Colonul Iritabil

. Colonul Iritabil, C. I. , in literatura engleza

Irritable Bowel Syndrome, face parte din bolile
functionale gastrointestinale frecvent intalnite in
practica medicala.
IBS este o afectiune caracterizata prin durere abdominala si tulburarea
tranzitului intestinal cu durata de cel putin 3 luni.

Prevalenta generala este considerata 7-10%/ 520% - SUA-2011

3,5 milioane consultatii de ambulator / an
American College of Gastroenterology IBS
Task Force-2009

Circa 50 % din consultatiile din

ambulator care vin la gastroenterolog
sunt boli functionale.
Bolile functionale gastrointestinale
sunt subdiagnosticate, fapt care
contribuie la exacerbarea dimensiunilor
morbiditatii determinate de aceste boli.

. Colonul Iritabil - Irritable bowel syndrome (IBS)

is an important disease entity because of its high
prevalence, substantial morbidity, and enormous
costs.[1-3] In the United States, approximately 12% of
patients seen by primary care physicians have IBS, but
it is likely that this frequency is an underestimate.
Nicholas J. Talley

Colonul Iritabil
. In practica gastroenterologica mai mult de o
treime dintre pacienti au boli digestive de tip
functional- IBS fiind cel mai frecvent.
In gastrointestinal practices, more than one third of patients have functional gastrointestinal
disorders, IBS being the most common diagnosis.

Datorina numarului mare de pacienti este

necesar ca medicul practician sa aiba un nivel bun
de expertiza in dg si tratamentul acestor boli.
Because a substantial proportion of gastroenterology practice comprises patients with IBS or

other functional gastrointestinal disorders, it is essential that clinicians develop expertise in

their diagnosis and treatment

Nicholas J. Talley

Costurile medicale si profesionale sunt

remarcabile.
Absenteismul profesional la persoanele cu
C.I. este dublu fata de populatia generala.
Desi colonul iritabil nu pericliteaza viata
bolnavului , este o afectiune ce creeaza un
mare discomfort pentru bolnav si adesea
insucces terapeutic pentru medicul curant. .
1

IBS is more
common in lower socioeconomic groups,
and is more commonly diagnosed in patients younger than
50 years of age.
Patients with IBS visit the doctor more frequently
use more diagnostic tests,
consume more medications,
miss more workdays,
have lower work productivity,
are hospitalized more frequently,
and
consume more overall direct costs than patients without
IBS.
1
6
American College of Gastroenterology IBS Task Force

C. I. se caracterizeaza prin:
durere abdominala
tulburare de tranzit intestinal incluzand :
diaree
constipatie sau
alternanta diaree-constipatie.

Simptomele pot fi continue sau intermitente si

sunt prezente pe o perioada de cel putin 3 luni
pentru ca diagnosticul de colon iritabil sa fie luat in
consideratie.
1
7

Elemente esentiale de diagnostic.

durere abdominala asociata cu tulburari de
defecatie
durere abdominala ameliorata de defecatie
defecatie imperioasa
senzatie incompleta de evacuare dupa defecatie
mucus in scaun
distensie abdominala evidenta
sigmoidoscopie/
colonoscopie/
irigografie
normala+ teste biochimice screening negative pentru a exclude boala organica.
1

Clasificarea bolilor funcionale gastrointestinale

Consensul ROMA III
A

Tulburrile funcionale esofagiene

A1

Pirozis-ul funcional

A2

Durerea toracic funcional de cauz esofagian

A3

Disfagia funcional

A4

Globus(senzaia de nod n gt)

9

Consensul ROMA III

B

Tulburri funcionale gastro-duodenale

B1

Dispepsia funcional

B1a

Sindromul de distres postprandial(postpradial distress syndrome)

B1b

Sindromul durerii epigastrice

B2

Tulburri funcionale de tipul eructaiei eructaia funcional

B2a

Aerofagia

B2b

Eructaia nespecific excesiv

B3

Grea i voma funcional

B3a

Greaa cronic idiopatic

B3b

Voma de cauz funcional

B3c

Sindromul de vom recurent

B4

Sindromul ruminaiei la aduli

10

C
C1
C2
C3
C4
C5
D
E
E1
E2
E3

Sindroame funcionale intestinale

Sindromul de intestin iritabil
Sindromul de balonare funcional
Constipatia funcional
Diaree funcional
Boli funcionale intestinale nespecifice
Durerea abdominal de cauz funcional
Tulburri func ale vezicii biliare i ale sfinct ODDI
Tulburare funcional a vezicii biliare
Tulburare funcional a sfincterului ODDI biliar
Tulburare funcional a sfincterului ODDI
pancreatic
11

F
F1
F2
F2a
F2a1
F2a2
F2b
F3
F3a
F3b

Tulburri funcionale ano-rectale

Incontinena fecal de cauz funcional
Durerea anorectal de cauz funcional
Proctalgia cronic funcional
Sindromul levatorului anal
Durerea funcional anorectala nespecific
Proctalgia fugax
Tulburri de defecaie funcionale
Tulburarea de defecare tip dissinergic
12
Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvat

Although no symptom-based diagnostic

criteria have ideal accuracy for diagnosing IBS,
traditional criteria, such as Kruis and Manning,
perform at least as well as Rome I criteria;
the accuracy of Rome II and Rome III criteria
has not been evaluated.

13

Epidemiologia C. I.
C. I. apare frecvent la persoane care au in rest o
stare buna de sanatate.
Circa 2/3 pot avea si alte simptome ale altor boli
funtionale.
Se apreciaza ca prevalenta C. I. este de 1-20 % o
rata relativ stabila pe perioade lungi de urmarire.
Prevalenta pare sa fie mai inalta
socioeconomice mai sarace in SUA .

la

categoriile

14

. Starea psihosomatica/ comportamentul de

boala, este amplu studiat in aceste cazuri.
. In cadrul comunitatii exista indivizi care
minimalizeaza simptome , cu alte cuvinte le ignora , le
subestimeaza.
In aceasta ordine de idei doar 15-50% din cei care
prezinta C. I. cer consultatie medicala sau reclama
aceste simptome.
1

15

 La polul opus sunt indivizi care dau o interpretare

hiperbolizata a senzatiilor, a simptomelor, incluzand
in acestea fenomene normale.
In tarile vestice femeile au o supramorbiditate
legata de C. I. in timp ce in tari de cultura diferite, de
exemplu India, fenomenul este in favoarea barbatilor.

16

Starea psihosomatica/ comportamentul de boala are o reproductibilitate semnificativa pe

parcursul vietii individului .

Exista studii care arata ca pacientii cu C. I.

primeau retete sau aveau absenteism la scoala
semnificativ mai mare decat al celorlalti indivizi,
pentru aceleasi motive medicale.
Pacientii cu C. I. consulta medicul pentru boli
extradigestive mult mai frecvent decat ceilalti; acest
fapt este considerat ca facand parte din tendinta
individului de a raporta simptome mai usor si mai
frecvent decat ceilalti indivizi.

17

Patogeneza. Este evident nebuloasa. Cele mai

acceptate posibilitati sunt dereglarile senzoriale sau motorii.
Cu alte cuvinte dac ai analiza morfologic, histologic sau
biochmic organul n cauz nu s-ar identifica nici o anomalie.

De asemenea, trebuie subliniat nc o dat faptul c bolile

funcionale ntre care i colonul iritabil nu sunt afeciuni
psihice.
.

18

Patogeneza.
Mecanismele implicate sunt urmatoarele:
1)Perceptie vicerala anormala. Un numar dintre
pacienti cu C.I. au un intestin hipersenzitiv; faptul este
dovedit experimental prin producerea durerii prin
inflatia de baloane montate in interiorul intestinului.
Acest fond de intestin senzitiv nu apare , in principiu, pe
un fond general de hipersenzitivitate.
2)Tulburari motorii la nivelul intestinului. Desi se
insoteste de tulburari tipice prin alterare a functiei
motorii, diareea si constipatia, nu sunt dovezi ca
motilitatea colonica este afectata in fondul ei. Este
posibil ca anumite tulburari motorii observate sa apara
ca urmare a starii de hipersenzitivitate, sau ca raspuns
exagerat la stress, anumite medicamente sau factori
hormonali.
1

19

3)Anomalii ale sistemului nervos vegetativ.

Disfunctiile vagale sau simpatoadrenergice au fost
incriminate in patogeneza C.I..

4)Factorii psihosociali.
Traume psihice diferite ( abuzuri sexuale sau fizice petrecute in special in copilarie) sau boli psihice diverse
pot contribui intr-un mod neclar la producerea C.I.

5)Dieta si infectii.
Sorbitolul, fructoza, acizii biliari au fost implicati.
Deficitul de aport de fibre, intolerante la alimente
diferite sunt posibile. S-a banuit ca anumite infectii ar
genera sechele functionale ce pot conduce la C.I.. Unii
pacienti prezinta un exces de mastocite la nivelului
1
20
ileonului terminal.

IBS boala serotoninergica

genetica

IBS o boala microinflamatorie cu rol important

mastocitul intestinal
1

21

22

Manifestari clinice

Orice boala functionala gastrointestinala

poate fi dianosticata numai dupa ce investigatii
ample au exclus o boala organica
Durerea abdominala si tulburarea defecatiei sunt
caracteristici pentru C.I. dar pot apare si in alte
situatii clinice adesea organice, uneori grave , care
trebuiesc excluse.
Trebuie bine cunoscut faptul ca anumiti bolnavi
reclama constipatie sau diaree - fara ca acestea sa se
incadreze in definitiile de boala.
1

23

Anamneza evalueaza toate tulburarile digestie pe are bolnavul le

enunta dar atentia trebuie sa fie indreptata si spre cateva posibilitati
de boli concurente.
Trebuiesc cunoscute medicamentele pe are bolnavul le consuma
curent; de asemenea excesul de cafea , sau sucuri cu exces de sorbitol
sau fructoza - ce pot genera diaree, balonare, crampe.
Trebuie avuta in vedere intoleranta la lactoza - care se poate
exclude printr-o proba de dieta de 3 saptamani fara lactoza.
Stari psihice diverse - atacuri de panica frecvente sau fenomene
depresive trebuie avute in vedere.

24

Durerea abdominal este localizat de obicei pe

cadrul colic n special pe flancuri dar orice sediu este
posibil. Definitoriu, durerea se amelioreaz dupa
emisia de scaun sau gaze dar faptul nu este
ntotdeauna evident. Durerea este de obicei surd dar
uneori poate fi colicativ. Trebuie tiut c durerea din
colonul iritabil este relativ puin influenat de
medicamente, acest fapt fiind definitoriu pentru bolile
cu substrat funcional.

25

Diareea. O parte din pacienii suferinzi cu C.I.

relateaz un numr mare de scaune, peste 3-6 n
fiecare zi realiznd aa numitul C.I. cu dominana
diareei. Dei scaunele pot apare n orice moment al
zilei trebuie reinut c prototipul aparine pacienilor
care au scaune multiple dimineaa, la prima or.
Aspectul este adesea jenant pentru omul modern care
este nregimentat strict ntr-un program profesional. n
plus scaunul din C.I. se nsoete adesea de un
preambul imperios(n literatura american urgency)
care face ca momentul s fie nc i mai dizagreabil
1

26

Constipaia. C.I. cu dominana constipaiei

asociaz durerea specific C.I. cu ncetinirea
tranzitului definitoriu pentru constipaie. Asocierea i
a unei tulburri de evacuare, tenesme, senzaie de
evacuare incomplet este posibil.

27

Balonarea abdominal

poate face parte din tabloul clinic de

baza al C.I. dei, aa cum a fost statuat n criteriile Roma III, poate fi o
entitate de sine stttoare.
Aa cum am specificat la capitolul de patogenez al bolilor funcionale
problema este probabil legat de tulburarea percepiei i nu de un exces
propriu zis de gaz intestinal. De altfel nici o explorare nu pune n
eviden exces de gaz la aceste cazuri. Este probabil c o presiune
intraluminal normal este perceput ntr-o manier exagerat,
hiperbolizat. Cu toate acestea se poate ncerca ca i terapie
administrarea de medicaie care reduce volumul intestinal de
gaz(cvasinormal) n scopul diminurii senzaiei bazale.

28

Eliminarea de scaun cu mucus.

Este un fenomen ce poate apare n C.I. Faptul este
greu de cuantificat i de interpretat, att de medic ct
i de pacient i ca urmare induce o stare de alert
suplimentar. Emisia de scaune cu mucus este mai
aproape de spectrul bolilor organice i impune adesea,
cu i mai mare necesitate, efectuarea de investigaii
structurale.

29

La examenul obiectiv
Nimic deosebit exceptand durerea moderata ce
poate aparae a palparea abdomenului;
organomegaliile sau mase tumorale abdominale
pun in discutie dg de C.I..

30

Diagnostic pozitiv si diferential/Criteriile Manning

I . Criteriile de dg pentru C.I.
Prezenta urmatoarelor simptome cel putin 3 luni in mod
continuu sau recurent:
.Durere abdominala sau discomfort care

este ameliorata la defecatie

este asociata cu modificari in frecventa scaunelor
modificari ale consistentei scaunului
.Doua sau mai multe din urmatoarele (
modificarea frecventei scunului( peste 3 scaune pe zi sau
mai putin de 3 scaune / saptamana)
modificarea consistentei scaunului( dur, fecaloame, sau
scaun apos)
tulburarea de evacuare( defecatie dureroasa sau cu efort,
defectatie imperioasa, senzatie incompleta de evacuare)
scaune cu mucus
31
balonare sau senzatie de 1distensie abdominala.

II. Elem. de anamneza care exclud alte cauze:

Simptome sau semne incompatibile cu dg de C.I.
pierdere de sange in scaun( vizibila sau oculta)
scadere ponderala
febra
durere sau diaree ce scoala bolnavul din somn
.Anamneza

ce exclude intoleranta la lactoza,

fructoza, sorbitol, cafeina
.Anamneza care exclude medicatie cu efecte
majore gastro-intestinale
.Evaluarea starilor de depresie / atacurile de
panica
1

32

III. Examenul fizic fara modificari - daca acestea

apar sunt necesare urmatoarele evaluari.
.HLG, VSH, screening biochimic
.rectosigmoidoscopia flexibila - obligatorie la > de
40 de ani si la orice pacient cu diaree.

.Daca diareea este simptomul dominant :

ex. coproparazitologic, leucocite fecale, grasimi in

scaun

dozare de hormoni tiroidieni

biopsie de mucoasa rectala sau sigmoidiana pentru
excluderea
colitelor
microscopice(
colagene
sau
limfocitare)
1

33

 Routine diagnostic testing with complete blood count, serum chemistries, thyroid function

studies, stool for ova and parasites, and abdominal imaging is not recommended in patients with
typical IBS symptoms and no alarm features because of a low likelihood of uncovering organic
disease (Grade 1C).
Routine serologic screening for celiac sprue should be pursued in patients with IBS-D and
IBS-M (Grade 1B). Lactose breath testing can be considered when lactose maldigestion remains
a concern despite dietary modi cation (Grade 2B).
Currently, there are insuff cient data to recommend breath testing for small intestinal
bacterial overgrowth in IBS patients (Grade 2C).
Because of the low pretest probability of Crohn s disease, ulcerative colitis, and colonic
neoplasia, routine colonic imaging is not recommended in patients younger than 50 years of age
with typical IBS symptoms and no alarm features (Grade 1B).
Colonoscopic imaging should be performed in IBS patients with alarm features to rule out
organic diseases and in those over the age of 50 years for the purpose of colorectal cancer
screening (Grade 1C).
When colonoscopy is performed in patients with IBS-D, obtaining random biopsies should be
considered to rule out microscopic colitis (Grade 2C).

34

Diagnostic diferential

Malabsorbtie - ex intoleranta la lactoza

Infectii - giardiaza
Boli inflamatorii colonice
Rectocolita ulcero-hemoragica
Crohn
Colitele colagene si limfocitare

Neoplasme

cancerul de colon
adenoamele viloase
tumorile de intestin subtire

Obstructii intestinale

impactarea fecala,
volvulusul sigmoidian intermitent,
megacolonul

Tulburari vasculare
Boli ginecologice - endometrioza
1
Boli psihice

35

Cauze comune ce pot genera simtome intestinale

tranzitorii
Sarcina
Perimentrual
Indigestii
Traveller's diarrhea , traveller's
constipation
Otraviri alimentare, gastroenterite
Repausul prelungit la pat.
Recenta scadere in greutate
Diareea nervoasa( job interview, examene)
1

36

Tratament
Relatia cu pacientul este o parte importanta a
tratamentului.
Trebuie explicat prognosticul bun al bolii.
Se inceraca modificarea stilului alimentar.
Se incearca eliminarea factorilor precipitanti precum
si cei psihici.

37

Tratament

38

Dei boala nu pare s fie produs de factori alimentari

se ncearc modificarea stilului alimentar. n caz de
constipaie se recomand suplimentarea de fibre.
Eliminarea unor produse lactate, a condimentelor, a
cafelei i a altor excitante digestive, a excesului de
proteine animale, par s aib un rol- dar acesta este
greu de evaluat. Se ncearc eliminarea factorilor
precipitani cum ar fi cei psihici.

39

Diet and irritable bowel syndrome

Patients often believe that certain foods exacerbate
their IBS symptoms.
There is, however, insufficient evidence that food
allergy testing or exclusion diets are effcacious in IBS
and their routine use outside of a clinical trial is not
recommended (Grade 2C).

40

De la nceput trebuie precizat c nu exist actualmente

tratamente eficiente. Mai mult rezistena bolii la
medicaia simptomatic administrat este foarte
frustant pentru pacient dar i pentru medic.
Trebuie subliniat faptul c exist pacieni care nu
neleg sau crora nu l-i se explic franc esena
afeciunii i ca urmare solicit consulturi medicale
multor medici fiind adesea suprainvestigai. Prin
urmare relaia cu pacientul este o parte important a
tratamentului. Trebuie explicat prognosticul bun al
bolii.
1

41

Din punct de vedere medicamentos atunci cnd boala

se manifest predominant prin constipaie se
administreaz medicaia specific(vezi capitolul
Constipaia) i trebuie reinute produsele ce conin
fibre cu este de exemplu metil-celuloza. Tegaserod-ul
(Zelnorm) este un agonist al receptorilor 5-HT 4
dovedit util n tratamentul C.I cu constipaie prin
creterea cantitii de serotonin n terminaiile
nervoase. Datorit unor reacii adverse cardiovasculare el trebuie folosit doar pe termen scurt la
pacieni sub 65 de ani fr afeciuni n sfera cardiovascular. Alte reacii adverse ale acestui medicament
sunt diareea i colita ischemic.
1
42

Durerea din C.I. se poate trata cu o medicaie cu viz

antispastic care poate fi clasificat astfel:
anticolinergice(antimuscarinice) bromura de
cimetropium, bromura de octiloniu(Spasmomen) ,
mebeverina(Colospasmin, Duspatalin, Colopriv,
Spasmopriv), Trimebutina
relaxantele de muchi neted - papaverin-likeTrimebutine(Debridat)
antispastice blocante de canale de calciu: pinaverina,
bromura de octylonium, Oleu de menta(peppermint oil
- Colpermin)
.
1

43

Medicamentele antispastice merit s fie ncercate ca

prim intenie n tratamentul durerii n C.I. n ciuda
faptului c eficiena lor este absolut6 modest. n plus
cea mai mare parte a lor nu este aprobat de FDA n
timp ce altele sunt puin utilizate n Europa

44

Denumirea

Clasa/ mecanism actiune

Doza

Dyclomine
anticolinergic
Bentyl, Byclomine, Dibent, Di-Spaz,
Dilomine

20 mg de 4 x Aprobat
de
zi
FDA in 1950

Cimetropium Bromide

Anticolinergic derivat semisintetic de balladona

50 mg de 3 x Nu este aprobat
zi
de FDA

Trimebutina(debridat)

Anticolinergic (compus sintetic cu grup teriar 200 mg de 3 x Nu este aprobat

de amoniu);
zi
de FDA
Efecte antiserotoninice, antagonist opioid

Mebeverina(Colospasmin,
Colopriv, Spasmopriv)

Pinaverina(Dicetel)

Bromura de Octyloniubromide- (Spasmomen)

Duspatalin, Anticolinergic(prin mecanism antimuscarinic 200 mg de 2 x Nu este aprobat

fiind compus sintetic cu grup teriar de amoniu), zi
de FDA
inhibitor de canale de calciu,

Inhibitor canale de calciu

50 mg x 3 zi

Nu este aprobat
de FDA

Otilonium Anticolinergic(prin mecanism antimuscarinic 40-80 mg de Nu este aprobat

fiind compus sintetic cu grup cuaternar de 2-3 x zi
de FDA
amoniu) i inhibitor de canale de calciu,
1

45

Daca patternul are ca dominant diareea se poate

aministra loperamid, care reduce peristaltica
intestinal, screte absorbia apei n intestin i mrete
tonusul sfincterului anal. De asemenea medicaia
anticolinergic poate fi ncercat. Cu mari sperane au
fost introduse pe pia medicaia viznd receptorii de
hidroxi-triptamin. Astfel Calmactin(cilansetronul)medicament ns pus n discuie de FDA n 2005
pentru reacii adverse cardio-vasculare. Mai nou,
Lotronex(alosetron), este un medicament antagonist
de receptori de 5-HT3, util n C.I cu dominana
diareei. Se administreaz 1 mg de dou ori pe zi.
1

46

n anumite cazuri mentinerea la cote inalte a simptomelor

necesit
psihoterapie
sau
medicaie
psihotrop:
amiptriptilin , doxepin-Sinequan , fluoxetine- Prozac.
Medicaia antidepresiv(doxepina, Prozac, Zoloft, Paxil) n
doze mici, este adesea mai eficient dect alte mijloace
medicamentoase. Faptul se datoreaz mecanismului
antiserotoninic
al
cestora,
serotonina
fiind
un
neurotransmitor implicat n aferena nervoas pe axa intestin
creier. Antidepresantele sunt utile mai ales n C.I. cu
dominana constipaiei.
Medicaia triciclic antidepresiv, prin mecanismul ei
anticolinergic, poate avea abilitatea de a reduce simptomele n
C.I. cu dominana diareei.
1

47

-Antibioticele in C.I
- Probioticele in C.I

48

Hipnoterapia. Hipnoza i autohipnoza sunt msuri

terapeutice ce i-au dovedit eficiena pe aproape toate
simptomele C.I. Aceste procedee ns trebuie conduse
de medici specializai n terapia C.I i nu sunt la
ndemn n orice sistem medical.5

49