Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

1
la Regulamentul cu privire la condiiile
de stabilire, modul de calcul i de plat
a indemnizaiilor pentru incapacitate
temporar de munc
CERTIFICAT
privind venitul asigurat realizat n ultimele 12 luni calendaristice
premergtoare lunii producerii riscului asigurat
Nr. ________ din _____________ 20___
Eliberat de ctre unitatea _________________________________________________________________
(denumirea)

______________________________________________________________________________________
(adresa)

Cod fiscal _____________________________________________________________________________


Cod CUIO ___________________________________________________________________________
(codul unic de identificare al ntreprinderilor i organizaiilor)

Asiguratul (angajatul prin cumul) ___________________________________________________________


(numele, prenumele)

______________________________________________________________________________________
(adresa)

Cod personal ___________________________________________________________________________


Anul

Luna

Zile
lucrtoare

Zile
efectiv
lucrate

salariu

Venitul asigurat
(lei)
prime
concediul
anual

alte
pli

total

Conductorul unitii ______________________________________________________________


(numele, prenumele, semntura)

Contabil-ef _________________________________________________________________
(numele, prenumele, semntura)

L..
Primit ________________________________________________________________________
(numele, prenumele, semntura angajatului)

Recepionat ____________________________________________________________________
(numele, prenumele, semntura persoanei responsabile a angajatorului)

Not: Conductorul i contabilul-ef poart rspundere n conformitate cu legislaia pentru


prezentarea datelor false.