Sunteți pe pagina 1din 53

ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA

SUPORT DE CURS

Cuprins:
I.

Sectia de terapie intensiva ..pag.2

II.

Sarcinile asistentei medicale din ATI pag.2

III.

IV.
V.

Interventii specifice in ATI.pag.4


i.

Respiratie asistata pe ventilator

ii.

Aspiratia traheobronsica

iii.

lntubatia oro traheala (IOT); Detubarea pacientului

iv.

Reechilibrarea hidroelectroliticapag.9

Ingrijirea pacietului in stare de socpag.27


Ingrijirea pacientului cu Insuficienta Respiratorie Acuta
..pag.34

VI.

Anestezia si anestezicele..pag.40

VII.

Ingrijirea pacientului in perioada potnarcoticapag.45

VIII.

Prevenirea complicatiilor postoperatorii..pag.50

Sectia de terapie intensiva (ATI)


Bolnavii in stare grava, care necesita supraveghere permanenta, instalatie si aparatura
deosebita in vederea redresarii sau mentinerii functiilor vitale sunt ingrijiti la seviciile de
terapie intensiva cunoscute si sub denumirea de ATI (Anestezie si Terapie Intensiva) datorita
necesitatii supravegherii permanente a acestor categorii de bolnavi care pot avea diferite
afectiuni de urgenta ( cardiace, pulmonare, chirurgicale, neurologice etc.). S-au creat sectii
de terapie intensiva pe profile specializate pentru tratarea afectiunilor de care sufera.
De asemenea, la terapie intensiva se ingrijesc si bolnavii operati in perioada post
narcotica - perioada critica in care pot aparea diferite accidente. Exemple de unitati de terapie
intensiva sunt: chirurgie generala, chirurgie cardiovasculara, chirurgie toracica, ginecologie,
neurochirurgie etc.
Unitatea de terapie intensiva nu este subordonata din punct de vedere administrativ nici
uneia din sectiile de specialitate. La terapie intensiva, ingrijirea bolnavului dureaza pana la
reechilibrarea dereglarilor, a functiilor vitale, dupa care bolnavul este transferat la sectia de
specialitate careia ii apartine.
Unitatea de terapie intensiva este formata din saloane mari, de 6 paturi, divizate in
incaperi mai mici, respectiv de 1-2 paturi.
Saloanele sunt grupate pe zone distincte, septici fi aseptici, sunt prevazute cu camere,
filtre, unde se schimba halatele si incaltamintea de protectie
Sectiile ATI au legaturi cu blocul operator si cu laboratoarele. Saloanele trebuie sa
prezinte un microclimat optim, aer conditionat si sterilizat; temperatura trebuie sa fie de 20
-22; paturile trebuie sa fie prevazute cu instalatii pentru administrarea oxigenului, instalatii
pentru aspiratie, tensiometre fixe la perete, instalatii de lumina, precum fi cu monitoare de
supraveghere a functiilor vitale. Semnalizarea modificarilor in starea pacientului este
realizata de monitoare, acustic si optic (Danger = pericol).
Sarcinile generale ale asistentei medicale de la ATI:
a) sa intretina inventarul tehnic in stare perfecta de functionare si sterilitate, cum ar fi:
-

trusa pentru reanimare respiratorie;

trusa pentru reanimare cardiaca si defibrilator;

aparate pentru reechilibrare circulatorie, infuzomate, injectomate;

trusa cu medicamente de prima urgenta;

ventilatoare pentru respiratie asistata.

Aparatura de investigatii si tratament trebuie sa cuprinda:


- monitoare EKG;
- electroencefalograf;
- aparatul Roentgen portabil;
- aparate de respiratie artificiala;
- dispozitive de administrare a oxigenului.
Aparatura electronica de supraveghere a bolnavilor:
-

aparat de masurare PVC (presiune venoasa centrals);

monitor pentru puls, temperatura, respiratie.

Sarcinile speifice ale asistentului /asistentei de la ATl


1. Preia bolnavii din Sala de Operate de la medicul anestezist, urmarind constantele vitale;
2. Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari;
3. Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.;
4.

Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza


functionalitatea aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta: presiunea de
ventilatie stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia tegumentelor;

5. Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru montarea unei
sonde vezicale;
6.

Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce aparuta


postoperator;

7. In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor respiratorii si


sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesara montarea unei sonde de aspiratii;
8.

Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza,


lichide - aport) facand bilantul zilnic si cumulativ;

9. Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara;


10. Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul
si cantitatea lichidului de aspiratie;
11. Urmareste permeabilitatea sondei urinare fi estimeaza diureza;
12.Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii
supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia medicului, de multe
ori o mobilizare intempestivs sau nesupravegheata poate duce la accidente nedorite;
3

13.Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza perfuzii


indicate de medic;
14.Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le inregistreaza in
F.O.;
15.Administreaza

tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;

16.Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si medicamente de la


aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg;
17. Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt
solicitari - determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu sange, livrarea
sangelui dupa efectuarea probelor de compatibilitate;
18. Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.

INTERVENTII SPECIFICE IN ATI


- Monitorizarea EKG; Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia; diureza; durerea;
starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor;
- Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen;
- IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic;
- Reechilibrare hidroelectrolitica
- Masurarea presiunii venoase centrale (PVC);
Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei
Interventiile asistentei:
-

conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG;

- TA se monitorizeza cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixeaza pe toracele bolnavului


cu banda, iar la brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la anumite intrevale de
timp; alta posibilitate de inregistrare a TA poate fi cu ajutorul unui tensiometru fix montat
la perete in dreptul fiecarui pat de la ATI;
- Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa la anumite intervale
de timp;
Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se ataseaza
o punga colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina.
2. Ingrijirea bolnavilor cu ventilatie mecanica (respiratie artificiala)
4

Reducerea si suprimarea miscarilor respiratorii ale toracelui si diafragmului apare in urma


paraliziei centrului respirator, a muschilor respiratori sau prin contractura lor patologica.
Problemele bolnavului care necesita ventilatie mecanica (VM):
-

anoxie;

hipercapnie;

cianoza;

insomnie;

transpiratii abundente;

obnubilatie.

In acest caz, medicul va dispune aplicarea respiratiei artificiale, mecanice asistate.


Categorii de bolnavi cu indicate de VM:
- bolnavi operati cu risc de insuficienta respiratorie;
-

traumatisme craniene;

traumatisme toracice;

boli neurologice;

- in chirurgia cardiovasculara;
- in caz de supradozare cu barbiturice si opiacee, in stop respirator (resuscitare
cadio-pulmonara).
Respiratia artificiala mecanica suplimenteaza respiratia ineficienta si de aceea se
numeste ventilatie asistata. Aparatele de ventilatie artificiala sunt foarte numeroase, insa
cele mai eficiente sunt acelea care functioneaza pe baza presiunii intratraheale pozitive.
Respiratoarele de presiune intratraheale pozitiva intermitenta realizeaza o inspiratie si
expiratie activa. Dintre cele cu inspiratie activa sunt resuscitorul cu burduf, care este format
dintr-o masca etansa si un tub de lungime diferita cu un burduf actionat mecanic sau manual.
Curentul de aer sau O2 este dirijat cu ajutorul a doua supape unidirectionale. Compresiunea
burdufului realizeaza inspiratie, expiratia fiind asigurata de elasticitatea plamanilor.
Aparatele cu inspiratie si expiratie activa se gasesc intr-o mare varietate si se numesc
ventilatoare sau pulmotoare.
Prin cresterea si scaderea presiunii pozitive si negative realizate de aparate se pot modifica
ritmul fi volumul respiratiei. In cazul respiratiei spontane ritmul aparatului se
sincronizeaza cu acestea si astfel va asista ambele faze ale respiratiei. Aceste aparate nu
pot fi utilizate pentru asistarea de lunga durata a respiratiei. Ele se aplica trecator pentru
bolnavii inconstienti.
Adaptarea aparatului la bolnav se face diferit, in functie de durata necesara mentinerii lui si
5

anume ,prin intermediul unei masti etanse pentru perioade scurte, de cateva minute si prin
intermediul unor sonde endotraheale introduse prin intubatie oro traheala (IOT) efectuata
de medic pentru perioade mai lungi.
Conectarea pacientului la ventilator
Se efectueaza prin masca adaptata pe orificiul bucal sau nazal al pacientului.
Gazul care ajunge la bolnav trebuie sa fie steril (trece prin filtre bacteriene), umidificat cu
vapori de apa, iar aerul expirat poate fi evacuat in exterior, filtrat sau captat. Pornirea
aparatului se face dupa ce acesta a fost conectat la sursa de curent electric, la O2, la aer
comprimat.
Ajustarea frecventei respiratorii se face de obicei la frecvente joase; 8-14 respiratii/minut. Se
determina gazele din sangele arterial dupa 20 minute de ventilatie mecanica.
Ingrijirea bolnavului presupune:
- Supravegherea parametrilor ventilatori: frecventa respiratiei, presiunea de insuflare de
varf;
- Analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2%;
- Supravegherea functiilor vitale: TA, puls, temperatura;
- Masurarea PVC (presiune venoasa centrala);
-

Radiogafie de control,

Examen bacteriologic din sputa la 5 zile pentru prevenirea si tratarea infectiilor;

- Aspirarea secretiilor traheobronsice, mai ales la bolnavul cu traheostomie, care nu-si


poate mobiliza singur secretiile;
- Tapotare (masaj insotit de batai cu marginea cubitala);
- Schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului pentru favorizarea drenajului secretiei;
- Aerosoli cu bronhodilatatoare pentru fluidifierea secretiilor vascoase;
- Reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda
nasogastrica.
Aspiratia traheobronsica
Este o interventie a asistentului/asistentei medicale care se aplica ori de cate ori este
necesara.
Materiale necesare:
6

manusi sterile;

sonda de aspiratie sterila de unica folosinta; comprese de tifon;

sursa de oxigen;

- aspirator medical;
-

recipient de colectare a secretiilor.

Tehnica aspiratiei:
-

asistentul/asistenta isi pun manusi sterile;

se regleaza presiunea aspiratorului intre 80-120 mm Hg;

- se va administra oxigen 100% pacientului 3 - 5 minute inainte;


-

se adapteaza sonda de aspiratie la aspirator;

- se introduce capatul sondei de aspiratie in canula de intubatie si se vor


aspira secretiile retragand treptat sonda;
- timpul maxim de aspiratie nu trebuie sa depaseasca 10 secunde.
lntubatia oro traheala (IOT)
Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul. Materiale
necesare:
-

laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina;


tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau material
plastic prevazute cu mandren;

seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale;


-

gel cu xilina pentru anestezia de contact;

solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;

departator de gura;

mandrene si pense speciale;

la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator puternic,

pregatit in stare de functionare; sonde de aspiratie;


-

2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta;

balon de ventilatie cu masca;

medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;

stetoscop.

Indicatii:
-

pentru administrarea anesteziei generale;

- in caz de obstructie a cailor aeriene;


7

in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru ventilatia artificiala( cu ventilator Ambu);

primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze;

asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta.

Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul:


-

sa indeparteze protezele dentare mobile;

curatarea oro - faringelui de secretii;

asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata de


planul umerilor pe o perna mica;

servirea medicului cu instrumente speciale.

Interventii aplicate:
-

supravegherea functiilor vitale;

mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui cateter de

aspiratie ori de cate ori este nevoie;


- toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura;
- imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea spontana.
Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului este normala.
Detubarea se recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora sau mai mult, iar functiile
vitale se mentin la valori normale.
Se efectueaza astfel:
-

se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala;

- se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare;


-

se scoate lent sonda aspirand continuu;

se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA
Bolile chirurgicale, traumatismele, interventia chirurgicala in sine provoaca tulburari
ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului, punand in pericol viata pacientilor.
8

Asistenta medicala trebuie sa recunoasca manifestarile acestor dezechilibre pentru a anunta


medical si a se lua masurile de corectare necesare.

Notiunile de fiziologie ale echilibrului hidroelectrolitic


Apa in organism este repartizata intracelular si extracelular,in vasele de sange si vasele
limfatice.
Rolul apei in organism:
-

dizolva si transporta substantele nutritive la nivelul celulelor si preia resturile


metabolice transportandu-le spre organul de eliminare;

mentine temperatura corpului constanta;

este solventul substantelor minerale si al medicamentelor.


O parte din apa rezulta din procesul de metabolism al proteinelor glucidelor, lipidelor

si se numeste apa metabolica (de combustie).


Intre aportul si eliminarea apei din organism exista un echilibru perfect.
Homeostazia - starea de coordonare si mentinere a functiilor normale ale organismului.
Bilantul hidric este raportul dintre ingestia de lichide si eliminarea lor din organism.
Aportul (ingesta)

Eliminarea (excreta)

Bauturi- 1200 ml

Urina- 1300 ml

Apa din alimente - 1000 ml

Respiratie (plamani) - 750 ml

Apa metabolica - 300 ml

Prin transpiratie - 300 ml


Prin fecale - 150 ml

Total = 2500 ml

Total = 2500 ml

Reglarea metabolismului apei si electrolitilor din organism


Cei mai importanti centrii reglatori din organism sunt: sistemul nervos si sistemul
endocrin.
Centrul principal al senzatiei de sete se gaseste in creier, la nivelul hipotalamusului.
Cand apare deshidratarea, hipotalamusul inregistreaza scaderea nivelului apei in sange, apoi
stimuleaza activitatea glandei hipofize posterioare care secreta hormonul antidiuretic
9

(ADH), scazand astfel pierderile de apa de la nivelul rinichiului.


Glandele suprarenale sunt si ele stimulate pentru a produce mai mult aldosteron,
favorizand astfel retinerea unei mai mari cantitati de sare si concomitent retinerea apei la
nivelul rinichilor.
Ingestia de apa, declansata de senzatia de sete - manifestata prin gura uscata,
reface rezervele de apa ale organismului.
.
Gradul de aciditate sau alcalinitate a unei solutii este dat de concentratia de ioni de H+.
Concentratia de H* a fost denumita simbolic pH.
Solutia cu pH = 7 este neutra fata de apa;

Solutiile cu pH < 7 sunt acide;

Solutiile cu pH > 7 sunt alcaline.


Sangele are pH-ul intre 7,35 - 7,40, usor alcalin. In conditii patologice variatiile pH-

ului sanguin sunt intre valorile 6,8 - 7,8. Modificarile mai mari de aceste sunt incompatibile
cu viaja.
Echilibrul acido-bazic al organismului este exprimat prin valoarea pH-ului sanguin
care in mod normal este de aproximativ 7, 40( usor alcalin).
Substantele care modifica permanent pH-ul sunt eliminate prin respiratie, urina,
digestie.
Prin alimentatie se

introduc in organism acizi- prin preparate din carne si substante

alcaline prin vegetale; fiecare dintre aceste substante au tendinta de a deregla echilibrul
acido-bazic.
In sange, atat in plasma cat si in hematii, exista sisteme - tampon care corecteaza
modificarile. Echilibrul acido-bazic al organismului este mentinut de rinichi si respiratie.
Analizele de laborator pentru determinarea echilibrului acido-bazic sunt:
din sange: - pH care are VN = 7,34 - 7,44;
- Bicarbonatul standard cu VN= 22 - 26 mM/l;
- Baze exces cu VN (valoare normala) = - 2,5 - + 2,5 mM/l;
-

din urina: - pH-ul = 5,5 -6,5

Dezechilibrele acido-bazice sunt:

10

alcaloza = cresterea concentratiei de alcali peste limita normala;

se corecteaza cu perfuzii de solutii izotonice de NaCI (ser fiziologie) si


clorura de amoniu;
-

acidoza = cresterea cantitatii de ioni de H+; se corecteaza prin perfuzie cu solutie de


bicarbonat de sodiu.

Necesarul de apa al organismului


Nevoia de apa a adultului este 2500 ml/zi; aproximativ 35 ml/kg corp/zi. La copil
cantitatea de apa in organism este mult mai mare decat a adultului:
- intre 0 - 6 luni, copilul are nevoie de 180 ml/kg corp/zi;
- intre 6 - 9 luni -150 ml/kg corp/zi;
- intre 9-12 luni - 129ml/kg corp/zi;
- intre 1 - 2 ani - 100 ml/kg corp/zi.
Lichidele totale ale organismului reprezinta aproximativ 45 - 70% din greutatea
corporala. Barbatii au in medie 62% din greutatea corpului apa; femeile au 51% apa; nou nascutii si copiii au aproximativ 75 - 80% din greutatea corpului apa.
Un aport insuficient de lichide sau o pierdere exagerata de lichide si saruri minerale
duce la stari patologice de deshidratare care in functie de cauza si mecanismul prin care se
instaleaza pot sa intereseze sectorul celular, extracelular sau ambele.
Termeni medicali
Homeostazie = mentinerea constanta a echilibrului mediului intern
Electrolitii = substante chimice capabile sa se disocieze intr-o solutie in
ioni
Lichid intracelular = lichid din interiorul celulei
Lichid extracelular= lichid din exteriorul celulei care include si lichidul interstitial si cel
intravascular
Dezechilibru = lipsa echilibrului dintre apa si electroliti; pierderea sau anomalia fiziologica/
anatomica a unei structurii sau functii
Turgor cutanat = pliu cutanat persistent
Alcaloza = cresterea rezervei de alcali din sange, manifestata prin cresterea bicarbonatului
Acidoza= cresterea aciditatii in sange manifestata prin cresterea concentratiei ionilor de
H+; apare in coma diabetica.
Hiper= prefix pentru mai mult
Hipo = prefix pentru mai putin/deficit
11

Hipernatriemie = cresterea Na in sange > 150mEq/l


Hiponatriemie = scaderea Na in sange < 130mEq/l
Hiperpotasemie (hiperkaliemie) = cresterea K > 6,7mEq/l Hipopotasemie(hipokaliemie) =
scaderea K < 3,5mEq/l
Hipercalcemie = cresterea Ca in sange > 7 mEq/l - risc de litiaza
Hipocalcemie = scaderea Ca < 4,5mEq/l manifestata prin crize de tetanie sau spasmofilie
Volemie = volum de sange circulant
Hipervolemie = cresterea volumului de sange > normal;
Hipovolemie = scaderea volumului de sange < de normal

Starile de deshidratare
Deshidratarile survin in urma unui aport insuficient de lichide sau secundar
unor pierderi exagerate de lichide in stari patologice.
Clasificarea deshidratarilor
/. In functie de aportul de lichide:
Deshidratari de origine digestiva:
a) prin lipsa aportului de apa si electroliti apare la copiii mici, sugarii care nu stiu sa
ceara, la bolnavii varstnici neputinciosi, paralizati, neingrijiti, la bolnavii gravi
(neurologici, comatosi) nesupravegheati;
b) prin imposibilitate de ingerare a lichidelor datorita unor afectiuni ale tubului digestiv:
stenoza pilorica, stenoza de esofag, spasm la nivelul cardiei, stenoza la nivelul
duodenului.
c) prin pierderi exagerate in: diaree, varsaturi, peritonite, ascite, aspiratie gastrica
prelungita, intoxicatii.
Deshidratari de origine extradigestiva survin ca urmare a pierderilor de lichide pe alte cai:
- cale renala in I.R.C., prin diureza exagerata in diabet, febra prelungita;
- prin transpiratii puternice la cei care lucreaza in atmosfera supraincalzita: mineri,
fochisti, otelari.
//. Dupa modificarile de concentrate aparute in lichidul extracelular:
1. Deshidratarea izotona - se produce atunci cand pierderile de apa si
electroliti sunt in aceeasi proportie.
12

Apare in: varsaturi, diaree, aspiratie gastrica, paracenteza, hemoragii masive; se pot
pierde pe aceste cai 2 - 3 I sau chiar mai mult.
Se corecteaza prin administrare de solutii izotone.
2. Deshidratarea hipertona apare cand apa este eliminata in proportie mai
mare decat electrolitii.
Apare in: transpiratii exagerate, polipnee, D.Z., insolatie, febra, lipsa de aport de
apa.
Aceasta se corecteaza prin administrarea de solutii hipotonice.
3. Deshidratarea hipotona - se produce cand se elimina sarurile minerale in proportie mai
mare decat apa. Poate aparea dupa:
- administrarea de medicamente diuretice;
- poliurii patologice, insuficienta cortico-suprarenala;
- transpiratii abundente.
Se corecteaza prin administrarea solutiilor hipertonice.

III. Dupa cantitatea de lichide pierdute:


1. Deshidratare usoara sau de grad I - pierderile de lichide nu depasesc 5% din greutatea
corporala, pacientul prezinta numai sete exagerata fara modificari clinice.
2. Deshidratare medie sau de gradul II - pierderile de lichide ajung la 8% din greutatea
corporala.
3. Deshidratare grava (severa) sau de gradul III - pierderile de lichide ajung la 10% din
greutatea corporala.
Semnele clinice de deshidratare apar in deshidratarile de gradul II si III; acestea
sunt:
-

turgor cutanat prezent;

- hipotensiune arteriala
- pacientul isi pastreaza cunostinta in deshidratarea de gradul II;
-

puls accelerat si slab;

diureza scazuta;

- infundarea globilor oculari;


-

uscaciunea limbii si cianoza extremitatilor.


in deshidratarea de gradul III apare starea de obnubilare, TA foarte scazuta, puls

filiform, oligoanurie, chiar coma.


13

Semnele deshidratarii la copii mici si sugari:


-

pliu cutanat persistent,

- fontanele infundate,
-

globi oculari hipotoni.


!!! In tratamentul deshidratarilor se urmareste inlaturarea cauzelor care le-au

generat si inlocuirea stricta a pierderilor de apa si electroliti.

Bilantul hidric
Bilantul hidric al organismului consta in compararea aportului de lichide, cu volumul
lichidelor eliminate care, in mod normal trebuie sa fie egale.
Compararea aportului si eliminarilor poate arata astfel:
bilant hidric pozitiv daca aportul depaseste eliminarea, in caz de
hiperhidratare;
bilant compensat cand aportul este egal cu pierderile (normal)
bilantul negativ cand pierderile sunt mai mari decat aportul; indica stare de deshidratare.
Pentru stabilirea si efectuarea unei rehidratari corecte a organismului trebuie sa se
cunoasca tipul de deshidratare, simptomele, investigatjile de laborator, greutatea corporala a
pacientului, bilantul hidric.
Interventiile asistentului/asistentei pentru reechilibrarea hidro-electrolitica a
pacientului:
-

cantareste bolnavii pentru aflarea greutatii in fiecare zi;

masoara cantitatea de lichide ingerate;

- recolteaza sange prin punctie venoasa pentru analize de laborator:


- Ht, Hb, globule rosii,
- lonograma: Na+ = 137-147 mEq/l sau 135-144 mM/l ;
K+ = 4,5 - 5,5 mEq/l sau 3,2 - 5,0 mM/l;
Cr= 97-107 mEq/l sau 97 -107mM/l;
Ca++ = 5 mEq/l (9-11 mg%) sau 2,25 -2,26 mM/l;
Mg++= 1,6 - 2,3 mEq/l sau 0,75 -1,05mM/l
- pH sanguin VN = 7,34 - 7,44
- Bicarbonatul standard VN = 22 - 26 mM/l;
14

- Rezerva Alcalina VN=27mEq/l


- Proteinemia VN = 65 - 85g/l
- Ureea sanguina VN = 16,7 - 45,8mg/dl sau 18 - 35g/24h U.
-

recolteaza urina pentru - examen sumar, pH-ul urinar, ionograma urinara;

masoara functiile vitale (T, puls, TA, respiratie, diureza) si noteaza valorlle in foaia
de temperatura;

determine volumetric: cantitatea de lichide eliminate prin diureza, numar de scaune,


cat si prin pierderi patologice (varsaturi, transpirapiratie abundenta), lichide de
aspiratie.

administreaza solutiile electrolitice indicate de medic prin perfuzie IV;

asigura igiena pielii si a cavitatii bucale;

administeaza regimul alimentar indicat.


Criteriile clinice pentru stabilirea necesarului de lichide al bolnavului deshidratat:

senzatia de sete

turgor cutanat

frecventa pulsului

masurarea TA

'
;

- cianoza extremitatilor
- uscaciunea limbii

Ratia de corectare reprezinta cantitatea de lichide pierdute de bolnav pana la


inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice.
La sugar pentru orientarea rehidratarii se va cantari zilnic.
Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic este o urgenta medicala,
Electrolitii se inlocuiesc la recomandarea medicului in raport cu valorile ce se obtin in urma
efectuarii ionogramei din sange si in raport cu pierderile existente.
Necesarul de lichide a bolnavului se calculeaza astfel: la nevoile bazale ale
organismului se adauga o cantitate de lichide egala cu pierderile prin varsaturi,
transpiratii, diaree, aspirate gastrica, febra si pansamente;
-

pentru fiecare grad de temperatura, depasind 37C, bolnavul va priml 500 ml lichide.

TULBURARI ELECTROLITICE
1. Sodiul (Natriul) reprezinta 90% din cantitatea de cationi din lichidul extracelular,
15

valoarea normala fiind de 137-147 mEq/l. Sodiul determina presiunea osmotica, crestera TA,
regleaza echilibrul acido-bazic, prin combinarea cu cloruri si bicarbonat.
Hiponatriemia reprezinta scaderea Na+sub 130 mEq/l.
Cauzele pot fi:
-

hiperhidratare cu apa, cu bere;

pierdere de Na dupa administrare de diuretice (Furosemid);

transpiratie excesiva;

- dieta hiposodata timp indelungat;


Problemele pacientului se manifesta prin: indispozitie, cefalee, confuzie,
anxietate, piele umeda, hipotensiune arteriala, coma in deshidratarile grave; Interventiile
asistentei:
- recunoaste modificarile si anunta medicul;
.- punctioneaza o vena, monteaza o perfuzie IV. cu solutii hipertonice;
-

administreaza solutie de ser fiziologic I.V. si medicamentele recomandate;

inregistreaza in F.O. toate cantitatile de lichide perfuzate;

Monitorizeaza perfuzia (60 picaturi/min) si funtiile vitale ale pacientului;

Apreciaza eficienta interventiilor aplicate;

- Educa pacientul sa evite consumul excesiv de apa, sa respecte doza de diuretice


recamandata, sa evite purgativele drastice (sarea amara).
Hipernatriemia reprezinta cresterea Na+peste 150 mEq/l.
Cauze:
-

Ingestie de alimente sarate prin obisnuinta;

Intoxicate cu sare, ingestie de apa de mare;

- Insuficienta cardiaca, insuficienta renala acuta sau cronica.


Problemele bolnavului: agitatie pana la convulsii, sete intensa, hiperemia fetei, HTA,
tahicardie, mucoase uscate, confuzie.
Rolul asistentei este:
- atentioneaza pacientul sa reduca sarea din alimentatie - regim hiposodat;
- monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului solutii fara Na - Glucoza
5%, medicamentele diuretice;
-

monitorizeaza functiile vitale, noteaza valorile in F. O.

masoara si noteaza toate cantitatile de solutii perfuzate;

linisteste pacientul si familia daca este cazul;

- educa pacientul sa respecte regimul alimentar si cantitatea de lichide /24h.


16

2. Potasiul constituie un important ion din lichidul intracelular, regleaza actlvitatea


neuromusculara. Modificari: hipopotasemia si hiperpotasemia.
Cauze: inanitie, anorexie, supradozare de diuretice care elimina K, tratament cu
cortizon, diaree.
Hipopotasemia apare la scaderea K+ sub 3mEq/l in sange.
Simptome :
- stare de oboseala, slabiciune musculara insotita de durere;
-

peristaltism intestinal scazut, ajungand pana la ileus;

scaderea apetitului, greata;

mancarime de piele;

crampe - carcei musculari la muschii gambelor;

aritmii cardiace - extrasistole, unda T aplatizata pe EKG.

Interventiile asistentei:
-

monitorizeaza (EKG) functia cordului;

- canuleaza o vena, monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului


medicamentele,(solutie KCI combinata cu solutie glucoza 5%)
-

administreaza un regim alimentar bogat in K: cartofi, spanac, varza, caise, banane.

evalueaza starea bolnavului dupa tratament: dispar crampele musculare, greturile,


palpitatiile.

Hiperpotasemia reprezinta cresterea K peste 6 - 7mEq/l; este o urgenta medicala, deoarece


exista riscul opririi inimii in diastola.
Simptome:
-

greata, diaree, iritabilitate, dureri abdominale;

- aritmii cardiace, unda T cu amplitudine mare, risc de stop cardiac (in diastola).
Interventiile asistentei:
-

recunoaste modificarile si anunta medicul;


canuleaza o vena, monteaza o perfuzie cu solutie de glucoza, in care adauga
medicamentele indicate: insulina, bicarbonat de Na+;

monitorizeaza functiile vitale - monitorizarea cardiaca Holter (EKG);


pregateste medicamentele si aparatura necesara in caz de urgenta, defibrilator,
aparatura pentru RCP ;

17

bolnavul este sfatuit sa nu consume fructe (banane, caise) si legume(cartofi) bogate in

K+.
3. Hipercalcemia reprezinta cresterea Ca in sange peste valorile normale, ca urmare a
excretiei excesive de parathormon de catre glandele paratiroide.
Manifestari clinice:
-

cefalee, varsaturi, tahicardie, HTA;

rise de nefrocalcinoza, litiaza renala,litiaza biliara.

Rolul delegat al asistentei medicale:


-

administreaza medicamente care elimina Ca - Furosemid;

monitorizeaza functia inimii prin EKG - Holter, TA, T;

Interventii independente:
-

asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;


administreaza regimul alimentar si sfatuieste bolnavul si apartinatorii sa limiteze
consumul de lactate si branzeturi, cat si luarea medicamentelor care coniln calciu fara
recomandare medicala;
- recomanda pacientului sa consume cantitati suficiente de lichide evitand apa minerala
carbogazoasa; poate consuma apa plata, ceai, apa fiarta si racita.

Hipocalcemia reprezinta scaderea Ca in sange sub 4 mEq/L ca urmare a unei tulburari de


secretie a paratiroidelor.
Problemele bolnavului:
-

semne de tetanie sau aparitia crizelor de spasmofilie.

Rolul delegat al asistentei:


- administreaza preparate de Ca I.V. lent, in criza de spasmofilie;
- preparate de Ca per os cu vitamina D in afara crizei;
Rolul independent al asistentei:
-

administreaza regimul alimentar care trebuie sa fie bogat in lactate, branzeturi, ou,
carne, vitamine;

sfatuieste pacientul/pacienta sa reduca consumul de cafea;

- evalueaza starea generala a bolnavului; dupa aplicarea tratamentului dispar spasmele si


contractiile musculare.

Evaluarea interventiilor aplicate

18

Reechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului se efectueaza sub supravegherea si


indrumarea stricta a medicului. Deshidratarile de gradul II si III se trateaza de obicei la serviciul
de terapie intensiva. Asistenta va urmari ameliorarea starii bolnavului dupa urmatoarele
manifestari:

disparitia senzaliei de sete;

normalizarea pulsului bolnavului;

valorile T.A. cresc treptat;

dispar crampele musculare;

se restabileste turgorul cutanat;

dispar infundarile fontanelelor la sugari;

diureza se normalizeaza;

se restabileste starea de constienta la copii.

Evaluarea starii de hiperhidratare


Hiperhidratarea se manifesta prin aparitia urmatoarelor simptome:
- cefalee, greata, varsaturi, crampe musculare, oboseala;
- somnolenta, convulsii;
- coma cu H.T.A. ;
- formare de edeme (revarsate pleurale, pericardice, peritoneale).
Interventiile de urgenta:
- restrictie de lichide pana la cura de sete;
- restrictie de sare in deshidratarea hipertona; pacientul va primi un regim desodat;
- perfuzii cu solutii depletizante (diuretice): Manitol, glucoza 33%, medicatie diuretica pe cale
I.V., punctii evacuatoare, dializa extrarenala;
- controlul presiunii venoase centrale (PVC) pentru a se evita in cursul aportului
hidromineral accidentele de hiperhidratare.
Tehnici de hidratare
1. Hidratare pe cale naturala sau calea orala
2. Hidratare pe cai artificiale:
a. prin sonda nazo - gastrica sau nazo duodenala
19

b. parenterala - perfuzia I.V. este calea cea mai folosita.

SOLUTII PERFUZABILE
Rolul asistentei medicale este sa cunoasca solutiile, concentratia, compatibilitatile
dintre ele si medicamente pentru a pregati si a administra o perfuzie la indicatia medicului, in
vederea restabilirii echilibrului initial al organismului.
In functie de concentratie, solutiile perfuzabile se clasifica in:

solutii izotonice, care contin ioni in concentratie egala cu cea a organismului


(fiziologica);

solutii hipertonice care contin ioni in concentratie > decat cea fiziologica;

solutii hipotonice care contin ioni in concentratie < decat cea fiziologica.
In functie de scopul urmarit, solutiile perfuzabile se clasifica in:

1. solutii de baza pentru prepararea unei perfuzii;


2. solutii de corectare a dezechilibrelor electrolitice si metabolice;
3. solutii pentru alimentatia parenterala.

1. Solutii de baza servesc ca mijloc de transport pentru medicamente, solutii corectoare,


lichide.
Exemple:
-

Solutii izotonice de electroliti (contin ionii din plasma in concentratii fiziologice).


Solutia de clorura de Na concentratie 0,9% in pungi P.V.C. de 250 ml, 500 ml, 1000
ml (cunoscuta sub denumirea de ser fiziologic) si solutia de glucoza 5% sunt cele mai
folosite.

2. Solutiile de corectare se folosesc la corectarea perturbarilor metabolice (alcaloza,


acidoza), la completarea unui deficit electrolitic si la reglarea insuficientelor functionale.
Exemple:
Solutii de electroliti concentrate: K, Na, Ca si Mg (hipertonice) se administreaza
diluate in solutii izotonice deoarece introducerea directa I.V. poate produce reactii cu risc
vital (de exemplu, flutter ventricular la administrarea de solutie de K nedizolvat).
20

Solutii hipertonice:
-

solutia de clorura de Na 10%, 20%

solutia de glucoza 10%, 20%, 33%, 40%

- solutia de lactat de Na 110g%o, lactat de K 50%


Alte solutii de corectare:
- solutie tampon de bicarbonat de Na in concentrate 1,4%, 4%, 8,4% se folosesc la
corectarea acidozei metabolice.
Solutii diuretice osmotice:
- sorbitol 40%, manitol 10% si 20% se folosesc in tulburari de diureza, reducerea
edemelor, fortarea diurezei in intoxicatii.
Solutii hipotone se folosesc la corectarea deshidratarilor hipertonice:
- Solutia clorura de Na 4,5g%o; 2,25g%0;
- Solutia de glucoza 2,5% (25%o).
Solutiile izotonice se folosesc in corectarea deshidratarilor izotonice:
- solutia de ser fiziologic 0,9%, solutia de glucoza 5%.
3. Solutii pentru alimentatie parenterala
Carbohidratii: solutii de glucoza, diferite concentratii, solutiile de fructoza, dextroza 5%,
10%, 20%;
Aminoacizii sunt indispensabili sintezei proteinelor, deoarece organismul nu-si poate
sintetiza aminoacizii esentiali, acestia trebuie sa fie administrati in solutii perfuzabile.
Exemple: Arginina, Aminosteril, Aminoplasmal L-10, Plasmasteril solutii in flacoane
de sticla.
Aminoacizii nu se administreaza in combinatie cu alte solutii sau cu medicamente
deoarece au capacitate de interactiune.
Cei 8 aminoacizi esenjiali sunt: izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina,
treonina, triptofan, valina.
De retinut: Solutiile de aminoacizi si de glucide trebuie protejate- in timpul depozitarii si
administrarii- de temperaturi ridicate si de lumina.
Reactiile de incompatibilitate

ale

solutiilor perfuzabile cu

unele medicamente pot

provoca efecte toxice asupra organismului, iritarea tesuturilor, embolii prin amestecarea
unor emulsii, modificari farmacodinamice.

21

Exemple de medicamente care nu se amesteca intre ele:


:

1. Furosemid
2. Nitroglicerina
3. Algocalmin
4. Metoclopramid
5. Eufilina
6. Insulina

7. Dopamina
8. Ambroxol
9. Cimetidina
10.Diazepam
Medicamentele incompatibile se administreaza in seringi sterile, separat, iar pentru
evitarea reactiilor dupa fiecare administrare se spala calea (cateterul sau canula) cu ser
fiziologic steril inainte de a administra un alt medicament.
ATENTIE! Nu se amesteca:
sangele si derivatele de sange
solutiile de aminoacizi (Arginina)
solutiile uleioase
Manitolul
DE RETINUT:
Vitamina B2 nu se administreaza impreuna cu Vit. B1 si B6
Acidul folic nu se administreaza impreuna cu acidul ascorbic (vit. C)
Vitamina B se inactiveaza cu vitamina C in solutie
Vitamina K nu se amesteca cu alte vitamine
La administrarea vitaminelor se va tine cont ca multe sunt sensibile la lumina si
caldura. De aceea se prefera administrarea in perfuzii de scurta durata sau se vor introduce
in flacon chiar inainte de administrare.
Prepararea solutiei perfuzabile:
Recipientul de perfuzie flaconul din sticIa (Arginina) sau cel din plastic se aseaza
vertical.
Dopul recipientului se dezinfecteaza cu un tampon de vata imbibat in alcool medicinal.

22

Toate medicamentele

si solutiile adaugate se amesteca cu solutia de baza prin

rasturnari succesive ale flaconului inainte de administrare.


Se alege trusa de perfuzie adecvata; se inchide dispozitivul de reglare si filtrul de aerisire
daca este incorporat in picurator inainte de introducerea in recipient.
Se introduce trocarul in dopul recipientului prin rasucire o singura data. Rasucirile
succesive pot antrena fragmente mici de cauciuc care ajung in solutie.
Se da aerul afara din tuburi prin suspendarea flaconului; picuratorul trebuie sa fie
umplut cu solutie 2/3 (daca nu este suficient de plin exista pericolul patrunderii bulelor
de aer din tuburi in vena).
Flaconul se suspenda in stativ la o inaltime de 50- 60cm deasupra nivelului corpului
pacientului.
Tubul de aer se fixeaza la flacon fara indoituri, daca se foloseste o trusa de perfuzie cu
filtru de aer.

De retinut!
In cazul perfuziilor de scurta durata, cand se administreaza o cantitate mica de
solutie, 50 - 100 ml, trocarul nu se infinge prea mult pentru ca orificiul de scurgere sa fie
deasupra dopului. Daca se infinge prea mult o mare parte de solutie va ramane in flacon.

A incorect

B corect

Fig.7.A.Trocarul patrunde prea mult in flacon


B. Introducerea corecta a trocarului (17, pag. 87)

23

SOLUTII PERFUZABILE - tabel


Denumirea solutiei

Forma de prezentare

Indicatii. Mod de
administrare

1 . Solutie de clorura deNa

Concentratie izotonica 9% sau ser

- perfuzie I.V.

fiziologic - pungi PVC sau flacoane

- solutie de transport

PVC capacitate de 250, 500, 1000 ml cea mai folosita-fiole 10 ml

solvent pentru

Concentrate hipertonica:

medicamente(antibioti

- solutie de NaCI 10%, 20%, 30%

ce, etc)

fiole

- corectarea

- hipotonice 4,5g %o, 2,25g%o

dezechilibrului
hiponatriemic

2. Solutie de glucoza

Concentratie izotonica 5%

- solutie de transport:
perfuzie
- alimentatie
parenterala
- in hipoglicemie IV
- antiedematos

- pungi, flacoane PVC 250, 500ml


Concentratii hipertonice:
- glucoza fiole 33%, 40%

'

- pungi flacoane 10%, 20%


- concentratie hipotonica 2.5g%
3. Solutie Ringer

Contine:

- reechilibrare

clorura de Na 8.5g;

hidroelectrolitica

clorura de K 0.3 g;

clorura de Ca 0.5g;

apa distilata 1000ml Flacoane,

saci PVC 250, 500 ml

24

I.V. perfuzie lenta

4.Solutia de clorura de K-

Flacoane de sticla de 100 ml

- perfuzii I.V. lente se

Brauman

concentrate 7,4%;

dilueaza 10 -20ml cu

5. Solutie de Kalium

Contine: acid aspargic 1 I solutie

500 ml cu glucoza

magneziu-asparagin at

hidroxid de K+ oxid de Mg2+

5%, 10%; in urgente


20 ml solutie K diluat
cu 20 ml solutie
glucoza 10 %

6. Solutie de lactat deNa

Concentratie 110g% solutie izotonica - solutie de corectare50%

perfuzie lenta in
acidoza hipotonica

7. Solutia Hartman

Solutie salina

- solutie de corectare
- perfuzie lenta in
acidoza hipotonica

8. Solutia de bicarbonat de

14%o solutiie izotonica

Na

9. Solutii pentru diureza

- solutie tampon in
acidoza

Manitol 5%o pungi PVC 250 ml

- activeaza diureza

Sorbitol 50g%0 pungi PVC 500

- alimentatie

2000 ml

parenterala

osmotica
10. Sorbitol

11. Solutie dextroxa fructoza 5%, 10%, 20% 5% pungi saci PVC
500, 1000 ml

- perfuzie lenta alimentatia


parenterala

25

12. Substituienti de plasma

Dextran 40+glucoza in flacon din

- perfuzie lenta

sticla
Dextran 40 cu NaCI
Dextran 70+NaCI in flacoane de
sticla
Gelufuzine solutie perfuzabila
Flacoane sticla

Ingrijirea bolnavilor in stare de soc

Definitie:
Socul este o insuficienta circulatorie periferica grava in urma careia se instaleaza anoxia
tesuturilor prin acumulare de produsi de catabolism. Este necesara recunoastera rapida a
cauzelor pentru prevenirea leziunilor ireversibile ce se pot instala.
Clasificarea etiologica
1. Socul hipovolemic este provocat de pierderile de sange si plasma in caz de hemoragii,
traumatisme, interventii chirurgicale, arsuri, deshidratare(diaree, vasaturi, exces de
diuretice), socul de colaps din coma diabetica, ocluzii intestinale;
2. Socul cardiogen apare prin scaderea functiei de pompa a inimii in: IMA, miocardite acute,
tulburari de ritm, tamponada cardiaca, pneumotorax cu supapa, emboli pulmonare ;
3. Socul toxico- septic apare in infectii cu germeni Gram-negativi (Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus, etc.) sau Gram-pozitivi (stafilococi, streptococi); se produc leziuni
celulare primare si generalizate;
4. Socul anafilactic se datoreste introducerii in circulatie a unor substante straine. Surven
mai frecvent dupa administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenterala
sau dupa intepaturi de insecte si se caracterizeaza printr-o reactie anormala antigenanticorp cu eliberare masiva de histamina care provoaca colaps printr-o puternica
vasodilatatie periferica;
5. Socul neurogen apare dupa dureri intense(cu diferite localizari), traumatisme craniene sau
medulare, analgezie insuificienta, emotii puternice, care induc blocarea sistemului nervos
26

simpatic periferic.
Aparitia socului poate fi favorizata de oboseala, insomnia, starea de denutritie, frig, caldura
excesiva.
Elaborarea planului de ingrijire
Culegerea datelor/ anamneza pentru depistarea cauzei trebuie sa se faca rapid.

Intrebari care se pot pune: daca prezinta boli cardiace; daca face tratament cu diuretice
si antihipertensive; ce doza a luat; daca a avut hemoragie in special digestiva; daca
are febra (daca nu stie se va masura temperatura).

Examenul clinic:
- Se masoara functiile vitale: Puls, TA, Temperatura, Respiratia;
- Se examineaza aspectul pacientului:

jugulare sunt colabate - in soc hipovolemic,

jugulare turgescente - in soc cardiogen;

puls asimetric- in tamponada cardiaca;

sufluri patologice;

apectul abdomenului;

prezenta febrei si frisonul denota soc septic;

prezenta leziunilor cutanate - infectii cu germeni patogeni.

Problemele bolnavului:

Hipotensiune arteriala (TAS < 90mmHg), tahicardie, tahipnee;

Puls slab, filiform, tegumente reci, umede - in hipovolemie si tegumente calde in


soc septic, paloare;

Oligurie (< 20ml/h) si acidoza metabolica sunt frecvent intalnite.

Investigatii de urgenta:

se recolteaza sange pentru: grup sanguin si Rh, Hemoblobina, Hematocrit,


leucograma, ionograma, fibrinogen, trombocite, analiza gazelor; in soc septic se
recolteaza hemoculturi repetate, iar din urina: examen sumar de urina, urocultura;

radiografie toracica, ecocardigrama, PVC (presiune venoasa centrala).

Interventii aplicate in functie de obiectivele de ingrijire urmarite:

Refacerea volemiei si functiei repiratorii prin:


-

27

perfuzie I.V. (in bolus - 500ml) cu dextran, sange integral, masa eritrocitara

in anemie;

medicamente vasoactive, vasopresoare - dopamina;

pozitie Trendelenburg

Masurarea repetata a TA, monitorizare continue a EKG, frecventa cardiaca,


pulsoximetria, ex. De laborator: Hematocrit., electroliti, uree, gaze sanguine,
monitorizare PVC;

Se administreaza O2 100%; la nevoie- IOT si ventilate mecanica;

In caz de acidoza metabolica (ph < 7,15) se administreaza solutie de bicarbonat


de Na in perfuzie;

Se urmareste diureza prin sondaj vezical cu sonda Foley si punga colectoare de


urina.

Se trateaza cauza socului.

Medicamente vasopresoare folosite in starile de soc:


-

Dopamina - faciliteaza diureza, se administreaza diluata in perfuzie cu pompa


de perfuzie, pe infuzomat sau pe injectomat, cunoscandu-se cu precizie
numarul de picaturi (ml) administrate pe minut;

Vasopresina - se foloseste in socul septic;

Dobutamina - in socul cardiogen;

Norepinefrina - in ocul septic.

Interventii de urgenta in Socul traumatic la locul accidentului:


-

eliberarea victimei de sub actiunea agentului traumatizant, evitarea expunerii


bolnavului la noi traumatisme pe durata transportului;

aprecierea rapida a starii functiilor vitale; prezenta pulsului la carotida,


femurala; respiratie;TA

administrare de O2;

evaluarea rapida a leziunilor, la nivel de: craniu, torace, abdomen;

pozitia bolnavului este decubit dorsal cu picioarele ridicate < 30- 45;

invelirea cu paturi
Atentie - nu se administreaza nimic accidentatilor in stare de soc, pe gura.

Pretratamentul socului se incepe la locul accidentului si se mentine in timpul transportului si

28

consta in:

punctionarea unei vene ii instalarea unei perfuzii pentru tratamen

recoltarea sangelui necesar examenului de laborator: grup sanguin si Rh,


alcoolemai si alte examene uzuale.

Ingrijirea socului traumatic la terapie intensiva


1. Refacerea volemiei - este masura de prim ordin pentru a evita decompensarea.
2. Combaterea durerii si agitatiei cu medicamente indicate de medic: Diazepam 1 fiola are
efect linistitor. Unii autori recomanda Morfina diluata cu 10 ml solutie glucozata sau ser
fiziologic;
3.

Efectuarea pansamentelor si imobilizarilor provizorii ale focarelor de fractura si

investigatiile necesare.
4.

Desocarea

reprezinta

aplicarea

tuturor

metodelor

medicale si chirurgicale

cunoscute pentru iesirea din starea de soc.


Dupa desocare pacientul este transferat in serviciul de chirurgie generala pentru tratamentul
cauzei ce a provocat socul si unde se va ingriji pana la vindecarea completa. Aceasta situatie
este decisa de echipa medicala.
5. Resuscitarea cardio-respiratorie in caz de stop cardiac si stop respirator.
Socul cardiogen
Tabloul clinic : dureri precordiale, dispnee, anxietate, paliditate.
Interventii de urgenta:

repaus in decubit dorsal, sedarea bolnavului, combaterea durerii;

pozitie usor semisezanda daca TA permite;

administrare de sedative: Diazepam 1 tb.;

administrare de analgezice: Fortral - 1 fiola - 30 mg injectabil S.C. sau I.M.;

oxigenoterapie pe sonda nazofaringiana;

bolnavul se transporta la spital, sub controlul functiilor vitale.

Tratamentul in spital:
1.

Bolnavii cu soc cardiogen provocat de IMA vor fi internati in unitati de terapie

intensiva coronarieni; vor fi imobilizati la pat in pozitie favorabila; in dispnee severa


29

pozitia este semisezanda/sezanda;


2.

Supravegherea functiilor vitale ale bolnavului (monitorizarea EKG, presiune

venoasa);
3. Calmarea durerii se face cu analgezice (Algocalmin, Piafen, Fortral);
4. Linistirea si sedarea - se administreaza anxiolitice: Diazepam 1 fiola, Hidroxizin,
Romergan;
5. Oxigenoterapie: 6 - 8 I / minut;
6. Hidratare parenterala;
7. Administrare de medicamente:cardiotonice majore, vasodilatatoare, antiaritmice;
8. Corectarea acidozei metabolice severe (pH < 7,15) cu solutie T.H.A.M., sau solutie
bicarbonat de Natriu.
Socul anafilactic
Apare in cursul reactiilor alergice imediate si grave in urma:

alergiei medicamentoase;

alergiei la unele substante chimice;

intepaturii de insecte;

alergiei alimentare.

In socul anafilactic are loc o exudatie mare de lichid interstitial, care alaturi de
vasodilatatie determine prabusirea TA si poate provoca moartea bolnavului, daca nu
se intervine la timp.
Problemele bolnavului:

debutul este brusc la cateva minute dupa administrarea substantelor;

stare de rau general;

semne cutanate: eruptii, eriteme difuze insotite sau nu de prurit, urticarie,

edem al fetei si pleoapelor;

manifestari respiratorii: edem laringian, sindrom de insuficienta respiratorie

acuta, crize de dispnee;

30

tulburari cardiovasculare: hipotensiune arteriala, puls tahicardic, cianoza;

tulburari neurologice: anxietate, tuse, acufene, vertij, coma;

manifestari digestive: greata, varsaturi, dureri, diaree.

Diagnosticarea - are o mare importanta cunoasterea medicamentului,

alimentului care a produs socul.


Interventii de urgenta pentru salvarea vietii pacientului:
Adrenalina este medicamentul de elective in socul anafilactic

Aplicarea de garouri : cand socul a fost declansat de o injectie intradermica, sc, im sau de
o de intepatura de insect intr-o extremitate, se face acelei extremitati.

In jurul locului inocularii se injecteaza 0,5 - 1 mg de Adrenalina 1 %o diluata in 10


ml ser fiziologic.

Corticoizi se administreaza numai dupa administrarea de adrenalina

In caz de hipovolemie se administreaza substituienti de plasma concomitant cu


solutiielectrolitice

Pozitia bolnavului este Trendelenburg pentru a impiedica ischemia cerebrala;

Intubatie orotraheala (IOT) de catre medicul anestezist pentru ventilatie artificiala in


caz de spasm laringian sau bronhospasm prelungit;

Oxigenoterapie 6 - 8l/min;

Traheostomia in caz de asfixie prin edem glotic daca nu se poate aplica manevra de
intubatie;

Bolnavul trebuie sa fie monitorizat 24 h din 24 h pentru a nu reaparea stari de alergie.

Medicamente administrate in soc anafilactic


-

Adrenalina 0,5 - 1mg S.C. este medicamentul de elective in socul anafilactic

Hemisuccinat de Hidrocotizon - 250 mg, doza de atac I.V. lent, se continua in


perfuzie pana la 500-1000 mg/24 h;

Dextran 70, ser glucozat5% in perfuzie I.V.;

Miofilin 1 fiola lent I.V. in bronhoconstrictie severa;

Bronhodilatatoare spray - aerosoli;

Antihistaminice cu scop preventiv.

Socul septic

31

Se instaleaza in urma patrunderii in circulatie de bacterii sau toxinele acestora, in cantitati


mari, instalandu-se insuficienta vasculara acuta.
Denumirile propuse si acceptate in prezent pentru socul septic sunt:soc bacterian, soc infectios
Etiologie:
- Bacterii Gram- Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Shigella, Klebsiella; bacteria
gram-pozitive( stafilococi si enterococi).
Semnele si simptomele socului septic:
-

prezenta unei infectii locale sau generale, febra si frisoane;

scaderea TA;

tegument uscat, cald, apoi rece, umed, extremitati cianotice;

oligoanurie.

Socul septic, in functie de evolutie, cuprinde 3 stadii:


1. stadiul I perioada de hipotensiune calda sau perioada de soc compensat (bolnav cu
hipotermie, hipotensiune arteriala, tahicardie, tahipnee, anxietate, tegument uscat si
cald);
2. stadiul II - perioada de hipotensiune "rece"- sau de soc hipodinamic decompensat
(bolnavul este agitat sau somnolent, TA scazuta, tahopnee, tahicardie, tegument umed si
rece, oligoanurie, cianoza);
3. stadiul III - sau socul ireversibil (bolnavul prezinta hipotermie, stupoare, confuzie, coma,
prabusirea TA, tulburari metabolice maxime); evolutie fatala.
Bolnavii cu septicemie trebuie internati in servciile de terapie intensiva si reanimare
Interventii de urgenta:
-

Tratamentul cu antibiotice se face la indicatia medicului, dupa diferite scheme,


administrate I.V. conform antibiogramei;

corectarea tulburarilor hemodinamice cu Dextran 40, plasma, sange, , sol.


electrolitice

oxigenoterapie 8-10 I / minut;

medicamente de urgenta: Dopamina, corticoizi, medicatie vasoactiva, heparina


inCIVD;

drenarea si indepartarea chirurgicala a focarului de infectie;

tratament simptomatic

investigatii pentru identificarea focarului de infectie prin recoltari de produse,


tesuturi potential infectate (ex. sange, urina, sputa, lichid pleural, LCR);

32

analize de laborator:
1. hemocultura
2. urocultura
3. coprocultura
4. bilicultura

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA


INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA este incapacitatea plamanilor de a face
fata schimburilor fiziologice de gaze, in conditii de repaus si de efort.Datorita acestui fapt,
are loc o hipoxemie ( scaderea O2 in sange), asocoata sau nu cu hipercapnie( cresterea CO2
din sange).
Cauze : - de origine bronhopulmonara; - de origine cardiaca; - de origine
extrapulmonara; - cauze generale
Cauzele de origine bronhopulmonara:

Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare( laringe, trahee)

Bronhoalveolite de deglutitie

Crize de astm bronsic

Reducerea acuta a campului respirator

BPOC acutizata

Cauze de origine cardiaca:

33

Astmul cardiac

Infarctul miocardic

Edemul pulmonar acut

Embolia pulmonara

Cordul pulmonar cronic

Cauze de origine extrapulmonara:

Alterarea functiei centrului respirator

Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori

Boli ale cutiei toracice

boli ale sistemului nervos

afectiuni abdominale
Cauze generale

intoxicatii acute

afectiuni sanguine

alte afectiuni: obezitate, trichinoza, stare de soc

Manifestari de dependenta( semne si simptome posibile):


a. Dispneea poate aparea sub forma de:
-

Bradipnee inspiratorie insotita de tiraj( retractia spatiilor intercostale) sau de cornaj(


inspiratie lenta si zgomotoasa)- in obstacole intalnite in caile respiratorii superioare

Bradipnee expiratorie- in criza de astm bronsic

Bradipnee- intoxicatii cu deprimante ale SNC

Polipnee

Respiratie Kussmaul- respiratie in 4 timpi( inspir- pauza, expir pauza)- apare in


acidoza metabolica

Respiratie Cheyne- Stokes( polipnee cu amplitudini crescande pana la maximum si


apoi scazand pana la apnee ce dureaza 10-20 sec)- apare in hitertensiune
intracraniana, hipoxemia centrilor nervosi, arterioscleroza cerebrala

b. Cianoza- exprima scaderea concentratiei de O2 in sangele arterial(= cresterea Hgb)


- apare initial la extremitati: buze, unghii, pavilionul urechii, apoi se
34

generalizeaza
- poate lipsi in: anemii, stari de soc hipvolemic, intoxicatii cu CO si cianuri,
alcaloza metabolica
c. Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii, care pot fi:
-

Rare si ample

Frecvente si superficiale- in fracturi costale

Miscari ale unui singur hemitorace

Respiratia paradoxala- in volet costal, plagi pleuro- pulmonare

d. Tahicardia- apare ca si fenomen compensator


e. Alte semne clinice:
-

Durerea toracica cu sediul: precordial sau retrosternal ori la baza hemitoracelui;


caracterul durerii: constrictiv intens sau sub forma de junghi toracic violent

Hipersalivatie( in hipercapnee, hipoxie)

Hipersonoritate( in pneumotorax, emfizem pulmonar)

Matitate( pneumonii, colectii lichidiene in pleura)

Raluri= zgomote patologice ce iau nastere in alveole sau in bronhii; aceste pot fi:
- crepitante( suvita de par; apar in pneumonii, edem pulmonar)
- ronflante( sunete groase; datorate secretiilor abundente in bronhii)
- sibilante( tiuitul vantului)
- subcrepitante(tub de sticla plin cu apa; apre in bronsite, supuratii
pulmonare)

Anxietate sau somnolenta, confuzie, delir

Problemele pacientului:

35

Alterarea respiratiei

Alterarea schimburilor de gaze

Diminuarea perfuziei tisulare

Potential de complicatii

Obiectivele vizeaza:

Permeabilizarea cailor respiratorii

Favorizarea respiratiei pulmonare

Combaterea starii de hipoxie

Prevenirea complicatiilor

Diagnostice de nursing( cateva exemple):


1. Disconfort din cauza durerii manifestata prin agitatie, neliniste.
2. Respiratie ineficienta din cauza obstructiei supraglotice manifestata prin dispnee,
respiratie superficiala, tahicardie
3. Diminuarea perfuziei tisulare din cauza alterarii schimburilor de gaze manifestata
prin cianoza

Interventiile( cu rol propriu si delegat).


Primele inrterventii acordate pacientului, au caracter de urgenta:
1. Controlul si permeabilitatea cailor aeriene
In orice forma de IRA fara etiopatogenie se aplica de regula , in urgente, unele masuri
terapeutice generale.
a. Obstructiile supraglotice ( caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau
regurgitatie in caile aeriene sau acumularea de cheaguri de sange/ secretii,
patrunderea unor corpi straini din cavitatea bucala) se controleaza vizual si se
combat prin manevrele cunoscute:
-

Asezarea bolnavului in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie

Impingerea anterioara a mandibulei( prin primele doua manevre se indeparteaza


pericolul de obstructie prin alunecarea posterioara a limbii la bolnavii
inconstienti).

36

Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor


infasurate in tifon, cu tampoane sau prin aspiratia orofaringiana sau
nazofaringiana

Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau cu pensa speciala.

Intubatia orofaringiana cu canula Guedel ( plasata in vavitatea bucala, impiedica


alunecarea posterioara a limbii

b. Permeabilizarea cailor respiratorii in obstructiile subglotice(secretii traheo-bronsice)


-

Dezobstruarea CAS prin asezarea bolnavului in pozitie de drenaj postural ( cand


actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii inconstienti)
o Bolnavul se aseaza indecubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fata de
trunchi, intors intr-o parte( drenajul postural in decubit dorsal este greu de
suportat)
o La bolnavii asezati in decubit ventral se poate introduce in regiunea inghinala
un suport format din perna sau un sul de paturi, marindu-se prin aceasta
eficacitatea drenajului; pozitia corpului va fi schimbata la 20- 30 min.
o Secretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi extrase ( aspirate cu
instrumente perfect sterile( seringa Guyon, trompa de vid, aspirator de
oxigen).
o In caz de obstructie a cailor respiratorii cu alimente sau alti corpi starini, se
recomanda apasarea diafragmului de jos in sus ( se impinge aerul existent in
bronhii si trahee si se favorizeaza eliminarea corpilor straini)
o In cazul bolnavului constient, obstructiile subglotice se mai combat prin
provocare de tuse artificiala dupa fluidificarea secretiilor bronsice cu
medicamente)
o In obstructiile laringo- traheale severe se practica de catre medic intubatia
orotraheala sau traheostomia, dupa care se realizeaza aspiratia secretiilor

c. Respiratia artificiala
37

Dupa asigurarea permeabilitatii caii bucofaringiene, se verifica daca bolnavul are


sau nu are respiratie spontana
o daca bolnavul nu are respiratie spontana, se trece imediat la respiratie
artificiala(folosind ca metode: respiratia gura la gura, gura la nas, trusa
de ventilatie tip Ruben, sau dispozitiv de respiratie artificiala)

Aceste metode se folosesc la: domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in


camera de garda a serviciilor ambulatorii sau spitalicesti si la nevoie, inainte de
instituireaventilatiei ( respiratiei atrificiale) mecanice.
d. Oxigenoterapia se utilizeaza in toate formele de IRA
-

Se asigura umidificarea oxigenului: 2/3 apa, 1/3 alcool etilic

Se verifica debitul: 16- 18 l/ minut

e. Mijloace terapeutice ajutatoare


-

Efectuare de punctii pentru evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale

Stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori

Combaterea acidozei respiratorii( perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5%, 200300 ml)

Tratament simptomatic al tusei, durerii, anxiatatii, etc.

Bronhodilatatoare cu actiune moderata( papaverina, sulfat de magneziu)

f. Masuri terapeutice etiopatogenetice


-

In IRA aparute in conditii de aer viciat: scoatere din mediu, respiratie artificiala,
oxigenoterapie

In cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicatie cu


corozive, bronhoalveolita de deglutitie: tratament la indicatia medicului cu
HHC( 100- 300 mg)iv in perfuzie

38

In crup difteric: ser antidifteric

In spasm glotic: spasmolitice

Spasmul bronsic se combate cu Miofilin (2-3 fiole/ 24 ore)

La tratamentele etiologice indicate de medic, as. Med.


o Va linisti bolnavul
o Va aseza bolnavul in pozitie comoda( eventual semisezanda)
o Va crea o atmosfera umeda
o Va aplica comprese calde pe gatul bolnavului
o Va asigura aerisirea camerei
Morfina si barbituricele vor fi evitate datorita actiunii lor de deprimare a centrului
respirator.

ANESTEZIA SI ANESTEZICILE
Anestezia este metoda medicala prin care se suprima sensibilitatea dureroasa a unei parti
sau chiar a intregului corp, pe o anumita perioada de timp necesara efectuarii unei interventii
chirurgicale.
Anestezia generala reprezinta suprimarea starii de constienta si producerea miorelaxarii
pe o perioada pasagera, prin inhalarea sau injectarea unui medicament anestezic. Anestezia
generala se mai numeste narcoza.
Anestezist este un medic calificat sa administreze un anestezic.
Analgezie reprezinta lipsa sensibilitatii dureroase, adica indepartarea durerii fara
pierderea starii de constienta.
Analgezic= medicament care trateaza durerea.

Tipuri de anestezie:
I. Anestezie generala:
a. anestezia generala este realizata pe cale inhalatorie cu anestezice
volatile (halotan, enfluran etc ) care se administreaza pe sonda de
intubatie orotraheala (I.O.T.).
b. anestezia generala combinata se efectueaza pe cale inhalatorie si pe cale
intravenoasa.
39

Anestezicile gazoase sunt toxice pentru ficat, hematopoieza, fertilitate si


pentru cei care efectueaza anestezia .
Efectele anesteziei generale:

pierderea cunostintei;

analgezie prin lipsa durerii;

Hipnoza- bolnavul doarme ;

relaxarea musculara asigura efectuarea operatiei in conditii optime;

efect antisoc oprirea factorilor traumatici.


Caile de administrare ale anesteziei generale :
- intubatia se realizeaza prin administrarea gazului pe sonda endotraheala (I.O.T.), fixarea sondei
se face numai la adulti prin umflarea balonasului, la copii se foloseste sonda fara balonas;
- anestezia prin inhalatie pe masca se efectueaza prin folosirea de catre anestezist a unei masti
duble care permite absorbtia imediata a gazului la locul unde acesta iese in exterior;
-

prin injectii I. V

Ingrijiri in timpul anesteziei generale:


-

monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, miscari respiratorii, diureza, temperatura

corporala; coloratia tegumentelor si mucoaselor;


-

supravegherea pupilelor si secretiei lacrimale; pleoapele se inchid.

- Supravegherea pierderilor de sange aspirat si masurarea acestor pierderi.


- Protejarea ochilor - miscarile globului ocular si reflexul cornean sunt absente in timpul
anesteziei, de aceea se inchid pleoapele pentru a preveni uscarea mucoasei, se va evita orice fel
de compresiune asupra globilor oculari, deoarece leziunile produse pot da tulburari de vedere.
- Corectarea tuturor modificarilor constatate ;
- hipotermia se combate prin incalzirea pacientului cu saltele electrice.
- Aparatura de monitorizare va fi permanent controlata si supravegheata.

Alte tipuri de anestezie:


II. Anestezia spinala cuprinde:
- rahianestezia este o anestezie de conducere care impiedica transmiterea fluxului
dureros prin interceptia fibrelor nervoase la orice nivel intre maduva spinarii si
receptorii nervosi din piele i mucoasa ; se realizeaza prin punctie/injectie
40

intrarahidiana a anestezicului in spatiul subarahnoidian in LCR;


- anestezia peridurala se realizeaza prin blocarea nervilor spinali administrandu-se un
anestezic local in spatiul peridural.
III. Anestezia regionala se clasifica in:
-

tronculara inseamna blocarea trecatoare a unui nerv periferic prin injectarea unui

anestezic local in vecinatatea lui.


- plexala - inseamna blocarea la nivelul bratului a plexului brahial.
IV. Anestezia locala se efectueaza:
- prin contact direct, pe mucoase, tegument prin badijonare, refrigerare, spray, gel;
-prin injective I.D., SC
- infiltratie se face strat cu strat.
Anestezia este efectuata de medicul specialist ajutat de asistenta de la sala de operatie.
Pregatirea bolnavului pentru rahianestezie ,
Testarea bolnavului se face prin I.D. pe fata anterioara a antebratului:
- testarea sensibilitatii bolnavului la substantele anestezice este efectuata de medic pentru a
depista cazurile de alergie in preziua interventiei. Manifestari alergice pot aparea sunt sub forma
de prurit local sau eruptie papulara, sub forma de criza de astm sau chiar soc anafilactic.
Ingrijiri in timpul rahianesteziei
Se urmaresc:
- functiile vitale puls; T.A. miscarile respiratorii, diureza;
- coloratia tegumentelor; temperatura (deoarece in timpul interventiei, temperatura poate
scadea);
- somnolenta,
- greata,
- vertijul,
- paresteziile la nivelul fetei,
- tulburari de vorbire, de vedere, nistagmusul,
- tulburari de mictiune.
Ingrijiri dupa rahianestezie:
-

Repaus la pat fara perna 24h,

nu se va misca 2 - 4 ore capul - risc de cefalee;

41

supravegherea pulsului, TA, diureza,

se va face sondaj vezical evacuator;

se combate durerea;

alimentatie hidrica( apa).

Protectia muncii pentru personalul sanitar:


Anestezia si anestezicile volatile sau gazoase produc frecvent la personalul sanitar
dureri de cap, astenie, alergii. Masurile care se impun personalului sanitar sunt:

verificarea si intretinerea aparatului de anestezie si accesoriilor;


instalatii de aerisire; salile de operate sunt prevazute cu ventilatoare deoarece gazele
anestezice eliberate sunt toxice, iar personalul trebuie protejat;

in salile in care se foloseste Halotan prin masca (protoxid de azot), asistentele si


doctoritele insarcinate nu au voie sa profeseze.

in caz de anestezie prin I.O.T fara pierdere de anestezice volatile este permisa prezenta
gravidelor in sala de operatie.

protoxidul de azot este agresiv, are efect de sera pe stratul de ozon(putin


folosit in prezent).

O anestezie generala consta in administrarea de amestec format din 68 - 69% protoxid de azot
(N2O), 30%O2 si anestezic, gazos respectiv Halaton.
Nivelul tehnic actual de administrarea a anestezicilor permite scaderea pierderilor de
gaze anestezice inlocuindu-se aparatul de anestezie inhalatorie obisnuite cu tehnici de
anestezie cu flux scazut (low flow).

Anestezicile
Definitie
Prin anestezic se intelege un medicament care dupa administrare produce
anestezie.
I.

Anestezicile generale

A. Eteri- Aetherum ethylicum;


Aetherum pronarcoza, flacon - pentru

anestezie

chirurgicala;

administrarea se face prin inhalatie ceea ce produce anestezie generala.


B. Derivatii halogenati ai hidrocarburilor:
42

Efluran flacon. Inj.


Narcotan este o solutje de inhalatje (anestezic general administrat prin
inhalatie).
Halothane sau Fluothane (lichid incolor volatil) solutie inhalatorie - prin
masca sau IOT pentru anestezie generala.
Protoxidul de azot solutie inhalatorie ; este un gaz toxic se foloseste in
amestec 70% cu oxigen i halogeni pentru anestezie generala aplicata
pe masca sau sonda. Se foloseste rar.
Izofluran; inhalatie (anestezie gazos).
C. Barbiturice
Brietal sodiu injectabila.
Thiopental flacoane injectabil.
Penthotal flacoane injectabil (anestezic general cu inductie rapida 10-20 sec, iar
bolnavul se trezeste in 20 - 30 min de la interventje chirurgicala de scurta durata).
Reactiile adverse date de anestezicele generale:
bradicardie si hipotensiune de aceea se administreaza preventiv Atropina
postoperator pot da greata si varsaturi, de aceea se interzice alimentatia.
Analgezic opioid:
Fentanyl fiole 0,1 mg/2m/; fiole de 5ml; flacoane 0,50 mg/10ml, injectat iv , are actiune
rapida de durata scurta 20 - 45 minute; se foloseste in inducerea si mentnerea anesteziei
locale sau generale.
Alte anestezice:
Droperidol fiole 10ml concentrate 25 mg, solutje injectabila se foloseste pentru pregatirea
pentru anestezie si mentinerea acesteia in cazul interventiilor de lunga durata; administrare pe
cale iv. sau im. Se poate combina cu alte anestezice.
Anestezice locale :

Clorhidrat de procaina solutie inj;

Lidocaina sol. inj. fiole;

Bupivacaina sau Marcaine spinal fiole 0,5%, se foloseste pentri


rahianestezie, durata analgeziei 3 - 4 ore la nivelul membrelor inferioare;

43

Xylocaina sol. inj;

Xylina sol. inj; spray.

Clorura de etil spray local.

Analgezicele folosite in practica medicala sunt narcotice stupefiante.


a) Derivati morfinici:
-

Codeina cp; Antalgic cp;

Hidromorfom sol. inj.

Morfina sol. inj.

Daltard comprimat retard;

Vendal retard.

b) Fortral comprimate si fiole.


Alte analgezice - Tramadol, Mabron, Tramal cps, fiole, supozitoare.
Rolul asistentei
Anestezicele sunt administrate de medicul specialist - anestezistul.
Asistentul medical pregateste flacoanele, fiolele cu solutiile recomandate, le aspira in seringi
sterile, le pregateste pentru administrare si serveste medicul ; supravegheaza starea
bolnavului si functiile vitale.
Asistenta va pregati medicatia de urgenta si aparatura de resuscitare cardio-respiratorie
pentru toate cazurile de urgenta care ar putea sa apara.

Supravegherea bolnavului In perioada postnarcotica


Interventiile asistentei:
- supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta;
- monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min
- supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor;
-

asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna

(rahianestezie) 24 de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore;


- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii;
- indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta;
- intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta
varsaturi.
44

Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt


contraindicatii.
Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale:
Dupa interventie este necesara monitorizarea:
-

frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii;

- TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient;


- diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina;
-

se va raporta orice modificare patologica aparuta;

se urmareste aspectul general al bolnavului : culoarea fetei, a tegumentelor


si mucoaselor;

- se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiunea pansata.
Modificari PATOLOGICE constatate care trebuie anuntate:
1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele
mai multe ori o complicatie. Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii
de comprese reci pe frunte.
2. Pulsul:
- bradicardic - indica o compresiune cerebrala;
-

filiform - indica hemoragie interna;

tahicardic indica o infectie;

Interventie: monitorizarea pulsului.


3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee;
Interventii
-

cand

pana

tuseste

la
sau

venirea
rade,

abdominala cu mana.

medicului:

bolnavul

este

se

sfatuit

va

administra

sa-si

protejeze

O2;
plaga

4. Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul
in care nu s-a instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie,
deoarece exista riscul de retentie urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului,
de intervetie sau de anestezie.
5. Meteorismul sau balonarile se combat la cei sIabiti cu tubul de gaze timp de 20 min. la
4h; primul scaun spontan apare a treia zi dupa operatie.
Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se va face clisma
evacuatoare la indicalia medicului; !! dupa interventia pe intestin, clismele sunt
contraindicate.
45

Supravegherea plagii consta in urmatoarele :


- se verifica daca: - pansamentul nu s-a deplasat sau desfacut,
- plaga nu sangereaza
- pansamentul s-a imbibat cu urina sau secretii, puroi
Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat iar bolnavul nu prezinta dureri ,
plaga va evolua normal si se va se cicatriza in 6 - 7 zile; dupa aceasta perioada,
pansamentul se va desface, se vor scoate firele de sutura, se va dezinfecta si se va pansa
steril;
Daca plaga supureaza, pansamentul se schimba frecvent pana la completa vindecare.
.
Combaterea durerilor postoperatorii:
- in primele 24 ore durerile sunt mari, dupa care se atenueaza si dispar in decurs de 36- 48
ore.
-

linistirea bolnavului, asezarea in pozitii de menajare, administrare de medicamente


calmante si antiinflamatoare recomandate( Algocalmin, Piafen, Ketoprofen); in dureri
intense se administreaza opioide ;

administrarea de calmante si hipnotice se face dupa evaluarea corecta a durerii


folosind anumite scale, in primele zile la anumite interval de timp, apoi pe masura ce
intensitatea durerii scade, se intrerupe administrarea acestora pentru a nu da obisnuinta.
Calea de administrare este orala si parenterala( im sau iv) in caz de dureri insuportabile.

Alte metode de tratament a durerii fizice:


-

aplicatii calde sau reci;

schimbarea pozitiei;

Alimentatia
- Imediat dupa interventie , alimentarea bolnavilor se face pe cale parenterala;
- se poate face umezirea buzelor cu o compresa de tifon umezit
- bolnavul va primi lichide (daca nu varsa): apa, ceai neindulcit dj la cateva ore dupa
operatie( daca nu sunt contraindicatii.)
Restrictia alimentara postoperatorie orala este in functie de tipul de interventie, cu sau fara
anastomoza, si de anestezie.

46

Fara anastomoza
1. In interventii extraabdominale cum ar fi tiroidectomia, osteosinteza, operatia de sept
nazal cu anestezie generala, se recomanda 6 ore restrictie, dupa care pacientul poate sa bea
si sa manance din prima zi.
2.

In interventiile abdominale mici- apendicectomie necomplicata, colecistectomie, se

recomanda o zi restrictie; a 2-a zi se recomanda lichide( ceai, supa strecurata); a 3-a zi se


recomanda alimente semilichide usoare- daca este prezent tranzitul intestinal
3. In Interventii mari - ACN (anus cotra naturii) se recomanda 3-4 zile restrictive, dupa 2
zile se permite ceai, apoi supa si, mucilagiu doar peste 4 zile.
Cu anastomoza:
-

gastrica - restrictie 5 zile dupa scoaterea sondei, a 4-a zi se recomanda ceai ,


apoi supa si mucilagiu de orez, dupa care se reia treptat alimentatia

intestin subtire, colon, pancreas retrictie 5-6 zile, apoi ceai neindul a-5-a zi, si se
reia treptat alimentatia;

- rect, esofag, stomac restrictie 7 - 8 zlle, alimentatia se face parenteral in acest


timp, a 6 -a zi se reia cu prudenta alimentatia
Recomandare generala:
-

alimentatia bolnavilor in perioada postoperatorie, in prima si a doua zi dupa operatie :


regim hidric( ceai neindulcit sau apa fiarta si racita).

- Incepand din a treia zi se va da supa de legume strecurata, iaurt, si alte alimente semilichide.
In ziua a VI- a se trece la va face alimentatie normala. Se va face alimentatie parenterala
cand alimentatia pe cale bucala nu este posibila.
Mobilizarea bolnavului
Asistentii medicali au datoria de a efectua mobilizarea cat se poate de precoce:
- bolnavii care au fost anesteziati local pot fi mobilizati dupa interventie de asistenta sau de
infirmieri;
- in caz de operatii necomplicate, mobilizarea incepe in prima zi dupa operatie;
- bolnavii care nu se pot ridica, se vor mobiliza in pat, pasiv la inceput si apoi activ prin
miscari de flexie - extensie a membrelor inferioare
- se va ajuta bolnavul sa-si schimbe pozitia in pat;
- se sfatuieste pacientul sa execute exercitii de gimnastica respiratorie prin inspiruri si
expiruri efectuate de mai multe ori pe zi;
47

- prin mobilizarea precoce se previn: trombozele, emboliile, pneumoniile, escarele,


constipatia.

Prevenirea complicatiilor postoperatorii


1. Complicatii imediate
2. Complicatii tardive

1. Complicatiile imediate
A. Complicatii respiratorii:
o hipoxia din cauza interventiei abdominale superioare, boli pulmonare cronice;
masuri

de

prevenire:

o stop respirator

oxigenoterapie, stimularea expectoratiei

din cauza supradozarii opiaceelor( Fentanyl); interventie- se

administreaza Narcan;
o obstructia caillor aeriene superioare prin caderea limbii - se previne prin pipa
nasofaringiana sau orofaringiana; in caz de varsaturi se aseaza bolnavul in decubit lateral;
o spasmul sau edemul laringian - se HHC iv sau Decortin.
B. complicatii cardiace;
o tahicardia cauzata de hipovolemie, sangerare, insuficienta cardiaca;
masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, reinterventie, tonice cardiace;
o HTA din cauza

hipervolemiei, durerii; interventii aplicate- se

administreaza - diuretice, antihipertensive, calmante ale durerii;


o tulburari de ritm cauzate de tulburari hidroelectrolitice, insuficienta
cardiaca ; masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, antiaritmice
C. Complicatii hemoragice:
o hemoragie interna cu semnele hipoTA, tahicardie, cresterea volumului
abdominal; masurile aplicate sunt stabilite de medic: reinterventie; in hemoragie
externa se face hemostaza locala si medicamentoasa cu vit. K,
D. Hipotermia si frisonul postoperator pot aparea prin pierdere de caldura, administrare
de vasodilatatoare, temperatura scazuta in sala de operatie ;interventii: se combate prin
48

invelirea bolnavului, incalzirea patului; in frison se dau sedative sau neuroleptice.


E. Confuzia postoperatorie manifestata prin:
o delir, tulburari de constienta, de memorie, apare mai frecvent la
varstnicii cu ateroscleroza;
o agitatia nocturna necesita supraveghere permanenta, sursa de lumina; se
previne informand permanent bolnavul atunci cand este lucid despre situatia sa,
locul unde se afla, ce tuburi de dren are;
o imobilizarea pacientului se face numai in caz de pericol, pentru asigurarea
securitatii si vindecarii sale.
F. Alte complicatii: tromboemboliile, infectii pulmonare, infectii ale plagilor
Prevenirea tromboemboliilor
Tromboemboliile sunt complicatii cu risc maxim de aparitie in primele 10 zile de la
interventie.
Categorii de bolnavi predispusi sunt bolnavii:
- cu insuficienta cardiaca,
- cu poliglobulie,
- cu varice, obezitate;
- cu interventii pe bazin, sold, membre inferioare;
- cu varsta inaintata;
!! Embolia pulmonara se instaleaza rapid cu evolutie severa uneori chiar exitus.
Masuri de prevenire:
- rnobilizare precoce;
- folosirea ciorapilor elastici sau fese elastice care se vor aplica chiar din ziua
interventiei de la sala;
- antinticoagulante in doze mici, dintre care derivatele de heparina: Fraxiparina
5000 u.i. S.C. in flancurile laterale abdominale de 2 ori/zi; Calciparina sub
supravegherea Timpului de protrombina sau Timpului Quick.
Prevenirea infectiilor pulmonare
Pneumoniile sunt complicatii care pot aparea numai la anumite categorii de bolnavi.
Pacienti cu risc: varstnicii, fumatorii, pacienti cu afectiuni cronice pulmonare, obezii,
pacientii cu interventii pe torace care nu respira eficient din cauza durerii; respiratia
superficiala produce atelectazie.

49

Atelectazia reprezinta excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu pulmonar
prin obturarea conductului aerian ; in functie de calibrul bronhiei blocate se intalnesc
atelectazii masive lobare, lobulare; acestea pot aparea in primele 3 zile postoperator,
bolnavul prezentand febra, tahicardie, clanoza cu tuse si expectoratie.
Masuri de prevenire:
-

gimnastica respiratorie, se fac respiratii profunde, 4 - 5 la un sfert de ora;

- pacientul este sfatuit sa se ridice in pozitie sezanda, sa tusesca si sa expectoreze;


- masajul de stimulare a respiratiei prin miscari circulare cu mainile exercitand presiune de
la ceafa pana in zona lombara de o parte si alta a coloanei vertebrale;
- inhalatii;
- tapotarea cutiei toracice dorsale (aplicarea de lovituri scurte cu palma);
- aspiratia secretiilor bronsice cu sonda endobronsica.
Tratamentul infectiilor respiratorii se face cu :
- antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare;
- Oxigen pe sonda sau masca;
- pozitie semisezanda pentru usurarea respiratiei;
- schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore,
- exercitii respiratorii.
Infectiile plagii pot fi cauzate de:
- Germeni patogeni din aer (praf) sau de pe tegumentele bolnavului;
- Nerespectarea regulilor de asepsie;
- Focare septice pe tegument langa plaga operatorie;
Tratament:
- local - scoaterea firelor, eliminarea colectiilor, schimbarea pansametului
cat mai des pana la vindecare;
- general cu antibiotice conform antibiogramei.
2. Complicatii tardive sunt:
Aderentele reprezinta benzi fibroase care apar intre diferite organe abdominale sau
intre organe si peretele abdominal in locul unde s-a efecuat operatia.
Simptome: dureri abdominale postoperatorii si tulburari de tranzit, in stadiul extrem ocluzii mecanice; interventii- tratament chirurgical de urgenta.

50

Eventratiile sunt iesiri ale organelor abdominale acoperite de un sac peritoneal la


nivelul unei cicatrici postoperatorii cauzate de cresterea presiunii intraabdominale,
intinderea peretelui abdominal, obezitate, eforturi fizice mari in perioada
postoperatorie.
Profilaxie - evitarea tusei, a constipatiei si a eforturilor fizice mari postoperator.
Tratamentul - interventie chirurgicala.
Escarele sunt leziuni de decubit. Predispusi sunt bolnavii cu hemiplegie,
paraplegie, comatosi.
Prevenire: igiena tegumentelor si mucoaselor, schimbarea lenjeriei corp si de pat,
schimbarea pozitiei in pat din 2 in 2 ore, examinarea zilnica si protejarea regiunilor
predispuse cu colaci de cauciuc, pernute de vata.
Concluzie: educatia

sanitara

bolnavului

si

constientizarea sa, respectarea

recomandarilor medicale, a tratamentelor prescrise, a controalelor periodice de specialitate


indicate, previn aparitia complicatiilor tardive.

51

Bibliografie:
1. Elena Scortanu- Nursing chirurgie nerala si ATI Chirurgie generala, nursing ortopedie
si traumatologie
2. Carol mozes- Tehnica ingrijirii bolnavului
3. Lucretia Titirca- Urgentele medico- chirurgicale
4. Lucretia Titirca- BREVIAR de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate
bolnavului, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2006
5. Lucretia Titirca- ingrijiri special acordate pacientilo de catre asistentii medicali, Ed.
Viata Medicala Romaneasca, 2004

52

53