UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

,,GR. T. POPA "- IASI

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA
DISCIPLINA IMPLANTOLOGIE-GNATOLOGIEESTETICA DENTO SOMATO FACIALA

LUCRARE DE LICENTA
"REABILITAREA
ORALA"

OCLUZIEI

IN

IMPLANTOLOGIA

I. Partea generala
1. Introducere. Istoricul implantologiei orale. Motivatia alegerii temei.
2. Punct de vedere asupra fortelor dezvoltate la nivelul sistemului
stomatognat.
3. Principii in protezarea pe implantul dentar.
II. Partea personala
1. Evaluarea clinica a relatiei de ocluzie a pacientilor purtatori de
proteze pe implant.
2. Evaluarea paraclinica a ocluziei la pacientii cu reabilitari orale
complexe prin tratamente implanto-protetice.
3. Concluzii
4. Bibliografie

I. Partea generala

INTRODUCERE. ISTORICUL
MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

IMPLANTOLOGIEI

ORALE.

Suprastructura protetica pe implante trebuie sa respecte riguros un set de 10 legi, astfel incat
pacientul implantat sa beneficieze de o reabilitare moderna si un prognostic favorabil al
tratamentului. Aceste legi care poarta denumirea generica de "decalogul implantologiei dentare"
sunt:
1. Necesitatea unui numar suficient de implante in raport cu amplitudinea edentatiei. Se
va avea in vedere respectarea legii polinomului si a consideratiilor legate de vectorul de instabilitate.
2. Suprafata de interfata implante orale-suprafata osoasa sa fie bine
dimensionata - implantele trebuie sa aiba o inaltime si un diametru corespunzator pentru ca
suprafata lor sa substituie interfata dintre osul alveolar si radacina dintelui natural reprezentata de
suprafata desmodontala.
3. Implantele orale trebuie sa fie uniform distribuite pe arcada edentata in scopul
asigurarii unui suport optim al suprastructurii protetice.
4. Inaintea protezarii pe implante se va avea in vedere ca implantele sa aiba semnele si
conditiile unei cat mai perfecte integrari biologice.
5. Transferul datelor clinice in laborator cu ajutorul arcului facial.
6. Modelajul suprastructurii protetice va fi realizat cat mai profilactic si respectand echilibrul
planurilor inclinate ale sistemului stomatognat.
7. Executia tehnologica corecta a aparatului gnatoprotetic supraimplantar.
8. Adaptarea atenta a aparatului gnatoprotetic.
9. Fixarea definitiva a puntii implanto-purtate.
10. Dispensarizarea atenta si sustinuta.
Reiese din aceasta enumerare a principiilor gnato-implanto-protetice ca echilibrul biologic
si cel biomecanic reprezinta esenta asigurarii unei functionalitati optime a ansamblului implanteaparate gnato-protetice.
De aceea ne-am propus sa aprofundam problematica preluarii si transmiterii fortelor ocluzale
pe structurile implantare, mai ales cand legile biomecanice strabat ca un fir rosu 8 din cele 10
cerinte.
Implantologia dentara este un
concept nou pentru medici si pacienti
prin care pierderea dintilor nu inseamna, obigatoriu, o proteza dentara pastrata temporar intrun pahar cu apa. Dupa
descrierea procesului de osteointegrare de
catre BRANEMARK in
anul 1950, implantul de titaniu
a inceput sa fie larg utilizat in
stomatologie si alte domenii medicale. Personal, autorul considera contribuitia implantologiei

esentiala pentru imbunatatirea calitatii vietii, iar experienta sa se refera numai la sistemul de
implante Branemark.
Succesele terapeutice din ultimele decenii au confirmat aceasta descoperire inimaginabila pa
na de curand, noile cercetari (experimentale,
clinice,
paraclinice-radiologice,
CT,
informatica) fiind preocupate de descoperirea unor noi domenii de utilizare:
implante extraalveolare, implantele
zigomatice
(ca
alternativa
a
grefarii
osoase). Pentru multi pacienti care si-au pierdut dintii prin boli
dentoparodontale, infectii, traumatisme, tumori, tratamente
stomatologice iatrogene, implantele dentare reprezinta singura
posibilitate de ancorare a unor lucrari protetice fixe. Utilizand
implantele dentare conventionale puntile dentare pot fi abandonate, nefiind necesare sacrif
iciul vitalitatii sau tratamentul dintilor stalpi. Restaurarile protetice
pe
implante
au
demonstrat calitatile lor
superioare, functionale si psihologice de care pot beneficia purtatorii lor: dezvoltarea sentiment
ului libertatii, posibilitatea de a se alimenta
cu cele dorite, vorbirea fara defecte de fonatie, zambetul fara nici o
restrictie, o stare de sanatate personala mult ameliorata, atractie
fizica, incredere si securitate, recompensare emotionala.
De
asemenea, cu ajutorul implantelor dentare
congenitala, pacientii de varsta inaintata

pacienti cu anodontie

cu atrofii avansate ale crestelor alveolare, pacientii cu parodontopatii avansate si cei cu

osteoporoza si-au gasit rezolvarea problemelor lor stomatologice.
Implantologia dentara este un moment de cumpana in studiul si
practicarea stomatologiei. Prin acest nou concept este nevoie de o
"reciclare' a disciplinelor stomatologice: anatomia, chirurgia
orala,
gnatologia, protetica
dentara, tehnologia materialelor, parodontologia.
Largirea formelor de comunicare existente acum intre medici si altele
noi (internet) vor contribui la noi succese in domeniu pentru beneficiul pacientilor tratati.
Indicatiile implantelor dentare in ultimele decenii au fost largite datorita noilor tehnici
de conservare si reconstructie a crestei
alveolare. Regenerarea osoasa dirijata si o serie de
tehnici si metode
de grefare osoasa cu noi produse in domeniu au fost documentate
asigurand o rata de succes ridicata in mana unor practicieni
experimentati. Studii retrospective de-a
lungul anilor au
demonstrat
siguranta si eficienta tratamentelor protetice dentare pe implantele
dentare in diferite situatii clinice.
Scurt istoric al implantologiei dentare
Implanturile endoosoase se folosesc inca din timpul civilizatiei Maya, de mai bine de 1350 de
ani. In 1931 arheologii au descoperit un fragment de mandibula datand din anul 600 ce apartine unei
femei in virsta de 20 de ani si contine trei piese de forma unor dinti ce substituie trei incisivi inferiori.
Timp de 40 de ani arheologii au crezut ca aceste piese au fost inserate sub nas dupa moartea tinerei,
asa cum egiptenii obisnuiau sa faca. In 1970 Profesor Amadeo Bobbio a studiat specimenul de
mandibula efectuand o serie de radiografii care au demonstrat compactarea osoasa din jurul
'implanturilor', fapt ce demonstreaza ca implanturile au fost realizate in timpul vietii.
Oamenii au stiut dintotdeauna de importanta unei bune dentitii. Dintii au fost folositi ca arma
de atac si de aparare. Efectele pierderii dintilor asupra sanatatii generale se resimteau si atunci .
Dintii erau modelati
taiati,
acoperiti
pentru a arata prosperitate
si putere.
Istoria implantologiei
poate fi insiruita de-a lungul mai multor epoci pe
baza unor descoperiri de ordin cultural
si
istoric.
Din
Honduras,
de
exemplu a fost raportat un implant obsidian care probabil data din anul 800 bc. Referinte
la primii pasi in implantologie putem gasi in
mitologia indienilor Quiche, un
popor maias.

Cand zeii isi pierdeau dintii erau inlocuiti cu bucati de porumb sau bucati de os. In jurul anului
1100 un spaniol, Alabucasim, recomanda transplantul dentar.
Implantele
endoosoase
probabil
au
inceput
in
EGIPT
,
unde cei bogati isi
inlocuiau dintii pierduti cu cei extrasi de la sclavi sau de la oameni
saraci care isi vindeau dintii. Cand nu se gaseau dinti umani se foloseau chiar dinti de tap ,
de
maimuta
,
de
caine
etc.
La inceputul
secolului al
16lea omul a inceput sa reimplanteze dintii avulsionati
accidental din alveola. Spre sfarsitul secolului 19,
Bugnot a incercat sa foloseasca mugurii dentari. Cam
in acelasi timp,
Younger
a
transplantat dinti in alveole create artificial.
Primele implanturi confectionate din materiale non autogene dateaza
din 1809 cand Maggiolo a inserat un mic tub de aur intr-o alveola
dentara. Incercarile de a folosi portelan, platina,
aur,
argint s-au
dovedit ineficiente. Pentru a imbunatati stabilitatea implantului in os
suprafata implantului a fost modificata avand diferite forme si fiind acoperita in moduri diferite.
Deoarece ceramica este bine tolerata de organism, Mutschelknauss a experimentat apli
cabilitatea ei in implantologie in
1965.
Totusi,
pericolul de a se fractura a facut ca ceramica sa nu ramana
materialul de electie in implantologie, dar a inspirat cercetatorii in tratarea implantelor metalice
cu ceramica.
Era implantelor tip lama este indeaprope asociata cu numele de
Linkow, care a introdus acest implant in 1968. A fost incontinuu schimbat ca forma , structura
si suprafata . Ca si material aliajul de crom-cobalt a cedat locul titanului care este mult mai
biocompatibil. Esecul
implantelor lama ducea totdeauna la o pierdere osoasa masiva,
motiv
pentru care nu a mai fost folosit de majoritatea practicienilor. Din pacate ,unii practicieni inca
mai folosesc acest tip de implant.
In
1940 Formiggini introduce
implantul surub.
Chercheve introduce in
1962 un alt tip de implant surub care devine foarte popular. O
problema serioasa a acestui implant a fost faptul ca nu putea rezista
nici unei forte laterale. In 1967 Hodosh a folosit o
rasina acrilica de
forma unui dinte si a testat aceste implante pe maimute.
Cum rasina
acrilica era usor de modelat si rezistenta la coroziune a fost aleasa
material
de
electie. Aceste implante aveau o structura radiculara de tip poros ce se spunea pe atunci , va
permite osteogeneza. S-a dovedit ulterior ca nu a fost sa fie asa.
Un
interes deosebit in conceptul de integrare a
implanturilor
Dr.Charles Weiss care a dezvoltat un sistem de implant lama cu
imediata. Proteza era cimentata intr-un interval de maxim 24
de ore si datorita acestei incarcari imediate se
tesut fibros intre suprafata implantului si os ce se spunea ca
ca ligamentul periodontal. Studii microscopice au aratat ca
aceasta capsula fibroasa nu se atasa in mod direct de nici una
dintre suprafete si nu facea fata fortelor de la nivelul implantului.

dentare l-a avut

protezare
forma un strat de
fuctioneaza

In 1975 Hodosh a introdus un tip de implant facut 99.99

% din
carbon cu un suport din otel inoxidabil. Desi se spune ca ar fi avut succes de 70
% pe babuini, studiile clinice pe oameni nu au
fost satisfacatoare.
Ca
toate marile descoperiri ale lumii si cea a titanului ca biomaterial
s-a realizat accidental.
Un chirurg ortoped, Dr. BRANEMARK, a
inserat
un dispozitiv din titan in tibia unui iepure in scopul de a studia microcirculatia intr-un anumit
tip de refacere osoasa. Dupa incheierea studiului, cand a incerat sa indeparteze dispozitivul a
observat ca este fixat bine si corespunzator in os cu o ancorare osoasa puternica.

De aici inainte a rezultat dezvoltarea continua in implantologia

dentara.
Implante din titan au fost inserate in oasele maxilare canine
au fost cimentate proteze fixe si s-au facut evaluari la diferite
perioade de timp.
Pe baza acestor rezultate s-a fondat in
1952
FUNDATIA PENTRU OSTEOINTEGRARE SI
SISTEM DE IMPLANT BRANEMARK. Cercetarile au continuat, iar uzul clinic a inceput in 1965.
Dezvoltarea continua din ultimile decade ale secolului trecut si din
prezent fac ca implantele actuale sa se apropie cel mai mult de
calitatile unei radacini dentare naturale.

PUNCT DE VEDERE ASUPRA FORTELOR DEZVOLTATE

LA NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT

Efectul contractiilor muschilor manducatori se exercita la nivelul suprafetelor ocluzale ale

arcadelor, ale caror pozitii reciproce se stabilesc in functie de starea de repaus sau functionalitate a
sistemului stomatognat. Fetele ocluzale ale dintilor reprezinta suprafete de receptie a fortei de ocluzie.
Forta de ocluzie generata de muschii manducatori elevatori depinde, ca intensitate, de nivelul
contractiei musculare, in timp ce directia fortei se datoreaza, in principal, punctelor de contact si
inclinarii planurilor cuspidiene, iar efectul sau biologic este strans legat de capacitatea de rezistenta si
adaptare a tesuturilor de sustinere parodontale.
Prin notiunea de forta se defineste cauza capabila sa schimbe starea de repaus sau de miscare
a unui corp. Forta este determinata prin directie, sens, punct de aplicare. Grafic, forta se reprezinta
printr-un segment de dreapta denumit si vectorul fortei. Directia acestui vector este determinata de
dreapta din care el face parte; sensul sau este indicat de sageata; marimea vectorului si valoarea lui
scalara sunt determinate prin reprezentarea la scara: O este punctul de aplicare a fortei.
Daca consideram doua sau mai multe forte in acelasi plan, ele pot fi: pe aceeasi directie,
paralele sau concurente. Fortele situate in acelasi plan se pot compune si descompune, indiferent de
modul cum sunt situate intre ele. Din compunerea mai multor forte se obtine rezultanta, care la randul
ei poate fi descompusa in fortele care au compus-o.
Fortele de acelasi sens si directie se compun dand o rezultanta de aceeasi directie si sens, avand
marimea egala cu suma celor doua forte care au compus-o.

Fortele de aceeasi directie, dar de sens contrar, dau o rezultanta egala cu diferenta lor, avand
sensul fortei mai mari.

In cazul a doua forte concurente, rezultanta se poate obtine cu ajutorul paralelogramului

construit de cele doua forte, avand marimea si directia diagonalei paralelogramului trasa.

Forta ocluzala in impactul sau cu suprafata de ocluzie se descompune in rezultante paraaxiale,

care tind sa deplaseze si sa basculeze dintele.

Descompunerea fortelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea fortei, punctul

de aplicare, directia de miscare mandibulara, coeficientul de frecare intre fetele ocluzale in contact,
inclinarea fatetelor cuspidiene, directia de aplicare a fortei in raport cu planul inclinat. Descompunerea
fortei principale in forte aberante ce tind sa disloce dintele intr-un sens sau altul, depinde in primul
rand de punctul de aplicare a fortei. In cazul in care forta se aplica in centrul fetei ocluzale, in axul
dintelui, rezultanta se identifica cu directia axului dintelui, iar fortele rezultate din descompunerea
fortei principale vor fi foarte aproape de zero. In cazul in care punctul de aplicare al fortelor ocluzale
este excentric, chiar daca directia fortei este paralela cu directia axului dintelui, rezultanta, ca si
fortele secundare derivate din descompunerea fortei principale, vor tinde sa rastoarne fata ocluzala si
prin urmare dintele. Valoarea momentului de rasturnare este cu atat mai mare cu cat creste
intensitatea fortei principale si rata coroana-radacina (privita ca raport intre dimensiunea verticala a
coroanei si lungimea radacinii, ca raport intre diametrul mezio-distal al fetei ocluzale si diametrul
mezio-distal al poligonului de sustinere parodontala, ca si raportul intre diametrul vestibulo-oral al
fetei ocluzale si diametrul vestibulo-oral al poligonului).
Fortele se clasifica dupa o serie de criterii, astfel:

Dupa caracterul lor pasiv sau activ (forte de actiune si reactiune)

Forta care imprima o miscare unui corp este forta activa, iar forta care se opune acestei miscari
este forta de rezistenta (pasiva). Atunci cand forta activa este egala cu forta de rezistenta, corpul este
in stare de echilibru.

In mecanismul masticatiei, mandibula este supusa la o suma de forte active care tind sa o
mobilizeze, in contradictie cu fortele pasive de rezistenta.
Fortele active sunt generate de musculatura activa, care imprima mandibulei miscare, iar fortele
pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste, etc.
Ridicarea mandibulei si inchiderea gurii se produce prin actiunea intregului grup de muschi
ridicatori care se contracta sinergic. Sub influenta muschilor ridicatori, mandibula este ridicata si
presata catre maxilar cu o putere egala cu forta declansata de acesti muschi. Dar atat directia de
deplasare a mandibulei, cat si forta care o aplica asupra maxilarului sunt determinate de rezultanta
actiunii grupului de muschi ridicatori. Astfel, muschii temporali, prin contractia lor bilaterala, determina
miscare in sens postero-superior pe o directie care se intretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi
de 60s, deschis posterior, pterigoidienii interni in sens antero-posterior pe o directie ce intretaie planul
de la Frankfurt sub un unghi de 110s deschis anterior, iar maseterii au acelasi sens pe o directie ce
intretaie planul respectiv sub un unghi de 97s cu aceeasi deschidere anterioara.
Marimea acestor forte poate fi calculata cu ajutorul legii lui Weber, dupa care forta declansata de
un muschi este proportionala cu suprafata sa de sectiune transversala. La om, un muschi cu suprafata
de 1cm2 poate declansa o forta pana la 10kgf. Aplicand legea lui Weber in cazul ridicatorilor
mandibulei, s-a stabilit ca acestia pot declansa urmatoarele forte in sensul aratat mai sus: temporalii
80kgf; pterigoidienii interni 40kgf, iar maseterii 75kgf. Aplicand legea paralelogramului pentru F 1 si
F2 se obtine F1 care compusa cu F3 duce la R2, rezultanta contractiei tuturor ridicatorilor ce se
manifesta pe o directie normala pe planul de la Frankfurt si care face un unghi de 75s cu planul ocluzal
al lui Barclay, manifestandu-se catre superior cu o marime de aproximativ 180kgf. Dar complexitatea
articulatiei temporo-mandibulare, contractia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o
varietate aproape infinita a miscarilor mandibulare ca sens, directie intensitate a fortei, in dependenta
de cerintele functionale ale deplasarilor mandibulare.
Astfel, forta declansata in medie de musculatura ridicatoare este de 10-20kgf la nivelul
incisivilor si de 30-50kgf la nivelul lateralilor. In timpul masticatiei, aceste forte se exercita la nivelul
arcadelor dentare si mai ales al suprafetelor ocluzale, avand intensitatea maxima in faza juxtaocluzala a masticatiei (Dubecq). Desi fortele manifestate la nivelul fetelor ocluzale cresc dinspre
anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dintilor descresc dinspre anterior spre posterior.
Din relatia P=F/S se observa raportul invers proportional dintre presiune si suprafata. Asa se explica
faptul ca la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicata, scade la premolari, atinge minimum la
molarii de la 6 ani, care au suprafata ocluzala cea mai mare si creste usor la molarii de 12 ani si cei de
minte, care au suprafata ceva mai mica decat acestia din urma. Suprafata lateralilor este cu atat mai
mare, si deci presiunile suportate sunt cu atat mai mici, cu cat dintii sunt mai cuspidati. (In acest caz
pentru a afla suprafata lor reala se inmulteste suprafata fetelor cuspidiene cu cosinusul inclinarii lor, in
medie pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub actiunea fortelor active si pasive dintii se
pot mobiliza. De aici necesitatea asigurarii unui echilibru static si dinamic al acestora prin combaterea
fortelor care tind sa-i mobilizeze.
Fortele de reactiune trebuie sa fie egale si de sens contrar fortei ce tinde sa schimbe starea de
repaus sau de miscare a unui corp pentru ca sistemul dinte-alveola sa fie in echilibru. Fortele de
reactiune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor doua componente ale complexului dinte-os
alveolar, sistem in cadrul caruia parodontiul cu interrelatiile sale biologice joaca rolul fundamental.

Dupa intensitate (liminare, supraliminare, subliminare)

Fortele de intensitate medie intretin troficitatea tesuturilor suportului biologic prin stabilirea unui
echilibru intre solicitarea mecanico-fizica si relatia biologica de adaptare si remaniere a tesuturilor,
care are drept efect aparitia in cadrul suportului osos a unor trabeculatii corespunzatoare dispersiei

liniilor de forta induse la nivelul osului. Fortele de intensitate medie au fost numite si forte liminare,
spre deosebire de cele subliminare, a caror intensitate nu asigura intretinerea troficitatii normale si
cele supraliminare care depasesc capacitatea de adaptare a organismului.
In privinta mecanismului intim de reactie biologica la presiunile exercitate de fortele ocluzale
asupra suportului osos, exista mai multe conceptii, care se confrunta: a) teoria hemodinamica;
b) teoria electrica; c) teoria metabolica.
a) Frey, Leriche si altii au relevat unele corelatii ce exista intre dezechilibrele circulatorii locale si
metabolismul osos. In conceptia acestor autori absenta presiunilor asupra tesutului osos prin presiuni
subliminare favorizeaza depunerea ionilor de calciu prin incetinirea circulatiei locale datorate ischemiei.
Dupa acesti autori, presiunile supraliminare provoaca hiperionia care antreneaza depozitele calcare,
ducand, in final, la resorbtia osoasa. Teoria hemodinamica, mecanicista in esenta ei, este insuficienta
pentru a explica complexitatea tulburarilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al
pacientului cu proteza scheletizata.

b) Teoria electrica, de data mai recenta, considera ca la baza proceselor

de apozitie si resorbtie osoasa se afla comportamentul dielectric al osului. In
urma unor inregistrari de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor
electrice in functie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului
alveolar. Sustinatorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice
osoase la fixarea sau echilibrarea ionului de calciu, in functie de aceste
varietatii ale potentialului electric.
c) Teoria metabolica este in fapt o teorie complexa, sprijinindu-si argumentarea pe procesele
metabolice, biochimice si enzimatice osoase cu sediu la nivelul osteoblastelor si osteoclastelor. In
cadrul acestui rationament sunt reluate teoriile hemodinamice si electrice. Conform legii lui Wolf,
zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activitatii de resorbtie, in timp ce tractiunea
produce apozitie osoasa. Schultz, Arndt, Delbek au demonstrat ca o forta de intensitate medie
intretine procesele metabolice, cu conditia respectarii legii lui Jores si anume aplicarea ei sa se faca cu
intermitenta pentru a putea oferi tesutului osos posibilitatea de refacere. O forta de intensitate
crescuta, dar in limitele normalului, stimuleaza procesele de apozitie osoasa, in timp ce o forta
subliminara conduce la atrofia prin inactivitate. Fortele supraliminare receptionate de suportul osos au
drept consecinta o crestere a potentialului osteoclastic.

Dupa directie

Fortele ce actioneaza asupra unei arcade dentare au fost clasificate in: forte verticale de
presiune si forte orizontale, care pot fi tangentiale si radiare. Ele pot lua nastere in cadrul exercitarii
functiilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate si in timpul
fonatiei, mimicii, rasului, prin solicitarea arcadelor dentare de catre chinga musculara jugala sau de
catre limba.
a) Fortele verticale. Sunt generate, de obicei, in masticatie si deglutitie, dar pot lua nastere in
cadrul unor parafunctii. Multiple ca directie si sens, ele actioneaza asupra dintilor naturali si, prin ei,
asupra osului, neutralizandu-se in parodontiu si in stalpii de rezistenta ai maxilarelor sau actioneaza
asupra dintilor artificiali sustinuti de seile protetice si, prin acestea, asupra muco-periostului si osului
subiacent. Intensitatea acestor forte depinde, in primul rand, de capacitatea muschilor ridicatori ai
mandibulei, de natura alimentului si gradul de sensibilitate al parodontiului dintilor.
Sensibilitatea parodontiului si mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular, gingivomuscular si, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comanda intreruperea
contractiei musculare in functie de duritatea alimentului si experienta acumulata de subiect, presiunile

masticatorii neatingand niciodata intensitati dureroase. Dar cum, in cazul protezelor mobile,
mucoperiostul comprimat intre sa si creasta osoasa este mai sensibil decat parodontiul specializat in
dispersarea presiunilor, aceasta este una din explicatiile eficientei masticatorii reduse ( 1/3-1/5) in cazul
protezelor cu sprijin pur mucosal.
b) Fortele orizontale. In aceasta categorie sunt cuprinse fortele orizontale propriu-zise, aparute
prin miscarile de lateralitate ale mandibulei in timpul masticatiei, precum si fortele orizontale asa-zis
parazitare ce rezulta din descompunerea fortelor de presiune masticatorie si din deplasarile protezelor.
In timpul miscarilor de triturare, mandibula executa miscari de lateralitate. In cursul acestor
miscari, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit forta cuspizilor maxilari la sfarsitul ciclului
de masticatie. Cu cat cuspizii sunt mai abrazati, cu atat scade aceasta posibilitate. Fortele oblice
aplicate pe panta cuspidiana au, in majoritatea cazurilor, o rezultanta orizontala nociva pentru
parodontiu.
Din cele expuse mai sus rezulta in mod evident ca o arcada cu dinti puternic cuspidati va culege
cu precadere din ciclul de masticatie fortele oblice si orizontale, care ii vor solicita in sens orizontal,
tinzand spre deplasarea lor. Fortele orizontale se transmit parodontiului dintilor interesati, ducand, in
cele din urma, la atrofia osoasa exagerata si mobilizarea dintilor prin solicitari nefiziologice.
Din aplicarea fortelor de masticatie asupra dintilor, rezulta miscari dentare de foarte mica
amplitudine datorate rezilientei parodontale. In cursul acestor miscari o parte din forta primita de
dinte se transmite vecinilor, astfel incat s-ar putea spune ca intreaga arcada participa la dispersarea
fortei initiale. Datorita acestui fenomen iau nastere fortele tangentiale, care sunt neutralizate in cadrul
arcadei dentare complete. Cand intr-o arcada dentara apare o bresa, fortele tangentiale actioneaza
asupra dintilor limitrofi, ducand la inclinarea si deplasarea lor in directia spatiului edentat.
Este bine cunoscut ca arcada mandibulara care transmite forta este circumscrisa de arcada
maxilara care primeste forta. De aici se deduce ca dintii mandibulari tind sa indeparteze pe cei
maxilari in afara, fenomen vizibil in edentatiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii
maxilari se deplaseaza in evantai, marindu-si inclinarea. Se stie, de asemenea, ca in miscarile de
inchidere a gurii, directia fortei exercitate de arcada mandibulara asupra arcadei maxilare la nivelul
regiunii frontale este tangenta la arcul de cerc descris de mandibula (Edwin Snide). Ca atare, se va
produce o impingere postero-anterioara a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecinta fortelor
orizontale care actioneaza asupra arcadei din interiorul semielipsei catre in afara, in sens radiar.
In cazul arcadelor mandibulare fenomenul comporta alte aspecte. In timpul miscarilor de
masticatie fortele se transmit dinspre interiorul arcadei in afara, in sens opus inclinarii dintilor laterali.
In cazul frontalilor, inclinarea lor catre in afara duce la caderea fortelor paraaxial si accentuarea
inclinarii, cu atat mai mult cu cat la acest nivel corticala osoasa vestibulara este mai slab organizata
decat cea orala. Supraocluzia frontala amelioreaza insa tendinta de vestibularizare a frontalilor
mandibulari.
Dintre aceste forte radiare, unele actioneaza pe directie antero-posterioara, sagitala, asupra
grupului frontal, fiind fara efect asupra dintilor laterali. Alte grupe de forte orizontale radiare
actioneaza asupra grupului lateralilor pe directie transversala, fara efect asupra frontalilor. Mai exista
un grup de forte radiare oblice ce actioneaza la nivelul caninilor.
Din cele expuse mai sus rezulta consecinte de o extrema importanta in imobilizarea dintilor:
pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind si premolarii in sina de imobilizare; pentru imobilizarea
lateralilor se cuprind si frontalii sau se solidarizeaza grupurile laterale intre ele prin intermediul unei
bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).

Forta activa care actioneaza asupra suprafetelor ocluzale ale arcadei va trebui sa fie neutralizata
de forta de rezistenta opusa de dinti, de parodontiu, iar uneori si de crestele alveolare.
Arcada dentara trebuie sa aiba, din punct de vedere functional, un echilibru dinamic optim
asigurat in primul rand prin respectarea relatiei:
Fr>Fa (Fr = forta de rezistenta; Fa = forta activa)
Forta aplicata in punctul geometric al fiecarei suprafete ocluzale va fi proportionala cu
coeficientul de masticatie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (marimea suprafetei ocluzale) si
rezistenta alimentului (D):
F=SDC=CfD.
In felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forta pe care o primeste in centrul sau
geometric. Totalitatea acestor forte care cad pe suprafata ocluzala a dintilor, va genera forta activa (F a)
care actioneaza asupra arcadei dentare. La randul ei, aceasta va reactiona prin forta de rezistenta (F r).
Cunoscand punctele de aplicare ale fortelor la nivelul arcadelor, precum si marimea presiunii, pe de
alta parte, cunoscand punctele de aplicare a fortelor pe dintii respectivi si coeficientul acestor dinti, se
poate calcula centrul de rezistenta R al arcadei si capacitatea sa de rezistenta la forta data.
Pentru ca sistemul sa fie in echilibru este necesar ca aceste doua centre P si R sa coincida sau sa
fie foarte apropiate si, asa cum am aratat mai sus, Fr>Fa.

PRINCIPII IN PROTEZAREA PE IMPLANTUL DENTAR

In implantologie se mentine interesul pentru studiul fortelor dezvoltate la nivelul sistemului
stomatognat, necesitatea calcularii si cercetarii influentelor presiunilor exercitate la nivelul suportului
implantar fiind augmentata. Principiul biomecanic reprezinta baza de la care trebuie inceputa analiza
tuturor parametrilor care influenteaza statica si dinamica aparatelor gnatoprotetice aplicate pe suport
implantar pur sau mixt (dento-implantar).
Exista diferente majore in ceea ce priveste dintele si implantul dentar, diferente ce tin atat de
biomecanica, dar mai ales de fiziologie (receptori, cai de transmitere a implusurilor, functionalitate
propriu-zisa, etc.). In urma numeroaselor studii nu se stie inca cu certitudine daca implantele ar trebui
sau nu sa imite mobilitatea dentara; exista astfel, implanturi create si utilizate pe scara larga in clinic,
dar de asemenea exista studii "in vivo" care au avut ca si concluzie faptul ca implantele, datorita
osteointegrarii nu ar avea nevoie de sisteme speciale de amortizare, substratul osos fiind capabil sa
amortizeze forteleprimite prin intermediul implantului.
Problematica este situatia in care se asociaza ca si stalpi protetici implante cu dinti naturali, in
acest moment diferenta de rezilienta conducand la esec biomecanic si finalmente clinic.
In cazul in care un dinte natural se va inlocui cu un implant endoosos, obiectivul major va fi
reprezentat dementinerea unei arii de sprijin echivalenta cu cea radiculara preexistenta, sau chiar o
optimizare a sprijinului cand situatia clinica o indica.
Dintele natural este inconjurat de desmodontiu, reprezentat de tesutul conjunctiv situat intre
radacina dintelui si osul alveolar. Desmodontiul contine vase, nervi, celule si fibre elastice organizate in
ligamente dento-alveolare care au rolul de a conferi dintelui natural o mobilitate fiziologica in conditii
normale, de aproximativ 28m in sens axial si de 73-108m in sens lateral (Parfitt).
Presiunea ocluzala implicata in functiile sistemului stomatognat se distribuie in mod diferit
asupra dintelui natural, functie de intensitatea la care actioneaza. Astfel fortele ocluzale liminare
(fiziologice) au ca efect o crestere semnificativa a numarului si diametrului ligamentelor parodontale,
in timp ce fortele supraliminare vor conduce la traumatisme dento-parodontale si ligamentare si chiar
la mobilitate dentara patologica. Fortele ocluzale subliminare au ca rezultat o scadere in numar si
diametru a ligamentelor desmodontale, dar si o modificare de orientare a acestora, devenind uneori
paralele cu suprafata radacinii dintelui.
Rolul intruziei fiziologice a dintelui natural este de a permite o deplasare a centrului de rotatie
a dintelui, numit Hipomochlion spre apexul radacinii si astfel are loc o scadere a efectului fortelor
axiale ocluzale si concentrarea lor cat mai profund la nivel osos, astfel incat transmiterea fortelor prin
intermediul liniilor de forta sa fie cat mai eficienta.
Ligamentele desmodontale favorizeaza amortizarea fortelor ocluzale functionale si parafunctionale
conform ipotezelor mecanismului de amortizare:

ipoteza tensionala a ligamentelor desmodontale;

ipoteza vasculara - elementele vasculare desmodontale sunt comparate cu un sistem vasco-elastic;

ipoteza reologica - conform careia colagenul desmodontal reprezinta un sistem tixotropic cu

comportament reologic,

In cazul implantelor endoosoase supuse unor conditii asemanatoare de stress ocluzal, lipsa
ligamentelor dento-alveolare are ca rezultat scaderea mobilitatii fiziologice la 5m in sens axial si la
10-50m in sens lateral. Astfel centrul de rotatie al implantului se va deplasa inspre creasta osoasa si
va concentra stressul la nivelul acesteia (Parfitt si Sekine).

Dintele natural se intruzeaza in momentul exercitarii functiilor sistemului stomatognat,

aceasta intruzie fiind reversibila la aproximativ 30 minute de la incetarea actiunii fortei ocluzale, acest
fapt insa nu se petrece in cazul implantului: o forta excesiva aplicata pe un implant produce o intruzie
ireversibila.
Parodontiul dintelui natural este presarat cu numerosi receptori care vor dirija in proportie de
90% dinamica mandibulara, respectiv intensitatea fortelor produse de muschi va fi reglata prin reflexul
parodonto-muscular. Implantul osteointegrat excelent din punct de vedere biologic nu beneficiaza de
receptori parodontali, acestia disparand prin extractie. Exista proprioceptori endoososi si mucozali care
prin reflexul gingivo-osteo-muscular regleaza intensitatea fortelor, dar este clar demonstrata scaderea
capacitatii de perceptie si discriminare a fortelor ocluzale supraliminare cu actiune asupra implantului,
perceptia contactelor premature si a interferentelor ocluzale la valori superioare fata de cea a dintilor
naturali.

In implantologie s-a dezvoltat in ultimii ani CONCEPTUL OSTEOPERCEPTIEI, acesta jucand un

rol esential in biomecanica (statica si dinamica aparatelor gnatoprotetice fixate pe suport implantar).
Perceptia pozitiei statice mandibulare, viteza de miscare mandibulara (reflexa sau controlata) si fortele
generate in timpul contractiei muschilor manducatori definesckinestezia orala si stimularea
proprioceptiva - McCloskey, 1978).
In osteoperceptie sunt implicati o serie de mecano-receptori: articulari, musculari, cutanati,
mucozali.
Un studiu realizat de Lundgreen & colab. privind dinamica ciclului masticator la pacientii cu
aparat gnatoprotetic conjunct aplicat pe implante, Branemark a avut urmatoarele concluzii:

Ciclurile masticatorii seamana cu cele ale pacientilor dentati.

Fortele sunt de 2 ori mai importante ca la pacientul dentat (atat in masticatie cat si in deglutitie);
contractie voluntara a ridicatorilor.

Fortele pe extensii sunt considerabil mai mari decat cele masurate la pacientii care sunt protezati
la fel, dar cu sprijin dentar.

Este evident ca "osteoperceptia" este diferita total de "parodontoperceptia", receptorii, caile

de transmitere, centrii nervosi sunt diferite total, ceea ce va produce o receptare a fortelor ocluzale in
maniere disticte pentru implant si dintele natural.
Brunski & colab. au aratat ca neutralizarea fortelor exercitate suprafata unui implant depind
de:
1.

Pozitia implantului pe arcada.

2.

Conceptia protezei (monobloc sau segmentata).

3.

Materialul din care este realizat aparatul gnatoprotetic.

4.

Calitatea interfetei os-implant.

In momentul in care un dinte natural este inlocuit cu un implant dentar este esential
ca suprafata acestuia sa fie cat mai apropiata de suprafata de insertie parodontala a dintelui
inlocuit, sau la nevoie chiar mai mare (Bratu).

Mentinerea unei suprafete de sprijin asemanatoare cu cea naturala este deosebit de

importanta din punct de vedere biomecanic in directionarea cat mai corecta a fortelor de masticatie,
astfel esecul implantar reducandu-se la minimum.
Exista o serie de mijloace de optimizare a suprafetei de sprijin implantar si anume:

alegerea unor implante cu lungime si diametru maxim posibil (functie si de capitalul osos
al pacientului),

inserarea unui numar corespunzator de implante (1 pentru dintii monoradiculari si 2

pentru cei pluriradiculari)

cresterea rezistentei la stres a suportului osos prin aplicarea gradata a unor forte de
intensitate progresiva asupra implantului,

prinderea in constructia protetica si a unor dinti naturali (ca stalpi), atunci cand situatia
clinica o impune,

suprastructura protetica sa fie realizata cu un diametru vestibulo-oral redus, modelarea

fetelor ocluzale in concordanta cu parametrii sistemului stomatognat (inclinari
articulare, cuspidiene, concavitati), respectarea ocluziei naturale a pacientului.

asigurarea unui sistem stomatognat echilibrat cu o functionalitate optima (eliminarea

oricarei forme clinice de disfunctie).

Un dinte natural cu boala parodontala stabilizata ce a condus la recesiune parodontala poate

rezista uneori destul de bine la fortele ocluzale, mai ales in conditiile mentinerii unui echilibru la nivelul
parodontiului. Oarecum similar ar putea fi interpretata insertia unui implant intr-un os format in
ultimele 3 luni (postextractional de exemplu), in acest caz rezistenta la solicitare este mult mai redusa
decat in cazul unui os cu traveele osoase deja formate si orientate.
Suprafata de contact dintre implant si os nu trebuie deci calculata doar pur matematic, ci
trebuie tinut cont si decalitatea osului ce va deveni pat implantar; un os rarefiat va necesita o
suprafata de contact mai generoasa. De aici rezulta ca alegerea dimensiunilor implantului trebuie sa
tina cont si de cantitatea, dar si de calitatea ofertei osoase. In cazul unei insuficiente cantitative si/sau
calitative osoase suprafata de contact implant-os trebuie sa fie cel putin egala cu suprafata
parodontala a dintilor preexistenti.
Respectarea principiilor biomecanic, biologic, functional, homeostazic in realizarea unor
aparate gnatoprotetice pe implante dentare poate conduce la obtinerea unei durabilitati in timp cel
putin egale daca nu chiar mai mari decat in cazul dintilor naturali (Bratu, "Puntea pe implante).
Din punct de vedere strict biomecanic, statica si dinamica puntilor pe implante dentare trebuie
sa respecte aceleasi legi ca si in cazul pilierilor dinti naturali, in plus fiind necesara asigurarea
suprafetei de insertie suficiente.
Se poate afirma ca utilizarea implantelor dentare ca si pilieri poate prezenta chiar un avantaj
mai ales in conditiile unei oferte osoase suficiente; si anume acela ca un implant poate fi ales, dar mai
ales plasat in zona dorita de medic (se poate alege numarul, topografia, inaltimea, angulatia, retentia,
rezistenta implantelor).
Topografia implantelor trebuie sa tina cont de forta transmisa prin intermediul aparatului
gnatoprotetic. Astfel o forta plasata in axul implantului va reduce stresul tensional, in timp ce o forta
orizontala propriu-zisa sau o rezultanta orizontala a unei forte oblice fata de axul implantar va produce
o crestere a stresului compresiv si tensional, destabilizand aparatul gnatoprotetic si suprasolicitand
implantul.
Stresul de la nivel implantar este direct proportional cu unghiul de impact a fortei asupra
implantului.
S-a demonstrat ca la aceeasi intensitate a fortei un unghi de impact mare va duce la cresterea
considerabila a stresurilor tensionale, torsionale si compresive la nivelul osului periimplantar. Rezulta
deci ca implantul trebuie plasat si inserat astfel incat sa permita receptionarea fortelor pe cat posibil
pe directia axului lor.
Se considera ca topografia ideala a unui implant este la jumatatea latimii osului restant in
sens vestibulo-oral, exceptie facand situatiile in care o anumita zona osoasa mai densa poate fi
expoatata mai mult, in sensul inserarii implantului spre zona cu os mai dens. Dar trebuie sa se tina
cont si de rata de rezorbtie a osului edentat astfel incat viitoarea constructie protetica sa refaca corect
relatiile fundamentale cranio-mandibulare.
Daca rezorbtia osului nu este mare plasarea implantului trebuie realizata in dreptul fosetei
centrale a dintelui inlocuit, dar in cazul unei rezorbtii importante cu diminuarea latimii osului implantul
trebuie inserat in zona de proiectie a fostului cuspid de sprijin al dintelui de inlocuit.

O situatie aparte o reprezinta zona anterioara maxilara care necesita refacerea curburii
vestibulare, dar si a ghidajului anterior, ceea ce necesita in foarte multe cazuri implante cu bont
angulat, ceea ce presupune cresterea stresului osos. Se recomanda in acest caz utilizarea unor
implante cu diametru cervical crescut si cresterea numarului implantelor inserate la acest nivel, tinand
cont de grosimea de minimum 2 mm necesara sa ramana intre implante. Daca pacientul are edentati
si caninii, este esentiala inserarea de implante la nivelul osului restant al acestei zone, deoarece sunt
ideale atat cantitatea si calitatea osului, dar trebuie tinut cont si de importanta acestei topografii
pentru statica dar mai ales dinamica viitoarei constructii protetice.
Un alt parametru necesar a fi respectat este distanta intre implante. O distanta mai mica de
2mm va conduce la esec implantar datorita necrozei ce se poate instala, dar s-a calculat ca distanta
maxima dintre centrele implantelor vecine trebuie sa fie de 6mm, altfel apar parghii traumatizante.
Experienta clinica a aratat ca distanta optima dintre centrele implantelor este cuprinsa intre 22 si 27
mm.

Numarul implantelor trebuie ales functie de intinderea aparatului gnatoprotetic aplicat si de

particularitatile campului protetic. Atunci cand se considera ca intensitatea fortelor posibile este mare
iar durata actiunii acestora este crescuta se recurge la cresterea numarului de implante.

Presiunea pe implante poate fi diminuata si prin alegerea unor implante cu diametrul maxim
posibil, ceea ce corespunde unei arii de contact maxime cu osul de suport, cu reducerea stresului
compresiv si tensional. Cu cat diametrul cervical al implantelor este mai mare cu atat scade stresul
functional la nivelul osului periimplantar. Daca osul de implantat este rezorbit, fapt ce impune
utilizarea unor implante cu diametre mici cervicale se impune cresterea numarului implantelor
inserate.
O problema deosebita o ridica retentia si rezistenta implantelor. Retentia reprezinta
capacitatea unui aparat gnatoprotetic de a se opune indepartarii sale de-a lungul axei sale de insertie,
iar rezistenta este forta care se opune mobilizarii dintilor sau implantelor sub actiunea fortelor ocluzale
de diferite orientari. Retentia este influentata de intinderea suprafetelor de contact, pozitia
suprafetelor de contact raportata la axul de insertie, coeficientul de rezistenta la abraziune a fetelor de
contact, starea de suprafata a fetelor ce vin in contact, paralelismul suprafetelor verticale, inaltimea
suprafetelor verticale si sistemul de fixare utilizat.
In cazul implantelor dentare utilizate ca stalpi protetici trebuie sa se aleaga judicios forma si
inaltimea bontului implantar, aceta fiind prefabricat pe diferite forme si dimensiuni (inaltimi de 5, 7,
9mm). S-a demonstrat ca o diferenta de doar 2 mm a inaltimii bontului implantar duce la o crestere a
retentiei cu 40%.
De asemenea rugozitatea suprafetelor bontului implantar si a interiorului coroanei ce va fi
cimentata reprezinta un factor adjuvant in cresterea retentiei aparatului gnatoprotetic la implant.
Exista chiar pentru cazurile in care se alege fixarea prin cimentare bonturi speciale care au pe
suprafata lor santuri cu adancime de 1mm.
O problema aparte este ridicata de axul de insertie al aparatului gnatoprotetic aplicat pe
implante dentare, care in majoritatea cazurilor nu concide cu directia fortelor functionale exercitate in
timpul masticatiei.
Daca implantele sunt inserate paralel (situatie ideala) transmiterea fortelor se realizeaza in
axul implantar, iar designul protetic este cel clasic.
In cazul unor implante inserate neparalel se procedeaza bonturile implantare trebuie adaptate
cu freza de turbina pana cand se obtine paralelismul, sau se utilizeaza bonturi angulate. In situatii
dificile, cand prin interventia medicului pe bontul prefabricat se indeparteaza prea mult material se
poate confectiona un bont din aliaje nobile in general.

Protetica implantologica este dominata in prezent de principiul conform caruia se manifesta

rezerve in legatura cu utilizarea ca stalpi pentru acelati aparat gnatoprotetic a dintilor naturali si a
implantelor. Cercetari biomecanice au aratat ca un dinte cu parodontiu sanatos prezinta o mobilitate
fiziologica de 40, iar un implant osteointegrat nu are nici o mobilitate. Diferentele de rezilienta astfel
create intre cele doua tipuri de stalpi protetici duce la inadvertente biomecanice cu complicatii
ulterioare atat la nivel dentar cat si implantar. Sunt insa autori care demonstreaza contrariul:
Un implant osteointegrat este considerat totdeauna imobil, nerezilient, dar nu trebuie neglijat
faptul ca el este imersat in grosimea osului maxilar care poate fi asemuit ca si consistenta cu
materialele compozite (alcatuit din substante organice si anorganice), avand un oarecare grad de
elasticitate.
Astfel in cazul puntilor cu agregare mixta rata mobilitatii implantului este de 5 si depinde si
de diametrul, numarul si geometria implantara, dar si de timpul scurs de la ultima aplicare a fortei
functionale. Bratu considera ca devitalizarea stalpilor dentari si utilizarea lor in numar crescut va duce
la cresterea longevitatii sistemului aparat gnatoprotetic-implant. De asemenea se recomanda utilizarea
ruptorilor de forta pentru a anula diferente de rezilienta atunci cand numarul implantelor depaseste
semnificativ numarul dintilor naturali stalpi.
Pe de alta parte Van Steenberghe afirma ca pe termen scurt, conexiunile dintre implante si
dintii naturali nu pun nici o problema de ordin parodontal sau periimplantar.
In restaurarile protetice fixe pe implante orale este obligatorie respectarea unei legi biologice
cunoscuta sub denumirea de "LEGEA POLINOMULUI "care are ca scop echilibrarea dinamica a unei
constructii protetice conjuncte".
Ca si in terapia conjuncta conventionala, in protezarea pe implante nu este suficienta numai o
repartizare a stalpilor implantari in planuri diferite in scopul obtinerii unui poligon de sprijin, ci se va
avea in vedere raportul forta activa forta pasiva ( de rezistenta).
In acest caz forta activa este reprezentata de suma coeficientilor elementelor odontoparodontale absente care vor fi inlocuite prin corpul de punte, iar forta pasiva (de rezistenta)
reprezinta suma stalpilor implantari inclusi in scopul sprijinului suprastructurii protetice.
Relatia

Fr Fa

unde

Fr- forta de rezistenta

Fa- forta activa

Cand aceasta relatie Fr Fa nu este satisfacuta in conceperea aparatului gnatoprotetic

conjunct se vor impune o serie de modificari:
-

realizarea unui corp de punte ingustat;

realizarea liniara a corpului de punte;

reducerea inaltimii si inclinarii pantelor cuspidiene;

Vectorul de instabilitate, prin pozitia, sensul si orientarea sa va indica zona in care va fi

necesara suplimentarea de stalpi implantari, pozitia vectorului ameliorandu-se semnificativ.

Si in cazul puntilor pe implanturi trebuie respectata legea lui ANTE: "Suprafata de contact os implant totala a implantelor utilizate ca si suport trebuie sa fie cel putin egala sau mai mare decat
suprafata parodontala a dintilor absenti."
Pentru o integrare biologica corespunzatoare a implantelor din titan s-a recurs la o structurare
superficiala (texturare) a suprafetei acestora folosind doua tipuri de tehnici: speciale, substractive si
aditive, o importanta deosebita avand-o acoperirea implantelor cu pulbere de titan prin pulverizare in
plasma si acoperirea cu hidroxilapatita. Astfel s-a obtinut o crestere a suprafetei de contact dintre os is
implant, favorizand integrarea osoasa a implantului.
Acoperirea implantelor orale cu pulbere de titan prin pulverizare in plasma se realizeaza in
scopul obtinerii unei suprafete de implantare rugoase, suprafata marita prin acest procedeu de circa 610 ori.
Avantajul major al acestui procedeu consta in aceea ca un implant cu suprafata marita
stimuleaza regenerarea osoasa si adeziunea os-implant, favorizand atractia moleculara si declansarea
mecanismelor de recunoastere celulara, mecanisme de asociere, de acceptare, reactii de rejet sau
chiar de intoxicare celulara.
Exista un adevarat test de acceptare a implantului in momentul imersiei biologice a acestuia,
celulele luand contact cu suprafata implantului. Conform teoriei integrarii biologice relative elaborata
de catre Scoala Ieseana de Implantologie orala, mecanismul adaptarii de membrana nu se desfasoara
identic la intreaga populatie celulara care intra in contact cu implantele din titan, astfel ca aproximativ
30% dintre osteoblaste si 10% dintre fibroblaste nu accepta suprafata de titan.

Teoria integrarii biologice relative a aratat printre altele ca pe suprafata implantului, in etapa
integrarii tisulare se depune o patura de proteoglicani, deasupra careia va apare lamina sublucida,
lamina densa, lamina lucida si anumite populatii celulare care trimit hemidesmozomi pe suprafata
astfel pregatita.
In mod evident, mecanismele integrative au sanse de succes atunci cand se desfasoara pe o
suprafata implantara crescuta.
Suprafetele implantare din titan pot fi crescute si prin tehnici substractive:
sablare;
gravaj acid;

structurarea cu ajutorul laserului;

Aceste tehnici au ca avantaje evitarea anumitor impuritati ce pot fi incorporate in momentul

acoperirii si nu prezinta riscul de desprindere a stratului superficial acoperitor.
Structurarea cu laser presupune utilizarea unui laser eximer care are un fascicul de raze cu
orientare sub o anumita angulatie (spre varf, colet sau perpendicular pe implant), realizand
microcavitati prin "forare"(microstructurare).

Inainte de incarcarea ocluzala implantul oral trebuie sa aiba semnele si conditiile unei integrari
biologice cat mai perfecte, existand o serie de criterii de succes minim propuse de
Albrektson:
un implant individual este imobil atunci cand este testat clinic;
examinarea radiografica nu dezvaluie nici o transparenta in jurul implantului;
dupa primul an de la aplicarea implantului, resorbtia osoasa observata radiografic
trebuie sa fie mai mica de 0,2 mm an;
performanta

implantului

individual

este

concretizata

de

absenta

semnelor

si

simptomelor urmatoare: durere, infectii, neuropatii, parestezii sau perforarea canalului dentar inferior;

Imagine radiologica la 12 saptamani dupa plasarea

implantului pe care se observa calitatea buna a osului
fara zone radiotransparente ce ar indica resorbtie osoasa
manifestata prin aparitia pungilor periimplantare.

Tesuturi moi periimplantare aparent san

gingie cu aspect si coloratie normala la 6 lu
aplicarea suprastructurii pe implante

Minim, implantul trebuie sa indeplineasca aceste criterii enuntate de Albrektson cu o rata de

succes de 85% la sfarsitul unei perioade de observatie de 5 ani si a unei rate de succes de 80% la
sfarsitul perioadei de 10 ani de la implantare.
Semnul cel mai evident de esec al unui implant este mobilitatea. Acest lucru este bine ilustrat
atunci cand se iau in consideratie criteriile radiografice. Pierderea osoasa progresiva sau continua este
un semn ingrijorator al esecului iminent.
Remodelarea osoasa are loc in primul an de functionare ca o consecinta a fortelor ocluzale si a
stabilirii dimensiunilor normale a tesuturilor moi din jurul implantului. Nivelul osos ideal este apreciat
in mod obisnuit prin raportare la un semn specific pe suprafata implantului (de ex. jonctiunea dintre
implant is bont). Acest nivel poate sa difere in functie de sistemul de implant.
In mod subsecvent, nivelul osos este mai mult sau mai putin stabil, iar variatiile minime de 0,2
mm pe an sunt imposibil de masurat prin radiografii conventionale.
Exemplul celor mai mici rate de succes inregistrat este cel al implantelor scurte (7mm) folosite
la maxilar pentru a sustine protezele, mai ales atunci cand nu sunt unite prin bare.
Conform legii lui WOLF: "in lipsa unui sistem ligamentar functional, pe implant se creaza doar
presiune, ce va avea ca efect resorbtia apicala fara afectarea osului marginal", teorie completata de
STEENBERGH care considera ca: "acumularea stress-ului ocluzal rezultat ca urmare a actiunii mai
multor factori duce la resorbtie osoasa marginala".
Resorbtia osoasa din jurul implantelor depinde de numerosi factori:
marimea fortei ocluzale;
directia de aplicare
frecventa;
forma bontului;

 flexibilitatea dispozitivului de conexiune implant- bont;

calitatea osului care integreaza implantul;
dimensiunile implantului;
calitatile de suprafata ale implantului;
geometria partii fixatoare;

Distributia schematica a fortelor: zonele cu coloratie rosie indica aria de stress ocluzal maxim la
nivelul osului

Fortele dezvoltate la nivelul implantelor dentare tin in foarte mare masura si de modelajul
corect al aparatului gnatoprotetic ce va fi aplicat pe implantele dentare.
Tratamentul gnatoprotetic conjunct sau adjunct pe implante are in vedere in
general mentinerea si / sau refacerea echilibrului sistemului stomatognat. Trebuie atent monitorizata
homeostazia sistemica din punct de vedere a relatiilor fundamentale cranio-mandibulare statice si
dinamice, astfel incat sa se poata asigura premizele unei stabilitati si functionalitati optime a sitemului
stomatognat care a primit implante dentare si supraprotezare.
Cinematica mandibulara, vazuta ca si relatie cranio-mandibulara dinamica presupune
exercitare de forte, preluarea si transmiterea acestora tinand si de morfologia ocluzala a
suprastructurii pe implante, ce va fi creata de tehnicianul dentar. Este o adevarata piatra de incercare
aceasta etapa, mai ales in conditiile in care pacientul nu mai beneficiaza de unitati odonto-parodontal
restante cu o morfologie integra, cu parametri ai ocluziei statice si dinamice alterati.
Deoarece dupa cum a reiesit anterior designul ocluzal este deosebit de important in preluarea
si transmiterea fortelor, respectiv presiunilor spre implant, avand la baza principiile geometriei s-au
stabilit parametrii care influenteaza designul ocluzal, iar acestia au fost impartiti functie de influenta
lor in cele trei planuri: transversal, sagital, vertical.
In plan transversal: distanta intercondilana, distanta de la implant la centrul de rotatie
articular, diametrul transversal al arcadei, forma peretelui posterior al cavitatii glenoide
In plan sagital: inclinarea pantei articulare cu directa proportionalitate in sensul unei aproape
perfecte egalitati intre inclinarea traiectoriei condiliene si inclinarea traiectoriei incisive. Unii autori

considera ca diferentele sunt minime, de pana la 5-10 (McHorris). Alt parametru este reprezentat de
planul de ocluzie posibil existent a carui inclinare trebuie corelata cu panta articulara. Overjet-ul,
overbite-ul sunt alte surse de informatii privind la reabilitarea ocluzala.
In plan vertical: configuratia peretelui superior si intern al cavitatii glenoide.
In majoritatea cazurilor pacientii care primesc implante sunt edentati extins sau chiar total,
dar cum este important de avut unele repere cat mai exacte in reconstructia ocluzala, trebuie sa
speculam fiecare detaliu remanent. Dintre parametrii enumerati mai sus este necesar sa putem
aprecia macar cate unul in fiecare plan si succesul va fi garantat.
In ceea ce priveste ocluzia dinamica este necesar ca sa se refaca ghidajul anterior si cel
lateral in conformitate cu parametrii componentelor sistemului stomatognat, urmarind ocluzia naturala
a pacientului (coincidenta sau nu a ocluziei centrice cu intercuspidarea maxima, functia grup sau
canina, contactele dento-dentare si interarcadice avute inainte de edentatie).
La fel de importanta este si profilaxia parodontala. Aceasta debuteaza cu etalarea
neosulcusului inainte de amprentarea care trebuie sa fie netraumatizanta (Burlui -1990 ).
Se are in vedere raportul intre marginile coronare care se agrega pe implante si parodontiul
marginal. In functie de tipul de aparat gnatoprotetic, fie el monolit, punte segmentata sau agregata
prin insurubare sau pe bonturi protetice, modelajul marginilor coronare se va realiza supragingival sau
juxtagingival ( Shillinburg-1974)
Modelarea fetelor laterale ale elementelor de agregare in ceea ce priveste refacerea
convexitatilor in sens cervico-ocluzal, mezio-distal si vestibulo-oral, refacerea punctelor de contact se
incadreaza ca un aspect morfologic si tehnologic in principiul profilactic de realizare a aparatelor
gnatoprotetice conjuncte in general, si a celor pe implante in special (Neumann-1997).
O importanta extrema o prezinta si starea suprafetelor si marginilor elementelor de agregare
(Strubb-1998, Burlui-1990,Bratu-1991, Kappert-1996).
Modelarea ocluzala a puntii pe implante se inscrie si in profilaxia parodontala, care atunci cand
este incorect executata va avea ca rezultat suprasolicitarea implantului si depasirea capacitatii de
rezistenta osoasa, finalizandu-se cu aparitia fenomenelor de mobilitate implantara.

Trebuie avut in vedere si realizarea unei ocluzii armonioase si stabile, element esential al
profilaxiei parodontale in conditiile unor solicitari parodontale compatibile cu potentialul adaptiv.

Sistematizarea principiilor generale, incadrarea elementelor si a factorilor implicati intr-o

restaurare protetica pe implante orale osteointegrate face apel la diferitele perspective conceptuale
convergente: biomecanica, morfologica (anatomica), biologica, functionala, estetica si psihologica.
Executia corecta a aparatelor gnatoprotetice cu sprijin implantar pentru componenta metalica a
acestuia ia in calcul parametrii mecano-fizici si biologici ai aliajului utilizat ( Tylman-1975).
Estimarea zonelor de maxima solicitare mecanica este necesara in scopul aprecierii distribuirii
fortelor in timpul dinamicii mandibulare.
Orientarea designului structurii supraimplantare se poate face cu ajutorul articulatorului
programabil, chiar din momentul elaborarii machetei aparatului gnatoprotetic.
Numarul si orientarea stalpilor implantari, inclinarea axelor implantare fata de directia de
actiune a fortelor se pot aprecia prin examen clinic, paraclinic si prin studiu de model, facand posibila
estimarea sustinerii, agregarii si insertiei aparatului gnatoprotetic (Leriche-1972).
Sistemul de fixare al puntii ca si tipul de ciment de fixare au rol important in amortizarea si
absorbtia fortelor exercitate pe stalpii implantari, aceste elemente avand un rol destul de important in
conceperea designului aparatului gnatoprotetic sprijinit pe implante.
In concluzie integrarea si functionalitatea implantelor orale este influentata si de
transmiterea fortelor generate la nivelul sistemului stomatognat, abilitatea implantologului constand in
abordarea fiecarui caz si din acest punct de vedere.

II. Partea personala

EVALUAREA
CLINICA A
RELATIEI
DE
OCLUZIE
PACIENTILOR PURTATORI DE PROTEZE PE IMPLANT

INTRODUCERE
In cadrul tratamentelor stomatologice se impune aplicarea unei terapii care ocupa un loc
aparte ca si abordare si rezultate si anume reabilitarea ocluzala. O reabilitare ocluzala precisa
reprezinta dezideratul tuturor medicilor stomatologi si poate fi asimilata termenului generic de terapie
ocluzala. Terapia ocluzala are indicatii largi, dar trebuie stabiliti de la bun inceput factorii etiologici ai
problemelor ocluzale, care nedepistati la timp vor conduce la confuzie, controversa si tratamente
haotice insotite de esec.
Relatia ocluzala corecta se refera la obtinerea unor parametri, rapoarte interarcadice ale
ocluziei statice si dinamice, contacte dento-dentare corecte, urmarindu-se deblocarea miscarilor
mandibulare, transmiterea fortelor de ocluzie corect, distribuirea uniforma a punctelor de contact
interarcadice in relatie centrica si intercuspidare maxima, refacerea echilibrului morfologic al dintilor,
obtinerea unei ocluzii dinamice, ocluzii terminale, functionalitati articulare si musculare optime.
Tratamentul de reabilitare ocluzala se poate efectua si prin tartament protetic pe implante
dentare. Ocluzia reprezinta stalpul de baza al intregii medicini stomatologice si de aceea refacerea
relatiei de ocluzie se regaseste printre preocuparile si cercetarile specialistilor. Multitudinea de
posibilitati terapeutice care stau la dispozitia practicianului nu reprezinta neaparat un avantaj, ci mai
degraba o incercare in plus in alegerea celei mai bune solutii.
MATERIAL SI METODA

Studiul are la baza un lot de pacienti ai Clinicii de Implantologie Gnatologie Estetica Dentosomato-faciala, care au beneficiat de tratament de reablitare a relatilor cranio-mandibulare (implicit si
cea ocluzala) in ultimii trei ani. Lotul numara 29 pacienti care au beneficiat de tratamente de
specialitate prin protezare fixa pe implant, 11 barbati si 17 femei, cu varste cuprinse intre 22 si 64
ani.
Pentru colectarea datelor necesare am avut la dispozitie fisele de observatie ale pacientilor
clinicii, care ne-au oferit rezultatele examenului clinic, examenelor paraclinice, diagnosticele complete,
tratamentele efectuate, precum si diagnosticul final. Totul s-a cules in niste tabele special create care
sa urmareasca toti parametrii ocluziei statice (arii ocluzale, cuspizi de sprijin si ghidaj, ghidajul
anterior, curbe sagitale si tranversale de ocluzie, curburile vestibulare, planul de ocluzie), rapoartele
interarcadice statice, respectiv dinamice, contactele dento-dentare create. Analiza ocluzala s-a
efectuat la distanta de cel putin un an de la momentul fixarii de lunga durata a aparatelor aplicate pe
implantele dentare.

REZULTATE SI DISCUTII
In cadrul oricarei terapii ocluzale este necesara o abordare
tratamentului, de fiecare data urmarind o serie de obiective capitale:

sistematica,

disciplinata a

1. Obtinerea unei ocluzii centrice cu repere corecte,

2. Ghidaj anterior optim,
3. O inclinare a pantei retroincisive in armonie cu inclinarea pantelor condiliene temporale,
inclinarea si inaltimea cuspizilor, convexitatea, respectiv concavitatea curbelor de compensatie,
distanta intercondiliana, diametrul transversal al arcadei dento-alveolare maxilara si
mandibulara, etc. (Huffman si Regenos)
4. Obtinerea si mentinerea unei stabilitati ocluzale statice si dinamice,
5. Amendarea simptomelor disfunctionale existente posibil asociate problemelor ocluzale.
Pentru atingerea acestor obiective este necesara alegerea unei variante de tratament potrivita
care sa se bazeze pe abordarea cea mai putin distructiva pentru sistemul stomatognat.
1.

Pentru atingerea primului obiectiv si anume o ocluzie centrica cu toti parametrii corecti este
necesara obtinerea unei distributii optime a fortelor exercitate prin contactele dento-dentare
ocluzale. Astfel contactele din zona laterala trebuie sa se produca intr-un asemenea mod incat
sa ofere stabilitate atat in sens mezio-distal cat si vestibulo-oral, fapt posibil datorita calitatii
punctelor de contact interarcadic.

Relatie de ocluzie
Elementele cheie care confera stabilitate sunt stopurile centrice.

2. Pentru obtinerea unui ghidaj anterior optim trebuie obligatoriu satisfacut primul obiectiv ce va
impiedica contactele puternice in zona anterioara a arcadei, care este mult mai vulnerabila.
Ghidajul anterior are rol fundamental in miscarea de protruzie oferind realizarea unei miscari de
propulsie corecte, fara interferente pe partea nelucratoare.
3.

Inclinarea pantei retroincisive nu trebuie sa fie foarte restrictiva, astfel incat frictiunea sa fie
cat mai scazuta. Inclinarea pantei retroincisive este dictata de fapt de inclinarea pantei
articulare, ele fiind armonice si cu inaltimea cuspidiana, curbura sagitala si inclinarea planului
de ocluzie. Studiile au aratat ca inclinarea pantei retroincisive trebuie sa fie cu maxim 5 grade
mai mare decat a pantei articulare.

Tot experimental s-a demonstrat ca o diferenta mai mare de 10 grade intre angulatiile celor doua
pante este prea restrictiva si neconfortabila pentru pacienti.
De asemenea Huffmann si Regenos au aratat ca asupra parametrilor ocluzali au influenta si
distanta intercondiliana, diametrul arcadelor, conformarea peretilor cavitatilor glenoide, over-jetul,
over-bite-ul, toate fiind profund corelate, permitand functionarea optima a sistemului
stomatognat. Se demonstreaza cele afirmate anterior cu ajutorul unei metode simple care
descompune in cele trei planuri sistemul stomatognat, permitand simularea ocluziei dinamice si
intelegerea fenomenelor si corelatiilor.
4. Stabilitatea ocluziei poate fi atinsa numai prin obtinerea unor contacte in zonele laterale ale
arcadelor multiple, simultane, uniform distribuite, stabile, cu localizare precisa, realizate intre
suprafete netede si convexe, de tip cuspid-foseta si cuspid- ambrazura.
Stabilitatea ocluzala se evalueaza in cadrul diagnosticului, dar si la finalul oricarui tratament
stomatologic,
ea
devenind
practic
unul
din
dezideratele
acestuia,
alaturi
de
functionalitate. Ocluzia este considerata stabila daca tesuturile dentare si cele de sustinere sunt
sanatoase, daca nu apar uzuri, mobilitate sau migrari dentare, toate acestea corespunzand unor
parametri si rapoarte ale ocluziei statice corecte, precum si unei ocluzii dinamice armonioase.
Dupa Dawson exista criterii precise cu ajutorul carora se poate aprecia clinic daca parametrii
ocluziei statice si dinamice sunt normali. Aceste criterii nu trebuie sa se bazeze pe ideea unei ocluzii
ideale, ci a unei ocluzii care ofera ideea de stabilitate. Ideea lui Dawson este impartasita si de Scoala
ieseana care este adepta mentinerii sau instaurarii normalului si nu a idealului. Ele nu permit doar
diferentierea normalului de patologic, ci ajuta si la alegerea unui plan de tratament bazat pe o
cronologie optima a secventelor terapeutice.
Aceste criterii de stabilitate a ocluziei se pot aplica oricarui tip de raport ocluzal, stabilitatea
fiind echivalenta cu satisfacerea tuturor celor 5 criterii, iar instabilitatea cu nerespectarea a cel putin
un criteriu:
1. Ocluzia este stabila in momentul in care condilii mandibulari sunt plasati in pozitie
centrica, iar contractiile musculare sunt echilibrate,
2. Ghidajul anterior trebuie sa fie armonizat cu miscarile limita ale anvelopei functionale,
3. In miscarea de propulsie trebuie sa se produca dezocluzia tuturor dintilor laterali,
4. In miscarea de lateralitate trebuie sa apara dezocluzia tuturor dintilor de pe partea
inactiva,
5. In miscarea de lateralitate nu trebuie sa apara interferente ocluzale pe partea activa.

Contactele dento-dentare stabilite in ocluzia centrica trebuie sa fie simultane, astfel incat
incarcatura ocluzala sa se distribuie uniform. Nu trebuie uitat faptul ca deglutitia se realizeaza in
relatie centrica, deci aproximativ 3100 solicitari zilnic.
Pierderea stopurilor centrice (parafunctii, edentatii, leziuni odontale coronare) conduce la
instabilitate. Un rol esential in examenul clinic al oricarui pacient revine analizei ocluzale atente si
competente, iar dupa stabilirea diagnosticului local se realizeaza planul de tratament care sa vizeze o
ocluzie statica si dinamica stabila, mai ales in cazul suprastructurilor pe implante dentare.
In cazul unor rapoarte interarcadice statice anormale trebuie intervenit, de foarte putine ori
lasand pacientul sa caute un echilibru propriu, mai ales atunci cand componentele sistemului
stomatognat dau semne de decompensare.
In ceea ce priveste ghidajul anterior sunt numerosi factorii care influenteaza pozitia dintilor
frontali. In cazul unor relatii normale, dintii sunt plasati pe culuarul neutral dintre muschii limbii si cei
ai buzelor si obrajilor. Succiunea, deglutitia, respiratia au la baza contractiile muschilor sistemului
stomatognat, repetitivitatea miscarilor determinand axele de implantare ale dintilor anteriori.
Ghidajul anterior limiteaza deplasarea mandibulei spre mezial, ceea ce-i confera denumirea de
determinat anterior (anatomic) al dinamicii mandibulare. De aceea in cazul oricarei interventii
protetice trebuie sa se armonizeze ghidajul anterior cu morfologia dintilor din zonele laterale ale
arcadelor. Intelegerea implicatiilor clinice ale acestei armonii reprezinta cheia schemei ocluzale
destinate fiecarui caz.

Realizarea ghidajului anterior in armonie cu toti parametrii ocluziei statice

Imagini din cazuistica proprie

In timpul miscarii de propulsie a mandibulei dintii anteriori sunt unicii care trebuie sa ramana
in contact, deoarece in acest moment condilii mandibulari nu mai au sprijin si nici fixitate din partea

ligamentelor. Cum flexia mandibulei depinde de gradul de contractie musculara nu este convenabil de
armonizat totii dintii, inclusiv pe cei laterali, functie de variatia contractiei musculare.
Interferentele aparute pe partea inactiva sunt considerate nocive deoarece: presiunea
exercitata pe aceasta parte este augmentata de faptul ca se afla in apropierea condililor, iar pe de alta
parte se dirijeaza spre versanti inclinati, descompunandu-se in forte orizontale suprasolicitante. De
asemenea interferentele nelucratoare functie de directia fortei au tendinta de a provoca torsiuni sau
rotatii.
Tratamentele protetice complexe cu ajutorul implantelor dentare nu pot fi si complete daca nu
beneficiaza in cadrul pregatirilor pre- si proprotetice, dar si in timpul adaptarilor imediate, primare,
sau dispensarizarii de echilibrare ocluzala.
Daca din anumite motive ocluzia pacientului nu se incadreaza in triunghiul de toleranta Spirgi,
sau cand ocluzia dinamica prezinta interferente care prejudiciaza buna functionare a sistemului
stomatognat, apelam la terapie ocluzala.

O viziune gnatologica a fiecarui caz prezentat in cabinetul de stomatologie

impune asocierea oricarei terapii stomatologice cu echilibrarea ocluzala.
Rezulta ca medicii trebuie sa fie "ocluzo-constienti" astfel incat orice
interventie sa inceapa si sa se sfarseasca cu echilibrarea ocluzala. Se
va permite astfel mandibulei sa se deplaseze liber, constient sau nu, si sa
permita realizarea functiilor fara devieri.
Zarb considera ca scopul tratamentului protetic este de a realiza o ocluzie terapeutica care sa
respecte functionalitatea ocluzala. Protetic se reconstruiesc stopurile ocluzale, cuspizii, fosetele,
crestele marginale dupa principii gnatologice bine stabilite, toate acestea urmarind ameliorarea
transmiterii axiale a fortelor ocluzale si pentru a preveni impactul alimentar. Functionalitatea ocluziei
terapeutice se verifica initial la nivelul unei protezari tranzitorii si apoi la aparatele gnatoprotetice "de
lunga durata" urmarind aceleasi criterii cu cele aplicate la arcadele naturale.

Reabilitare ocluzala cu ajutorul aparatelor gnatoprotetice conjuncte

(imagini din cazuistica proprie)
Beyron a enuntat chiar cateva conditii pe care orice restaurare protetica, dar si odontala,
ortodontica trebuie sa le urmareasca, astfel incat sa poata fi considerata echilibrata ocluzal:

Spatiu de inocluzie fiziologica acceptabil din punct de vedere functional,

Rapoarte ocluzale stabile, cu contacte bilaterale in relatie centrica,
Rapoarte ocluzale care sa permita distribuirea solicitarilor ocluzale in axul dintilor,
Absenta interferentelor pe traseul intercuspidare maxima-relatie centrica,
Absenta interferentelor in miscarile excentrice ale mandibulei.

In numeroase cazuri in care este necesara reechilibrarea ocluzala a carei rezultat sa fie
transformarea unei situatii nefiziologice intr-o ocluzie normala, obiectivele lui Beyron devin logice si
practice, fapt demonstrat si de reabilitarile realizate in cadrul studiului. S-au aplicat in multe cazuri,
trecand proba timpului si oferind armonie morfologica si functionala sistemului stomatognat.
Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt legate de situatiile
in care este necesara pastrarea unor rapoarte ocluzale functionale preexistente, reevaluarea
raporturilor ocluzale, atunci cand acestea se dovedesc nefunctionale, iar celelalte metode de tratament
nu sunt suficiente, constituirea de noi rapoarte ocluzale. Achizitiile moderne in domeniul stomatologiei
permit realizarea unor adevarate minuni in domeniul terapiei ocluzale: simulatoarele sistemului
stomatognat, tehnicile moderne de modelare a suprafetelor ocluzale cu ajutorul computerului.
Prognosticul "a la long" a terapiei ocluzale necesita existenta unui program de mentinere si
reevaluare a rezultatelor de moment. Ocluzia reechilibrata este parte componenta a sistemului
stomatognat si trebuie ca medicul sa urmareasca permanent cum se reintegreaza pozitiv sau negativ
in sistem. Exista cativa factori esentiali care confera stabilitate ocluziei:

Existenta tesutului conjunctiv articular,

Prezenta unui menisc functional,
Existenta unui tesut de sustinere parodontal sanatos,
Satisfacerea totala sau partiala a criteriilor de stabilitate ocluzala,
Absenta bruxismului sau a parafunctiilor,
Mentinerea sanatatii orale si implementarea unor obiceiuri dietetice favorabile.

Urmarind acesti factori practic se pot trasa directiile ce trebuie urmarite in programul de
mentinere. Daca ligamentele articulare sunt afectate ireversibil se va recurge la balneo-fizioterapie si o
dieta bazata pe alimente moi. In absenta meniscului sau in deplasarile ireversibile ale acestuia,
pacientul trebuie avizat asupra mentinerii unei ocluzii perfecte. Orice interferenta ocluzala poate

conduce la hiperactivitate musculara care trebuie eliminata rapid. Nu trebuie uitat faptul ca lipsa
meniscului se asociaza cu pierderi de inaltime condiliana in timp, prin aparitia uzurii.
Pacientii cu status parodontal instabil trebuie sa efectueze controale repetate pentru a putea fi
surprinse eventualele complicatii locale sau loco-regionale ale bolii parodontale (migrari dentare in
special). Nu se face nici un compromis din nici un punct de vedere, astfel incat sa se poata mentine
stabilitatea ocluziei.
Programul de mentinere se stabileste individual pentru fiecare caz. Deoarece nici o terapie nu
poate garanta 100% o echilibrare ocluzala definitiva, concluzia logica pentru a mentine rezultatele
terapiei ocluzale pe termen lung este ca trebuie corectate imperfectiunile potential distructive in
cadrul dispensarizarii. De asemenea pacientul trebuie avizat si invatat sa recunoasca semnele
eventualelor dezechilibre ocluzale sau ale sistemului stomatognat.
Cercetarea de fata poate sa releve rezultate destul de bune in ceea ce priveste obtinerea
stabilitatii cranio-mandibulare in urma terapiei ocluzale prin protezare pe implante dentare.
Ne propunem sa urmarim lotul de studiu printr-o dispensarizare activa, asfel incat sa realizam o
profilaxie tertiara a malrelatiilor cranio-mandibulare.
Rezultatele studiului nostru la momentul dispensarizarii active se bazeaza pe analiza urmatorilor
parametri: arii ocluzale, cuspizi de sprijin si ghidaj, ghidaj anterior, curbe sagitale si transversale,
curburi vestibulare, plan de ocluzie.
Ariile ocluzale ale pacientilor protezati pe implant dentar sunt mixte sau artificiale in totalitate,
continui, uneori scurtate datorita neprotezarii in toate cazurile a molarilor trei. Ariile au de obicei
latimea usor redusa fata de cea naturala datorita faptului ca diametrul implantului ce substituite o
anumita unitate odonto-parodontala este redus fata de dintelui natural datorita rezorbtiei inevitabile
dupa extractie. Acest lucru impune alegerea unui diametru redus in sens vestibulo-oral, astfel incat
componentele orizontale rezultate din descompunerea fortelor sa fie cat mai redusa.

Analiza cuspizilor de sprijin si de ghidaj a urmarit aceleasi caraceristi ca si la pacientul

neprotezat, respectiv aspectul natural, artificial, mixt, integritate, inaltime, inclinare, proportii. Astfel,
corespunzator ariilor ocluzale ei sunt mixti sau artificiali, cu inaltimi si inclinari, proportionale cu
parametrii articulari sau ocluzali restanti.

Ghidajul anterior a fost refacut in majoritatea cazurilor dupa criterii gnatologice, existand si
cateva rezolvari terapeutice care nu au respectat acest deziderat, pacientii respectivi acuzand semne
disfunctionale articulare, musculare sau parodontale.

Curbele sagitale sunt realizate in majoritatea cazurilor in corespondenta cu ceilalti parametri

ocluzali, fiind simetrice, continui si cu profunzimi proportionale.

Curbele transversale au fost realizate proportional cu cele

corespunzatoare, asigurand o dinamica mandibulara netraumatizanta.

sagitale,

cu

profunzimi

Curburile vestibulare au fost realizate in majoritatea cazurilor corespunzator cu cele naturale,

existand si situatii care datorita gradului de rezorbtie osoasa au impus usoara accentuare, sau
dimpotriva aplatizare a lor. A fost dificila aprecierea corectitudinii reconstructiei acestei curbe mai ales
in cazurile in care nu au existat fisele de observatie din perioada dentata care sa ofere informatiile
dorite.

Inclinarea planului de ocluzie a fost analizata, rezultatul fiind ca in 14% din cazuri acest plan
este neregulat, ceea ce va conduce in timp la disfunctionalizarea sistemului stomatognat.

Rapoartele ocluzale interarcadice statice au fost refacute corect, respectand tipul de ocluzie al
pacientului, asa cum reiese din graficul urmator, singurele modificari fiind cele din plan transversal, in
zona laterala, unde din motive legate de rezorbtia centripeta la maxilar, respectiv centrifuga la
mandibula s-a impus vestibularizarea reperelor.

Realizarea ocluzogramei in fiecare caz a reprezentat o munca intensa de analiza a contactelor

dento-dentare, a distributiei lor, dar mai ales a calitatilor acestora. Stabilitatea, distributia
corespunzatoare s-a remarcat in majoritatea cazurilor
Ocluzia dinamica a reprezentat urmatorul pas important al analizei noastre. Am urmarit in ce
masura s-au respectat caracteristicile ocluziei naturale a pacientului. Am remarcat tendinta echipei
medic-tehnician dentar spre alegerea conductiei canine in cazul aplicarii implantelor dentare pe pozitia
caninului, respectiv pentru conductia canina atunci cand este protezat premolarul I sau II, pentru
protectia acestora in timpul dinamicii mandibulare.

O constatare pozitiva a fost aceea ca in toate cazurile in ocluzie dinamica am constatat dezocluzia
completa pe partea inactiva atat in miscarea de protruzie, cat si lateralitate.

Scopul esential al terapiilor stomatologice actuale este de mentinere a sanatatii orale optime, a
homeostaziei sistemului stomatognat. Analiza problemelor ocluzale, identificarea dar si eliminarea lor
trebuie sa se faca in contextul unui plan de tratament global destinat sa obtina si sa mentina cel mai
bun nivel de sanatate orala.

EVALUAREA PARACLINICA A OCLUZIEI LA PACIENTII CU

REABILITARI ORALE COMPLEXE PRIN TRATAMENTE
IMPLANTO-PROTETICE
INTRODUCERE
A incerca sa reabilitezi ocluzia in general, dar mai ales pe suprastucturlie implantare a
reprezentat din totdeauna o provocare pentru cercetatori, metodele care au stat la dispozitie fiind de
la cele simple la complexe.
O relatie de ocluzie corect mentinuta sau refacuta presupune nu doar contacte multiple,
stabile uniform distribuite static si dinamic, ci si o transmitere armonioasa si simetrica a fortelor
generate de muschii manducatori.
De la aceasta necesitate a aparut si ideea studiului nostru privind evaluarea paraclinica a
ocluziei pacientilor protezati pe implant, utilitatea cercetarii constand in posibilitatea realizarii unei
echilibrari ocluzale perfecte, neexagerand spunand ca bazata pe dovezi stiintifice.

MATERIAL SI METODA
Studiul de fata are la baza un lot de 29 pacienti, cu varste cuprinse intre 22 si 64 ani, 17 femei
si 12 barbati, reabilitati oral complex prin protezare pe implante dentare in ultimii 3 ani. Ei au fost
examinati initial din punct de vedere clinic insistand asupra relatiei de ocluzie statice si dinamice:
parametrii ocluziei statice, rapoartele interarcadice statice, ocluzia terminala si ocluzia dinamica
(protruzie si lateralitate, parte activa si inactiva, miscarile si pozitiile test), bilantul ocluzal
(ocluzograma) si apoi paraclinic cu sistemul K7, aflat in dotarea Clinicii Implantologie-GnatologieEstetica, UMF "Gr.T.Popa" Iasi.

S-au utilizat o parte dintre facilitatile sistemului, respectiv analiza electromiografica a

muschilor maseteri si temporali (fasciculul anterior). Pacientii au fost pregatiti in sensul ca
tegumentele au fost degresate cu alcool si uscate, dupa care s-au aplicat electrozii de suprafata la
nivelul muschilor; s-au conectat electrozii la sistemul K7 si s-au setat caracteristicile inregistrarilor.

Montarea electrozilor
Am ales dintre numeroasele posibilitati oferite de sistem programele Scan 9, Scan 11 si Scan
12, primul oferind o verificare a corectitudinii relatiei de postura a pacientilor, celelalte doua referinduse direct la relatia de ocluzie.
Pentru programul Scan 9 se cere pacientului sa stea in relatie de postura, echipa de lucru
asigurand mediul necesar acestei relatii, se seteaza optiunea dorita la calculator si se realizeaza
inregistrarea timp de 15 secunde. Valorile obtinute trebuie sa fie foarte apropiate de zero (linie
izoelectrica). Din lotul de pacienti luati in studiu am constatat ca o parte se inscriau in valorile de
referinta pentru o relatie de postura normala, dar a exitat si un numar de 5 pacienti care prezentau
activitate electrica crescuta in relatie posturala cranio-mandibulara.

Pacientii la care s-au constatat modificarile in postura coincide cu cei care prezentau o relatie
de ocluzie necorespunzatore si din punct de vedere clinic, ceea ce a solicitat factorul musclar si va
conduce in timp, in lipsa reechilibrarilor ocluzale la esec terapeutic.
Pasul urmator a fost analiza cu ajotorul programelor Scan 11, respectiv 12. Scan 11 este un
program creat special pentru a evidentia electromiografic forta maxima ce se poate produce in muschi
in timpul ocluziei fortate, cu si fara aliment interpus intre arcade. Ca si protocol al inregistrarii,
pacientul este instruit sa realizeze ocluzie fortata direct pe dinti timp de 2 secunde, sa relaxeze 1
secunda si sa repete exercitiul anterior. Ulterior se aplica intre arcadele pacientului bilateral cate o
compresa din tifon si se repeta exercitiul anterior. Practic cu ajutorul acestui program se inregistreaza
amplitudinea contractiilor musculare "maximale" la nivelul muschilor maseteri si fasciculele anterioare
ale temporalilor, permitand realizarea unei analize atat cantitative, cat si calitative a contractiilor
musculare. Cantitativ se masoara amplitudinea contractiei musculare in mV, iar calitativ se compara
simetria contractiilor.

Scan 12 este un program care permite vizualizarea contractiilor musculare propriuzise, ordinea contractiilor in muschii investigati, cu posibilitatea de a detecta unde se produce primul
contact dentar. Pacientului i se cere ca din relatie de postura sa parcurga spatiul minim de vorbire si sa
realizeze ocluzie de intercuspidare maxima. Este practic materializarea ocluziei terminale posturale si a

contactelor dento-dentare obtinute, o investigatie bazata pe dovezi stiintifice a ocluziei terminale, cu

posibilitatea decelarii contactelor premature.

Vizualizarea ocluziei terminale cu ajutorul Scan 12

Masurarea amplitudinii contractiei musculare in momentul realizarii contactului dento-dentar in ocluzia

terminala posturala (Scan 12)

Vizualizarea ocluzogramei in momentul realizarii intercuspidarii maxime la finalul ocluziei terminale

posturale (Scan 12)

REZULTATE SI DISCUTII
Investigarea componentei neuro-musculare a sistemului stomatognat individual, dar mai ales
corelat cu celelalte elemente ale sistemului prezinta o importanta deosebita nu numai in diagnosticul si
evolutia disfunctiilor sistemului, ci si in controlul eficientei terapeutice a tratamentelor odontoparodontale, protetice, de repozitionare cranio-mandibulara, intr-un cuvant orice interventie

stomatologica care poate avea repercusiuni asupra relatiei de ocluzie, deci aplicabila si pacientilor
protezati pe implant dentar.
Am urmarit sa evaluam amplitudinea contractiei musculare la pacienti care realizeaza ocluzie
naturala, ocluzie de efort (in intercuspidare maxima), precum si in ocluzia terminala posturala. Am
urmarit sa vedem in ce masura se coreleaza rezultatele studiului clinic cu investigatia paraclinica.
Prima etapa a studiului a constat in inregistrarea activitatii bioelectrice in relatie de postura.
Astfel dintre cei 29 subiecti ai lotului 5 au prezentat valori marite in relatie de postura, si nu o linie
izoelectrica. S-au acceptat valorile 1,9-2,1 V, considerate normale a apare in relatia de postura
normala.

Activitate bioelectrica in relatie de postura (Scan 9)

Activitate bioelectrica in relatie de postura (Scan 9)

Grupul de pacienti din lotul de studiu au fost supusi inregistrarilor cu sistemul K7, respectiv
Scan 11 si Scan 12, analiza noastra concentrandu-se pe valorile electromiografice inregistrate, scopul
cercetarii fiind acela de a depista intervalul valorilor inregistrate in momentul ocluziei normale, de
efort, sau cea din ocluzia terminala, gradul de variabilitate ce poate exista intre subiecti.
Am realizat tabele cu valorile inregistrate la pacientii din lot, iar rezultatele au fost destul de
surprinzatoare. Astfel valorile inregistrate la ocluzie naturala (cand pacientului i se indica sa faca
intercuspidare maxima pentru 2 secunde) sunt cuprinse pentru intreg lotul intre 20 si 168 V, iar
pentru ocluzia de efort (ocluzie pe compres pentru 2 secunde) valorile sunt cuprinse in intervalul 140235 V. Diferenta semnificativa intre valorile extreme inregistrate sugereaza individualitatea cu care
fiecare sistem stomatognat isi dicteaza dinamica mandibulara si functiile, homeostazia specifica si
nespecifica, precum si autoprotectia fiind principalii factori ce dirijeaza intensitatea contractiilor

musculare. Valorile mult crescute ale amplitudinilor contractiilor musculare inregistrate in ocluzia de
efort (cu aliment) la pacientii cu protezare pe implant comparativ cu valorile pacientilor cu dentatie
naturala sau protezati fix clasic sunt logice si demonstreaza de fapt, absenta receptorilor parodontali
care sunt "dirijorii" intensitatii contractiilor musculare din timpul masticatiei.

O analiza mult mai profunda ar fi aceea a suprapunerii sau nu a traseelor electromiografice la

repetarea actiunii, simetria diagramelor inregistrate sugerand o activitate musculara in parametri
normali si absenta ei o disfunctie musculara, cu sau fara conexiune directa cu ocluzia normala.
Urmatoarea etapa a studiului s-a axat pe cercetarea contractiilor musculare din ocluzia
terminala si depistarea primelor contacte care se produc cu ajutorul programului Scan 12. Ni s-a
permis aprecierea simetriei si amplitudinii contractiilor musculare in momentul stabilirii contactelor
dento-dentare in ocluzia terminala posturala, precum si locul exact unde se produc aceste contacte.
Programul este dotat cu toate aceste facilitati, usurand semnificativ munca medicului stomatolog in
construirea bilantului ocluzal corect.

Pe diagramele afisate pe display-ul computerului apar si valorile amplitudinilor contractiilor

musculare de la nivelul muschilor maseteri si fasciculele anterioare ale temporalilor. Sub coloanele

care materializeaza valorile amplitudinilor contractiilor sunt afisate diferentele dintre valori in procente.
Producatorul considera ca la valori sub 25% muschii sunt considerati a avea acelasi grad de contractie
inalt sau redus, depinde cum apare marcata coloana colorata. Procentele peste 25 % sugereaza ca
amplitudinile pe partea stanga comparativ cu cea dreapta sunt in registre diferite,
respectiv amplitudini una inalta si una joasa. Urmarind tiparul inscris se poate cauta pe diagram cu
bilantul ocluzal tiparul inregistrat cu stabilirea contactelor existente. La nivelul intregului lot 73 % au
prezentat diagrame de tipul urmator:

Acest tipar de ocluzie terminala posturala corespunde pacientilor cu ocluzie stabila si contacte
uniform distribuite in intercuspidare maxima, tipar caruia apartin majoritatea subiectilor lotului de
studiu.
In proportie mult mai mica, respectiv 21%, contactele in intercuspidare maxima sunt
distribuite in zona anterioara.

Au existat insa cazuri (6 %) cand primul contact inregistrat se afla la diferite nivele premolar,
molar, pe unul sau maxim doua unitati odonto-parodontale, asa cum reiese din graficele de mai jos,
contacte la nivelul premolar 2 si molar 1. Aceste contacte premature au scapat analizei ocluzale
clinice, mai ales in contextul absentei semnelor si simptomelor disfunctionale ale sistemului
stomatognat.
Analiza paraclinica realizata a evidentiat detalii fine care pot scapa ochilui vigilent al
specialistului, de aceea utilizarea sistemelor similare K7 (electromiograf, kinezimandibulograf, T-scan)
pot oferi informatii pretioase inca din faza de diagnostic si adaptare imediata a aparatelor fixe pe
implante, eventualele interferente sau solicitari de alta natura ale sistemului stomatognat sa poata fi
indepartate cu prevenirea esecului terapeutic.

CONCLUZII
1.

Stabilitatea relatiilor fundamentale cranio-mandibulare reprezinta dezideratul oricarei terapii

stomatologice, relatia de ocluzie reprezentand pilonul de sustinere al intregii meidcini dentare.

2.

Ariile ocluzale ale pacientilor protezati pe implant dentar sunt mixte sau artificiale in totalitate,
continui, uneori scurtate datorita neprotezarii in toate cazurile a molarilor trei. Ariile au de
obicei latimea usor redusa fata de cea naturala datorita faptului ca diametrul implantului ce
substituite o anumita unitate odonto-parodontala este redus fata de dintelui natural datorita
rezorbtiei inevitabile dupa extractie.

3.

Cuspizii sunt mixti sau artificiali, cu inaltimi si inclinari, proportionale cu parametrii articulari
sau ocluzali restanti.

4. Ghidajul anterior a fost refacut in majoritatea cazurilor dupa criterii gnatologice, existand si
cateva rezolvari terapeutice care nu au respectat acest deziderat, pacientii respectivi acuzand
semne disfunctionale articulare, musculare sau parodontale .
5.

Curbele sagitale sunt realizate in majoritatea cazurilor in corespondenta cu ceilalti parametri

ocluzali, fiind simetrice, continui si cu profunzimi proportionale.

6.

Curbele transversale au fost realizate proportional cu cele sagitale,

corespunzatoare, asigurand o dinamica mandibulara netraumatizanta.

7.

Curburile vestibulare au fost realizate in majoritatea cazurilor corespunzator cu cele naturale,

existand si situatii care datorita gradului de rezorbtie osoasa au impus usoara accentuare, sau
dimpotriva aplatizare a lor.

8.

Ocluzia dinamica a respectat caracteristicile ocluziei naturale a pacientului. Am remarcat

tendinta echipei medic-tehnician dentar spre alegerea conductiei canine in cazul aplicarii
implantelor dentare pe pozitia caninului, respectiv pentru conductia canina atunci cand este
protezat premolarul I sau II, pentru protectia acestora in timpul dinamicii mandibulare .

9.

O constatare pozitiva a fost aceea ca in toate cazurile apare dezocluzia completa pe partea
inactiva, atat in miscarea de protruzie, cat si lateralitate.

cu

profunzimi

10. Pentru obtinerea unei ocluzii centrice cu toti parametrii corecti este necesara obtinerea unei
distributii optime a fortelor exercitate prin contactele dento-dentare ocluzale.
11. Pentru obtinerea unui ghidaj anterior optim trebuie obligatoriu satisfacut obiectivul anterior
enuntat, ce va impiedica contactele puternice in zona anterioara a arcadei, care este mult mai
vulnerabila.
12. Inclinarea pantei retroincisive nu trebuie sa fie foarte restrictiva, astfel incat frictiunea sa fie
cat mai scazuta. Inclinarea pantei retroincisive este dictata de fapt de inclinarea pantei
articulare, ele fiind armonice si cu inaltimea cuspidiana, curbura sagitala si inclinarea planului
de ocluzie.
13. Stabilitatea ocluziei poate fi atinsa numai prin obtinerea unor contacte in zonele laterale ale
arcadelor multiple, simultane, uniform distribuite, stabile, cu localizare precisa, realizate intre
suprafete netede si convexe, de tip cuspid-foseta si cuspid- ambrazura.

14. Studiul paraclinic a relevat si fenomene nedecelabile clinic, incadrabile in dishomeostazia

preclinica a sistemului stomatognat.
15. Fortele dezvoltate la ivelul musculaurii manducatoare sunt semnificativ marite comparativ cu
cele dezvoltate in dentatia naturala.
16. Scopul esential al terapiilor stomatologice actuale este de mentinere a sanatatii orale optime,
a homeostaziei sistemului stomatognat. Analiza problemelor ocluzale, identificarea dar si
eliminarea lor trebuie sa se faca in contextul unui plan de tratament global destinat sa obtina
si sa mentina cel mai bun nivel de sanatate orala.

BIBLIOGRAFIE

1.

Abekura H, Kotonih, Hamadat - Asymmetry of masticatory muscle activity during

intracuspal maximalclenching in healthy subjects and subjects with stomatognatic dysfunction
syndrome, 1995

2.

Abjean J., Korbendau J.M. - L'occlusion - aspects cliniques, directives therapeutiques, Julien
Prelat, Paris, 1977.

3.

Arnold M- Bruxism and the occlusion, Dent Clin North Am 25, pg 395-407, 1981.

4. Ash MM, Ramfjord SP- Occlusion, ed 4, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

5.

Bumann A., Lotzmann U.- Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and Orofacial Pain,
The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach, Ed. Rateitschak, Wolf, 2002

6.

Burch JG- The selection of occlusal patterns in periodontal therapy, Dent Clin North Am 24,pg
343356, 1980.

7.

Burlui V.- Malrelatiile cranio-mandibulare, Ed. Apollonia, Iasi, 2002

8.

Burlui V., Morarasu C.- Gnatologie,Ed. Apollonia, Iasi, 2000

9.

Burlui V.- Effects des contacts dentaires dans 1'occlusion terminale, Rev. Med. Chin, No. 4,
651-654, 1981.

10. Burlui V. si colab. - Protetica dentara, curs litografiat, Litografia LM.F., Iasi, 1989.
11. Christensen LV, Rassouli NM- Experimental occlusal interferences. V Mandibular rotations
versus hemimandibular translations, J Oral Rehabil 22, pg 865-876, 1995.
12. Clarke NG- Occlusion and myofascial pain dysfunction: is there a relationship? J Oral
Rehabil 104, pg 443-446, 1982.
13. Dawson P. - L 'occlusion clinique - evaluation, diagnostic, traitement, Editions Cd.P., paris,
1992.
14. Dawson P.E. - Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems, The C. Mosby
Company, Saint Louis, 1974.
15. Dawson P.E. - Les problemes de l 'occlusion, Prelat, Paris, 1993.
16. Dawson PE- Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems, ed 2, St Louis, 1989,
Mosby.
17. De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ- Need for occlusal therapy and prosthodontic
treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: tooth loss and
prosthodontic treatment, J Oral Rehabil 27, pg 647-659, 2000.

18. De Laat A, Steenberghe DV- Occlusal relationships and temporomandibular

dysfunction. I. Epidemiologic findings, J Prosthet Dent 54, pg 835-842, 1985.
19. DeBoever JA, Adriaens PA- Occlusal relationship in patients with
symptoms in the temporomandibular joint, J Oral Rehabil 10, pg 1-7, 1983.
20. Fox CW, Neff P- The rule of thirds. In Fox CW, Neff
occlusion, Anaheim, CA, 1982, Society for Occlusal Studies, p 61.

joint

pain-dysfunction

P, editors:

Principles

of

21. Hue O. - Manuel d'occlusodontie, J. Prelat, Paris, 1992.

22. Ionita S., Petru A. - Ocluzia dentara; Ed. Did. si Pedag. R.A. Bucuresti, 1996.
23. Jeanmond A. - Occlusodontologie. Applications cliniques, Paris, Editions CdP, 1988.
24. KIinegerg I. - Occlusion: Principles and Assessment, Wright, Oxford, 14, 1991.
25. Kreiner M, Betancor E, Clark G- Occlusal stabilization appliances: evidence of their
efficacy, Am J Dent Assoc 132., pg 700-777, 2001.
26. Krogh-Poulsen WG, Olsson A: Management of the occlusion of the teeth. In Schwartz L,
Chayes CM, editors: Facial pain and mandibular dysfunction, Philadelphia, 1969, WB Saunders,
pg 236-280.
27. Marquelles - Bonnet R., Yung J.-P. 'equilibration, Editions Cd.P., Paris, 1984.

Pratique

de

'analyse

occlusale

et

de

28. McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP- Occlusion, orthodontic treatment, and
temporomandibular disorders: a review, J Orofac Pain 9, pg 73-90, 1995.
29. Mohl N.D., Zarb G.A. - Textbook of Occlusion, Chicago, Quintessence, 1988.
30. Mongini F. - Anatomic and Clinical Evaluation of the Relationship
Temporomandibular Joint and Occlusion, J. Prosth. Dent. 38, 539-51, 1977.

Between

The

31. Okesson J.P. - Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 5 th edition,

Mosby,2003.
32. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion, 3`d ed., W.B. Saunders Co, 1983.
33. Rivera-Morales WC, Mohl ND- Relationship of occlusal vertical dimension to the health of
the masticatory system, J Prosthet Dent 65, pg 547-553, 1991.
34. Schaerer P., Stallard R.E., Zander H.A. - Occlusal Interferences and Mastication: an
Electromyographic Study, J. Prosth. Dent. 17:438-49, 1967.
35. Slavicek R. - La stabilisation occlusale definitive, Convergences Odontol., 6:15-56, 1989.
36. Zetz MR, Irby WB- Repair of the adult temporomandibular joint meniscus with an
autogenous dermal graft, J Oral Maxillofac Surg 42, pg 167-171, 1984.

37. Zohn DA, Mennell JM- Musculoskeletal pain: diagnosis and physical treatment, Boston,
1976, Little, Brown & Co, pg 126