Sunteți pe pagina 1din 2

Institutul de Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL "Prof. Dr. D.

Hociot"
sanatate
Str. Mihai Cioranu, nr. 21, sector 5,Bucureti
Telefon: 021 410 21 70; Fax: 021 410 02 78
_______________________________

Nr Fisa/ Carnet de

ADEVERINTA MEDICALA
Se adevereste
ca..sex M/F
Data nasterii:..luna..ziua cu
domiciliul in judetul
..localitatea

Strada..Nr
Avand ocupatia de.
La
Este suferind de
.
Se
recomanda
..

Data eliberarii.../../
medicului:..

Institutul de Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL "Prof. Dr. D. Hociot"


sanatate
Str. Mihai Cioranu, nr. 21, sector 5,Bucureti
Telefon: 021 410 21 70; Fax: 021 410 02 78
_______________________________

Semnatura si parafa

Nr Fisa/ Carnet de

ADEVERINTA MEDICALA
Se adevereste
ca..sex M/F

Data nasterii:..luna..ziua cu
domiciliul in judetul
..localitatea

Strada..Nr
Avand ocupatia de.
La
Este suferind de
.
Se
recomanda
..

Data eliberarii.../../
medicului:..

Semnatura si parafa