, cu peritonite generalizate, sau n organe cavitare cu


instalarea de fistule interne sau parenchimatoase cu apariia de abcese;

flebite ale membrelor pelvine, pileflebite sau flebite ale venelor intrahepatice i
suprahepatice;

metastaze la distan.

2.8. Prognostic
Prognosticul bolii rmne grav datorit simptomatologiei insidioase, depistrii n faze
tardive (de cele mai multe ori inoperabile) i slabei eficaciti a metodelor terapeutice
adjuvante.
Numai diagnosticul bolii, n faze incipiente, prin screening al populaiei cu risc, sau
programat, aa cum se practic n Japonia, conduce la descoperirea de cancere superficiale
(early cancer) care a crescut procentul de la 3,8% n 1995 la 34,5% n 1966, ajungnd la
peste 40% n 1990 cu supravieuiri de peste 90% la 5 ani. Dei costul metodei este ridicat,
eficiena ei, prin supravieuirile obinute, merit efortul.
2.9. Tratament
Tratamentul bolii este complex, n raport de stadiul evolutiv, vrsta bolnavului i tarele
asociate.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este cel de baz i are drept obiectiv principal rezecia gastric
cu viz radical corespunztoare principiilor oncologice, nainte de orice intervenie, se va
face o evaluare a stadializrii bolii, pe baza celor 3 elemente - tumor, noduli, metastaze
(TNM) - i, dac este posibil, n raport cu tipul histopatologic de cancer.
n situaia n care bolnavii nu pot beneficia de o rezecie curativ se practic un gest
chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate mbuntii
calitatea vieii, mai mult dect o simpl celiotomie.
Chirurgia cu viz radical trebuie s respecte principiile chirurgiei oncologice, prin
rezecii gastrice lrgite sau gastrectomii totale, la care se asociaz uneori, rezecii de organe
vecine, n aa fel ca s nu rmn esut tumoral macroscopic. La acestea se adaug curajul
ganglionar minuios i omentectomia.
22

Chirurgia cu viz radical, n cancerul gastric este realizabil:


- n absena metastazelor;
- dac marginile restante sunt ndemne de celule tumorale;
- cnd seroasa stomacului nu este depit;
- nu exist invazie ganglionar.
- Rezecia gastric se face n funcie de tumor (T) innd seama de localizarea acesteia
de modul de extensie-longitudinal i n profunzime, precum i de invazia organelor vecine i
prezena metastazelor hepatice:
n tumorile antro-pilorice, se fac rezecii subtotale, de minimum 8 cm de la
marginea tumorii n cancerele nedifereniate i de 4 cm n cele de tip intestinal,
asigurndu-ne

marginile

restante

sunt

neinvadate

(prin

examen

extemporaneu), mpreun cu 2 cm de duoden;


n cele cardio-tuberozitare, rezecia respect aceleai reguli, plus 2 cm din
esofagul abdominal;
n cancerele ce ocup 2/3 din stomac, se recomand gastrectomia total cu
splenectomie, considernd rezecia subtotal ca fiind ineficient;
n cancerele infiltrative i n linitele plastice se recomand gastrectomia total cu
rezecia ultimilor 2 cm de esofag, a primilor 2 cm de duoden i a splinei;
n cancerele invadante n organele vecine se fac rezecii pluriviscerale (colon i
mezocolon transvers, lob stng hepatic, splin, coada pancreasului, suprarenala
stng etc.) pn n zone macroscopic sntoase;
n cancerele superficiale se recomand, de asemeni, rezecii largi, la distan de
tumor.
- Limfadenectomia se face n raport de teritoriile de drenaj limfatic i de staiile
ganglionare (N). Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extirparea nodulilor limfatici
trebuie fcut cu minuiozitate, n acest sens, se are n vedere att staiile din clasificarea
TNM ct i cele din clasificarea japonez. ntinderea limfadenectomiei a ameliorat net
prognosticul bolii n sensul creterii supravieuirii postoperatorii, la 70% n pN 0, 35% n pN1
i 15% n pN2.
n clasificarea TNM, se recomand ridicarea a minimum 15 noduli limfatici (D 1)
pentru a stabili gradul invaziei, n acest nivel fiind cuprini nodulii la mai puin de 3 cm de
tumor. Limfadenectomia tip D2 comport ridicarea a minimum 25 noduli situai la peste 3
cm de marginea tumorii, iar pentru D 3, peste 25 noduli. Un bun curaj necesit
limfadenectomie D1 i D2;
n clasificarea japonez se ine seama de cele 3 staii (niveluri) ganglionare: N1 =
23

grupurile 1-6, situai n planul cel mai anterior, N2 = grupurile 7- 11 (noduli intermediari)
situai pe un plan posterior i N3 = grupurile 12-16 situai n planul cel mai posterior.
- Restabilirea tranzitului se face n raport de n tinderea rezeciei gastrice. Se recomand
ca anastomoza s fie departe de zona fierbinte, unde a fost tumora. n gastrectomii polare
superioare se folosete anastomoza eso-gastric. n rezeciile largi, se recomand anastomoze
gastro-jejunale i, n funcie de lungimea ansei, se pot efectua i anastomoze jejunale tip
Braun, pentru evitarea sindromului de ans aferent. Gastrectomia total va fi urmat de
anastomoze eso-jejunale pe anse n omega sau n Y a la Roux.
Chirurgia cu viz paliativ este dificil de evaluat att pre- ct i intra- i chiar
postoperator. n absena simptomelor majore i a complicaiilor, ea nu aduce beneficii de
calitate a vieii sau supravieuirii, dect n medie de 3-4 luni. Se consider intervenie
paliativ:
-

dac nu sunt ndeplinite criteriile pentru o chirurgie cu viz radical;

cnd rmn resturi tumorale;

n prezena metastazelor.

Indicaiile tratamentului paliativ sunt:


-

durerile de tip ulceros care nu cedeaz la antispastice sau antisecretorii;

hemoragiile oculte sau evidente (hematemeze, melene) cu anemie secundar, de


multe ori sever, ce nu pot fi rezolvate prin tratament endoscopic;

stenoze cardiale sau pilorice, cu disfagie major i respectiv vrsturi, ce duc la


deshidratare rapid i scdere ponderal;

compresiuni asupra organelor vecine sau invazia acestora cu instalarea icterului


obstructiv i a ocluziei intestinale prin invazia colonului transvers sau prin
carcinomatoza peritoneal.

Modalitile tehnice de tratament paliativ sunt n raport de complicaiile aprute,


localizarea tumorii, invazia n profunzime i starea general a bolnavului i sunt grevate de o
mortalitate de 10-30%.
- Rezecii gastrice 2/3 n cancerele antrale, rezecii polare superioare n localizri
cardio-tuberozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat funcional mai bun. Recidivele
anastomotice, de obicei, nu apar naintea decesului.
- Limfadenectomia extins (D2) nu aduce nimic n privina calitii vieii i a
supravieuirii, n schimb crete morbiditatea.
- Derivaii interne, reprezentate de gastroentero-anastomoze n obstrucii pilorice, sau
entero-enterale n obstrucii intestinale cu carcinomatoz peritoneal sau derivaii biliodigestive n compresiuni biliare externe, amelioreaz pentru scurt timp fenomenele.
24

- Stomii diverse - gastrostomii, enterostomii, colostomii - n situaia n care nu se pot


face rezecii sau derivaii interne precum i sonde nutriionale, n cazurile n care nu se poate
efectua nici un gest chirurgical.
Fotocoagularea cu distrucia parial a tumorii urmat de dilataii i plasarea de proteze
endolu-minale, este indicat n cancerele cardiei.
2.10. Complicaii postoperatorii
Complicaiile pot fi numeroase :
1. Imediate:
a. hemoragia poate fi :
-

intraperitoneal, prin deraparea uneia dintre ligaturile pediculilor sau dintr-o


leziune ignorat de splin ; n raport cu gravitatea hemoragiei, reintervenia se
impune sau nu;

hemoragia din trana de sutur sau anastomoz se exteriorizeaz prin sonda de


aspiraie i este n msur s ne ngrijoreze ; urmrirea foarte atent i aplicarea
unui tratament adecvat se impun : hemostatice, golirea stomacului de cheaguri,
introducerea de ser fiziologic cldu, de E.A.C. sau, cel mai bine, de soluii de
norartrinal, pot fi operante, alturi de reechilibrarea volemica i hematic ; n
cazurile de eec, reintervenia trebuie executat, pentru a nu pierde un moment
optim; nu trebuie s ateptm exanguinarea bolnavului pentru a interveni;
desfacerea suturilor sau, mai bine, gastrotomia exploratorii cu focalizarea sursei
de sngerare, vor permite hemostaza chirurgical.

2. Precoce:
a. dezunirile de anastomoz, de diferite calibre, survin mai rar n anastomozele
gastro-jejunale i mai frecvent n cele gastro-duodenale; cnd au un debit mic,
drenajul corect, tratamentul general i supravegherea atent pot aduce
vindecarea; n cazurile de dehiscene pe distane mari, ansele vindecrii sunt
mici, pericolul peritonitelor generalizate este foarte mare, ceea ce oblig la
reintervenie; sutura zonei de dehiscen este iluzorie, ea este destinat eecului,
de principiu; mai corect este fie s se realizeze un alt montaj, cu recup n
esuturi sntoase, fie s se recurg la soluii de moment: dirijarea coninutului
digestiv, cu ajutorul unor sonde, la perete, urmnd ca dup ieirea bolnavului din
perioada de risc vital s reintervenim pentru o soluie definitiv;
b. peritonitele generalizate pot surveni ca urmare a polurii intraoperatorii a
25

peritoneului;
c. peritonitele localizate, abcesele subfrenice au ca etiologie mici dehiscene de
suturi sau anastomoze care trec neobservate;
d. fistula de bont duodenal survine n montajele gastro-jejunale, are o frecven
medie i devine manifest prin pierderi biliare sau bilio-pancreatice, 4-7 zile
dup operaie de cele mai multe ori pe la nivelul traiectului tubului de dren ; are
un prognostic mai bun dect dezunirea de anastomoz i, sub tratament medical
i, mai ales, cu ajutorul acidului lactic 47 0/00 (metoda TREMOLLIERE), are
tendin la nchidere, rareori fiind necesar reintervenia;
e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au ca etiologie leziuni biliare
ignorate.
3. Tardive :
a. ocluziile postoperatorii pot fi urmarea unui sindrom aderenial precoce, unor
leziuni obstructive ignorate, unei incorecte fixri a breei mezocolice sau
angajrii unei anse n fanta retro-anastomotica; se citeaz de asemenea
invaginarea ansei eferente n bontul gastric. De cele mai multe ori reintervenia
este necesar.
Tratament adjuvant
Radioterapia s-a aplicat att pre ct i post-operator fr a obine rezultate deosebite, n
supravieuire.
-

Radioterapia preoperatorie a fost indicat n scopul obinerii unei reduceri a masei


tumorale care s permit o mai bun rezecie.

Radioterapia postoperatorie pare s aib o mai bun eficacitate, dup ndeprtarea


tumorii, fr ns a se dovedi superioar ntruct cancerul gastric este recunoscut ca
fiind radiorezistent. Dozele sunt de ordinul a 40-50 Gy, n zona epigastric, orientate
de clipuri metalice aplicate intraoperator. Rezultate mai bune s-au obinut prin
folosirea accerelatoarelor lineare cu eliberarea de fotoni de 10 MV sau mai mult,
concomitent cu administrarea de radiosensibilizante de tipul 5-Fu sau cisplatinului.
Dezavantajul const n iradierea organelor vecine urmat de complicaii.

Radioterapia preoperatorie aplicat de Abe, n anii '60, const n iradierea direct a


patului tumoral sau a resturilor tumorale macroscopic. Avantajul const n faptul c
permite un supradozaj, pe un focar tumoral, fr iradierea organelor vecine. Doza
26

unic de 28-30 Gy, pe regiunea celiac a crescut supravieuirea la 83,5% pentru


stadiul II, 62,3% pentru stadiul III i 14,7% pentru stadiul IV la 5 ani, fa de 061,8% n iradierea extern postoperatorie.
Chimioterapia n cancerul gastric a cunoscut o dezvoltare mai mare n ultimii 10 ani,
graie unor protocoale agresive. Justificarea chimioterapiei const n faptul c, chiar n situaia
unor rezecii gastrice curative, exist posibilitatea diseminrii de celule neoplazice n tot
organismul. Ea se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvant) sau
postoperator

(adjuvant),

cu

unul

(monochimioterapie)

sau

mai

multe

droguri

(polichimioterapie), singur sau n asociere cu radioterapia.


Cancerul gastric pare s fie mult mai sensibil la chimioterapie dect cel colo-rectal.
- Monochimioterapia, s-a aplicat, iniial, cu un singur drog cele mai utilizate fiind 5fluorouracilul (5-Fu), Doxorubicina, Mitomicina C, Cisplatinul cu rspuns de peste 20% i
mai puin Metotrexatul, ciclofosfamida, Carboplatina i Germcitabina al cror rezultat a fost
inferior (sub 10%). Pentru creterea eficacitii s-au asociat modulatori de tipul acidului
folinic.
- Polichimioterapia folosete asociaii de droguri de tipul 5-Fu + Adriamicin +
Mitomicin C (FAM), 5-Fu + Adriamicin + Metrotrexat (FAMTX), Etoposid + Adriamicin +
Cisplatin (EAP), Epirubicin + Cis-platin + 5 Fu (ECF), Etoposid + acid folinic + 5-Fu (ELF) a
cror eficacitate s-a dovedit crescut fa de monoterapie. Chimioterapicele de generaia II
-FAMTX, EAP, ECF sunt mai eficace dect cele de generaia I (FAM), n schimb EAP are o
toxicitate mai mare. Perfuziile intravenoase, la fiecare 21 zile, n 8-21 serii, au obinut un
rspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete i au mbuntit supravieuirea, dup
diverse statistici.
- Chimioterapia regional intraperitoneal, este o asociere logic la chimioterapia
sistemic i este indicat n cazurile n care tumora a depit se-roasa gastric, n rezecii
gastrice tip R2 ca i n carcinomatoz peritoneal. Cele mai folosite droguri sunt Mitomicina
C, Cisplatinul i 5-Fu fr a observa nici o mbuntire a supravieuirilor.
- Chimioterapia intraperitoneal cu hipertermie ia 43-45C este nc n faza de studiu
clinic. Se face dup intervenia chirurgical cu Mitomicina C, Etoposide i Cisplatin.
Yonemura a observat 40% rspuns din care 19% remisiuni complete cu o supravieuire de
43% la un an i 11% la 5 ani.
- n stadiile avansate, inoperabile sau cu metastaze, s-au folosit chimioterapice de
generaia II, ca tratament simptomatic, fr beneficii privind supravieuirea.
- Chimioerapia neoadjuvant cu droguri din generaia II pare s ofere posibilitatea unor
rezecii cu viz radical, pacienii devenind operabili n 90% din cazuri, cu o rezecabilitate
27

corect de aproximativ 60%.


n ultimii ani, s-au descoperit noi chimioterapice (Irinotecal, Docetaxel) eficace n
cancerul gastric, ce par s creasc rata de vindecare n cancerele incipiente.
Asocierea radio- cu chimioterapia att pre- ct i postoperator pare s mbunteasc
rezultatele.
2.11. Prognostic
Supravieuirea, n cancerul gastric depinde de o serie de factori menionai mai jos.
n raport de zona geografic, supravieuirea global la 5 ani este de 90% n Japonia
ajungnd la 99% n N0 i 73% n N+ i de 30-70% n Europa ajungnd la 20% n N + mai
sczut n rile nordice i Europa de Est.
n funcie de diametrul tumorii, s-au nregistrat supravieuiri de 80% n tumori cu
diametrul sub 2 cm.
n raport de invazia ganglionar, dac se ignor infiltrarea tumoral, supravieuirea
ajunge la 70% n pN0, 35% n pN1 i 15% n pN2.
Radioterapia preoperatorie a crescut supravieuirea la 83,5% n stadiul II, 63,3% n
stadiul III i 14,7% n stadiul IV, la 5 ani, fa de 0-60% n iradierea extern postoperatorie.
Chimioterapia sistemic face ca supravieuirea s ajung la 40% la 5 ani, iar cea
intraperitoneal cu hipertermie la 43% la un an i 11% la 5 ani.
n rezecii gastrice simple, sau n cazul prezenei metastazelor, supravieuirea este
nesemnificativ.

3. PREGTIREA PREOPERATORIE
Orice intervenie chirurgical pe lng leziunea local, are i o influen general
28

asupra organismului prin intermediul sistemului nervos.


Pregtirea preoperatorie are o mare importan pentru viitorul rezecat, i de multe ori,
de calitatea ei depinde evoluia postoperatorie.
Bolnavii cu cancer gastric reclam o pregtire cu totul special, n afara unei vizite
viscerale, care se refer la diverse afeciuni coexistente, reechilibrarea biologic este de
importan particular i are n vedere restabilirea n limite compatibile a echilibrului
hidroelectrolitic, a celui acidobazic, restabilirea volemic, sanguin, proteic, vitaminic, etc.
De menionat c la aceti bolnavi, o reechilibrare corect poate ameliora i condiiile de
evacuare gastric i putem folosi i calea oral pentru pregtirea necesar; astfel, n absena
acesteia, pregtirea preoperatorie nu trebuie s sconteze ntr-un rezultat spectacular i
indicaia operatorie nu trebuie s ntrzie. De importan particular n cazul bolnavilor
operai pe stomac cu precdere la cei cu fenomene de stenoz antropiloric este instituirea
aspiraiei gastrice i dac este necesar efectuarea splturilor gastrice.
Asistenta monitorizeaz semnele vitale, instaleaz sonda vezical, introduce sonda
gastric, pregtete local tegumentele prin splare i dezinfectare i rade cmpul operator.
Seara i dimineaa se fac clisme evacuatorii. Protezele dentare vor fi ndeprtate i pstrate n
bune condiii. Bolnavul va fi mbrcat n lenjerie curat, prul i se leag cu un batic alb de
pnz. Somnul bolnavului din noaptea dinaintea interveniei trebuie asigurat cu medicamente
hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigur o mai bun rezisten fa de intervenie.
Asistenta se va ngriji s nu mnnce nimic n dimineaa interveniei i s primeasc
medicaia indicat de medic.
Asistenta i va explica bolnavului necesitatea interveniei, va cuta s nlture
nelinitea, frica de eventualele dureri, explicndu-i c va fi anesteziat i nu va simi nici o
durere.
Asistenta medical va contribui ca bolnavul s i formeze convingerea c este bine
ngrijit i se gsete n siguran ceea ce l linitete i l face s accepte cu ncredere
intervenia.
Asigurarea activitii normale a sistemului nervos n timpul i dup operaie se asigur
prin pregtirea bolnavului din punct de vedere psihic.

4. NGRIJIREA POSTOPERATORIE
29

Se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Camera s fie bine aerisit i
n obscuritate. Temperatura salonului s nu depeasc 20 C.
Asistenta trebuie s supravegheze bolnavul dup intervenie cu cea mai mare atenie:
va supraveghea funciile vitale ale bolnavului, culoarea tegumentelor i a mucoaselor; valorile
temperaturii, pulsului, TA, respiraia, diureza, aspiraia gastric i controlul secreiilor pe
tuburile de dren vor fi notate n F.O.
Poziia bolnavului dup intervenie este decubit dorsal fr pern sub cap.
Sonda de descrcare gastric se menine pn la reluarea tranzitului intestinal,
analgeticele i reechilibrarea hidroelectrolitic sunt gesturi comune.
Mobilizarea precoce i reluarea unei alimentaii naturale ct mai devreme posibil
uureaz mersul postoperator. n cazul bolnavilor care au suferit gastrectomie total drenajul
digestiv se menine i dup reluarea tranzitului astfel nct a 5-6 zi postoperator bolnavul se
alimenteaz cu regim specific pe sond, aceasta ndeprtndu-se nu mai repede de a 7-8 zi
cnd bolnavul ncepe s se alimenteze peroral, n principal cu alimentaie hidric, dar totodat
hiperproteic.
Se efectueaz tratamentul simptomatic, terapeutic i al complicaiilor la indicaiile
medicului. Se ngrijete plaga operatorie i se supravegheaz pansamentul plgii operatorii.
Asistenta medical va fi foarte atent n executarea cu strictee i punctualitate a tuturor
indicaiilor medicului, observnd imediat orice modificare n evoluia strii de sntate a
pacientului.

30

5. REGIMUL ALIMENTAR N CANCERUL GASTRIC


REGIM PREOPERATOR
Cu cteva zile nainte de operaie se vor administra mese mici, fracionate de
preferin, lichide i semisolide, evitnd alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice,
rntauri, grsimi, prjeli, varz, castravei, ridichi, sarmale), condimente, alcool i alimente
bogate n celuloz care produc meteorism abdominal. Cu cel puin 12 ore naintea interveniei
chirurgicale se suspend alimentaia oral.
Dac bolnavul prezint preoperator insuficien evacuatorie gastric sau numai
vrsturi care nu cedeaz dup antiematice va fi alimentat parenteral (cu soluii glucozate de
NaCl 0,9 %, aminoacizi i lipide injectabile intravenoase) i se va introduce o sond de
aspiraie gastric. Vor fi corectate tulburrile hidroelectrolitice i acidobazice. Dac bolnavul
are preoperator hemoragie digestiv superioar se suspend de asemenea alimentaia oral,
este perfuzat parenteral, asigurndu-se cel puin 800 Kcal./zi, iar dac anemia este sever (sub
8 g. ghemoglobulin/100) ml. snge) va fi transfuzat, de preferin cu masa eritrocitar, iar
dac nu exist, cu snge integral izogrup, izo-Rh.
REGIMUL POSTOPERATOR
Dou - trei zile postoperator alimentaia se va face parenteral, avnd grij s asigurm
cel puin 200 g. de hidrai de C, se vor administra soluii glucozate de NaCl 0,9 %, iar dac
avem posibilitatea i soluii de aminoacizi i lipide perfuzabile intravenos circa 1500 - 2000
ml./24 h.).
n urmtoarele dou - trei zile se va ncepe realimentarea oral, iniial cu cantiti mici
de ceaiuri, lapte (50 ml. din dou n dou ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici
cu piureuri, smntn, gri cu lapte, ou moi, brnz de vaci, unt, iar dup nc trei - patru zile
se pot aduga pine alb, biscuii, carne alb fiart, sote de legume, budinci.
Dac evoluia este favorabil bolnavul va fi alimentat n continuare cu mese mici,
fracionate
(cinci - ase/zi) care s asigure un raport caloric de circa 920 - 1550 Kcal./zi, asemntor cu
cel din boala ulceroas n perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide
n timpul i imediat dup mas, precum i alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate,
alimente srate excesiv sau alimente bogate n celuloz dur) pentru a evita un sindrom
postprandial precoce (DUMPING).

31

Alimente permise:
- pine alb veche de o zi;
- cartofi piure, fieri, copi;
- paste finoase;
- orez;
- gri;
- fructe fr coaj i fr smburi sub form de compot, coapte sau crude, dar de
preferin rase;
- legume tiate i fierte;
- lapte de vac, smntn, iaurt;
- carne slab de vit, pete slab, gin fiart sau friptur;
- brnz de vaci, telemea desrat;
- ulei, unt.
Alimentele nu vor fi consumate fierbini i nici foarte reci (ideal la 48 C). Ele vor fi bine
masticate.
Alimente interzise:
- condimente (piper, boia, hrean, oet, mutar);
- alcool, tutun;
- sosuri nedietetice, rntauri, grsimi prjite;
- cafea n exces;
- varz, castravei, ridichi;
- fructe cu coaj sau smburi;
- miere i alte dulciuri concentrate.
Dup trei sptmni de la operaie raia caloric va fi adaptat n funcie de vrst, sex,
talie i profilul activitii desfurate.

32

6. EDUCAIA PENTRU SNTATE I ROLUL CADRULUI


MEDIU N NGRIJIREA BOLNAVULUI
Educaia sanitar a bolnavilor spitalizai presupune o munc continu i uneori dificil
din partea personalului sanitar mediu, n scopul obinerii colaborrii bolnavilor pentru
vindecarea lor ct mai rapid.
Ea trebuie s fie efectuat n acelai timp i pentru prevenirea contaminrii de la un
bolnav la altul sau a personalului sanitar care ngrijete bolnavii.
Succesul educaiei sanitare depinde n foarte mare msur de educaia sanitar
anterioar a bolnavului, de gradul lui de cultur general, precum i de calitatea asistentei
medicale, de competena sa profesional i comportamentul la locul de munc, de interesul pe
care-1 acord bolnavilor privind ngrijirile i tot ceea ce ndeplinete pentru vindecarea
acestuia.
Asistenta medical (nursa) trebuie s ndeplineasc o serie de obiective n realizarea
instruirii bolnavului.

OBIECTIVE I MSURI DE REALIZARE


1. Respectarea de ctre
bolnav a igienei
2. Respectarea de ctre
bolnav a circuitelor
unitii

3. Respectarea de ctre
bolnav a tratamentului
prescris de medic

- asistenta medical instruiete bolnavul cum trebuie s


foloseasc lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de
toalet, WC, plosca, urinarul, scuiptoarea, etc.
- se explic bolnavului cum i de ce se aplic un anumit
circuit al bolnavului, nu prsete secia, salonul, dect la
indicaia sa, cu avizul asistentei medicale sau a medicului;
nu intr n contact cu bolnavii altor secii, cu persoane
strine, obiectele acestora, cu personalul medico-sanitar i
de ngrijire dect n limitele impuse de regulament;
- asistenta medical, vegheaz continuu ca bolnavul s
respecte ntocmai cele transmise;
- se strduiete ca bolnavul s respecte n mod constant
aceste reguli, explicnd cu rbdare tot ceea ce bolnavul nu a
neles, ori de cte ori situaia o impune.
- -explic bolnavului importana fiecrui medicament, modal
de administrare, orarul administrrii i efectele lui;
- instruiete bolnavul despre doza ce i se administreaz,
explicnd riscul nerespectrii acestuia;
- explic pericolul transmiterii medicamentelor de la un
bolnav la altul, sau a celor introduse n mod fraudulos de
aparintori;
- colaboreaz cu bolnavul pentru cunoaterea efectelor
33

4.

Respectarea de ctre
bolnav a regimului
alimentar

5. Colaborarea bolnavului
pentru recoltarea
produselor biologice i
efectuarea diverselor
investigaii de laborator

6. Colaborarea cu
bolnavul privind
aprecierea evoluiei
sale clinice

7. nelegerea de ctre
bolnav a msurilor de
profilaxie pe care
trebuie s le respecte,
pentru prevenirea
recidivelor i a
complicaiilor
8. Respectarea
regulamentului de
ordine interioar al
unitii

medicaiei administrate.
- informeaz bolnavul despre regimul alimentar pe care
trebuie s-1 urmeze, de ce trebuie respectat regimul
prescris, care sunt alimentele admise i cele interzise, riscul
consumrii alimentelor interzise i riscul contaminrii
bolnavului, a aparintorilor i a personalului care-l
ngrijete dac nu respect circuitele alimentelor, veselei,
rufriei.
- informeaz bolnavul despre investigaiile ce trebuie
efectuate, importana lor i caut s nlture frica
bolnavului, explicndu-i riscul contaminrii personalului
medico-sanitar n timpul recoltrii sau al diverselor
investigaii, n cazul lipsei de colaborare a bolnavului cu
echipa medico-sanitar, precum i modul cum trebuie
respectat circuitul unor produse patologice eliminate de
bolnav.
- explic bolnavului importana informrii de ctre acesta
asupra modificrilor care apar n intensitatea simptomelor
bolii pentru care a fost internat, simptomelor noi de
nsntoire;
- educ bolnavul spre a nu dezinforma privitor la evoluia sa
clinic;
- verific datele transmise de bolnav.
- explic bolnavului de ce i cum trebuie s respecte msurile
de prevenire a recidivelor i complicaiilor, de la caz la caz;
- se adapteaz nivelului de nelegere al bolnavului pn cnd
aceasta se convinge de participarea contient a acestuia la
sarcinile trasate n acest sens.
- se explic bolnavului regulamentul unitii privind
consumul de toxice (alcool, tutun, cafea, contactul cu
aparintorii).

34

II. PARTEA SPECIALA


NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR DIAGNOSTICAT CU
CARCINOM GASTRIC
II. 1. MOTIVATIE
Dreptul la sntate a fost recunoscut, istoric, ca unul din drepturile fundamentale ale
tuturor persoanelor. n 1875, cnd a introdus documentul sntii publice n parlamentul
englez, primul ministru Disraeli nota c: Sntatea oamenilor este baza real de care depinde
toat fericirea i toat puterea statelor (Brockington, 1956). n vremurile moderne, dreptul la
sntate este considerat comparabil cu dreptul la via i libertate, care oblig statele s
mpiedice indivizii de a se priva unii pe alii de sntate (Szasz, 1976). n SUA, msurile de
sntate public cum ar fi pentru avizarea i reglementrile privind rezerva de ap, pentru a
exercita un control asuprea diseminrii mbolnvirilor, luate la nceputul secolului XIX, arat
existena de legi protectoare n materie de sntate uman i igien. Pe de alt parte, cele mai
multe dintre aceste msuri protejau un drept negativ la sntate dreptul de a nu avea n
pericol sntatea de aciunile altora. Statul sau guvernul au recunoscut obligaia lor de a
legifera / adopta aceste msuri care previn aciunile altora care afecteaz sntatea celor din
jur.
Este important de notat c obligaia pozitiv de a furniza servicii poate aparent deriv
din drepturile negative (Beauchamp i Faden, 1979). Cu alte cuvinte, dreptul negativ de a fi
liber s te bucuri de o sntate bun, poate duce la dreptul pozitiv de a obine anumite servicii
sau la protecia sntii comunitii.

II. 2. MATERIAL SI METODA

Am urmrit un lot format din 22 pacieni selectai din cei 63 bolnavi internai n Secia
Chirurgie I a Spitalului de Municipal Brad n perioada ianuarie 2010 - mai 2011 cu
diagnosticul de cancer gastric.
Pentru relevarea activitii de nursing am selectat 3 cazuri pentru descrierea unui plan
de ngrijire nursing la pacienii cu cancer gastric.
Pentru studierea acestor cazuri am folosit metoda de observare direct (interviulanamneza), examenul clinic i explorri paraclinice uzuale (examenul de snge i urin,
ecografia, endoscopia superioar digestiv, examenul radiologic).
n acest scop am ntocmit pentru fiecare bolnav o fi de lucru care s cuprind:
-

date personale de identificare ale pacienilor;

motivele internrii;

- antecedente heredo-colaterale, APP, APF;


- condiii de via i munc;
- starea bolnavului la internare, postoperator i la externare cu urmrirea gradului de
satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale;
- stabilirea planului de ngrijire cu probleme de nursing, obiective i intervenii
autonome i delegate ale asistentei medicale;
- evaluarea ngrijirilor.

36

II. 3. REZULTATE
Tabel 1. Repartiia cancerului gastric n funcie de sexul bolnavului

BRBAI

FEMEI

TOTAL

47

16

63

CANCER GASTRIC

Tabel 2. Repartiia cancerului gastric n funcie de vrsta bolnavului

30-40
ani

40-50
ani

50-60
ani

60-70
ani

> 70
ani

TOTAL

19

16

17

63

CANCER GASTRIC

Tabel 3. Repartiia cancerului gastric n funcie de mediul de provenien

CANCER GASTRIC

URBAN

RURAL

TOTAL

34

29

63

Tabel 4. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului


Impregnare maligna (scadere ponderala) 82 %
Ocazional 5%
Hemoragie digestiva 3%
Simptomatologie trenanta de tip dispeptic -9%
Control periodic 1 %

37

Tabel 5. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 20 %

dieta saraca in fibre vegetale 15 %

Fumat 20 %

infectia cu Helicobacter Pylori 35 %

interventii chirurgicale gastrice anterioare - 1%

factori genetici polipoza familiala 0,5 %

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic -3 %

obezitatea - 2,5 %

Gastrita atrofic 2 %

38

DISCUTII
Cancerul gastric este o neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica,
reprezentand una dintre cele mai frecvente localizari viscerale maligne, situandu-se pe locul al
doilea ca frecventa, dupa neoplasmul bronhopulmonar.
Raspandirea pe glob este variabila, fiind cel mai intilnit in Japonia, China, Europa de
Est. Incidenta este mai crescuta la sexul masculin, iar varsta medie la care survine este de 70
de ani la barbati si 75 de ani la femei. In Romania zonele cu mortalitate crescuta sunt
reprezentate de vestul si estul Transilvaniei, Bucuresti si Teleorman.
Figura1 Repartiia cancerului gastric n funcie de sexul bolnavilor
BARBATI
FEMEI

25%

75%

Dup cum se observ in lotul studiat, cancerul gastric predomin la sexul brbtesc, n
procent de 75%.
Figura2.Repartiia cancerului gastric n funcie de vrsta bolnavilor

39

19

20

17
16

15
9

10
5

0
30-40 ani

40-50 ani

50-60 ani

60-70 ani

> 70 ani

CANCER GASTRIC

n cazul cancerului gastric se observ c predomin decada 50 - 60, reprezentnd un


procent de 30,16 din totalul bolnavilor internai.
Figura 3. Repartiia bolnavilor cu cancer gastric pe medii de provenien

n cazul cancerului gastric se observ c predomin pacienii din mediul urban,


reprezentnd un procent de 53,97 din totalul bolnavilor internai.
Numeroase studii experimentale, clinice si epidemiologice demonstreaza interventia a
numerosi factori de risc, care pot actiona concomitent sau succesiv.
Nu se cunoaste cauza exacta a declansarii carcinogenezei dar s-a dovedit implicarea
urmatorilor factori:

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare


40

dieta saraca in seleniu, vitamine, fibre vegetale

fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe zi -

infectia cu H. pylori-afecteaza 50% din populatia mondiala

interventii chirurgicale gastrice anterioare-prin alteraea pH-ului gastric acid si


modificari metaplazice si displazice ale mucoasei

factori genetici asocierea cu sindroame ereditare: Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers,


polipoza familiala

infectia cu virusul Epstein-Barr

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec

ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice

obezitatea creste riscul de cancer gastric

expunerea la radiatii-supravietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a dezvolta


cancer

virsta inaintata si sexul masculin.


Gastrita atrofic pare s fie cea mai frecvent afeciune gastric ce conduce la cancer, se

ntlnete frecvent la vrstnici (95%), evolueaz cu hipo- sau anaclorhidrie (n 75% din
cazuri) i a fost clasificat n 2 tipuri - A i B.
Tipul A se asociaz cu anemia de tip Biermer, se dezvolt mai ales pe corpul i fundul
stomacului, lsnd antrul intact. Este i o explicaie a apariiei cancerului de bont, dup
rezeciile gastrice.
Tipul B se dezvolt mai ales pe antru, este sub influena factorilor de mediu i are o
inciden mai mare n apariia cancerului.
Factorii de risc pentru cancerul gastric, in ordinea frecventei:

infectia cu Helicobacter Pylori 35%

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 23%

Fumat 20%

dieta saraca in fibre vegetale 15%

obezitatea 2,5%

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic 3%

Gastrita atrofic 2%

interventii chirurgicale gastrice anterioare 1%

factori genetici polipoza familiala 0,5%

Figura 4. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat in ordinea frecventei:
41

Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului:

Impregnare maligna (scadere ponderala): 82%

Ocazional: 5%

Hemoragie digestiva: 3%

Simptomatologie trenanta de tip dispeptic: 9%

Control periodic : 1%
Figura 5. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului

42

II. 4. PREZENTARI DE CAZURI


Voi prezenta n continuare planul de ngrijire nursing la pacienii cu cancer gastric i
detaliat 3 cazuri cu descrierea unui plan de ngrijire pentru fiecare.
CAZUL I:
Date personale:
Nume i prenume
Data naterii
Domiciliu
Ocupaia
Data internrii
Data externrii
Diagnostic la internare
Diagnostic la externare

M.I.
04 aprilie 1962
Taratel, Jud. Hunedoara
Agricultor
16 februarie 2010
25 februarie 2010
Neo gastric antral stenozaut
Neo gastric antral stenozaut T4N3M1

Intervenie chirurgical

Anemie secundar
Gastro-jejuno anastomoz
Biopsie ganglionar juxtagastric
Biopsia metastazelor peritoneale
Drenaj subhepatic

Anamnez:
1. Motivele internrii:
- dureri epigastrice
- vrsturi
- scdere ponderal
- astenie
- inapeten
43

2. Antecedente personale:
- bolile copilriei
- hernie inghinal dreapta
3. Antecedente Heredocolaterale:
- tata decedat cu cancer pulmonar
4. Condiii de via i munc:
- mediul rural
- agricultor
5. Istoricul bolii:
De aproximativ un an bolnavul acuz dureri localizate n etajul abdominal superior care
iniial cedeaz la medicaie antialgic, antispastic, ulterior devenind rebele la tratament.
Treptat se instaleaz o stare de astenie constatndu-se n ultimele 2-3 luni i o scdere
ponderal de aproximativ 5 kg.
Se prezint la medicul de familie de unde este ndrumat la secia de interne a Spitalului
Sebe i diagnosticat cu neo gastric. Este trimis pentru tratament chirurgical la Spitalul
Judeean Alba.
6. Examen clinic:
- Stare general alterat;
- Tegumente i mucoase: palide;
- esut celular subcutanat: normal reprezentat;
- esut muscular: normal reprezentat;
- Sistem osteoarticular: integru morfofuncional;
- Sistem ganglionar: la palpare nu decelm ganglioni limfatici mrii patologic
- Aparat respirator:
I torace normal conformat
Pa respiraie superficial tahipneic
Pe sonoritate pulmonar normal
Au murmur vezicular prezent pe ambele cmpuri pulmonare
- Aparat cardiovascular:
Pa oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio clavicular
Pe matitate cardiac normal
Au zgomote cardiace ritmice, p=72/ min.
TA 130/90 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv:
44

I abdomen situat la nivelul planului xifopubian ; particip la micri respiratorii


Pe la palpare profund sensibil n epigastru, fr semne de iritaie peritoneal.
Ficat n limite normale.
Au peristaltic intestinal prezent
Tueu rectal fr modificri patologice.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase
T.R. prostat de dimensiuni i consisten normal
- Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaial; ROT prezent; fr modificri
endocrine la examenul clinic.

7. Examen paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht 35,6 %
Hb 12,5* 106/UL
TQ 14,8 UI/ml
Uree 33,2 mg/dl
Creatin 0,44 mg/dl
Glicemie 97 mg/dl
Proteine 5,08 mg/dl
VSH 50/h
TGO 54 u/l
TGP 14 u/l
BILT 0,96 mg/dl
8.2. Imagistic:
Ecografie ngroare a peretelui gastric posterior, lichid liber i colecie n cavitatea
peritoneal, posibil ascit carcinomatoas.
Gastroscopie formaiune vegetant ce prinde ntreg antrul posterior i parte din peretele
posterior al corpului gastric cu o zon exulcerat cu diametrul de 2 cm localizat prepiloric.
RX abdominal pe gol aerocolic cu schiarea ctorva mici nivele hidroaerice.
RX pulmonar nu se constat determinri pulmonare secundare.
Indicaia operatorie n urma anamneziei i a examenului clinic coroborat cu examinrile
paraclinice se stabilete diagnosticul de neo gastric cu localizare corporeo-antral i se indic
intervenia chirurgical n anestezie general cu intubaie orotraheeal.
45

Intervenia chirurgical n cazul bolnavului S.C. laparatomia exploratorie confirm


diagnosticul preoperator astfel nct intervenia chirurgical se rezum la o operaie tip Bypass i anume la gastrojejuno anastomoz. Se recolteaz biopsie ganglionar juxt gastric
precum i peritoneal. Se dreneaz cavitatea peritoneal printr-un dren plasat subhepatic.

46

FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT


DATA
16.02.2010

17.02.2010

18.02.2010

19.02.2010

EVOLUIE
-

internare
stare general alterat
prezint fenomene de astenie
dureri epigastrice i vrsturi
se investigheaz clinic i paraclinic
afebril
TA=130/90 mm Hg

- stare general alterat


- se ncepe reechilibrarea
hidroelectrolitic, hemodinamic i
proteic
- acuz n continuare dureri epigastrice
- prezint vrsturi alimentare
- se pregtete preoperator
- se efectueaza clism evacuatorie
- se monteaz sond gastric
- afebril
- operatia
- bolnavul se trezete postoperator din
somnul anestezic
- bolnavul este echilibrat hemodinamic i
respirator
- sond urinar, diurez prezent 1200 ml
- secreie moderat pe tuburile de dren cu
aspect serohematic
- acuz dureri abdominale moderate
- afebril
- refuz transfuzia de snge

stare general bun


se mobilizeaz pasiv
echilibrat hemodinamic i respirator
aspirat gastric 150 ml coninut gastric
diurez 1500 ml urin clar
secreii pe tubul de dren aproximativ
400 ml serohematic
- pansament fr secreii
- plag operatorie curat fr semne
inflamatorii
- subfebril
47

TRATAMENT
Glucoz 10 %, 500 ml tamponat cu
10 U insulin
Ringer 500 ml
Aminoplasmal fl 1 / zi
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Fitomenadion f 1/zi
Nospa f 1/zi
Aspatofort f 2/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Glucoz 10 %, 500 ml tamponat cu
10 U insulin
Ringer 500 ml
Aminoplasmal fl 1 / zi
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Fitomenadion f 1/zi
Nospa f 1/zi
Aspatofort f 2/zi
Quamatel fl 2x1/zi
KCl 10 ml
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat cu
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Aminoven 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Dexametazon 4 mg / 8 h
Aspatofort f 4/zi
Quamatel fl 2x1/zi
, blocant (Propanolol +
Plegomazin) 2ml / 6 h
Tramadol 50 mg / 8h
Mialgin 20 mg /8h
Clexane 0,40mg / zi sc
Cefort 1g /8h
KCl 10 ml
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat cu
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Aminoven 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Dexametazon 4 mg / 8 h
Aspatofort f 4/zi
Quamatel fl 2x1/zi
, blocant (Propanolol+ Plegomazin)
2ml / 6 h

20.02.2010

21.02.2010

- stare general bun


- bolnavul se mobilizeaz la marginea
patului
- seara se suprim sonda de aspiraie gastric
- afebril
- plag operatorie curat
-

22.02.2010

23.02.2010

bolnavul se mobilizeaz n salon


ncepe alimentaia hidric per oral (sup, ceai, iaurt)
se luxeaz tubul de dren subhepatic, secreie minim pe tub
tranzit intestinal reluat
se scoate sonda urinar, miciuni spontane
stare general bun
se extrage tubul de dren
plag operatorie curat
tranzit intestinal prezent
afebril
se diversific alimentaia
se mobilizeaz
stare general bun
plag cu evoluie bun
afebril
se continu diversificaia alimentar
prezint scaun normal
48

Tramadol 50 mg / 8h
Mialgin 20 mg /8h
Clexane 0,40mg / zi sc
Cefort 1g / 8h
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat cu
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Aminoven 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Dexametazon 4 mg / 8 h
Aspatofort f 4/zi
Quamatel fl 2x1/zi
, blocant (Propanolol+ Plegomazin)
2ml / 6 h
Tramadol 50 mg / 8h
Mialgin 20 mg /8h
Clexane 0,40mg / zi sc
Cefort 1g / 8h
Glucoz 10 %, 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Aminoven 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Dexametazon 4 mg / 8 h
Aspatofort f 4/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Tramadol 50 mg / 8h
Mialgin 20 mg /8h
Clexane 0,40mg / zi sc
Cefort 1g / 8h
Glucoz 10 %, 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Aminoven 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Dexametazon 4 mg / 8 h
Aspatofort f 4/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Tramadol 50 mg / 8h
Mialgin 20 mg /8h
Clexane 0,40mg / zi sc
Cefort 1g / 8h
Metoclopramid 3x1 tb / zi
Glucoz 10 %, 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Dexametazon 4 mg / 8 h
Aspatofort f 4/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Tramadol 50 mg / 8h

24.02.2010

25.02.2010

stare staionar
afebril
plag operatorie vindecat, se scot firele
externare

Clexane 0,40mg / zi sc
Cefort 1g / 8h
Metoclopramid 3x1 tb / zi
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Dexametazon 4 mg / 8 h
Quamatel fl 2x1/zi
Tramadol 50 mg / 8h
Metoclopramid 3x1 tb / zi
Controloc tb 3x1 /zi
Tramadol 50 mg 3x1tb / zi
Metoclopramid 3x1 tb / zi

Epicriza
Bolnavul se interneaz n secia chirurgie prezentnd simptomatologia unei
insuficiene evacuatorii gastrice. Examinrile clinice i paraclinice efectuate contureaz
diagnosticul de cancer gastric antral stenozant.
Se instituie o pregtire preoperatorie specific i anestezie general cu IOT, se practic
laparatomia care relev existena unui cancer gastric antral existent (T 4N3M1) cu metastaze
peritoneale.
Se consider cazul depit pentru o intervenie curativ i se practic o gastro jejuno
anastomoz transmezocolic dorsal i se recolteaz biopsii din metastazele peritoneale
precum i din ganglionii juxtagastrici.
Evoluia postoperatorie este favorabil, tranzitul intestinal se reia, dup care se ncepe
alimentaia peroral. Plaga operatorie se vindec perprimam. Examenul histopatologic relev
metastazarea de la adenocarcinomul gastric al esuturilor prelevate.
Recomandare:
-

regim alimentar conform indicaiilor primite;

evitarea eforturilor excesive;

dispensarizare oncologic.

49

PLAN DE NGRIJIRE LA PACIENTUL S.C.


- CANCER GASTRIC -

Problema de
Obiective
nursing
1.
Combaterea
Deshidratare deshidratrii
prin
vrsturi,
inapeten i
scdere n
greutate

2. Respiraie
inadecvat,
tehipneic,
superficial
din cauza
ascitei

Pacientul s
prezinte
respiraie
mbuntit

3. Dureri
epigastrice

Calmarea
durerilor

4. Astenie

mbuntirea

Interveniile autonome i delegate ale


asistentei
corecteaz dezechilibrele
hidorelectrolitice i acidobazice pe cale
parenteral
va realiza bilanul hidric intrri-ieiri i
urmrete mucoasele n identificarea
manifestrilor de deshidratare: mucoase
uscate, pliu cutanat lene, tahicardie, sete
administreaz antiacide i antiemetice la
indicaia medicilor
msoar greutatea corporal i va aprecia
scderea, creterea sau meninerea n
greutate
determin pulsul, respiraia ,TA i diureza
i le noteaz n foaia de temperatur
sond de aspiraie nazogastric la nevoie
adopt cu pacientul o poziie care s i
favorizeze respiraia: cu extremitatea
cefalic i trunchiul ridicate n unghi de
45, poziie semieznd
ridic extremitatea cefalic a sonierei
pentru realizarea acestei poziii
ajut bolnavul s se deplaseze pentru
investigaiile paraclinice
administrez, la indicaia medicului
oxigen pe masc
monitorizez respiraia i pulsul
administrez antispastice i analgetice
conform indicaiilor medicului
asigurarea unui mediu linitit i
confortabil
recoltez analize de laborator la patul
bolnavului
ajut bolnavul s se deplaseze pentru
nevoile personale

- nutriie i hidratare adecvat


50

Evaluarea
Bolnavul nu se
hidrateaz oral
din cauza
vrsturilor.

Se menine
respiraia
dificil.

Durerile
persist.

Persist starea

potenialului
funcional al
organismului

5. Anxietate

Evitarea
factorilor de
stres

- i indic bolnavului s nu fac efort fizic


i s evite orice stres psihic sau social
- adaptarea activitilor zilnice evitnd
suprasolicitrile i alocnd mai mult timp
odihnei
- asigurarea unui climat propice pentru
odihn
- va supraveghea bolnavul
- va ajuta pacientul s i exprime
ngrijorarea fa de suferina actual
- va fi ncurajat s i exprime nelinitea n
modul su personal
- s i se acorde momente de intimitate
cnd poate s plng i dorete s fie
singur
- este important suportul emoional din
partea echipei medicale i relaia acestuia
cu familia

51

de astenie.

Pacientul poart
discuii cu
echipa
medical.

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform


principiilor Virginia Henderson
Nevoia
Diagnostic de
fundamental
nursing
1. A respira i Postoperator
a avea o bun bolnavul prezint
circulaie
respiraie normal,
pulsul i tensiunea
puin mrite.
TA=150/85 mm Hg
P=130 bti / min

2. A bea i a Postoperator
mnca
bolnavul este cu
aspiraie gastric.
Primele 3 zile nu are
voie s se
alimenteze pn la
restabilirea
tranzitului intestinal.

3. A elimina

Postoperator
bolnavul este sondat
vezical i tranzitul
intestinal este
absent.

Obiective
- monitorizarea
bolnavului
- restabilirea
TA i puls n
limite
normale
- profilaxia
accidentelor
tromboemboli
ce

Interveniile asistentei

- msoar pulsul ,
respiraia i TA i
noteaz n F.O.
- administreaz
antihipertensive la
indicaia medicului
- medicaie specific
pentru prevenirea
trombemboliilor la
indicaia medicului
precum i mobilizeaz
precoce bolnavul i i
pune ciorapi elastici
- reechilibrare
- hidrateaz parenteral
hidric i
bolnavul
caloric a
- ncepnd cu a 3-a zi
bolnavului
postoperator bolnavul
- ndeprtarea
are voie s se
sondei
hidrateze peroral, apoi
gastrice
odat cu restabilirea
tranzitului intestinal
diversific alimentaia
- dac scade aspiratul
gastric se suprim
sonda de aspiraie
gastric
- se vor administra
suplimente de
vitamine i fier
- va ncuraja
modificarea
comportamentului
alimentar cu mese
mici i repetate
- se urmrete
- va urmrii diureza i
bolnavul s i
va nota n foaia de
reia tranzitul
observaie cantitatea
intestinal i s
de urin pe 24 de ore
urineze
- va face bilanul hidric
spontan
intrri-ieiri
- se urmrete
postoperator
eliminarea gazelor i
materiilor fecale

52

Evaluare
- TA i pulsul
revin la
normal
- Pacientul nu
prezint
trombembolii

- s-a scos
aspiraia
gastric
- bolnavul i
restabilete
tranzitul
intestinal i
progresiv i
reia
alimentaia

- postoperator
tranzitul
intestinal se
restabilete a
3-a zi
- se scoate
sonda
vezical i
bolnavul
prezint
miciuni
spontane

4. A se mica
i a avea o
bun postur

5. A dormi i a
se odihni

6. A se
mbrca i
dezbrca

7. A menine
temperatura
corpului
n
limite normale

Postoperator
bolnavul prezint
dureri abdominale i
este imobilizat.

- se urmrete
- va administra
diminuarea
analgetice i opioide
durerilor i
conform indicaiilor,
pacientul s
dar un rol deosebit l
beneficieze de
are cointeresarea
confort
pacientului n
- s fie
controlarea senzaiei
mobilizat ct
dureroase
mai precoce
- asigurarea unui mediu
linitit, confortabil,
restrngerea vizitelor
- iniial va face
mobilizarea pasiv a
bolnavului pentru
prevenirea escarelor
de decubit, apoi va
ajuta i va ncuraja
bolnavul s se ridice
Postoperator
- satisfacerea
- asigur un climat
bolnavul prezint
nevoii de
corespunztor,
anxietate i
odihn
temperatura salonului
dificultate n a se
- reducerea
s nu depeasc 22
odihni.
anxietii
C, aerisete i
umidific aerul din
salon
- administreaz la
indicaia medicului
somnifere
- va ncuraja pacientul
s i exprime
nelinitea, teama,
ngrijorarea i chiar
revolta fa de
diagnosticul i
pronosticul bolii
Postoperator datorit - se urmrete
- va ajuta bolnavul s
plgii, a imobilizrii
ca bolnavul
se dezbrace i s se
i a durerilor
s-i
mbrace pn la
bolnavul trebuie
ndeplineasc
mobilizarea lui
ajutat la schimbarea
nevoia singur
inutei.
ct mai
curnd
Postoperator
- se urmrete
- urmrete i noteaz
bolnavul prezint
ca bolnavul s
temperatura dimineaa
subfebriliti.
prezinte o
i seara n foaia de
temperatur n
temperatur
limite
- administreaz
normale
antipiretice i
antibiotice pentru
prevenirea infeciilor
la indicaia medicului

53

- durerea
cedeaz la
tratament i a
3-a zi
pacientul se
mobilizeaz

- treptat
bolnavul
accept
diagnosticul i
se odihnete

- treptat
bolnavul i
realizeaz
nevoia fr
dificultate
- bolnavul
prezint o
temperatur
normal

8. A fi curat
ngrijit, a
proteja
tegumentele i
mucoasele

Postoperator
bolnavul prezint
dificultate n
ngrijirile personale
de igien.

- s prezinte
tegumente i
mucoase
integre

9. A evita
pericolele

Bolnavul face fa
cu greu agenilor
stresani.

10. A
comunica

Bolnavul comunic
cu cei din jur i se
intereseaz de starea
sa de sntate.

11. A aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, a
practica
religia
12. A fi
preocupat n
vederea
realizrii

Bolnavul acioneaz
conform credinei
sale: refuz
transfuzia de snge
postoperator.

- supravegherea - a asigura bolnavului


bolnavului i
confortul psihic
evitarea
necesar i suportul
factorilor de
familiei
stres
- va ncuraja membrii
familiei s asculte i
s manifeste
nelegere fa de
momentele dificile, de
nesiguran ale
bolnavului
- supravegheaz
bolnavul
- bolnavul s
- va rspunde onest la
- pacientul se
comunice cu
toate ntrebrile i va
arat
personalul n
fi implicat n
mulumit de
mod eficient
stabilirea deciziilor
ngrijirile
i s-i
terapeutice
medicale ce i
exprime
- comunic cu
se acord i
starea de
pacientul, i explic
poart dialog
nelinite
tehnicile i
cu echipa
investigaiile ce i se
medical
fac spre rezolvarea
favorabil a strii
sntii sale
- pacientul s
- va aciona principiilor - bolnavul
se exprime i
bolnavului
citete cri
s
- i va creea un mediu
religioase
ndeplineasc
de intimitate pentru a
aciunile dup
se ruga
sistemul lor
de valori
- bolnavul s-i - ncurajeaz orice
- bolnavul
ndeplineasc
activitate benefic
ndeplinete
sarcinile
bolnavului i l ajut
activitile la
legate de rolul
s i fac un program
alegere
su n scurt
zilnic
timp

Bolnavul este
preocupat s-i
exprime interesul n
ndeplinirea
activitilor i s i
realizeze nevoile
fundamentale n
scurt timp fr
ajutor

54

- ajut bolnavul n
realizarea igienei
corporale, panseaz i
ngrijete plaga
operatorie respectnd
normele de igien,
asepsie i antisepsie

- pacientul
prezint
tegumente i
mucoase
curate
- plaga
operatorie are
o evoluie
bun
- bolnavul
respect
sfaturile
cadrelor
medicale

13. A se recrea Bolnavul


- bolnavul s
ndeplinete
ndeplineasc
activiti care i fac
activiti
plcere.
recreative
14. A nva
Bolnavul cere
- bolnavul s
cum s i
sfaturi i informaii
respecte
pstreze
privind nsntoirea
sfaturile i
sntatea
sa.
indicaiile
medicului i
asistentei

55

- indic bolnavului
activiti care i fac
plcere

- pacientul face
plimbri
- citete cri

- nva bolnavul cum


s utilizeze noile
comportamente
achiziionate

- bolnavul
demonstreaz
abilitate n
ndeplinirea
ngrijirilor

CAZUL II:
Date personale:
Nume i prenume
Data naterii
Domiciliu
Ocupaia
Data internrii
Data externrii
Diagnostic la internare
Diagnostic la externare

C.P.
29 mai 1940
Brad Jud. Hunedoara
Pensionar
05 mai 2010
16 mai 2010
Neo gastric
Neo gastric juxta cardial T4N3M0

Intervenie chirurgical

Anemie secundar
Esogastrectomie total cu esojejuno anastomoz pe ans n
omega cu anostomoz Braun la piciorul ansei
Splenectomie tactic
Drenaj subhepatic, al lojei splenice i a Douglasului

Anamnez:
1. Motivele internrii:
- durere epigastric
- piroze (arsuri retrosternale)
- greuri
- anorexie
- scdere ponderal
2. Antecedente personale:
- apendicectomie
3. Antecedente Heredocolaterale:
- fr importan
4. Condiii de via i munc:
- mediul urban
- pensionar
5. APF
- menarh 14 ani
- menopauz 46 ani
- 4 sarcini
- fr avorturi
6. Istoricul bolii:
56

De aproximativ un an bolnavul acuz dureri epigastrice pe care ncearc s le trateze


prin regim i automedicaie.
De aproximativ 6 luni apar arsuri retrosternale, regurgitri acide, iar ulterior vrsturi.
Starea general se altereaz treptat, bolnavul devine astenic, inapetent i scade semnificativ n
greutate, aproximativ 15 kg n 6 luni.
Se interneaz n secia de interne a Spitalului Judeean Alba unde se stabilete
diagnosticul de Neo gastric i se transfer n serviciul de chirurgie.
7. Examen clinic:
- Stare general relativ alterat;
- Tegumente i mucoase: palide, cicatrice postoperatorie;
- esut celular subcutanat: slab reprezentat;
- esut muscular: slab reprezentat;
- Sistem osteoarticular: integru morfofuncional
- Sistem ganglionar: la palpare nu decelm ganglioni limfatici mrii patologic
- Aparat respirator:
I torace enfizematos
Pa diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii
Pe sonoritate pulmonar normal
Au raluri crepitante la baza hemitoracelui stng
- Aparat cardiovascular:
Pa oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio clavicular
Pe matitate cardiac uor mrit
Au zgomote cardiace ritmice, p=92/ min.
TA 150/90 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv:
I abdomen situat deasupra planului xifopubian
Pe sensibil la palparea profund a epigastrului i hipocondrului de unde
constatm prezena unei formaiuni tumorale voluminoase (diametru 7-8 cm). Ficat
n limite normale.
Au peristaltic intestinal prezent
Tueu rectal relaii normale.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase; tueu vaginal relaii normale
- Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaial; ROT prezent; fr modificri
endocrine la examenul clinic.
57

8. Paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht 39,8 %
Hb 12,9* 106/UL
TQ 14,3 UI/ml
Uree 29,89 mg/dl
Creatin 0,71 mg/dl
Glicemie 164 mg/dl
Proteine totale 5,23 mg/dl
VSH 48/h
TGO 52,18 u/l
TGP 18,79 u/l
BILT 2,57 mg/dl
Imagistic:
Ecografie Abdominal vezic biliar destins, fr calculi, CBP uor dilatat, ficat de
dimensiuni i ecostructur normal, pancreas de dimensiuni normale fr modificri de
ecostructur, fr ascit, rinichi i vezic urinar fr modificri patologice.
Gastroscopie esofag fr leziuni. Imediat subcardial se observ o formaiune
infiltrativ, exulcerat cu extindere spre fornix i marea curbur, mucoasa din jur infiltrat cu
edem i eritem.
RX abdominal pe gol fr modificri patologice.
RX pulmonar nu se constat determinri pulmonare secundare.
Indicaia operatorie n urma anamnezei i a examenului clinic elaborat cu
examinrile paraclinice se stabilete diagnosticul de neo gastric cu localizare juxt cardial i
se indic intervenia chirurgical n anestezie general cu intubaie orotraheeal.
Intervenia chirurgical laparatomia exploratorie confirm diagnosticul preoperator
i se practic esogastrectomia total cu esojejuno anastomoz pe ans n omega i anastomoz
Braun la piciorul ansei. Se practic de asemenea splenectomia tactic i drenajul multiplu al
cavitii peritoneale.

58

FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT


DATA
05.05.2010

06.05.2010

07.05.2010

08.05.2010

09.05.2010

EVOLUIE
-

internare
stare general alterat
prezint fenomene de anorexie
dureri epigastrice, piroze i grea
se investigheaz clinic i paraclinic
afebril
TA=150/90 mm Hg mm Hg

- stare general alterat


- se ncepe reechilibrarea
hidroelectrolitic, hemodinamic i
proteic
- acuz n continuare dureri epigastrice
- se pregtete preoperator
- se efectueaza clism evacuatorie
- afebril
- operatia
- bolnavul se trezete postoperator din
somnul anestezic
- bolnavul este echilibrat hemodinamic i
respirator
- sond urinar, diurez prezent 1500 ml
- pe tuburile de dren 500 ml secreie
serohematic
- aspirat jejunal 50 ml
- acuz dureri abdominale moderate
- afebril

stare general bun


se mobilizeaz pasiv
echilibrat hemodinamic i respirator
aspirat jejunal 150 ml coninut gastric
diurez 1500 ml urin clar
secreii pe tubul de dren aproximativ
400 ml serohematic
- pansament fr secreii
- plag operatorie curat fr semne
inflamatorii
- subfebril

- stare general bun


- bolnavul se mobilizeaz pasiv
- afebril
59

TRATAMENT
Glucoz 10 %, 500 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Nospa f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
Metoclopramid tb 3x1 /zi
Glucoz 10 %, 500 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Nospa f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
Metoclopramid tb 3x1 /zi
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
KCl 10 ml
Mialgin f / 12 h
Amestec litic 2 ml / 6 h
Aminoplasmal fl 1/ zi
Clexane 0,4 mg / zi
Fortum 1 g / 8h
Tramadol 50 mg / 8 h
Miostin 1 f / 8h
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
KCl 10 ml
Mialgin f / 12 h
Amestec litic 2 ml / 6 h
Aminoplasmal fl 1/ zi
Clexane 0,4 mg / zi
Fortum 1 g / 8h
Tramadol 50 mg / 8 h
Miostin 1 f / 8h
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 1000 ml

cu

cu

cu

cu

cu

- pansament curat
- prezint dureri abdominale
- secreie minim pe tuburile de dren

10.05.2010

stare general staionar


bolnavul se mobilizeaz la pat
tranzit intestinal reluat
afebril
plag operatorie curat
se scoate sonda urinar, miciuni
spontane

11.05.2010

stare general bun


plag operatorie curat
tranzit intestinal prezent
afebril
se scot tuburile de dren
se ncepe alimentaia cu regim de sond
hidric i hipercaloric pe sonda
esojejunal
- afebril

12.05.2010

13.05.2010

- se continu alimentaia pe sond


- stare general bun
- afebril

stare general bun


plag cu evoluie bun
afebril
se continu alimentaia pe sond
se mobilizeaz

60

Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
KCl 10 ml
Mialgin f / 12 h
Amestec litic 2 ml / 6 h
Aminoplasmal fl 1/ zi
Clexane 0,4 mg / zi
Fortum 1 g / 8h
Tramadol 50 mg / 8 h
Miostin 1 f / 8h
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat cu
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
KCl 10 ml
Mialgin f / 12 h
Aminoplasmal fl 1/ zi
Clexane 0,4 mg / zi
Fortum 1 g / 8h
Tramadol 50 mg / 8 h
Glucoz 10 %, 500 ml
Ringer 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
Mialgin f / 12 h
Clexane 0,4 mg / zi
Fortum 1 g / 8h
Tramadol 50 mg / 8 h
Glucoz 10 %, 500 ml
Ringer 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
Mialgin f / 12 h
Clexane 0,4 mg / zi
Fortum 1 g / 8h
Tramadol 50 mg / 8 h
Glucoz 10 %, 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
Mialgin f / 12 h
Clexane 0,4 mg / zi
Fortum 1 g / 8h
Tramadol 50 mg / 8 h

14.05.2010

15.05.2010

16.05.2010

se extrage sonda esojejunal


plag operatorie curat
afebril
stare general bun

se diversific alimentaia peroral


stare general bun
afebril
plag operatorie vindecat, se scot firele
externare

Glucoz 10 %, 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
Tramadol 50 mg / 8 h
Glucoz 10 %, 500 ml
Ser fiziologic 500 ml
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Zantac fl 2x1/zi
Tramadol 50 mg / 8 h
Controloc tb 3x1 /zi
Tramadol 50 mg 3x1tb / zi
Metoclopramid 3x1 tb / zi

Epicriza
Bolnavul n vrst de 67 de ani se interneaz n secia de chirurgie prezentnd dureri
epigastrice, piroze, anorexie, scdere ponderal.
Examinrile clinice i paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de neogastric juxta
cardial (T4N3M0) dup pregtire preoperatorie corespunztoare n anestezie general IOT se
intervine chirurgical. Laparatomia exploratorie confirm diagnosticul preoperator i se
practic esogastrectomie total cu esojejuno anastomoz pe ans n omega cu anastomoz
Braun la piciorul ansei, splenectomie tactic. Se instituie un drenaj esojejunal, sonda fiind
trecut pn n ansa jejunal eferent i se dreneaz multiplu cavitatea peritoneal.
Evoluia post operatorie este favorabil, bolnavul se menine echilibrat hemodinamic,
a 3-a zi postoperator se reia tranzitul intestinal, iar din a 5-a zi post operator se instituie
alimentaie specific pe sonda esojejunal. Treptat se ndeprteaz drenajele peritoneale, iar n
a 7-a zi postoperator se scoate sonda esojejunal i ncepe alimentaia peroral.
Bolnavul se menine n stare general bun fr acuze, cu tranzitul intestinal prezent.
Plaga operatorie se vindec perprimam. Examenul histologic arat adenocarcinom gastric.
Se externeaz cu recomandrile:
-

alimentaie conform indicaiilor;

evitarea eforturilor excesive;

dispensarizare oncologic.

61

PLAN DE NGRIJIRE LA PACIENTA H.M.


- CANCER GASTRIC
Problema de
nursing
1. Anorexie
i scdere n
greutate

Obiective
mbuntirea
statusului
nutriional

2. Grea i
piroze

Dispariia
senzaiei de
grea.

3. Dureri
epigastrice

Calmarea
durerilor

4. Anxietate

Evitarea
factorilor de
stres

Interveniile autonome i delegate ale


asistentei
va
ncuraja
modificarea
comportamentului alimentar cu mese
mici i dese, neiritante gastric
msoar greutatea corporal zilnic
pentru a aprecia scderea, creterea sau
meninerea n greutate
va realiza bilanul hidric intrri-ieiri i
monitorizeaz pacientul n vederea
identificrii
manifestrilor
de
deshidratare
hidrateaz bolnavul pe cale parenteral
cu soluie de glucoz tamponat cu
insulin la indicaia medicului
se vor administra suplimente de
vitamine i fier la indicaia medicului
eliminarea unor alimente identificate de
bolnav ca fiind provocatoare de grea
gustri dese n cantiti mici
reducerea
activitii
gastrice
cu
antiacide i inhibitori de protoni la
indicaia medicului
administrare de antiemetice la indicaia
medicului
msurarea greutii corporale zilnice
administrez antispastice i analgetice
conform indicaiilor medicului
asigurarea unui mediu linitit i
confortabil
recoltez analize de laborator la patul
bolnavului
ajut bolnavul s se deplaseze pentru
nevoile personale
va supraveghea bolnavul
va ajuta pacientul s i exprime
ngrijorarea fa de suferina actual
va fi ncurajat s i exprime nelinitea
n modul su personal
s i se acorde momente de intimitate
cnd poate s plng i dorete s fie
singur
este important suportul emoional din
partea echipei medicale i relaia
acestuia cu familia

62

Evaluarea
Bolnavul nu se
hidrateaz i
nu se
alimenteaz
corespunztor.

Obiectiv
realizat.

Durerile
persist.

Pacientul
poart discuii
cu echipa
medical.

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform


principiilor Virginia Henderson
Nevoia
Diagnostic de nursing
fundamental
1. A respira i Postoperator bolnava
a avea o bun prezint respiraie i
circulaie
puls normale,
tensiunea mrit.
TA=180/110 mm Hg

2. A bea i a
mnca

Postoperator bolnava
este cu sond
esojejunal. Sonda
esojejunal se
menine 7-8 zile.

3. A elimina

Postoperator bolnava
este sondat vezical i
tranzitul intestinal
este absent.

4. A se mica
i a avea o
bun postur

Postoperator bolnava
prezint dureri
abdominale i este
imobilizat.

Obiective

Interveniile asistentei

- monitorizarea - msoar pulsul ,


bolnavei
respiraia i TA i
- restabilirea
noteaz n F.O.
TA i puls n - administreaz
limite
antihipertensive la
normale
indicaia medicului
- profilaxia
- medicaie specific
accidentelor
pentru prevenirea
tromboemboli
trombemboliilor la
ce
indicaia medicului
- mobilizeaz activ ct
mai posibil bolnava
- reechilibrare
- hidrateaz parenteral
hidric,
bolnava
proteic
i - odat cu reluarea
caloric
a
tranzitului intestinal
bolnavei
ncepnd cu ziua 4-5
- ndeprtarea
postoperator se
sondei
administreaz pe
esojejunale
sonda esojejunal un
regim specific de
sond (supe, lapte,
ou moi, brnz) care
crete aportul caloric
i proteic necesar
bolnavei postoperator
- se administraz
suplimente de
vitamine i fier
- se urmrete - va urmrii diureza i
bolnava s i
va nota n foaia de
reia tranzitul
observaie cantitatea
intestinal i s
de urin pe 24 de ore
urineze
- va face bilanul hidric
spontan
intrri-ieiri
- se urmrete
postoperator
eliminarea gazelor i
materiilor fecale
- se urmrete - va administra
diminuarea
analgetice i opioide
durerilor
i
conform indicaiilor,
pacienta
s
dar un rol deosebit l
beneficieze de
are cointeresarea
confort
pacientei n
63

Evaluare
- TA revine la
normal
- pacienta
nu
prezint
trombembolii

- a 8-a zi se
scoate sonda
esojejunal
- bolnava i
restabilete
tranzitul
intestinal i
progresiv i
reia
alimentaia
hidric i
totodat
proteic i
caloric

- postoperator
tranzitul
intestinal se
restabilete a
3-a zi
- se scoate
sonda vezical
i bolnava
prezint
miciuni
spontane
- durerea
cedeaz
la
tratament i a
3-a zi pacienta
se
mobilizeaz

- s fie
mobilizat ct
mai precoce

5. A dormi i
a se odihni

Postoperator bolnava - satisfacerea


prezint anxietate i
nevoii
de
dificultate n a se
odihn
odihni.
- reducerea
anxietii
-

6. A se
mbrca i
dezbrca

7. A menine
temperatura
corpului n
limite
normale

8. A fi curat
ngrijit, a
proteja
tegumentele
i mucoasele

controlarea senzaiei
dureroase
asigurarea unui mediu
linitit, confortabil,
restrngerea vizitelor
iniial va face
mobilizarea pasiv a
bolnavei pentru
prevenirea escarelor
de decubit, apoi va
ajuta i va ncuraja
bolnava s se ridice
asigur un climat - treptat
corespunztor,
bolnava
temperatura salonului
accept
s nu depeasc 22
diagnosticul i
C,
aerisete
i
se odihnete
umidific aerul din
salon
administreaz
la
indicaia
medicului
somnifere
va ncuraja pacienta
s
i
exprime
nelinitea,
teama,
ngrijorarea i chiar
revolta
fa
de
diagnosticul
i
pronosticul bolii
va ajuta bolnava s se - treptat
dezbrace i s se
bolnava
i
mbrace
pn
la
realizeaz
mobilizarea ei
nevoia
fr
dificultate

Postoperator datorit - se urmrete plgii, a imobilizrii


ca bolnava si a durerilor bolnava
i
trebuie
ajutat
la
ndeplineasc
schimbarea inutei.
nevoia
singur
ct
mai curnd
Postoperator bolnava - se urmrete - urmrete i noteaz - bolnava
prezint temperaturi
ca bolnava s
temperatura
prezint
o
n limite normale.
prezinte
o
dimineaa i seara n
temperatur
temperatur n
foaia de temperatur
normal
limite
- administreaz
normale
antiperetice
i
antibiotice
pentru
prevenirea infeciilor
la indicaia medicului
Postoperator bolnava - s prezinte
- ajut
bolnava
n - pacienta
prezint dificultate n
tegumente i
realizarea
igienei
prezint
ngrijirile personale
mucoase
corporale, panseaz i
tegumente i
de igien.
integre
ngrijete
plaga
mucoase
operatorie respectnd
curate
normele de igien, - plaga
asepsie i antisepsie
operatorie are
64

9. A evita
pericolele

Bolnava face fa cu
greu agenilor
stresani.

- supravegherea bolnavei i
evitarea
factorilor de
stres
-

10. A
comunica

Bolnava comunic cu - bolnava


s cei din jur i se
comunice cu
intereseaz de starea
personalul n
sa de sntate.
mod eficient
i
s-i
exprime
starea
de
nelinite

11. A aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, a
practica
religia
12. A fi
preocupat n
vederea
realizrii

Bolnava acioneaz - pacienta s se conform credinei sale


exprime i s
ortodoxe.
ndeplineasc
aciunile dup
sistemul lor
de valori

13. A se
recrea
14. A nva
cum s i
pstreze
sntatea

o evoluie
bun
a asigura bolnavei - bolnava
confortul
psihic
respect
necesar i suportul
sfaturile
familiei
cadrelor
va ncuraja membrii
medicale
familiei s asculte i
s manifeste
nelegere fa de
momentele dificile,
de nesiguran ale
bolnavei
supravegheaz
bolnava
va rspunde onest la
- pacienta se
toate ntrebrile i va
arat
fi implicat n
mulumit de
stabilirea deciziilor
ngrijirile
terapeutice
medicale ce i
comunic cu pacienta,
se acord i
i explic tehnicile i
poart dialog
investigaiile ce i se
cu echipa
fac spre rezolvarea
medical
favorabil a strii
sntii sale
faciliteaz
accesul - obiectiv
parohului la patul
realizat
bolnavei

Bolnava este
- bolnava s-i - ncurajeaz orice
preocupat s-i
ndeplineasc
activitate benefic
exprime interesul n
sarcinile
bolnavei i l ajut s
ndeplinirea
legate de rolul
i fac un program
activitilor i s i
su n scurt
zilnic
realizeze nevoile
timp
fundamentale n scurt
timp fr ajutor
Bolnava ndeplinete - bolnava s
- indic bolnavei
activiti care i fac
ndeplineasc
activiti care i fac
plcere.
activiti
plcere
recreative
Bolnava cere sfaturi i - bolnava s
- nva bolnava cum s
informaii privind
respecte
utilizeze
noile
nsntoirea sa.
sfaturile i
comportamente
indicaiile
achiziionate
medicului i
asistentei

65

- bolnava
ndeplinete
activitile la
alegere

- pacienta face
plimbri
- citete cri
- bolnava
demonstreaz
abilitate n
ndeplinirea
ngrijirilor

CAZUL III:
Date personale:
Nume i prenume
Data naterii
Domiciliu
Ocupaia
Data internrii
Data externrii
Diagnostic la internare

V.M
14 februarie 1930
Brad , Jud. Hunedoara
Pensionar
02 iunie 2010
11 iunie 2010
Tumoar abdominal etaj supramezocolic

Diagnostic la externare
Intervenie chirurgical

Sindrom anemic
Neo gastric antral T2N1M0
Gastrectomie polar inferioar cu celulolimfoadenectomie,
anastomoz gastroduodenal termino-treminal
Drenaj subhepatic

Anamnez:
1. Motivele internrii:
- dureri epigastrice
- vrsturi
- astenie
- scdere ponderal
2. Antecedente personale:
- adenom de prostat operat
- cardiopatie ischemic
3. Antecedente Heredocolaterale:
- Fr importan
4. Condiii de via i munc:
- mediul rural
- pensionar
5. Istoricul bolii:
De aproximativ 2 ani bolnavul acuz dureri n hipocondrul drept i epigastru. Iniial
durerile rspund la tratamentul antialgic obinuit. De aproximativ 6 luni bolnavul acuz
vrsturi iniial alimentare, apoi alimente parial digerate, iar n ultima perioad vrsturi n
za de cafea.
Concomitent se instaleaz o stare de astenie cu paloare tegumentar i inapeten.
Se interneaz la secia de interne a Spitalului Judeean unde n urma investigrii se pune
diagnosticul de neoplasm gastric antral i este transferat n secia de chirurgie pentru tratament
66

chirurgical.
6. Examen clinic:
- Stare general relativ alterat;
- Tegumente i mucoase: palide i deshidratate;
- esut celular subcutanat: slab reprezentat;
- esut muscular: slab reprezentat;
- Sistem osteoarticular: integru morfofuncional
- Sistem ganglionar: la palpare nu decelm ganglioni limfatici mrii patologic
- Aparat respirator:
I torace enfizematos
Pa diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii
Pe sonoritate pulmonar normal
Au murmur vezicular prezent n ambele cmpuri pulmonare
- Aparat cardiovascular:
Pa oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio clavicular
Pe matitate cardiac uor mrit
Au zgomote cardiace ritmice, p=86/ min.
TA 160/100 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv:
I abdomen situat deasupra planului xifopubian ; particip la micri respiratorii
Pe la palpare profund a hipocondrului drept decelm o arie de mpstare cu
sensibilitate crescut. Ficat n limite normale.
Au peristaltic prezent
Tueu rectal fr modificri patologice.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase
T.R. adenom de prostat operat
- Sistem neuroendocrin: orientat temporo spaial; ROT prezent; fr modificri
endocrine la examenul clinic.

7. Paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht 41,6 %
67

Hb 13,5* 106/UL
TQ 10,6 UI/ml
Uree 17,5 mg/dl
Creatin 0,73 mg/dl
Glicemie 112 mg/dl
Proteine totale 8,40 mg/dl
VSH 23/h
TGO 20 u/l
TGP 13 u/l
BILT 0,54 mg/dl
8.2. Imagistic:
Ecografie ecografie abdominal nu evideniaz modificri patologice.
Gastroscopie esofag cu esofagit clasa B Los Angeles, corp gastric cu desen vascular
vizibil, antru prezentnd pe peretele posterior o zon de mucoas supraelenat, cu zon de
ulceraie cu diametrul de 2,5 cm, bulb D2 liber.
RX abdominal pe gol fr modificri patologice.
RX pulmonar nu se constat determinri pulmonare secundare.
Indicaia operatorie n urma anamneziei i a examenului clinic elaborat cu
examinrile paraclinice se stabilete diagnosticul de neo gastric antral i se indic intervenia
chirurgical n anestezie general cu intubaie orotraheeal.
Intervenia chirurgical laparatomia exploratorie confirm diagnosticul preoperator
de tumor gastric antral i se practic gastrectomia polar inferioar cu evidare celulolimfoganglionar aferent i drenajul cantitii peritoneale. Piesa se trimite n serviciul
anatomo-patologic n vederea examenului histo-patologic.

68

FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT


DATA
02.06.2010

03.06.2010

04.06.2010

05.06.2010

EVOLUIE
-

internare
stare general alterat
prezint fenomene de astenie
dureri epigastrice i vrsturi
se investigheaz clinic i paraclinic
afebril
TA=160/100 mm Hg

- stare general alterat


- se ncepe reechilibrarea
hidroelectrolitic, hemodinamic i
proteic
- acuz n continuare dureri epigastrice
- prezint vrsturi alimentare
- se pregtete preoperator
- se efectueaza clism evacuatorie
- se monteaz sond gastric
- afebril
- operatia
- bolnavul se trezete postoperator din
somnul anestezic
- bolnavul este echilibrat hemodinamic i
respirator
- sond urinar, diurez prezent 1500 ml
- secreie moderat pe tubul de dren cu
aspect serohematic
- acuz dureri abdominale moderate
- afebril

stare general bun


se mobilizeaz pasiv
echilibrat hemodinamic i respirator
aspirat gastric 100 ml coninut gastric
diurez 1500 ml urin clar
secreii pe tubul de dren aproximativ
200 ml serohematic
- pansament fr secreii
- plag operatorie curat fr semne
inflamatorii
- subfebril

69

TRATAMENT
Glucoz 10 %, 500 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 500 ml
Aminoplasmal fl 1 / zi
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Nospa f 1/zi
Aspatofort f 2/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Omeran tb 2x1 /zi
Captopril 0,5 mg x3 / zi
Glucoz 10 %, 500 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 500 ml
Aminoplasmal fl 1 / zi
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Nospa f 1/zi
Aspatofort f 2/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Omeran tb 2x1 /zi
Captopril 0,5 mg x3 / zi
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Aminoplasmal fl 1 / zi
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Nospa f 1/zi
Aspatofort f 2/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Aminoven 500 ml
Amestec litic 2 ml 7 6h
Cefort 1 g / 8 h
Clexane 0,4 mg / zi
Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat
10 U insulin
Ringer 1000 ml
Aminoplasmal fl 1 / zi
Vit. B1 f 1/ zi
Vit. B6 f 1/zi
Nospa f 1/zi
Aspatofort f 2/zi
Quamatel fl 2x1/zi
Aminoven 500 ml
Amestec litic 2 ml 7 6h
Cefort 1 g / 8 h
Clexane 0,4 mg / zi

cu

cu

cu

cu

06.06.2010

07.06.2010

08.06.2010

09.06.2010

10.06.2010

11.06.2010

- stare general bun


- Glucoz 10 %, 1000 ml tamponat cu
- bolnavul se mobilizeaz la marginea
10 U insulin
patului
- Ringer 1000 ml
- seara se suprim sonda de aspiraie - Aminoplasmal fl 1 / zi
gastric
- Vit. B1 f 1/ zi
- afebril
- Vit. B6 f 1/zi
- plag operatorie curat
- Nospa f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- Aminoven 500 ml
- Amestec litic 2 ml 7 6h
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- bolnavul se mobilizeaz n salon
- Glucoz 10 %, 500 ml
- ncepe alimentaia hidric per oral - Ringer 500 ml
(sup, ceai, iaurt)
- Vit. B1 f 1/ zi
- se luxeaz tubul de dren subhepatic, - Vit. B6 f 1/zi
secreie minim pe tub
- Nospa f 1/zi
- tranzit intestinal reluat
- Aspatofort f 2/zi
- se scoate sonda urinar, miciuni - Quamatel fl 2x1/zi
spontane
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- stare general bun
- Glucoz 10 %, 500 ml
- se extrage tubul de dren
- Ringer 500 ml
- plag operatorie curat
- Vit. B1 f 1/ zi
- tranzit intestinal prezent
- Vit. B6 f 1/zi
- afebril
- Nospa f 1/zi
- se diversific alimentaia
- Aspatofort f 2/zi
- se mobilizeaz
- Quamatel fl 2x1/zi
- Cefort 1 g / 8 h
- Clexane 0,4 mg / zi
- stare general bun
- Glucoz 10 %, 500 ml
- plag cu evoluie bun
- Ser fiziologic 500 ml
- afebril
- Vit. B1 f 1/ zi
- se continu diversificaia alimentar
- Vit. B6 f 1/zi
- prezint scaun normal
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- stare staionar
- Vit. B1 f 1/ zi
- Vit. B6 f 1/zi
- Aspatofort f 2/zi
- Quamatel fl 2x1/zi
- afebril
- Controloc tb 3x1 /zi
- plag operatorie vindecat, se scot - Tramadol 50 mg 3x1tb / zi
firele
- Metoclopramid 3x1 tb / zi
- externare

70

Epicriza
Bolnavul se interneaz n secia chirurgie, acuznd dureri epigastrice, vrsturi,
scdere ponderal, astenie. Examenele clinice i paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de
cancer gastric antral. Se instituie o pregtire preoperatorie specific, dup care n anestezie
general IOT se intervine chirurgical. Intraoperator se confirm diagnosticul de cancer gastric
antral (T2N1M0) se practic gastrectomia polar inferioar cu evidare celulolimfoganglionar
aferent i anastomoz gastroduodenal termino-terminal.
Evoluia postoperatorie este favorabil, tranzitul intestinal se reia, plaga operatorie se
vindec perprimam. Examenul histopatologic evideniaz un adenocarcinom gastric.
Bolnavul se externeaz n stare general bun cu alimentaia peroral reluat, fr acuze
deosebite i cu recomandrile:
-

regim alimentar igienico-dietetic

evitarea eforturilor fizice excesive

dispensarizare oncologic

71

PLAN DE NGRIJIRE LA PACIENTUL H.T.


- CANCER GASTRIC
Problema de
nursing
1. Deficit de
volum
lichidian
prin
vrsturi.

Obiective
Pacientul s fie echilibrat
din
punct de vedere hidroelectrolitic
-

2.
Dureri Calmarea
epigastrice
durerilor

3. Scdere n mbuntirea
greutate
statusului
nutriional

4. Astenie

mbuntirea
potenialului
funcional al
organismului

Interveniile autonome i delegate ale


asistentei
se determin greutatea corporal i se
noteaz n foaia de temperatur
se hidrateaz parenteral cu soluie de
glucoz tamponat cu insulin
conform bilanului hidric
se supravegheaz comportamentul
sesiznd semnele agravante
se determin pulsul, respiraia, TA,
diureza i se nregistreaz valorile n
foaia de temperatur
administrez antispastice i analgetice
conform indicaiilor medicului
repaos la pat
asigurarea unui mediu linitit i
confortabil
recoltez analize de laborator la patul
bolnavului
ajut bolnavul s se deplaseze pentru
nevoile personale
va
ncuraja
modificarea
comportamentului alimentar cu mese
mici i dese, neiritante gastric
msoar greutatea corporal zilnic
pentru a aprecia scderea, creterea
sau meninerea n greutate
va realiza bilanul hidric intrri-ieiri
i monitorizeaz pacientul n vederea
identificrii
manifestrilor
de
deshidratare
se vor administra suplimente de
vitamine i fier la indicaia medicului
nutriie i hidratare adecvat
i indic bolnavului s nu fac efort
fizic i s evite orice stres psihic sau
social
adaptarea activitilor zilnice evitnd
suprasolicitrile i alocnd mai mult
timp odihnei
asigurarea unui climat propice pentru
odihn

72

Evaluarea
Bolnavul nu se
hidrateaz oral
din
cauza
vrsturilor.

Durerile
persist.

Bolnavul nu se
alimenteaz
corespunztor.

Persist starea
de astenie.

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform


principiilor Virginia Henderson
Nevoia
Diagnostic de
fundamental
nursing
1. A respira i Postoperator
a avea o bun bolnavul prezint
circulaie
respiraie, puls i
tensiunea modificate.
TA=160/90 mm Hg
P=125 bti / min
R=22 resp / min

Obiective
- monitorizarea
bolnavului
- restabilirea
funciilor
vitale n
limite
normale
- profilaxia
accidentelor
tromboemboli
ce

Interveniile asistentei

- msoar pulsul ,
respiraia i TA i
noteaz n F.O.
- administreaz
antihipertensive la
indicaia medicului
- medicaie specific
pentru prevenirea
trombemboliilor la
indicaia medicului
precum i mobilizeaz
precoce bolnavul i i
pune ciorapi elastici
2. A bea i a Postoperator
- reechilibrare
- hidrateaz parenteral
mnca
bolnavul este cu
hidric i
bolnavul
aspiraie
gastric.
caloric a
- ncepnd cu a 3-a zi
Primele 3 zile nu are
bolnavului
postoperator bolnavul
voie s se alimenteze - ndeprtarea
are voie s se hidrateze
pn la restabilirea
sondei
peroral, apoi odat cu
tranzitului intestinal.
gastrice
restabilirea tranzitului
intestinal diversific
alimentaia
- dac scade aspiratul
gastric se suprim
sonda de aspiraie
gastric
- se vor administra
suplimente de vitamine
i fier
- va ncuraja modificarea
comportamentului
alimentar cu mese mici
i repetate
3. A elimina
Postoperator
- se urmrete
- va urmrii diureza i va
bolnavul este sondat
bolnavul s i
nota n foaia de
vezical i tranzitul
reia tranzitul
observaie cantitatea de
intestinal este absent.
intestinal i s
urin pe 24 de ore
urineze
- va face bilanul hidric
spontan
intrri-ieiri
- se urmrete
postoperator eliminarea
gazelor i materiilor
fecale

73

Evaluare
- TA, pulsul i
respiraia
revin la
normal
- Pacientul nu
prezint
trombembolii

- s-a scos
aspiraia
gastric
- bolnavul i
restabilete
tranzitul
intestinal i
progresiv i
reia
alimentaia

- postoperator
tranzitul
intestinal se
restabilete a
3-a zi
- se scoate
sonda
vezical i
bolnavul
prezint
miciuni
spontane

4. A se mica Postoperator
i a avea o bolnavul prezint
bun postur
dureri abdominale i
este imobilizat.

5. A dormi i a Postoperator
se odihni
bolnavul prezint
anxietate i
dificultate n a se
odihni.

6. A se
mbrca i
dezbrca

Postoperator datorit
plgii, a imobilizrii
i a durerilor
bolnavul trebuie
ajutat la schimbarea
inutei.

7. A menine
temperatura
corpului n
limite normale

Postoperator
bolnavul este afebril.

8. A fi curat
ngrijit, a
proteja
tegumentele i
mucoasele

Postoperator
bolnavul prezint
dificultate n
ngrijirile personale
de igien.

- se urmrete
- va administra
diminuarea
analgetice i opioide
durerilor i
conform indicaiilor,
pacientul s
dar un rol deosebit l
beneficieze de
are cointeresarea
confort
pacientului n
- s fie
controlarea senzaiei
mobilizat ct
dureroase
mai precoce
- asigurarea unui mediu
linitit, confortabil,
restrngerea vizitelor
- iniial va face
mobilizarea pasiv a
bolnavului pentru
prevenirea escarelor de
decubit, apoi va ajuta i
va ncuraja bolnavul s
se ridice
- satisfacerea
- asigur un climat
nevoii de
corespunztor,
odihn
temperatura salonului
- reducerea
s nu depeasc 22 C,
anxietii
aerisete i umidific
aerul din salon
- administreaz la
indicaia medicului
somnifere
- va ncuraja pacientul s
i exprime nelinitea,
teama, ngrijorarea i
chiar revolta fa de
diagnosticul i
pronosticul bolii
- se urmrete
- va ajuta bolnavul s se
ca bolnavul
dezbrace i s se
s-i
mbrace pn la
ndeplineasc
mobilizarea lui
nevoia singur
ct mai
curnd
- se urmrete
- urmrete i noteaz
ca bolnavul s
temperatura dimineaa
prezinte o
i seara n foaia de
temperatur n
temperatur
limite
- administreaz
normale
antiperetice la nevoie
- s prezinte
- ajut bolnavul n
tegumente i
realizarea igienei
mucoase
corporale, panseaz i
integre
ngrijete plaga
operatorie respectnd
normele de igien,
74

- durerea
cedeaz la
tratament i a
3-a zi
pacientul se
mobilizeaz

- treptat
bolnavul
accept
diagnosticul
i se
odihnete

- treptat
bolnavul i
realizeaz
nevoia fr
dificultate
- bolnavul
prezint o
temperatur
normal
- pacientul
prezint
tegumente i
mucoase
curate
- plaga

asepsie i antisepsie
9. A evita
pericolele

Bolnavul face fa cu
greu agenilor
stresani.

10. A
comunica

Bolnavul comunic
cu cei din jur i se
intereseaz de starea
sa de sntate.

11. A aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, a
practica
religia
12. A fi
preocupat n
vederea
realizrii

Bolnavul acioneaz
conform credinei
sale ortodoxe.

operatorie
are o evoluie
bun
- bolnavul
respect
sfaturile
cadrelor
medicale

- supravegherea - a asigura bolnavului


bolnavului i
confortul psihic necesar
evitarea
i suportul familiei
factorilor de
- va ncuraja membrii
stres
familiei s asculte i s
manifeste nelegere
fa de momentele
dificile, de nesiguran
ale bolnavului
- supravegheaz bolnavul
- bolnavul s
- va rspunde onest la
- pacientul se
comunice cu
toate ntrebrile i va fi
arat
personalul n
implicat n stabilirea
mulumit de
mod eficient
deciziilor terapeutice
ngrijirile
i s-i
- comunic cu pacientul,
medicale ce i
exprime
i explic tehnicile i
se acord i
starea de
investigaiile ce i se fac
poart dialog
nelinite
spre rezolvarea
cu echipa
favorabil a strii
medical
sntii sale
- pacientul s
- l ndeamn s participe - bolnavul
se exprime i
la slujbele de la Capela
ascult slujba
s
spitalului att ct i
religioas
ndeplineasc
permite sntatea
aciunile dup
sistemul lor
de valori
- bolnavul s-i - ncurajeaz orice
- bolnavul
ndeplineasc
activitate benefic
ndeplinete
sarcinile
bolnavului i l ajut s
activitile la
legate de rolul
i fac un program
alegere
su n scurt
zilnic
timp

Bolnavul este
preocupat s-i
exprime interesul n
ndeplinirea
activitilor i s i
realizeze nevoile
fundamentale n
scurt timp fr ajutor
13. A se recrea Bolnavul
- bolnavul s
ndeplinete activiti
ndeplineasc
care i fac plcere.
activiti
recreative
14. A nva
Bolnavul cere sfaturi - bolnavul s
cum s i
i informaii privind
respecte
pstreze
nsntoirea sa.
sfaturile i
sntatea
indicaiile
medicului i
asistentei

75

- indic bolnavului
activiti care i fac
plcere

- pacientul
face plimbri
- citete cri

- nva bolnavul cum s


utilizeze noile
comportamente
achiziionate

- bolnavul
demonstreaz
abilitate n
ndeplinirea
ngrijirilor

CONCLUZII
1.

Cancerul gastric reprezint una dintre cele mai frecvente localizri viscerale a
tumorilor maligne.

2.

Dei leziunile precanceroase nu se regsesc dect n 15-20% din factorii care concur
la apariia cancerului gastric, ele reprezint un element ce trebuie luat n calcul i care
oblig la urmrirea atent a populaiei un astfel de risc.

3.

Din activitatea practica in acordarea ingrijirilor postoperatorii bolnavilor cu


diagnosticul carcinom gastric am observat ca persoanele tinere si cu un nivel al
moralului ridicat pe fond, se refac mult mai repede decat persoanele in varsta cu
semne de vlaguire, cu organsmul lipsit de vitamine si fara vitalitate, asadar este foarte
important sa se suplineasca aportul de minerale si nutrienti esentiali pentru fortifierea
bolnavului astfel ajutandu-l sa lupte cu boala. Totodata la foarte multe din cazuri, la cel
mai intalnit tip de bolnavi, este esential comportamentul cadrelor medicale care se
ocupa de efectuarea acestor ingrijiri, starea pacientului depinzand foarte mult de
climatul creeat si atentia care simte ca i se acorda. In concluzie, este foarte important
in calitate de cadru medical sa profesezi cu daruire si sa fii captivat de evolutia
activitatii tale in oglinda pacientului suferind.

4.

Progresele obinute n ultimii ani se datoresc i unei bune supravegheri a bolnavilor cu


leziuni precanceroase, permind un diagnostic precoce al cancerului gastric.

5.

Cu toat dezvoltarea tehnologic, investigaional, anamneza atent i controlul clinic


al bolnavului, rmn elemente de baz n conturarea diagnosticului prezumtiv i
reprezint motivaia investigrii specifice n primul rnd endoscopice care precizeaz
diagnosticul.

6.

Tratamentul ca i sperana de via depind n primul rnd de precocitatea


diagnosticului. Nu trebuie neglijate msurile profilactice i aici educaia sanitar are
un rol deosebit.

7.

Tratamentul chirurgical este tratamentul de baz. El trebuie aplicat ct mai precoce i


pe ct posibil cat mai radical.

8.

Acurateea mijloacelor de diagnostic precum i mijloacele terapeutice tot mai


performante au condus n ultimele decenii la rezultate tot mai bune implicit la
creterea semnificativ a speranei de via.

76

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 2003.


2. Beldeanu L., Butoi D. Selecie de diagnostice i procese nursing, Bucureti, 2006.
3. Burlui D., Brtucu E., Bobocescu E., Dragoncea C. Tumori gastrice benigne. Forme
particulare. Consideraii terapeutice, Chirurgia, 1981.
4. Gerota D., Boicescu L., Papahagi P. Consideraii asupra polipilor gastrici, Chirurgia,
Bucureti,1974.
5. Mircioiu C. Tumori gastrice (n Tratat de patologie gastric sub. red. E. Proca), Ed.
Medical, Bucureti, 1986.
6. Niculescu C. i colab. Anatomia i fiziologia omului - Compendiu, Ed. Corint,
Bucureti, 2005.
7. Olroiu M. ngrijiri paleative - Compendiu, Ed. Viaa Medical, Bucureti, 2004.
8. Popovici G. i colab. Tumorile benigne ale stomacului, Chirurgia, Bucureti,1977.
9. Rzeu V. Chirurgie general, Ed. Junimea, 1987.
10. Titirc L. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunztoare nevoilor
fundamentale, Ed. Viaa Medical, Bucureti, 2001.
11. Titirc L. ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Ed. Viaa
Medical, Bucureti, 2003.
12. Titirc L. Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Ed.
Viaa Medical, Bucureti, 2000.
13. Titirc L. Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Ed. Viaa
Medical, Bucureti, 1997.
14. Titirc L. Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1988.
15. Titirc L. Urgene medico-chirurgicale Sinteze - pentru asistenii medicali, Ed.
Medical, Bucureti, 2000.
16. Cobzariu Iosiv Florin Managementul asistenei medicale de urgen. revista
Lumea medical, (2000).
17. Liana Mo Patologie medical Curs Universitatea Vasile Goldi.
18. Papilian V. Anatomie, vol. I, Bucureti, 2000.
19. Medicin intern Corneliu Borundel
20. Internet www.viatisnatate.ro

77

S-ar putea să vă placă și