STATUS UJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. RS

Umur

: 15 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat / Tanggal lahir

: Tomohon, 06 Februari 1998

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Jumlah Anak

:-

Pendidikan Terakhir

: SD

Suku / Bangsa

: Tomohon / Indonesia

Alamat

: Desa Imandi

Pekerjaan

:-

Agama

: Kristen Pantekosta

Tanggal MRS

: 17 Oktober 2013

Tanggal Pemeriksaan

: 21 Oktober 2013

Tempat Pemeriksaan

: Ruangan Waraney RS. Prof. V.L. Ratumbuysang

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
- Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 21 Oktober 2013 .
- Alloanamnesis dengan orangtua pada 21 Oktober 2013
1. Keluhan utama :
Bicara bicara sendiri, menangis tiba-tiba dan mengurung diri di kamar
2. Riwayat gangguan sekarang:
- Autoanamnesis:
Penderita mengeluh merasa lemas dan tidak mau melakukan
aktivitas yang lainnya, sulit tidur, nafsu makan berkurang, dan mengurung
diri dikamar, pasien merasa tertekan karena sering di pukul oleh ibunya.
Pasien juga dipaksa untuk menikah karena sudah hamil 6 bulan.
- Alloanamnesis:
Menurut Ibu penderita, dia sering memukul pasien untuk mendidik
pasien, dan juga karena pasien tidak mau menikah dengan pria yang sudah
menghamilinya. Peristiwa ini berlangsung sejak ibu pasien mengetahui
bahwa anaknya hamil di luar nikah, dan ibunya memaksa supaya pasien
menikah dengan pria yang menghamilinya tapi pasien menolak. Pasien
juga pernah bercerita kepada ibunya kalau calon suaminya suka bermain
judi dan punya pacar yang lain, dia ingin supaya calon suaminya dapat
merubah kelakuannya.
3. Riwayat gangguan sebelumnya:
a. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
b. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala dan penyakit yang
mengancam jiwa.
c. Riwayat gangguan psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan terlarang, pasien
tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
C. SILSILAH KELUARGA

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh biang kampung. Tidak
ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak pertama dari
tiga bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia
pasien.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah
sampai tamat SD.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien saat ini bersekolah di kelas 2 SMP. Hubungan dalam keluarga
cukup harmonis.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien sudah menamatkan SD.
b. Riwayat keagamaan
Pasien beragama kristen pantekosta dan rajin beribadah.
c.

Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil.
Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien tidak

pernah mendapat pendidikan seksualitas secara formal.

d. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
e. Riwayat pekerjaan
Pasien belum bekerja
f. Riwayat sosial
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orang tua, keluarga,
teman-teman dan tetangga sekitar rumah.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum.
h. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya, 2 orang adik, calon
suami, dan nenek.
i. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, dan pasien hidup

dengan ekonomi menengah kebawah. Hubungan antar keluarga baik.
E. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien adalah seorang wanita, sesuai umur, duduk saat di wawancara.
Berpakaian rapi dengan waju kaos berwarna pink, ekspresi wajah datar.
Kuku pendek.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dan jawaban yang
diberikan sesuai. Namun pasien tidak mau terlalu banyak bicara. Pasien
hanya menjawab pertanyaan seadanya.
Sikap terhadap pemeriksa
Penderita pendiam namun bisa menjawab pertanyaan dengan baik.
2. Alam perasaan (mood) dan afek
- Mood : hipotimimia
- Afek : serasi
3. Karakteristik bicara
Selama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan dengan
seadanya, artikulasi jelas, penderita tidak langsung menjawab pertanyaan
tapi masih membutuhkan beberapa saat untuk bisa menjawab pertanyaan
dengan intonasi lemah.
4. Gangguan Persepsi
Penderita saat ini tidak mengalami halusinasi.
5.

Proses Pikir
Bentuk pikiran

: koheren.

Isi pikiran

: tidak ada kelainan

6. Sensorium dan kognisi

- Taraf kesadaran
Compos mentis
- Orientasi
Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.
Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya.

- Daya Ingat
a. Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat
menyebutkan nama tempat pasien bersekolah dari SD,SMP.
b. Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.
c. Daya ingat segera : Tidak terganggu.
- Kemampuan baca dan menulis
Baik
- Kemampuan visuospasial
Baik
- Kemampuan menolong diri sendiri
Makan dan minum dilakukan sendiri.
- Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan amarahnya
- Pertimbangan dan tilikan
a. Daya nilai sosial : Terganggu
b. Uji daya nilai

: Tidak terganggu

c. Penilaian realitas : Tidak terganggu

- Reliabilitas
Penjelasan yang diberikan pasien dapat dipercaya
-

Derajat tilikan
Derajat tilikan (insight) I, dimana penderita merasa dirinya tidak
sakit.

F. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna
Keadaan umun : Cukup.
Kesadaran
: Compos mentis.
Tanda vital
: TD : 110/70 mmHg, N:88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,7C
Kepala
: conjungtiva anemis -/-, sklera icterik -/-.
Thoraks
: Jantung : SI-SII normal, bising (-),
Paru
: suara pernapasan vesikuler
Abdomen
Ekstremitas

: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal,

hepar dan lien normal.
: hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi
GCS : E4M5V6
TRM : tidak ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.

G. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien wanita umur 15 tahun ,
dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 17 Oktober
2013 dengan keluhan utama seluruh badan terasa lemas dan tidak mau
melakukan aktivitas lainnya, sulit tidur, nafsu makan berkurang dan
mengurung diri dikamar. Penderita mengeluh merasa lemas, sulit tidur, nafsu
makan berkurang, dan mengurung diri dikamar, pasien merasa tertekan
karena sering di pukul oleh ibunya. Pasien juga dipaksa untuk menikah
karena sudah hamil 6 bulan.

Penderita mengatakan bahwa tidak ada

kelainan lain dari dirinya. Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit
penderita sering bersikap aneh, sering berdiam diri sekalipun sudah diajak
bicara, dan beberapa kali sering berbicara sendiri, menangis tiba tiba dan
mengurung diri di kamar.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan
sesuai dengan usianya, umumnya rapi. Mood hipotimia, afek sesuai,
halusinasi (-), waham (-). Selama pemeriksaan pasien kooperatif penderita
menjawab semua pertanyaan dengan baik, artikulasi jelas, intonasi biasa. Uji
daya nilai baik, penilaian realitas tidak terganggu. Penjelasan pasien
umumnya masih dapat dipercaya. Derajat tilikan (insight) I, dimana penderita
merasa dirinya tidak sakit.
H. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat gangguan pasien, ditemukan adanya kejadiankejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang
bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya
gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan
dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien
mengalami suatu gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan

kelainan yang mengindikasikan tidak adanya gangguan medis umum yang
secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan
jiwa yang diderita selama ini.
Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala, dengan demikian
gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada aksis I ditemukan adanya penurunan minat dan kegembiraan
ditandai dengan pasien selalu murung, sering merasa lelah, susah tidur, nafsu
makan berkurang, menangis tiba tiba dan mengurung diri dikamar. Pasien
sudah jarang mengerjakan pekerjaan rumah tangga membantu orang tua.
Tidak ditemukan waham dan halusinasi. Maka diagnosa aksis I pasien ini
termasuk dalam Episode Depresif Sedang (F.32.1).
Pada aksis II tidak ada diagnosis
Pada aksis III tidak ada diagnosis
Pada aksis IV pasien berasal dari ekonomi kurang mampu, sudah hamil 6
bulan tapi tidak mau menikah dengan pacar yang telah menghamili, dan
ibunya yang sering memukul.
Pada aksis V GAF Scale 61-70 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
I. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Episode Depresif Sedang (F.32.1)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV

: Pasien berasal dari ekonomi kurang mampu, sudah hamil 6

bulan tapi tidak mau menikah dengan pacar yang telah
menghamili, dan ibunya yang sering memukul.

Aksis V

: GAF Scale 61-70 (beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

J.

DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini

b. Psikologi
Pasien tidak mengalami halusinasi audiotorik dan visual.
c. Lingkungan dan sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi kurang mampu, dan
pasien sudah hamil 6 bulan tapi belum menikah.
K. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- Fluoxetine 20 mg cap 1x1
2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial
a. Terhadap pasien
- Cognitive Behavioral Therapy (CBT) yaitu terapi kognitif yang
bertujuan untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah
rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif
negative, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan
positif, dan melatih kembali respons kognitif dan perilaku yang baru.
- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya
lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya
diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup
yang baik.
- Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien
tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi
hidup ini tidak kendur.
b. Terhadap keluarga
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan

penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan

menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur
serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.
- Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit.
L. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

M. DISKUSI
Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien wanita umur 15 tahun ,
dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 17 Oktober
2013 dengan keluhan utama seluruh badan terasa lemas dan tidak mau
melakukan aktivitas lainnya, sulit tidur, nafsu makan berkurang, menangis
tiba - tiba dan mengurung diri dikamar.. Penderita mengatakan bahwa tidak
ada kelainan lain dari dirinya. Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit
penderita sering bersikap aneh, sering berdiam diri sekalipun sudah diajak
bicara, dapat menangis tiba tiba, melamun, dan beberapa kali sering
berbicara sendiri.
Pada pasien ini diberikan Fluoxetine 10 mg caplet satu kali satu kaplet
sehari. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.
Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar
memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan
mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak
dengan terpaksa.
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan
dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi
sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien
agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga
diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian
informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien

serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima

kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali
gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada
perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini
adalah dubia ad bonam . Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi
dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga
maka akan membantu perbaikan pasien.

N. KESIMPULAN
1.

Diagnosis pasien adalah Episode Depresi Sedang

(F.32.1)
2.

Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan

pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu
dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama keluarga.

WAWANCARA PSIKIATRI
Keterangan :
A
B

:
:

Pemeriksa
Pasien

Dialog :
A
: Selamat siang,
B
: Siang
A
: Perkenalkan, kita dokter muda. Kita pe nama fransiska, kalau
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A

boleh tau ibu pe nama sapa?

: Rini
: So umur berapa rini?
: 15 tahun
: Tinggal dimana dang ?
: di desa imandi
: Tinggal deng siapa?
: Tinggal deng mama, papa, adik, nenek, dan kita p calon suami.
: So punya anak?
: belum ada
: Ini kehamilan pertama?
10

B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A

: (pasien diam kemudian menjawab) iya ini anak pertama

: Kalau boleh tahu Ibu pe pendidikan terakhir apa?
: Kita da sekolah sampe kelas 2 SMP
: Sekarang bekerja?
: Nda
: Kiapa dang sampe datang kemari ?
: Tu hari da pastiu pa mama da pukul pa kita..
: Kapan mama ada pukul pa rini?
: So lupa kita
: Kiapa dang mama pukul pa rini?
: Kita nintau le,
: Kong mana dang rini pe paitua?
: Napa ada diluar duduk - duduk
: Sekarang Rini rasa apa so?
: So nda rasa apa apa le.
: Terus rini ada dapa dengar ada rupa orang ada ba bisik- bisik

B
A
B
A

bagitu?ato ada lia bayangan?

: Nda ada.
: Rini suka mau pulang?
: ia suka.
: nanti kalo dokter so bilang so bole pulang bru bole pulang neh

B
A

rini?
: (pasien mengangguk)
: terima kasih neh rini

11