Clasificarea tulburrilor de ritm cardiac

Regularitate?
Regulat (ritm sinusal)
Aritmie regulat
(blocul atrioventricular II
Wenckebach)
Aritmie absolut
(FiA)
Frecven cardiac?
Aspectul complexului QRS?

Mecanism?

Bradicardie, tahicardie
ngust (< 0,12 s): supraventricular
Larg (> 0,12 s): ventricular sau supraventricular, cu
bloc de ramur
Focal, prin reintrare

Tahicardie atrial
Flutter atrial

Conducere accesorie
Tahicardie prin reintrare cu
conducere AV Ortodrom
Tahicardie ventricular
Fibrilaie ventricular

Procedee diagnostice speciale n caz de tahicardie cu complex QRS ngust

Atenie: fr sufluri carotidiene! Atropin la ndemn, nregistrare ECG continu!
Compresia sinusului carotidian

Flutter atrial
Blocaj 2:1
Tahicardie sinusal
n caz de tablou clinic
corespunztor
Diagnostic: sindrom de
hipersensibilitate al
sinusului carotidian

Tahicardie prin
reintrare AV nodal
Blocare atriventricular
Asistolie

Tahicardie sinusal
Reintrare atrioventricular

Flutter atrial

Sindrom WPW

DIAGNOSTICUL N TULBURRILE DE RITM CARDIAC

n principiu

n caz de palpitaii
n caz de vertij/sincope

n cazul pacienilor
asimptomatici cu tulburri de
ritm cardiac
Documentare ECG
Analiza fraciunii atriale (und
P) i a complexului QRS (R)

Examen clnic general!

Cutarea bolilor cardiace de baz (ECG, CC,
RMN,CTA)
Monitorizare ECG , respectiv Event recorder
Ergometrie, dac este indicat efortul
Examinare neurologic, respectiv ORL
Testul Tilt
Monitorizare ECG, respectiv Event recorder
Diagnosticare n caz de FE sczut sau de boal de fond sever

RR, PP, precum i PR sunt regulate? Succesiunea RR

este constant?
Frecvena R i P respectiv, relaia PR/RP
Aspectul undei P, a complexului QRS (form, durat)
Aspect ECG atipic (cum ar fi unda delta)

Raportul undei P cu complexul

QRS? (important pentru
stabilirea diagnosticului)

Documentare cu privire la ritm

ECG n criz, monitorizare ECG, Event recorder

Studiu electrofiziologic

Indicaie: sincop neclarificat dup investigare neinvaziv;

evaluarea anterior implantrii unui stimulator cardiac 54

Adenozin 6-12 mg i.v.

Efect foarte scurt < 1 minut
Tahicardie regulat, QRS ngust

Terminare
Reintrare funcional AV
Reintrare AV

Und P demascat
Flutter atrial
Tahicardie atrial

Niciun efect
VT (excepie RVOT)

Terapie
Generaliti

Tratamentul bolii de fond

Se elimin toate medicamentele
bradcardizante

Acut

Atropin 1 mg i.v., adrenalin 0,5 mg diluat

1:10 i.v., Pace-maker temporar

De durat

Itapromium bromid p.o., stimulator cardiac

permanent

Cnd este recomandat implantarea de stimulator cardiac?

Clinic: sincopie
ECG: bradicardie, pauze
Fr medicaie bradicardizant
Implantul de stimulator cardiac
Clasificarea stimulatoarelor cardiace
Cod NASPE/EPEG revizuit
Poziie
1.
2.
Semnificaie Camera stimulat Camera detectat

Coninut

0 (niciun loc de
stimulare)

0 (niciun loc de
sensing)

A (atriu)

A (atriu)

V (ventricul)
D (dual A+V)
S (A/V singular)

V (ventricul)
D (dual A+V)
S (A/V singular)

3.
Modul de
funcionare
0 (niciun mod
de
funcionare)

4.
Adaptare de
frecven
0(nicio
adaptare de
frecven)

5.
Stimulare
multifocal
0(nicio
stimulare
multifocal)

T (activitate
declanat)
I (Inhibat)
D (dual T +I)

R (adaptiv)

A (atriu)
V (ventricul)
D (dual A+V)

Tahicardii supraventriculare (n afar de fibrilaia atrial)

Tahicardie sinusal
P precede QRS, eventual P inclus; cauze idiopatice, foarte
rar cu reintrare sinoatrial, cel mai adesea secundar n
insuficiena cardiac, exces de adrenalin (stres, durere,
etc.) hipertiroidism

Sindrom WPW

Tahicardie nodal atrioventricular

Tahicardie atrial
Terapie
Terapie acut 138

n ritm sinusal: triad und delta, interval PQ

scurtat, complex QRS prelungit
n criz: QRS larg n caz de tahicardie
antidromic i fibrilaie atrial, QRS ngust n caz
de ahicardie ortodromic
Fr P (ascuns n complexul QRS)
Unde P negative n I, II i III; cauza cel mai adesea, boal
cardiac de fond sever

Reducerea frecvenei: betablocante, antagoniti

de calciu (de tip verapamil)
ntreruperea TSV cu adenozin (verapamil i.v.)
reintrare atrioventricular
tahicardie WPW (Atenie: contraindicat n
caz de FiA datorit pericolului de fibrilaie
ventricular; n acest caz, se administreaz
ajmalin 50 mg i.v. sau propafenon i.v.)
Cardioversie de urgen
-

Betablocante, de la tip verapamil, pentru

profilaxia recidivei
Antiaritmice de clas I, doar dup excluderea
bolii coronariene (proaritmice!)
Ablaie: pentru indicaii, vezi algoritmul
urmtor

Terapie cronic

Tahicardie
paroxistic

Fibrilaie arial
paroxistic

Documentare ECG

Simptomologie evident
Refractar la terapia
medicamentoas
AS < 5 cm
Nu exst o boal cardiac
organic

Nu
Documentarea
aritmiei, expl.
electrofiziologic

Da
Tahicardie
supraventri
-cular

Flutter
atrial

Tahicardie ventricular
susinut i nesusinut
Simptomatic
Refractar la terapia
medicamentoas
Nu exst o boal cardiac
organic

Ablaie

Fibrilaia atrial, flutterul atrial

Bibliografie:Lewalter T et. Al., Kardiologe 2008; 2: 181-205
Tulburare de ritm frecvent, mai ales la vrstnici
ECG, n caz de FIiA

Cauze
Patofiziologie
Simptome
Forme de FiA

Unde de fibrilaie, cu amplitudine redus (frecvena

ntre 350-600/minut) cel mai clar n V1
Aritmie absolut, datorit transmterii neregulate de
la atrii pna la ventriculi
Complex QRS, cel mai adesea ngust (n caz de
conducere ventricular aberant, eventual lrgit)

Boal cardiac coronarian sau hipertensiv, valvulopatii

mitrale, hipertiroidism, postmiocardit, alcool, secundare n
caz de tulburare sever a funciei ventriculului stng
Flutterul atrial apare prin macro-reintrare n atriu
Frecvent asimptomatice, semn de insuficien cardiac cu
dispnee, rezisten redus la efort, embolie (cerebral),
pericol de conducere 1:1!
Paroxistic (nceteaz spontan, durata < 7 zile, de
obicei < 48 de ore)
Persistent (nu nceteaz spontan, durat >7 zile; se
poate opri cu terapie)
Permanent (evoluie cronic, nu se poate converti
prin terapie)

Diagnostic

Terapie
Primul pas
n az de bardiaritmie

Documentare prin ECG (monitorizare)

Ecocardiografie: atriul stng >40 mm
Analize de laborator: TSH, T3, T4, electrolii
(terapie diuretic? Valvulopatie mitral?)

ndeprtarea cauzelor, dac este posibil

Indicaie pentru stimulator cardiac, n caz de bradiaritmie
primarp sau bradiacardie secundar indus de betablocante

Strategii de terapie medicamentoase, n caz de fibrilaie atrial

Controlul frecvenei

Controlul ritmului

Antagoniti de Ca
Etablocante
Digital

Antiaritmice
Profilaxia recidivei

De durat

Profilaxia trombemboliei
Phenprocoumon (AAS)

se

Epsioade acute

Profilaxia recidivei

Controlul frecvenei

Ablaie

Se ncepe imediat anticoagularea cu heparin

Controlul frecvenei cu betblocante, digitalizare
i/sau antagoniti de calciu, de tip verapamil
Cardioversie la ritm sinusal dup excluderea
trombilor atriali (ETE), preferabil
electrocardioversie, mai rar medicamentos, cu
antiaritmice
Motive pentru controlul ritmului: FiA cu
simptomatologie sever; insuficien
cardiac aritmogen; ntreruperea planificat
a dicumarinicelor (precauie: fr recidiv
> 6 luni)
Renunare la controlul ritmului: FiA
asimptomatic; boal de fond sever, atriu
mare; FiA permanent (> 6-12 luni)
Betablocante
Antiaritmice clasa I (flecainid, propafenon)
Sotalol
Amiodaron 200mg zilnic, dup ncrcare pn la
14 g (--103)
Adjuvant: substituie de potasiu, magneziu,
renunare la terapiacu diuretice, dac este posibil,
tratarea insuficienei cardiace
ntotdeauna, cnd controlul ritmului nu est indicat
Betablocante
Antagoniti de calciu, verapamil sau diltiazem
Digitalizare (mpiedic mai ales tahicardia de
repaus)
n caz de ineficien terapie combinat sau ablaia
fasciculului His
n dezvoltare (izolare n venele pulmonare)